OSTSEE-HERZTAGE 2008 ASSOZIATION ENDOKRINER UND KARDIALER ERKRANKUNGEN

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1 OSTSEE-HERZTAGE 2008 ASSOZIATION ENDOKRINER UND KARDIALER ERKRANKUNGEN Marcus DörrD Klinik und Poliklinik für Innere Medizin B Universitätsklinikum der Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald

2 ÜBERSICHT METABOLISCHES SYNDROM UND KORONARE HERZERKRANKUNG FRÜHDIAGNOSTIK? EINFLUSS VON SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN AUF DAS HERZ

3 WAS IST DAS METABOLISCHE SYNDROM? > Zusammentreffen von Risikofaktoren kardiovaskulärer Erkrankungen 1 > Übergewicht > Dyslipidämie > Hypertonie > gestörte Glukosetoleranz (5) > Erhöhung des Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos durch kardiovaskuläre Erkrankungen 2 > Kardiovaskuläres Risiko erhöht sich über die Summe der einzelnen Risikofaktoren hinaus 3,4 (?) 1 Day. Diabetes Vasc Dis Res Isomaa et al. Diabetes Care Malik et al. Circulation Lakka et al. JAMA Opie. Circulation 2007

4 STUDY OF HEALTH IN POMERANIA (SHIP) SHIP-0 Studienregion: Einwohner Sampling altersstratifiziert (geschlechtsspezifische 5-Jahres-Altersgruppen) Altersspektrum: Jahre Ziehung erfolgte in den Einwohnermeldeämtern nach MONICA-Protokoll Greifswald, Stralsund, Anklam und 29 kleinere Gemeinden ( Einwohner) Stichprobe von 6267 Frauen und Männer Nettostichprobe n = 4310 (68,8%) Datenerhebung: Oktober 1997 bis Mai 2001

5 STUDY OF HEALTH IN POMERANIA (SHIP) SHIP-1 Fünf-Jahres Follow-up - Mittlere Nachbeobachtungsdauer 5,2 ± 0,5 Jahre Datenerhebung: Oktober 2002 September 2006 Netto-Stichprobe: n= 3300 (Response 77%) - Männer: n=1589 (48,2%) - Frauen : n=1711 (51,8%) Missing = 1010 Probanden [4310 (SHIP-0) 3300 (SHIP-1)] - Verzogen (n=130; 3,0%) - Verstorben (n=231; 5,4%) - Nicht gemeldet (n=59; 1,4%) - Termin nicht eingehalten (n=48; 1,1%) - Verweigert (n=542; 12,6%)

6 MET. SYNDROM & MORTALITÄT Gesamt-Mortalität Kardiovaskuläre Mortalität Cumulative Survival Cumulative Survival Metabolic Syndrome absent Metabolic Syndrome present Survival Time (Months) 0.00 Metabolic Syndrome absent Metabolic Syndrome present Survival Time (Months) Mortalität in SHIP (n=3761) - Follow-up 7,2 Jahre (IQR 6,6-8,0) - Metabolisches Syndrom = modifizierte NCEP III - Definition Haring, Wallaschofski, Nauck, Felix, Dörr, Rosskopf, Sauer, Wilmking, Völzke. Metabolic Syndrome Mortality in a Nondiabetic Population-Based Cohort: Study of Health in Pomerania (SHIP); submitted

7 MET. SYNDROM & MORTALITÄT Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study - populations-basierte, prospektive Kohortenstudie - Baseline (n= 1209 Männer, Jahre alt) kardiale Erkrankungen, Krebs, Diabetes - Follow-up bis Dezember 1998 Lakka et al. JAMA Vol 288, No. 21

8 (NCEP-III) (WHO) (IDF)

9 NOCH MEHR DEFINITIONEN UpToDate 2008

10 PRÄVALENZ DES METABOLISCHEN SYNDROMS Adjustierte Prävalenz [%] ,9 NHANES ( ) NHANES ( ) Risk in Young Finns SHIP 34,6 12,9 29,4 25,1 39,1 14,9 5 0 ATP NCEP III III WHO IDF 1 Ford ES, Giles WH. Diabetes Care 2003; 26: Ford ES. Diabetes Care 2005;28:2745-9

11 PRÄVALENZ DES METABOLISCHEN SYNDROMS NHANES ( ) NHANES ( ) Risk in Young Finns SHIP 39,1 Adjustierte Prävalenz [%] ,9 34,6 12,9 29,4 25,1 14,9 34,2 5 0 NCEP III WHO IDF 1 Ford ES, Giles WH. Diabetes Care 2003; 26: Ford ES. Diabetes Care 2005;28:2745-9

12 SUBKLINISCHE ATHEROSKLEROSE Metabolisches Syndrom (MetS) (Einzelkomponenten des MetS) Subklinische Atherosklerose

13 Intima Media Dicke (IMT) - Bogalusa Heart Study gesunde, junge Probanden ohne Diabetes (Alter 32±3 Jahre) - Prävalenz MetS: 13% (NCEP III), 13% (WHO) MetS und IMT Anzahl der MetS-Komponenten und IMT 0,70 MetS + MetS - IMT Carotis com. (mm) 0,65 * * 0,60 NCEP WHO Tzou et al. JACC 2005; Vol. 46, No. 3, 2005

14 Pulswellengeschwindigkeit (PVW) - Bogalusa Heart Study gesunde, junge Probanden ohne Diabetes (Alter Jahre) - Prävalenz MetS: ~ 16% (NCEP III) Komponenten des MetS und PWV Einfluss des Alters auf die Assoziation von MetS und PWV Li et al. Atherosclerosis 2005;180:

15 SUBKLINISCHE ATHEROSKLEROSE IMT - The Cardiovascular Risk in Young Finns Study finnische Erwachsene (Alter 32+5 Jahre) - MetS: 14,9% (IDF) 12,9% (NCEP) 9,8% (EGIR) - IMT = Intima Media Dicke, CAC = Compliance der A. carotis, FMD = Flussverm. Vasodilatation IMT/FMD CAC Mattsson et al. European Heart Journal 2008;29:

16 SUBKLINISCHE ATHEROSKLEROSE Anzahl der MetS-Komponenten und IMT IMT - The Cardiovascular Risk in Young Finns Study finnische Erwachsene (Alter 32+5 Jahre) - MetS: 14,9% (IDF) 12,9% (NCEP) 9,8% (EGIR) - IMT = Intima Media Dicke, CAC = Compliance der A. carotis, FMD = Flussverm. Vasodilatation CAC Mattsson et al. European Heart Journal 2008;29:

17 BEDEUTUNG DER EINZEL- KOMPONENTEN DES MET. SYNDROMS RR and 95% CI for Metabolic Syndrome and Incident Cardiovascular Events and Death in Studies That Simultaneously Included Metabolic Syndrome and Some of its Components Into Multivariable Models - McNeill: HR für KHK 0.91 (95%CI ) für Männer und 0.71( ) für Frauen - Sattar: MetS kein unabhängiger Prädiktor im multivariablen Modell - Schillaci: HR 1.73 ( ) nach alleiniger Adjustierung für Blutdruck, keine weiteren (multivariaten) Analysen Derzeit kein Nachweis, dass das MetS ein eigenständiger kardiovaskulärer Risiko- Faktor ist??? Gami et al. Metabolic Syndrome and Risk of Incident Cardiovascular Events and Death (Review & Metaanalyse). JACC 2007

18 BEDEUTUNG DER EINZEL- KOMPONENTEN DES MET. SYNDROMS Gesamt-Mortalität in SHIP (n=3761) Follow-up 7,2 Jahre (IQR 6,6-8,0) p<0.05; ** p<0.01 Adjustierung für: Alter, Geschlecht, Bildung, Rauchen, Aktivität und subjektive Gesundheit (PCS-12). ADIP = abdominelle Adipositas (= Bauchumfang ) HYPERT = Hypertonie HLD = erniedrigtes HDL-Cholesterin GL = erhöhter Glukosekonzentration TG = erhöhte Triglyzeride = oder.

19 WELCHE URSACHEN HAT DAS METABOLISCHE SYNDROM? 1 Dandona et al. Circulation 2005;111:

20 FAZIT MetS (u/o Einzelkomponenten) assoziiert mit erhöhter kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität subklinischer Atherosklerose Frühzeitige Diagnose Einzelkomponenten des MetS Subklinische Parameter Frühzeitige Therapie (aller Einzelkomponenten!) Insulinresistenz / Diabetes mellitus

21 Adipositas Dyslipidämie Hypertonie

22 ÜBERSICHT METABOLISCHES SYNDROM UND KORONARE HERZERKRANKUNG FRÜHDIAGNOSTIK? EINFLUSS VON SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN AUF DAS HERZ Enlargement of the thyroid gland in connection with enlargement or palpitations of the heart. London, Caleb Hillier Parry

23 SCHILDDRÜSEN(DSY-)FUNKTION UND POTENTIELLE HERZ-KREISLAUF-EFFEKT Herzfrequenz Thyroxin Inotropie/Kontraktilität Cardiac Output SVR Herzinsuffizienz (Kontraktilität, Cardiac Output, SVR ) Akute Herzinsuffizienz (Thyreotxikose) Arrhythmien (Vorhofflimmern!!!) Kardiale Hypertrophie Kurzfristig Langfristig Dörr, Völzke. Cardiovascular Morbidity and Mortality in Thyroid Dysfunction. Minerva Endocrinol. 2005;30(4):

24 LÄSST SICH IN DER NORMALBEVÖLKERUNG EIN ZUSAMMENHANG ZWISCHEN SCHILDDRÜSEN(DYS-)FUNKTION UND KARRDIOVASKULÄRE VERÄNDERUNGEN NACHWEISEN?

25 GREIFSWALDER STUDIE Meng & Scriba, Dt. Ärzteblatt 2002

26 SCHILDDRÜSENFUNKTION UND IMT Adjusted for sex, age, and cardiovascular risk factors Völzke et al. JCEM 2004

27 CAROTISPLAQUES / SCHLAGANFALL Risiko für Karotisplaques in Abhängigkeit vom Serum TSH Odds ratio and 95% CI; p<0.05, p<0.01, p<0.001 (R 2 = for full model). = reference: medium TSH = crude model = adjusted for age and sex = basic set: adjusted for age, sex, BMI, hypertension, diabetes mellitus, smoking status, and school education = full model: adjusted for plasma fibrinogen and serum low-density lipoprotein cholesterol, and use of statins in addition to the variables of the basic set. Dörr et al., Eu J Endocrinology 2008

28 CAROTISPLAQUES / SCHLAGANFALL Schlaganfall Prävalenz in Abhängigkeit vom Serum TSH OR s and 95% CI; p=0.08 = reference: medium TSH = crude model = adjusted for age and sex = basic set: adjusted for age, sex, BMI, hypertension, diabetes mellitus, smoking status, and school education = full model: adjusted for plasma fibrinogen and serum low-density lipoprotein cholesterol, and use of statins in addition to the variables of the basic set. Dörr et al., Eu J Endocrinology 2008

29 KLAPPENSKLEROSE Adj. OR Adj. OR AVS = Aortenklappensklerose MAC = Mitralklappenringverkalkung Adj. OR Adj. OR Dörr et al., Endoc J 2008

30 LINKSVENTRIKULÄRE MASSE Mean and 95% CI. Adjusted for sex, age, BMI, pulse pressure, smoking, diabetes mellitus, ß-blockers, ACE inhibitors, AT1-R blockers Dörr et al. JCEM 2005

31 LV-HYPERTROPHIE OR ( ) and 95% CI. Adjusted for sex, age, BMI, pulse pressure, smoking, diabetes mellitus, ß-blockers, ACE inhibitors, AT1-R blockers Dörr et al. JCEM 2005

32 VENTRIKULÄRE REPOLARISATION Verkürztes QTc (<25. geschlechts-spezifische Perzentile) Verlängertes QTc (>75. geschlechts-spezifische Perzentile) OR ( ) and 95%CI. Adjusted for age, sex, BMI, serum magnesium, and medication influencing ventricular repolarization Dörr et al. JCEM 2007

33 GIBT ES EINE EVIDENZ FÜR DEN ZUSAMMENHANG ZWISCHEN SCHILDDRÜSENFUNKTIONS- STÖRUNGEN UND KARDIO-VASKULÄREN VERÄNDERUNGEN?

34 MANIFESTE HYPERTHYREOSE (1) Frühe Diagnose bei älteren teilweise verzögert (Symptome diskreter) 2 Herzfrequenzanstieg (aufgehobene zirkadiane Rhythmik) 1,3 Vorhofflimmern 1,3 > Prävalenz bei Diagnose der Hyperthyreose: 2-30% > Prävalenzanstieg mit Alter > Spontankonversion nach Euthyreose: bis 60%!!! Supraventrikuläre Tachykardien: Häufung 1,3 AV-Überleitungsstörungen (nur Einzelberichte) 1,3 Ventrikuläre Rhythmusstörungen (nur Einzelberichte) 1,3 1 Klein, Danzi. Thyroid Disease and the Heart. Circulation Trivalle et al. J Am Geriatr Soc Dörr, Völzke. Cardiovascular morbidity and mortality in thyroid dysfunction. Minerva Endocrinologica 2005

35 MANIFESTE HYPOTHYREOSE Herzfrequenzabfall (keine relevanten Bradykardien) 1,3 AV-Überleitungsstörungen und QT-Verlängerungen (nur Einzelberichte) 1,3 Abnahme von Kontraktilität und Cardiac Output; Zunahme des SVR 1,3 Risikofaktor für Arteriosklerose und KHK 1,3 Risikofaktor für (diastolische) Hypertonie 1,3 Erhöhung des Serum-Cholesterin 1,3 Erhöhung des Homocystein 1,3 Erhöhtes C-reaktives Protein 1,3 1 Klein, Danzi. Thyroid Disease and the Heart. Circulation Dörr, Völzke. Cardiovascular morbidity and mortality in thyroid dysfunction. Minerva Endocrinologica 2005

36 SUBKLINISCHE HYPERTHYREOSE Vorhofflimmern n = 2700 (>60 Jahre); Follow-up 10 Jahre Sawin et al. NEJM 1994; n = ; FU 10 Jahre Auer et al. American Heart Journal 2001;142(5):

37 SUBKLINISCHE HYPERTHYREOSE Koronare Herzerkrankung Ochs et al. (Review & Metaanylsies). Ann Intern Med. 2008;148:

38 SUBKLINISCHE HYPERTHYREOSE Evidenz für erhöhtes Risiko / Benefit einer Therapie Surks et al. Subclinical Thyroid Disease - Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management. JAMA 2004.

39 SUBKLINISCHE HYPOTHYREOSE Koronare Herzerkrankung Ochs et al. (Review & Metaanylsies). Ann Intern Med. 2008;148:

40 SUBKLINISCHE HYPOTHYREOSE Evidenz für erhöhtes Risiko / Benefit einer Therapie Consensus für subklinische Hypo- und Hyperthyreose: - Routinemäßiges Screening und Therapie: nicht gerechtfertigt - Intensives Screening: Schwangere, Frauen > 60 Jahre, hohes (individuelles) Risiko für eine Schilddrüsenerkrankung Surks et al. JAMA 2004 Ischemic heart disease possible (< 65 years)??? Surks et al. Subclinical Thyroid Disease - Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management. JAMA 2004.

41 BESTEHT EIN ZUSAMMENHANG ZWISCHEN SCHILDDRÜSENFUNKTIONSSTÖRUNGEN UND GESAMT- ODER KARDIOVASKULÄRER MORTALITÄT?

42 (SUBKLINISCHE) HYPERTHYREOSE UND MORTALITÄT Parlé et al. Lancet 2001

43 SUBKLINISCHE FUNKTIONSSTÖRUNGEN UND MORTALITÄT Subklinische Hyperthyreose Subklinische Hypothyreose Völzke, Dörr et al. The Association of Thyroid Dysfunction with All-Cause and Circulatory Mortality: Is There a Causal Relationship? JCEM 2007

44 FAZIT Assoziation von Schilddrüsenfunktionsstörungen und kardiovaskulären (Risiko-) Parametern in Normalpopulation Manifeste Funktionsstörungen Hyperthyreose: Vorhofflimmern, (Thyreotoxokose: akute Herzinsuffizienz) Hypothyreose: Arteriosklerose / KHK (Lipidämie, Hypertonie) (Teilweise) Reversibilität nach Erreichen der Euthyreose Subklinische Funktionsstörungen: Hyperthyreose: Assoziation mit Vorhofflimmern sehr wahrscheinlich Hypothyreose: erhöhtes Arterioskleroserisiko in Subpopulation (< 65 Jahre)? Screening / Therapie: nur Risikogruppen (individuelle Entscheidung)

45 Dr. Marcus DörrD Ernst-Moritz Moritz-Arndt Universität t Greifswald Klinik und Poliklinik für f r Innere Medizin B Kardiologie, Pulmologie, Angiologie und Intensivmedizin Friedrich-Loeffler Loeffler-Str.. 23 a, Greifswald Tel. (03834) Fax (03834) mdoerr@uni-greifswald.de

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47 LOW-T3 BEI HERZINSUFFIZIENZ Prävalenz des Low-T3-Syndroms bei Herzinsuffizienz: ~ 30 % 1 Unabhängiger prognostischer Marker: 2 1 Klein, Danzi. Thyroid Disease and the Heart. Circulation 2007; 116; Schmidt-Ott UM, Ascheim DD. Thyroid hormone and heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2006; 3:114-9.

48 FIBRINOGEN ALS RISIKOFAKTOR Mean and 95% CI. Adjusted for sex, age, BMI, alcohol use, smoking, diabetes, physical activity, LDL cholesterol, use of cumarines, fibrates, glucocorticoids. OR ( ) and 95% CI. Adjusted for sex, age, BMI, alcohol use, smoking, diabetes, physical activity, LDL cholesterol, use of cumarines, fibrates, glucocorticoids. Dörr et al. JCEM 2006

49 SD-FUNKTION UND HYPERTONIE Sind erniedrigte Serum-TSH-Werte (<0,25 miu/l) mit einer arteriellen Hypertonie assoziiert? Völzke, Rettig, Dörr et al. J Hypertension 2006 GABA-Symposium Der Patient mit allgemeingesundheitlichen Beeinträchtigungen in Ihrer Praxis, 26. September 2008

50 SD-FUNKTION UND HYPERTONIE Sind erniedrigte Serum-TSH-Werte (<0,25 miu/l) mit einer arteriellen Hypertonie assoziiert? * Adjusted for age, sex, smoking, and overweight. b Pulse pressure above the 75 th percentile. Subgruppenanalyse: Probanden ohne Antihypertensiva Völzke, Rettig, Dörr et al. J Hypertension 2006 GABA-Symposium Der Patient mit allgemeingesundheitlichen Beeinträchtigungen in Ihrer Praxis, 26. September 2008

51 SD-FUNKTIONSSTÖRUNGEN UND MORTALITÄT BEI KHK Patienten nach PCI oder Bypass-Operation - Follow-up 6,4 ± 1,6 Jahre Gesamt-Mortalität Kardiovaskuläre Mortalität Völzke, Dörr et al. Int J Cardiology 2008