Organ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Organ der Union Orthopädie und Unfallchirurgie der Fachgesellschaften DGOOC und DGU

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1 Der Unfallchirurg Organ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Organ der Union Orthopädie und Unfallchirurgie der Fachgesellschaften DGOOC und DGU Elektronischer Sonderdruck für H. Polzer Ein Service von Springer Medizin Unfallchirurg : DOI /s Springer-Verlag 2012 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors H. Polzer W. Mutschler Vacuum-assisted-closure-Therapie Behandlung einer schweren Explosionsverletzung der unteren Extremität

2 Leitthema Unfallchirurg : DOI /s Springer-Verlag 2012 Redaktion W. Mutschler, München H. Polzer W. Mutschler Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Campus Innenstadt, München Vacuum-assisted-closure- Therapie Behandlung einer schweren Explosionsverletzung der unteren Extremität Im Januar 2011 wurden im Rahmen einer Bombenexplosion 23 Menschen getötet und 97 verletzt. Unsere Patientin (23 Jahre) erlitt dabei schwere Verletzungen v. a. der Beine. Im Vordergrund standen die erheblichen Weichteil- und Knochenverletzungen der linken unteren Extremität mit Gefäßverletzungen der proximalen Aa. tibialis anterior und posterior, mehrfragmentäre offene Frakturen des distalen Femur (Typ IIIA nach Gustilo u. Anderson [4]), der proximalen Tibia (Typ IIIC nach Gustilo u. Anderson) und eine subtotalen Amputation des Fußes mit offenen Trümmerfrakturen von Mittel- und Rückfuß (Typ IIIB nach Gustilo u. Anderson). An weiteren Verletzungen bestanden ausgedehnte Weichteilverletzungen des rechten Unterschenkels, Rupturen beider Trommelfelle sowie eine Verletzung der Hornhaut des rechten Auges. Im Folgenden beschränken wir uns auf die Darstellung der Behandlung der linken unteren Extremität. Die Primärversorgung erfolgte in einem Krankenhaus vor Ort. Dort wurden s der Weichteile durchgeführt und die Wunden primär verschlossen. Die Versorgung der Femur- und Tibiafraktur erfolgte mit gelenkübergreifenden Fixateur externe, die Stabilisierung der Mittel- und Rückfußfrakturen mit Kirschner-Drähten. Die A. tibialis posterior wurde durch ein V.-saphena-Interponat rekonstruiert. Klinischer Befund bei Übernahme Wir übernahmen die Patientin 17 Tage nach Trauma zur weiteren Versorgung. Die primär verschlossen Wunden wiesen ausgedehnte Nekrosen auf und waren mit multiresistenten Keimen superinfiziert (u. a. Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Candida tropicalis, Klebsiella pneumoniae, ESBL, MRSA, Acinetobacter Baumannii). Die Femurund Tibiafraktur waren mit dem Fixateur externe achsengerecht gestellt (. Abb. 1). Die rekonstruierte A. tibialis posterior war verschlossen, so dass nur noch eine Eingefäßversorgung über die A. fibularis bestand. Die Sensibilität am distalen Unterschenkel und Fuß war eingeschränkt, es bestand aber noch eine Restsensibilität der Fußsohle. Das volle Ausmaß der Weichteilverletzungen zeigte sich erst beim ersten operativen (. Abb. 1). Therapie und Verlauf Die junge Patientin wünschte unter allen Umständen einen Erhaltungsversuch der schwer verletzten Extremität nicht zuletzt aufgrund der kulturellen Stigmatisierung bei Extremitätenverlust. Gemeinsam entschieden wir uns deshalb, den Erhalt der Extremität anzustreben. Zunächst wurde ein interdisziplinärer Stufenplan der Unfall-, Gefäß-, Fuß- und plastischen Chirurgie aufgestellt. Die durchzuführenden Eingriffe wurden nach Dringlichkeit geplant. D Als erster Schritt erfolgten ausgiebige s, um die Nekrosen zu entfernen und die Keimlast durch die multiresistenten Erreger zu reduzieren. Nach der vier großen Weichteildefekte an Ober- und Unterschenkel, Ferse und Fußsohle wurde eine Vacuum-assisted-closure- (VAC-) Therapie eingeleitet. Bereits 3 Tage nach Aufnahme erfolgte die Rekonstruktion der A. tibialis anterior, die auf Höhe der Fraktur der proximalen Tibia vollständig durchtrennt war, mit einem V.-saphena-magna-Interponat. Dadurch wurde die Wundheilung und Infektabwehr verbessert, sowie die Voraussetzung für den mikrochirurgischen Anschluss einer plastischen Gewebeverpflanzung geschaffen (. Abb. 2). Nach 7 Tagen VAC-Therapie zeigte sich in Kombination mit der verbesserten Perfusion eine deutliche Bildung von Granulationsgewebe in allen Wunden (. Abb. 2). Anhand der Antibiogramme wurde eine Antibiotikatherapie mit Colistin und Amikacin eingeleitet. Nach weiteren s und VAC-Therapie konnte nach 19 Tagen die plastische Deckung des Rückfußes und der Ferse 792 Der Unfallchirurg

3 Zusammenfassung Abstract mittels freier Rectus-abdominis-Lappenplastik und Spalthautdeckungen durchgeführt werden (. Abb. 3). Die A. epigastrica inferior wurde dabei End-zu-End mit der A. fibularis anastomosiert. Die anderen Weichteilverletzungen an Ober- und Unterschenkel konnten durch Spalthauttransplantation oder Sekundärnaht im Verlauf verschlossen werden. Aufgrund der schweren knöchernen Verletzungen der Fußwurzel mit ausgedehnten Defekten im Bereich der drei Ossa cuneiformii, des Os cuboideum, sowie den Metatarsalie IV V in Kombination mit den schweren Weichteilverletzungen, führten wir die Resektion der drei Ossa cuneiformii, des Os cuboideums, sowie der Basis des Os metatarsale IV und V und damit eine Verkürzung des Fußes durch (. Abb. 4). Die Retention erfolgte zunächst mit Kirschner-Drähten. Durch die Knochenreduktion im Fußwurzelbereich und die VAC-Therapie ließ sich der Weichteildefekt plantar soweit verkleinern, dass ein sekundärer Wundverschluss mit Einzelknopfnähten möglich wurde. Im Verlauf kam es zu einer Infektion der Pineintrittsstellen des Fixateur externe am distalen Femur. Aus diesem Grund entfernten wir die Pins am proximalen Femur und führten s der Eintrittsstellen durch. Temporär wurde das Bein in einer Gipsschiene gelagert. Nach weiteren s, VAC- Therapie und Spalthautdeckungen der Wunden am Unterschenkel und Sekundärnähten am Oberschenkel erfolgte nach fast vollständiger Abheilung der Weichteilverletzungen der Verfahrenswechsel auf eine winkelstabile Platten osteosynthese für die mehrfragmentäre distalen Femurfraktur. Wir entschieden uns für eine offene Reposition, da die Fraktur 8 Wochen nach Trauma mit einer deutlichen Dehiszenz der Fragmente und mit Bindegewebe im Frakturspalt geschlossen nicht mehr zu reponieren war. Die proximale Tibiafraktur sowie die Fußfrakturen wurden im Fixateur externe ausbehandelt (. Abb. 4, 5), wobei der Fixateur entsprechend umgebaut wurde. Nach insgesamt 3 Monaten konnten wir die Patientin mit vollständig verschlossenen Weichteilen aus unserer stationären Behandlung entlassen. In. Abb. 6 ist eine Übersicht des Behandlungsverlaufes zum Unfallchirurg : Springer-Verlag 2012 DOI /s H. Polzer W. Mutschler Vacuum-assisted-closure-Therapie. Behandlung einer schweren Explosionsverletzung der unteren Extremität Zusammenfassung Fallbericht einer 23-jährigen Patientin, die im Rahmen einer Bombenexplosion ausgedehnte Weichteilverletzungen mit subtotaler Amputation des Fußes, offener Femur- und Tibiafraktur, sowie Gefäßverletzung der Aa. tibialis posterior und anterior erlitt. Bei Zuverlegung bestanden schwere Infektionen aller primär verschlossener Wunden. Die Frakturen waren mittels Fixateur externe und Kirschner-Drähten versorgt. Nach ausgiebigen s und Beginn der Vacuum-assistedclosure- (VAC-)Therapie wurde 3 Tage nach Übernahme eine Gefäßrekonstruktion und nach 19 Tagen die plastische Deckung mittels Rectus-abdominis-Lappen durchgeführt. Nach Versorgung der Weichteilverletzungen erfolgte ein Verfahrenswechsel auf eine Vacuum assisted closure therapy. Management of a severe blast injury to the lower limb Abstract This article reports the case of a 23-year-old woman who sustained severe soft tissue injuries with open fractures of the left distal femur, the left proximal tibia, a subtotal amputation of the left foot with injuries to the anterior and posterior tibial artery due to a bomb blast. When the patient was transferred to our hospital 17 days after the trauma, all primarily closed wounds were severely infected. The fractures were treated by external fixateur and k-wire fixation. After debridement and initiation of negative pressure therapy the anterior tibial artery was reconstructed after 3 days and partial wound closure by a rectus abdominis muscle flap was achieved after 19 days. After almost Erhalt der linken unteren Extremität schematisch dargestellt. Bei Entlassung bestand nach intensiver krankengymnastischer Beübung eine Beweglichkeit des linken Kniegelenks von Extension/Flexion Durch regelmäßige Lymphdrainage und Kompressionstherapie konnten die Beinödeme deutlich reduziert werden. Die Patientin befindet sich inzwischen seit 11 Monaten zu Hause und ist bereits seit mehreren Monaten ohne Gehstützen vollständig mobil, wie sie uns per im Mai 2012 mitteilte (. Abb. 7). Plattenosteosynthese für die distale Femurfraktur. Die VAC-Therapie ist eine wichtige Komponente der Therapie von komplexen Weichteilverletzungen und offenen Frakturen. Allerdings muss sie Teil eines früh festgelegten interdisziplinären Behandlungskonzepts sein. Dabei sollte klar festgelegt werden, wann welche Maßnahme durchgeführt wird, was die Voraussetzungen für die einzelnen Maßnahmen sind und welches Ziel jede einzelne Maßnahme hat. Schlüsselwörter Explosionsverletzung Untere Extremität Vacuum-assisted-closure-Therapie Weichteilverletzung Wundheilung total wound closure was accomplished open reduction internal fixation (ORIF) was performed for the distal femur fracture and a modification of the external fixateur for the tibial and foot fractures. The negative pressure therapy is an important component for treatment of complex soft tissue injuries and open fractures; however, it must be embedded in an interdisciplinary treatment plan with well-defined treatment goals. Keywords Blast injury Lower extremity Negative pressure wound therapy Soft tissue injury Wound management Diskussion Bei offenen Frakturen mit ausgedehntem Weichteilschaden steht die Behandlung der Weichteile im Vordergrund und ist entscheidend für die Knochenheilung und das Schicksal der Extremität [1]. Der Weichteilschaden ist bei solchen Verletzungen durch Quetschungen, Ödem, eingeschränkte Durchblutung, Weichteilverlust und Nekrosen gekennzeichnet. Der Unfallchirurg

4 Leitthema Abb. 1 8 Obere Reihe Aufnahmebefund und erster intraoperativer Befund der linken unteren Extremität 19 Tage nach Trauma. Untere Reihe Auswärtige Röntgenbilder nach Primärversorgung der linken unteren Extremität mit Fixateur externe und Kirschner-Drähten D Bei Explosionsverletzungen besteht meist zusätzlich ein großer Weichteildefekt mit erheblicher Knochendestruktion und schwerwiegender Wundkontamination [10]. Abb. 2 8 a Intraoperativer Befund der Rekonstruktion der A. tibialis anterior auf Höhe der Tibiafraktur mit einem V.-saphena-magna-Interponat zur Verbesserung der Infektabwehr und Wundheilung. b 7 Tage nach Beginn der VAC-Therapie und 3 Tage nach der Gefäßrekonstruktion zeigte sich bereits eine deutliche Zunahme des Granulationsgewebes In einer derartigen Situation besteht ein hohes Infektions- und Amputationsrisiko. Die Entscheidung einen Erhaltungsversuch zu unternehmen oder eine Amputation durchzuführen ist oft schwierig und abhängig von individuellen Faktoren. Entscheidet man sich für einen Erhaltungsversuch, sind das adäquate, sowie die Reposition und Retention der Frakturen, meist mittels Fixateur externe, die dringlichsten Maßnahmen [5]. Ein primärer Wund- 794 Der Unfallchirurg

5 Abb. 3 9 Nach 19 Tagen Wundkonditionierung wurde die plastische Deckung des Weichteildefekts der linken Ferse und Unterschenkels mit einem freien Rectus-abdominis-Lappen und Spalthautdeckung durchgeführt Abb. 4 9 Bei fast vollständig verschlossenen Weichteilen erfolgte 6 Wochen nach Aufnahme der Verfahrenswechsel auf eine winkelstabile Plattenosteosynthese der distalen Femurfraktur und der Umbau des Fixateur externe für die proximale Tibia- und die Fußfrakturen verschluss ist akut nicht zu erreichen und kontraindiziert [6]. Bei Auftreten von Infektionen oder anderen Komplikationen im Verlauf muss das weitere Vorgehen und ggf. die Amputation kritisch reevaluiert werden. Nach dem ist die VAC- Therapie eine häufig angewendete Methode, um einen temporären Verschluss der Weichteile durchzuführen. Gründe hierfür sind beispielsweise: Der Allgemeinzustand des Patient ist zu instabil für ein aufwendiges Verfahren zum definitiven Wundverschluss, die Weichteilverletzung ist nach dem zu ausgedehnt, es liegt eine ausgeprägte Wundkontamination oder -infektion vor, es besteht die Notwendigkeit für weitere s.um die Phase bis zur definitiven Defektdeckung zu überbrücken ist die VAC-Therapie ein bewährtes Verfahren [5]. Durch den Einsatz der VAC-Therapie lässt sich die Bildung von Granulationsgewebe steigern [8]. Darüber hinaus wird der arterielle und venöse Fluss verbessert [6, 7, 11]. Dies wird zusätzlich dadurch unterstützt, dass die VAC-Therapie zu einer Reduktion des Wundödems führt [2]. Des Weiteren stellt der Vakuum versiegelte Wundverschluss eine zuverlässige Der Unfallchirurg

6 Leitthema Abb. 5 8 Röntgenbefund nach Verfahrenswechsel auf eine winkelstabile Plattenosteosynthese der distalen Femurfraktur und Umbau des Fixateur externe der proximalen Tibia- und Fußfrakturen Verletzung VAC Rekonstruction A. tibialis ant. VAC Resektion Ossii cuneiformii Arthrodese Mittelfuß VAC Rectus-abdominis-Lappen + Spalthaut TX VAC Spalthaut TX VAC VAC Sekundärer Wundverschluss VAC VAC ORIF Femur + Rev. Fix. ext. VAC Sekundärer Wundverschluss t Entlassung Abb. 6 8 Übersicht über die Eingriffe, die zum Erhalt der linken unteren Extremität durchgeführt wurden Abb. 7 8 Befund 8 Monate nach Entlassung aus der stationären Behandlung. Die Patientin ist ohne Unterarmgehstützen voll mobil Barriere gegenüber der Umgebung dar [3]. So konnte gezeigt werden, dass das Risiko für eine Infektion nach einer offenen Fraktur erheblich sinkt, wenn initial eine VAC-Therapie durchgeführt wird [9]. Außerdem hat die VAC-Therapie eine positive Auswirkung auf infizierte Wunden. Dies wird am ehesten auf die Reduktion von Toxinen, Inhibitoren der Angioproliferation, sowie die Induktion von Wachstumsfaktoren zurückgeführt. Die Reduktion der Bakterienkonzentration scheint dabei eine untergeordnete Rolle zu spielen [6]. In. Tab. 1 sind einige Anwendungshinweise zur VAC-Anlage aufgeführt. Mindestens so wichtig wie die Indikationsstellung zur VAC-Therapie ist aber auch die Entscheidung, die VAC-Therapie zu beenden. Dabei ist es entscheidend das Therapieziel zu definieren. Wird eine Deckung durch Spalthauttransplantation angestrebt, ist das Züchten von Granulationsgewebe gewünscht, wobei eine Hypergranulation hinderlich für die Epithelialisierung ist. Soll eine freie Gewebetransplantation durchgeführt werden, steht die Wundsäuberung und Durchblutungssteigerung im Vordergrund. Auch ist der stärkste Effekt der VAC-Therapie in der frühen Phase der Wundheilung zu beobachten, ein verlängertes Fortführen der Therapie führt also nicht zwangsläufig zu einer gesteigerten Wirkung [6]. 796 Der Unfallchirurg

7 Tab. 1 Anlage Anwendungshinweise zur VAC- 1. mit vollständiger Entfernung von Nekrosen und infiziertem Gewebe 2. Sorgfältige Blutstillung 3. Schutz von Nerven und Gefäßen 4. Schwamm nicht auf die intakte Haut aufbringen 5. Bei Unterbrechung der VAC-Therapie >2 h sollte ein Schwammwechsel durchgeführt werden 6. Bei zirkulärer Applikation kann es zu einer Perfusionsstörung distal kommen Die VAC-Therapie ist also eine wichtige Komponente der Therapie von komplexen Weichteilverletzungen und offenen Frakturen. Sie muss aber Teil eines früh festgelegten interdisziplinären Behandlungsschemas sein [5]. Dabei sollte klar festgelegt werden wann welche Maßnahme durchgeführt wird, was die Voraussetzungen für die einzelnen Maßnahmen sind und welches Ziel jede Maßnahme hat. Fazit für die Praxis F Bei der Behandlung von komplexen Weichteil- und Knochenverletzungen muss frühzeitig ein interdisziplinärer Therapieplan festgelegt werden. Die VAC-Therapie ist dabei eine wichtige Komponente zur Unterstützung der Wundheilung. F Vor dem Beginn der VAC-Therapie sollte das Therapieziel festgelegt und ein Zeitrahmen abgesteckt werden. Neben ihr sind das, die Verbesserung der Durchblutung und, wenn nötig, die schnellstmögliche plastische Deckung unabdingbar. F Die Frakturbehandlung muss in die Weichteilbehandlung integriert werden. Korrespondenzadresse Dr. H. Polzer Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Ludwig-Maximilians- Universität München, Campus Innenstadt Nussbaumstraße 20, München hans.polzer@med. uni-muenchen.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Argenta LC, Morykwas MJ (1997) Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 38: Evans D, Land L (2001) Topical negative pressure for treating chronic wounds: a systematic review. Br J Plast Surg 54: Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, Kinzl L (1993) Vakuumversiegelung zur Behandlung des Weichteilschadens bei offenen Frakturen. Unfallchirurg 96: Gustilo RB, Anderson JT (1976) Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 58: Holle G et al (2007) Vakuumtherapie und Defektdeckung beim Weichteiltrauma. Klinische Anwendung. Unfallchirurg 110: Holle G et al (2007) Vakuumtherapie. Aktueller Stand der Grundlagenforschung. Unfallchirurg 110: Kamolz LP et al (2004) Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiences. Burns 30: Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W (1997) Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 38: Stannard JP et al (2009) Negative pressure wound therapy after severe open fractures: a prospective randomized study. J Orthop Trauma 23: Taylor CJ et al (2009) Contemporary approaches to definitive extremity reconstruction of military wounds. J R Army Med Corps 155: Wackenfors A et al (2004) Effects of vacuum-assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound Repair Regen 12: