Beitragssatzstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung

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1 Ulrich Freudenberg in der gesetzlichen Krankenversicherung Zur rechtlichen Relevanz einer politischen Zielvorgabe Nomos Verlagsgesellschaft Baden-Baden

2 Inhaltsverzeichnis Erster Teil: Einführung in die Problematik und Gang der Untersuchung 20 I. Einführung in das Thema "Dramatische Kostenentwicklung" und "" Die "dramatische Kostenentwicklung" 20 a) Die Ursachen der Kostenentwicklung 21 aa) Krankheitsspektrum und Bevölkerungsentwicklung 21 bb) Medizinisch-technische Entwicklung 22 cc) Systemimmanente Kostensteigerungsfaktoren 22 (1) Die Determinierung von Anspruchsberechtigtem und Anspruchsinhalt 23 (2) Das Versagen marktwirtschaftlicher Prinzipien 23 (a) Grundlegende Atypik der Marktverhältnisse 23 (b) Mangelnde Konsumentensouveränität und Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten 24 (c) Die Anbieterdominanz 24 (d) Spezielle Ursachen im Arznei-, Heil- und Hilfsmittelsektor 25 (e) Spezielle Ursachen bei den Krankenkassen 25 b) Die Auswirkungen der Kostensteigerung Die 27 a) Der Grundsatz der 27 b) Rezeption des Grundsatzes der 28 II. Das Thema: Die rechtliche Verbindlichkeit des Grundsatzes der Grundsätze und Prinzipien als Gegenstand rechtswissenschaftlicher Untersuchungen Gang der Untersuchung 33 a) Normtheoretische Vorüberlegungen 33 b) Anwendung der Überlegungen auf den Grundsatz der 33

3 Zweiter Teil: Die Handlungsanweisungen des Grundsatzes der nach der Legaldefinition des 141 Abs. 2 S. 3 SGBV I. Erste Handlungsanweisung: Beitragssatzerhöhungen sind zu vermeiden 1. Einführung und Wortlaut 2. Systematische Auslegung 3. Historisch-teleologische Auslegung 4. Teleologische Auslegung II. Zweite Handlungsanweisung: Die notwendige medizinische Versorgung ist zu gewährleisten 1. Der Begriff der Notwendigkeit a) Wortlautauslegung b) Systematische Auslegung c) Historische Auslegung d) Teleologische Auslegung e) Verfassungskonforme Auslegung 2. Justiziabilität des Begriffs der Notwendigkeit HI. Dritte Handlungsanweisung: Wirtschaftlichkeitsreserven sind auszuschöpfen Der Begriff der Wirtschaftlichkeitsreserve 48 a) Wortlautauslegung 48 b) Systematische Auslegung 49 c) Historische/genealogische Auslegung 50 d) Teleologische Auslegung Das "Ausschöpfen" von Wirtschaftlichkeitsreserven Justiziabilität der Anweisung "Wirtschaftlichkeitsreserven sind auszuschöpfen" 52 IV. Verhältnis der Handlungsanweisungen untereinander und Zusammenfassung 53

4 1. Verhältnis der Handlungsanweisungen untereinander 53 a) Normtheoretische Vorüberlegungen 53 b) Anwendung dieser Überlegungen auf das Verhältnis der Handlungsanweisungen im Grundsatz der Zusammenfassung 55 Dritter Teil: Rechtliche Reichweite des Grundsatzes der 56 I. Vorbemerkung 56 II. Die Bedeutung des Grundsatzes der für die Verträge im Sinne von 71 SGB V Verträge über ambulante ärztliche Versorgung zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden 57 a) Grundlagen 57 aa) Das Vergütungssystem nach dem SGB V 57 bb) Möglichkeiten rechtlicher Durchsetzung des Grundsatzes der 58 (1) Beanstandung gemäß 71 Abs. 2 SGB V 58 (2) Verbotsgesetz nach 134 BGB 58 cc) Einführung in die Problematik der Durchsetzung von 71 SGB V 60 b) Die "Beachtung" des Grundsatzes der 60 aa) Einführung in die Problematik 60 bb) Bindung an die Vorgaben der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen 61 (1) Funktion und Bewertung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen 62 (a) Rechtliche Aufgabenstellung 62 (b) Bewertung des Instruments der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen 63 (c) Rechtsnatur der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen 64

5 (2) Bindung an die Empfehlungen der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen unmittelbar über 71, 141 Abs. 2 S. 3 SGB V (a) Grammatische Auslegung (b) Systematische Auslegung (c) Historische/genealogische Auslegung (d) Teleologische Auslegung (e) Zwischenergebnis (3) Bindung an die Empfehlungen der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen über 86 Abs. 2 S. 1 SGB V 68 (a) Grammatische Auslegung 68 (b) Historische/genealogische Auslegung 68 (c) Teleologische Auslegung 70 (d) Ergebnis 71 cc) Die Bindung des Ermessens der Parteien im Rahmen von 71 SGB V und die Rechtsfolgen der Vorschrift im einzelnen 71 (1) Die Bindung des Ermessens der Parteien durch 71, 86, 141 SGB V 71 (2) Ergebnis: Die Rechtsqualität des 71 SGB V 73 (a) 71 SGB V als Verbotsgesetz im Sinne von 134 BGB? 73 (aa) Wortlautargumentation 73 (bb) Systematische/genealogische Argumentation 73 (cc) Teleologische Argumentation 75 (b) Ermessensrichtlinie 75 c) Die Vereinbarkeit des gefundenen Ergebnisses mit geltendem Verfassungsrecht 75 aa) Möglichkeiten der Geltendmachung von Verletzungen des Demokratie- und Rechtsstaatsprinzips 76 bb) Rechtscharakter der Empfehlungen der Konzertierten Aktion sowie der übrigen Bundesempfehlungen 78 (1) Qualifikation vor Umsetzung der Empfehlungen 78 (2) Qualifikation nach Eingreifen des Umsetzungsmechanismus 80 cc) Vereinbarkeit des Auslegungsergebnisses mit den Grundsätzen der Art 20 und 28 GG 81 (1) Vereinbarkeit mit dem Demokratieprinzip 81 (2) Vereinbarkeit mit dem Gewaltenteilungsprinzip 83

6 (3) Vereinbarkeit mit dem Rechtsstaatsprinzip ' 84 (a) Vereinbarkeit mit dem Bestimmtheitsgebot 84 (b) Vereinbarkeit mit dem Grundsatz vom Vorbehalt des Gesetzes 85 (c) Vereinbarkeit mit dem Grundsatz der Systemtreue 85 (aa) Grundlagen des Grundsatzes der Systemtreue 86 (bb) Die Stellung der sozialrechtlichen Selbstverwaltung in der Gesamtrechtsordnung 88 (cc) Verletzung des Gebots der Systemgerechtigkeit durch die Bindung der Selbstverwaltungskörperschaften an die Empfehlungen der Konzertierten Aktion? 90 d) Das Verhältnis zwischen dem Grundsatz der und dem Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen 92 aa) Das Verhältnis von 72 Abs. 2 SGB V zu 85 Abs. 3 S. 1 SGB V 93 bb) Das Verhältnis zwischen 72 Abs. 2 SGB V und 71 Abs. 1 SGB V 94 (1) Grundsatz: Normenkonflikt zwischen beiden Vorschriften 94 (2) "Lösung" dieses Normenkonflikts 95 (a) Lösungsvorschläge in Rechtsprechung und Literatur 95 (b) Lösung des Normenkonflikts nach allgemeinen methodischen Grundsätzen 96 (aa) Wortlautauslegung 96 (bb) Auslegung nach der Gesetzessystematik 97 (cc) Historische Auslegung 99 (dd) Teleologische Auslegung 99 (3) Verfassungskonformität des gefundenen Ergebnisses 102 (a) Vereinbarkeit mit dem Grundrecht der Vertragsärzte auf angemessene Vergütung aus Art 12 Abs. 1 GG 102 (aa) Der Schutzbereich der Berufsfreiheit des Vertragsarztes 102 (bb) Eingriff in die ärztliche Berufsfreiheit 104 (cc) Verfassungsrechtliche Rechtfertigung dieses Eingriffs 106 (a) Vorbemerkungen

7 (ß) Die Einordnung des Zieles der gemäß der Stufentheorie (y) Die Kontrolldichte innerhalb des Verhältnismäßigkeitsprinzips (5) Geeignetheit des Eingriffs (e) Erforderlichkeit des Eingriffs (< >) Angemessenheit des Eingriffs (b) Vereinbarkeit mit dem Recht am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb aus Art 14 Abs. 1 GG 114 e) Der Grundsatz der in der Schiedsamtstätigkeit 116 aa) Grundlagen der Schiedsamtstätigkeit 116 bb) Auswirkungen der oben gefundenen Ergebnisse auf die Schiedsamtstätigkeit 116 cc) Verfahrensrechtliche Rechtsfolgen Verträge über die Erbringung stationärer Leistungen durch Krankenhäuser 118 a) Grundlagen 118 b) Die Geltung des Grundsatzes der 119 aa) Rechtslage bis zum (1) Der Normenkonflikt zwischen 109 Abs. 4 S. 3 SGB V, 4 S. 2 KHG a.f. und 71 Abs. 1,141 Abs. 2 S. 3 SGB V 120 (2) Lösung dieses Normenkonflikts 120 bb) Rechtslage seit dem c) Die Bindung die Pflegesatzparteien an die Empfehlungen der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen 125 d) Das Verhältnis des Grundsatzes der zu den übrigen Vergütungsprinzipien 126 aa) Die Pflicht zur Berücksichtigung der zur Erfüllung des Versorgungsauftrages ausreichenden und zweckmäßigen Leistungen 126 bb) Die Pflicht zur Berücksichtigung der Pflegesätze und Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser 126 cc) Das Verhältnis zu 17 Abs. 1 S. 3 KHG 127 e) Verbindlichkeit des Grundsatzes der und Schiedsverfahren 128 f) Vereinbarkeit des gefundenen Ergebnisses mit geltendem Verfassungsrecht

8 aa) Vereinbarkeit mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs. 1 GG 129 (1) Der Schutzbereich der Berufsfreiheit der Krankenhäuser 129 (2) Eingriff in den Schutzbereich 130 (3) Verhältnismäßigkeit dieses Eingriffs 131 (a) Eignung und Erforderlichkeit des Eingriffs 131 (b) Angemessenheit des Eingriffs 132 bb) Vereinbarkeit mit dem Grundrecht der Eigentumsfreiheit aus Art 14 Abs. 1 GG Verträge über sonstige Formen ambulanter oder stationärer ärztlicher Leistungserbringung 134 a) Ambulante Leistungserbringung durch Ärzte, die nicht Vertragsärzte sind 134 aa) Ermächtigte niedergelassene Ärzte 134 bb) Ermächtigte Krankenhausärzte 135 b) Verträge über die Vergütung für ärztlich geleitete ambulante Einrichtungen 135 aa) Polikliniken ( 117 SGB V) 135 bb) Psychiatrische Institutsambulanzen ( 118 SGB V) und sozialpädiatrische Zentren ( 119 SGB V) 136 cc) Einrichtungen für Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation ( 368 n Abs.-6 RVO) 138 (1) Überblick über die Entwicklung der Rechtslage 138 (2) Bestehen einer planwidrigen Regelungslücke 139 (3) Vergleichbarkeit von geregeltem und ungeregeltem Sachverhalt 139 c) Erbringung stationärer ärztlicher Leistungen durch Belegärzte 140 d) Leistungserbringung in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen 140 e) Dreiseitige Verträge zwischen Krankenkassen, Vertragsärzten und Krankenhäusern 142 aa) Verträge über vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus 142 bb) Verträge über ambulantes Operieren im Krankenhaus Verträge über die Erbringung nichtärztlicher Leistungen 144 a) Verträge mit Heil-und Hilfsmittelerbringern 144 aa) Verträge mit den Erbringem von Heilmitteln 144 (1) Grundzüge und-probleme der Vertragsgestaltung 144 (2) Geltung des Grundsatzes der

9 (3) Anspruch der Leistungserbringer auf Gewährung einer angemessenen Vergütung? (4) Vereinbarkeit dieses Ergebnisses mit geltendem Verfassungsrecht (a) Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs. 1 GG (b) Grundrecht der Eigentumsfreiheit aus Art 14 Abs. 1 GG (5) Absicherung der Geltung des Grundsatzes der bb) Verträge mit den Erbringern von HUfsmitteln b) Verträge über die Erbringung zahntechnischer Leistungen aa) Grundzüge des Leistungsrechts und der Vertragsgestaltung bb) Die Geltung des Grundsatzes der cc) Rechtiiche Absicherung der Geltung des Grundsatzes der c) Verträge mit Apothekern und pharmazeutischen Unternehmen d) Verträge über Versorgung mit häuslicher Pflege und Hilfe e) Verträge über die Versorgung mit Krankentransportleistungen f) Zur Vergütung der Leistungen von Hebammen und Entbindungspflegern Zusammenfassung und Zwischenergebnis 157 III. Verbindlichkeit des Grundsatzes der für die am Gesundheitswesen Beteiligten über die Verträge im Sinne von 71 SGB V hinaus Vorbemerkung Die Krankenkassen als Adressatinnen des Grundsatzes der a) Grundlagen aa) Der Einfluß der Krankenkassen auf den Leistungsumfang bb) Grundlagen der Finanzverfassung der Krankenkassen b) Bindung der Krankenkassen an den Grundsatz der 160 aa) Die Frage einer grundsätzlichen Bindung 160 bb) Bindung an die Empfehlungen der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen 161 c) Konkretisierung der Handlungsanweisungen des Grundsatzes der 161

10 aa) Handlungsanweisung "Die notwendige medizinische Versorgung ist zu gewährleisten" 161 bb) Handlungsanweisung "Wirtschaftlichkeitsreserven sind auszuschöpfen" 162 cc) Handlungsanweisung "Beitragssatzerhöhungen sind zu vermeiden" 163 d) Die Verbindlichkeit der Handlungsanweisungen Die Kassenärztlichen Vereinigungen als Adressatinnen des Grundsatzes der 164 a) Grundlagen 164 b) Verteilung der Gesamtvergütung nach 85 Abs. 4 SGB V 164 c) Satzungsbestimmungen nach 81 Abs. 4 SGB V 165 d) Aufstellung des Bedarfsplans ( 99 ff. SGB V) 165 e) Wirtschaftlichkeitsprüfung ( 106 SGB V) 166 f) Disziplinarverfahren gemäß 81 Abs. 5 SGB V sowie Verfahren zur Entziehung der Zulassung nach 95 Abs. 6 SGB V 166 aa) Die Verletzung des Gebots der wirtschaftlichen Behandlungsweise 166 bb) Die Verletzung anderer vertragsärztlicher Pflichten Die Verbände der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen als Adressatinnen des Grundsatzes der bei Vereinbarung des Arznei- und Heilmittelbudgets gemäß 84 SGB V Verbände und Ausschüsse als Adressaten des Grundsatzes der im übrigen 170 a) Vereinbarung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes gemäß 87 SGB V durch die Bewertungsausschüsse 170 b) Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach 86 SGB V 171 c) Richtlinien der Bundesausschüsse nach 92 SGB V 172 d) Die Spitzenverbände der Krankenkassen als Adressatinnen bei der Festsetzung der Festbeträge gemäß 35 Abs. 3 SGB V 172 aa) Grundlagen 172 bb) Der Grundsatz der als Ermessensrichtlinie bei der Festbetragsfestsetzung? Der Bundesminister für Gesundheit als Adressat bei Erlaß der Hebammenhilfe-Gebührenverordnung "Drittwirkung" des Grundsatzes der im Verhältnis zwischen Arzt und Patient?

11 IV. Verbindlichkeit des Grundsatzes der als "influenzierende Norm" und als Selbstbindungsprinzip des Gesetzgebers? 1. Verbindlichkeit als "influenzierende Norm"? a) Normtheoretische Vorüberlegungen b) Anwendung dieser Überlegungen auf den Grundsatz der 2. Der Grundsatz der als Selbstbindungsprinzip für den Gesetzgeber? a) Rechtstheoretische und verfassungsrecht'iche Vorüberlegungen b) Anwendung dieser Überlegungen auf den Grundsatz der Vierter Teil: Zusammenfassende Thesen Literaturverzeichnis