Leitliniengerechte Versorgung ACS/NSTEMI/STEMI

Transkript

1 Leitliniengerechte Versorgung ACS/NSTEMI/STEMI K.Rödiger Helios KH Gotha Fallvorstellung Uhr Alarmierung NEF + RTW: Pat. mit AP- Beschwerden bei Ankunft Uhr : 44-jähriger Pat., seit 3h bestehende stärkstes Brennen hinter dem Brustbein Anamnese: Z. n. Apoplex 2013, Verschluss eines PFO im selben Jahr Vitalparameter: 116/86 mmhg, Hf 51/min, BZ 10,1 mmol/l, SpO2 96% 1 1

2 EKG I 2 EKG II 3 2

3 Diagnose: STEMI der Hinterwand Zunächst bradykarder SR, dann plötzlich Kammerflimmern, einmalige Defibrillation mit 200 J erfolgt + CPR SR Pat. wach, suff. Spontanatmung Med.: ASS 500mg iv., 5000 IE Heparin iv., 5 mg Morphin iv., Cordarex 150 mg iv Uhr Abfahrt zum Krankenhaus mit Anmeldung: Hinterwandinfarkt + Reanimation (hier erfolgte Alarmierung des HKU-Personals, Kardiologe, ITS) 4 Ankunft im Krankenhaus: Zunächst Versorgung im Schockraum (klin. Untersuchung, Echokardiographie, DK-Anlage, Vorbereitung des Pat. für HKU, Sedierung bei agitiertem Pat. mit Morphin und Midazolam) (parallel dazu wird HKU-Anlage gestartet) Beginn HKU: Diagnose: RCA-Verschluss 5 3

4 Nach Wiedereröffnung des Gefäßes bereits bradykarder SR notfallmäßige Anlage eines temporären PMs Nach ca. 3 min: 6 Insgesamt 5malige Defibrillation, CPR-Maßnahmen, erneut Cordarexgabe Stabiler SR, Pat. wach, ansprechbar, könne sich an nichts erinnern, HKL-stabil ohne Katecholamine Verlegung auf ITS zur weiteren Überwachung, hier keine erneuten HRST mehr Beginn med. Infarkttherapie (ASS + Prasugrel oral nach vorheriger Loadingdose, Heparin- und Integrillinperfusor), Mobilisierung nach Entfernen des temporären PM 7 4

5

6 Akutes Koronarsyndrom Defintion: primäre Arbeitsdiagnose bei einer noch unklaren, akuten und länger anhaltenden (> 20 min) kardialen Symptomatik/Schmerzen Häufig Spektrum an verschiedenen Herz- Kreislauferkrankungen

7 15% bestätigt sich instabile Angina pectoris 15% NSTEMI/STEMI Differentialdiagnose: andere kard. Erkrankung (Myokarditis, HRST) Fx) Skeletterkrankungen (Interkostalneuralgie, Rippen- pulmonale Erkrankungen (Lungenembolie) Gefäßerkrankung (Aortendissektion) Pancreatitis 12 Diagnosestellung 1. Typische Klinik Retrosternale/linksthorakale Schmerzen Brennender/drückender Charakter Thorakales Engegefühl Übelkeit/Erbrechen Ggf. auch atypische Beschwerden (Oberbauchschmerzen, Kieferschmerzen) Kaltschweißßigkeit Graues, fahles Hautkolorit 13 7

8 Diagnosestellung 2. EKG STEMI: - ST-Hebungen > 0,1 mv in zusammenhängenden Extremitätenableitungen oder - > 0,2 mv in Brustwandableitungen - LSB neu/mit infarkttypischer Symptomatik NSTEMI/IAP: keine ST-Hebungen 3. Biochemische Marker (Troponin, CK) ggf. Kontrolle in 3h und 6h 14 Ursache - KHK Verschluss bzw. hochgradige Verengung eines Herzkrankgefäßes Herabsetzung des Blutflusses durch lokalen Thrombus (Plaqueerosion oder ruptur) 15 8

9 STEMI vollständiger Gefäßverschluss NSTEMI/IAP erhaltener (Rest-) Blutfluss 16 Risikofaktoren für KHK Alter Männliches Geschlecht Positive Familienanamnese Nikotinabusus Adipositas Diabetes mellitus Dyslipidämien Arterielle Hypertonie Stress 17 9

10 Kurze Wiederholung RCA: LAD: RCX: 18 Diagnose ST-Hebungen 1. Vorderwandinfarkt 19 10

11 2. Hinterwandinfarkt

12 EKG-Infarktstadien 22 Diagnose NSTE-ACS EKG: mgl. ST-Strecken- Senkungen / veränderte T-Welle normales EKG schließt NSTE-ACS nicht aus!!!! Weitere Diagnostik anhand Biomarkern 23 12

13 Prähospitale Therapie des ACS Anamnese/Untersuchung/Vitalparameter Anlage iv-zugang 12-Kanal-EKG Medikamentös: 500mg ASS iv., 5000IE Heparin iv., MSI bei Bed. O2-Gabe nur bei Hypoxie (SpO2 < 94%), Dyspnoe und/oder akuter Herzinsuffizienz Ggf. Gabe von Nitrolingual (wenn keine Hypotension!) Anmeldung Krankenhaus mit PCI-Möglichkeit 24 Therapie im Krankenhaus Frühe Reperfusion, bevorzugt durch primäre PCI im HKU- Labor Rasche Gabe von TAH (ASS + ADP-Rezeptorblocker an Thrombozyten) Überwachung, v.a. mgl. Komplikationen (Arrhythmien, Ventrikelseptumruptur, MI uvm.) Med. KHK-Therapie (Betablocker, ACE-Hemmer, Statin) 25 13

14 Update Leitlinie STEMI 2012 (ESC)/ 2013 (DGK) Keine Änderung der prähospitalen medikamentösen Therapie Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern meist vor Einlieferung ins Krankenhaus EKG-Veränderungen vor oder nach Reanimation Indikation zur sofortigen HKU therapeutische Hypothermie (mgl. Myokardprotektive Wirkung) 26 Prähospitale Logistik 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 min nach medizinischem Erstkontakt Ggf. Wiederholung bei Progress der Beschwerden Versorgung innerhalb spez. Krankenhäusern mit Möglichkeit der perkutanen Koronarintervention (PCI) 24h/7d Zeitdauer zwischen medizinischer Erstkontakt (EMK) und primäre PCI 90 min (zwischen Krankhausaufnahme und PCI 60 min, d.h. Pat. mit STEMI sollte innerhalb 30 min im KH sein!) 27 14

15 28 Reperfusion Möglichst primäre PCI Möglichst frühe Gabe von ASS + ADP-Rezeptor-Antagonist (Tigacrelor vs. Prasugrel) sowie parenterales Antikoagulans Fibrinolyse falls primäre PCI nicht innerhalb von 120 min erfolgen kann (bei Fehlen von Kontraindikation, Symptomdauer < 12h, innerhalb von 30 min nach EMK) dann Tenecteplase (Metalyse) oder Alteplase (Actilyse) 29 15

16 Management im Krankenhaus Mind. 24h ITS, danach Verlegung Monitorbett mgl. Behandlung von Komplikationen (kardiogener Schock, VHF, VTs) Bestimmung LV-Funktion (Echokardiographie) Medikamentöse Sekundärprävention 30 Kontroverse zur Thrombozytenaggreagtion 1. ASS Hemmt irreversibel Cyclooxygenase der Thrombozyten (Wirkung über mehrere Tage) bei ACS mg iv beim nicht-vorbehandeltem Patienten (DGK), mg iv (AHA) Medikamentencompliance? HWZ ist konzentrationsabhängig 250mg : 2,5h 1g : 5h bei Intoxikationen > 30h 2. Prasugrel/Ticagrelor Lt. Empfehlung so früh wie möglich vor HKU bei STEMI Beachtung der Indikation/Kontraindikation Prasugrel bei < 75Jahre, kein Apoplex/TIA in der Anamnese Ticagrelor bei allen anderen 31 16

17 32 17