Digitalisierung an den Schnittstellen zwischen Patienten, Leistungserbringern und Krankenkassen conhit, Berlin,

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1 Digitalisierung an den Schnittstellen zwischen Patienten, Leistungserbringern und Krankenkassen conhit, Berlin, Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung

2 Rahmenbedingungen und Trends Geschäftsstellen Für klassische AOK-Kunden steht die AOK für Mensch zu Mensch-Kontakt in Geschäftsstellen junge Zielgruppe und Moderne Mitte tendieren stärker zu online- und mobile-kontakt Branchenübergreifender Trend zur Ausdünnung der Geschäftsstellennetze Technologie Smartphones und Tablets lösen Desktop-PC in Nutzungsfrequenz ab Business Intelligence ermöglichen individuelle, bedarfsgerechte Angebote online- und mobile Neue IT Plattformen bieten umfassende Lösungen Organisation und Finanzen Personalmangel nimmt mit der Altersentwicklung zu. Finanzierungsseite der GKV bereits ab 2014 wieder schwächer Versorgung mittelfristig erheblicher Anstieg bei den Leistungsmengen und -ausgaben Erfolgsfaktoren für eine Wachstumsstrategie laut Studienergebnissen u.a.: Aufbau einer emotionalen Bindung zur Marke maximaler Kundenfokus auf allen Kontaktkanälen Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 2

3 Unternehmens-Prozessmodell Primärprozesse (PP) Firmenkunden Leistungserbringer Privatkunden PP8. Verträge PP9. Versorgungs- Management PP1. Produktentwicklung PP2. Marketing & Vertrieb PP3. Versicherung PP4. Beiträge & Mitgliederbestandsführung PP5. Leistungen PP6. Pflegeleistungen PP7. Ersatzleistungen & Erstattung Management-Prozesse (MP) MP1. Strategie, Unternehmensentwicklung MP2. Personal- und Organisationsmanagement MP3. Unternehmens-Kommunikation MP4. Controlling, Qualitätssicherung Unterstützungs-Prozesse (UP) UP1. IT-Management und Datenschutz UP2. Vertrags- Verwaltungsmanagement UP3. Immobilienmanagement UP4. Finanzmanagement Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 3

4 Digitalisierung an der Schnittstelle Versicherter / Krankenkasse Beispiel Online/Mobile Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 4

5 Marktsituation Online und mobile Anwendungen mit Fokus Privatkunden Zu unterscheiden sind die Zielgruppen 1. Potenzielle Versicherte 2. Versicherte/Kunden 3. Firmenkunden 4. Leistungserbringer 5. Mitarbeiter Hohe Wechselwilligkeit GKV UND hohe Affinität zu neuen Medien bei: a. junge Zielgruppe (15-25) b. Moderne Mitte (24-45 Jahre) Besonderes Interesse bei GKV-Versicherten Erinnerungsservices (u.a. für Vorsorge), Suchfunktionen (u.a. Ärzte, Krankenhäuser), Terminvereinbarungen, Selbsttests (u.a. BMI, Fitness), Online-Geschäftsstelle Reisetipps. Häufigste Nutzungsbereiche branchenübergreifend Nachrichten inkl. Wetter Reise/Verkehr/Navigation Wissenssysteme Unterhaltung/Musik/Spiele Einkauf Bank/Finanzfunktionen zunehmend: Fitness- und Gesundheit Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 5

6 Ebenen des Internetauftritts: Interaktions- und Transaktionsbereiche Online Apps Integrationstiefe = zunehmender Kunden-Nutzwert Öffentlicher Bereich Zielgruppengerechte Portale: aok.de, aok-on.de, aok-business.de Interaktionsbereich Personalisierung / Individualisierung: Meine AOK Transaktionsbereich Persönliche Daten: AOK 24, Firmenkundenportal Ohne Backend- Anbindung Mit Backend- Anbindung Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 6

7 Unternehmensstrategische Optionen in der GKV 1. Wachstum, vor allem über digitale Angebote Zielgruppen Junge & Moderne Mitte Kanal (mobiles) Internet und Mobile Anwendungen Regelmäßige, personalisierte Interaktion Kundenbindung über Services und Beratung Ziel: Emotionale Bindung + Regelmäßige Nutzung 2. Prozessoptimierung Demografie erzeugt Mitarbeitermangel Prozesse müssen effizienter werden 1. Prozesse für Kunden transparent & digital machen 2. Prozesse für Mitarbeiter auch durch Mobile verbessern Ziel: Optimale Allokation von Prozessen + Prozesseffizienz 3. Versorgungsmanagement/ Prävention Steigender Leistungsbedarf aufgrund der Demographie Produktivere von Prävention und Versorgungsmanagement erforderlich IT-Werkzeuge für AOK, Versicherte und Leistungserbringer Ziel: Modernes IT-gestütztes Versorgungsmanagement für zunehmendem Leistungsbedarf Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 7

8 Digitalisierung an der Schnittstelle Sonstige Leistungserbringer /Krankenkasse Beispiel: Hilfsmittelmanagement Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 8

9 Klassische Umsetzungsvariante Hilfsmittelmanagement (Beispielhaft auf 1 Mio. Versicherte) G1 Verordnung AOK LE Arzt G2 Beauftragung G3 Kostenvoranschlag G4 Genehmigung 70 MA 50% 50% 13% Genehmigung? 87% G5 Lieferung 50% 50% R1 Rechnungsstellung R2 Rechnungsprüfung 40 MA MA = Vollzeitarbeitskräfte elektronisch Papier Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 9

10 Umsetzungssituation Hilfsmittelmanagement Über 16,5. Mio. Hilfsmittelfälle pro Jahr in der AOK, Volumen von 2,5 Mrd. Euro (2012) genehmigungspflichtig 17%, ca. 2,8 Mio. Fälle Im Mittel ca. 50% elektronische Kostenvoranschläge Elektronische Übermittlung wird von vielen Krankenkassen ausgebaut Unterschiedliche Strategien in der GKV: Beispielstrategie 1 - Fokus Abrechnungsprüfung: Fokus auf Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern, Verträge mit Leistungserbringern minimieren Genehmigungsvorgänge, Fokus auf die Prüfung der Abrechnung, minimaler Versichertenkontakt Beispielstrategie 2 - Fokus Genehmigung und Kundenkontakt: Hohe Quoten manueller/automatisierter Fallbearbeitung und genehmigungspflichtiger Hilfsmittel bis ca. 50%, viele Kundenkontakte zur Kundenbindung, Fokus auf Genehmigung, Abrechnungsprüfung nachrangig Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 10

11 Vorgehensszenario I: Evolution Ausbau des Bestehenden G1 Verordnung AOK LE Arzt G2 Beauftragung G3 Kostenvoranschlag G4 Genehmigung ekostenvoranschlag / Onlinegeschäftsstelle oscare Claims G5 Lieferung R1 Rechnungsstellung R2 Rechnungsprüfung oscare Claims Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 11

12 Vorgehensszenario I: Evolution Ausbau des Bestehenden G1 Verordnung AOK LE Arzt G2 Beauftragung G3 Kostenvoranschlag G4 Genehmigung 65 MA 70% 30% 13% Genehmigung? 87% G5 Lieferung 30% 70% R1 Rechnungsstellung R2 Rechnungsprüfung 40 MA MA = Vollzeitarbeitskräfte elektronisch Papier Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 12

13 Vorgehensszenario II: Evolutionssprung Online-Plattform für Leistungsmanagement AOK LE Arzt G1 Verordnung G2 Beauftragung G3 Kostenvoranschlag G4 Genehmigung G5 Lieferung ekva / Online Geschäfststelle oscare Claims ekostenvoranschlag / Online Geschäftsstelle S3C-Schnittstelle S3C-Schnittstelle / Online Geschäftsstelle R1 Rechnungsstellung R2 Rechnungsprüfung oscare Claims Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 13

14 Vorgehensszenario II: Evolutionssprung Im gemeinsamen Projekt zur Online-Plattform für Leistungsmanagement G1 Verordnung AOK LE Arzt G2 Beauftragung G3 Kostenvoranschlag 80% Genehmigung? G4 Genehmigung 90 MA 20% G5 Lieferung R1 Rechnungsstellung 80% R2 Rechnungsprüfung 5 MA 20% MA = Vollzeitarbeitskräfte elektronisch Papier Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 14

15 Digitalisierung an der Schnittstelle Ärztliche Versorgung / Krankenkasse Beispiel: ASV 116b SGB V Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 15

16 Szenario 1: Technische Umsetzung 116b Basisumsetzung gesichert jedoch unklare Risiken bei Prüfungsaufwand, Kostenausweitung und Qualität Abrechnungsprozess Szenario 1: Auslegung der aktuellen Vorgaben Team 3 Team 2 Team 1 Arzt 1 Arzt 2 KH Direkt KV PVS Sonst. Direkt Kopfstelle AOK 1 AOK 2 Risiko 1: Abrechnungsprozess droht sehr heterogen und kleinteilig zu werden Risiko 2: Kostenvolumen scheint aus Sicht der Abrechnung bedingt kontrollierbar, potentielle Mengenausweitung Risiko 3: Methode zur Integration der Versorgung verschiedener Akteure unklar (Prozess- und Ergebnisqualität) Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 16

17 Hintergrund: ASV-Prozess und Akteure 1. Bildung ASV-Team 2. Aufnahme Patienten in die ASV LE Teamleiter ASV-Service ela GKV Prüft Voraussetzun gen Prüft Aufnahmekriterien Prüft Vollständigkeit Meldet aktuellen Status Nimmt Team entgegen Nimmt Status entgegen Prüft Team 3. Behandlung Wendet GO an Dokumentiert QS Koordiniert sich im Team 4. Abrechnung Stellt Rechnung Stellt Teamdaten zur Verfügung Prüft Rechnung Zahlt Rechnung LE ela Leistungserbringer erweiterter Landesausschuss Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 17

18 Szenario 2: Homogenerer Abrechnungsprozess durch Dienstleister und erweiterten Datenaustausch (S3C) Abrechnungsprozess Szenario 2: mit einheitlichen Dienstleistern je Team und erweiterter Datenübertragung über S3C Team 3 Team 2 Team 1 Arzt 1 Arzt 2 KH S3C Dienstleister Dienstleister Kopfstelle AOK 1 AOK 2 Förderung der Leistungserbringung und Abrechnung über zentrale Dienstleister z.b. per S3C-Schnittstelle könnte Abrechnungskomplexität reduzieren und Prozessqualität erhöhen. Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 18

19 Fazit: Möglicher ASV-Prozess unter Nutzung S3C und Dienstleistern 1. Bildung ASV-Team LE Teamleiter ASV-Service ela GKV Prüft Voraussetzun gen Prüft Vollständigkeit Meldet aktuellen Status Nimmt Team entgegen Nimmt Status entgegen Prüft Team 2. Aufnahme Patienten in die ASV Prüft Aufnahmekriterien Lässt Patient genehmigen Prüft Patientenauf nahme 3. Behandlung Wendet GO an Dokumentiert QS Koordiniert sich im Team Kontrolliert QS 4. Abrechnung Lässt Rechnung prüfen Stellt Rechnung Lässt Rechnung Prüfen Stellt Teamdaten zur Verfügung Prüft Rechnung Zahlt Rechnung LE ela Leistungserbringer erweiterter Landesausschuss Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Digitalisierung, , conhit Karsten Knöppler, Geschäftsbereichsleiter DV Steuerung, Grundsatzfragen 20