Die Angst vor unerträglichen Schmerzen.

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1 Die Angst vor unerträglichen Schmerzen. O. Gehmacher, LKH Hohenems, Palliativstation Fallbeispiel 30 jährige Patientin mit metastasiertem Cervixcarzinom (ED 11/2011) Z.n. Operation, Chemotherapie, Radiochemotherapie, Avastin Therapie, zuletzt Radiofrequenzhyperthermietherapie in Komb. mit Cisplatin Ileusoperation mit Z.n. Platzbauch, VAC Therapie Ureterobstruktion Abdomen CT: Progredienter Tumor mit ausgedehnter Metastasierung im Becken, Einwachsen der Metastasen in die Nervenwurzeln. Hauptsymptom: massive Schmerzen (Becken, in bd. Beine ausstrahlend) 1

2 Prävalenz von Schmerz bei Tumorpatienten - 25 % bei neu diagnostizierten Krebserkrankungen - 33 % unter aktiver Therapie - 75 % bei fortgeschrittener Erkrankung (APS 2008, NCC Network 2010) - 33 % chronische Schmerzen bei überlebter Krebserkrankung (Burton et.al, Pain Med. 2007) Krebserkrankungen mit hoher Schmerzprävalenz: - Pancreas Karzinom: 44 % (Brescia et.al., Cancer Control 2004) - Hals und Kopf Tumore 40 % Prävalenz von Schmerz bei Tumorpatienten Umfrage in 11 europ. Ländern, 5084 Krebspatienten: 73% d. Patienten geben an tumorassoziierte Schmerzen zu haben 56 % hatten moderate bis starke Schmerzen mindestens 1x/Monat 50 Pat. aus jedem Land: Phase 2 Interview (573 Patienten) - 41 % nahmen Opiate - 63 % d Pat. die Schmerzmittel erhielten litten unter Durchbruchsschmerzen - 69 % gaben schmerzbedingt Beeinträchtigung im täglichen Leben an - 50 % glauben, dass Lebensqualität keine Priorität im Gesamtkonzept ihrer behandelnden health care professionals hat - 33 % meinen ihr Schmerz sei manchmal so schlimm, dass sie sterben wollen Cancer related pain: a pan European survey of prevalence, treatment and patient attitudes H. Breivik et.al. Ann Oncol

3 Warum haben so viele Patienten auch heutzutage noch Schmerzen? Schlechte Ärzte? Das Gesundheitssystem? Patienten? Trotz optimaler onkologischer Therapien, fühlen sich Patienten mit ihren Symptomen oft allein gelassen bzw. nicht richtig wahrgenommen 3

4 Liegt es nur an den Ärzten? Biennale 2011 Soziale Situation: - Patientin ist slowenische Migrantin spricht gut deutsch - 9 jährige Tochter aus einer früheren Beziehung - gemeinsames Obsorgerecht 4

5 Total Pain Konzept (von Dame Cicely Saunders) Physisches Leiden Kulturelles Leiden Total Pain Spirituelles Leiden Psycho-soziales Leiden Es lebt und leidet immer der ganze Mensch Does Rejection Hurt? An fmri Study of Social Exclusion Naomi I. Eisenberger, Matthew D. Lieberman, Kipling D. Williams Science

6 Individuals with more social support (who should presumably experience less social pain) experience less cancer pain (Zaza and Baine, 2002 ), are less likely to suffer from chest pain following coronary artery bypass surgery (King, Reis, Porter, & Norsen, 1993 ; Kulik and Mahler, 1989 ), report less labor pain, and are less likely to use epidural anesthesia during childbirth (Chalmers, Wolman, Nikodem, Gulmezoglu, & Hofmeyer, 1995 ; Kennell,Klaus, McGrath, Robertson, & Hinkley, 1991 ). Naomi I Eisenberger 2010 Automatismen hinterfragen Krebspatient Morphium Dementer Pat. Neuroleptika Terminaler Pat. Vendal ½-1 Amp. s.c alle 4h 6

7 Was sagt mir der Patient bewußt/unbewußt? Nächtliche Schmerzen? Ich habe keine Schmerzen Was belastet sie am Meisten? Ich will kein Morphium Reaktion der Angehörigen Vertrauen Gewinnen!! Patient Angst Schmerz Angehörige Therapeuten 7

8 Hoffnung als therapeutisches Prinzip Neuropathische Schmerzen bei Palliativpatienten - 1/3 der Krebspatienten entwickeln neuropathische Schmerzen (in der Regel gemischt mit nozizeptiven Schmerzen) - Meist komplexe Schmerzsyndrome, oft therapieresistent - 50 % der schwer einzustellenden Schmerzzustände bei Krebspatienten sind neuropathisch (Caraceni et. Al., Pain, 1999) Häufig therapieassoziierte Faktoren: - Inzidenz der Chemotherapie ind. perip. Neuropathie liegt bei 30% (Grond et. Al., Pain 1999) - Folgen von Bestrahlung - Narbenschmerzen nach OP (Post Mastektomie Syndrom ) 8

9 Neuropathische Schmerzen bei Palliativpatienten First Line Medikamente - Antidepressiva: TCA (Amitryptilin(Saroten) SNRI s: Venlafaxin (Efectin, Venlab ), Duloxetin (Cymbalta) - Antiepileptika: Gabpentin (Neurontin) Pregabalin (Lyrika) - Tramadol (Tramal, Noax, Adamon ): neuropathischer Tumorschmerz - Lidocain 5% Pflaster (Versatis) für Post zoster Neuralgie - Capsaicin 8 % Pflaster (Qutenza) Post Zoster Neuralgie, HIV PN (Attal N, et. Al., Eur J Neurol. 2011) Neuropathische Schmerzen bei Palliativpatienten First Line Medikamente für spezielle Situationen - Multiple Sklerose: Cannabinoide - Neuropathischer Tumorschmerz: Gabapentin und TCA Gabapentin und Opioide Second Line Medikamente - Opioide, Tramadol Attal N, et. Al., Eur J Neurol Third Line Medikamente - NMDA Antagonisten (Ketamin) - Lokalanästhetika (Lidocain, Mexiletine) Dworkin RH et. Al., Pain

10 Therapiemöglichkeiten bei frustranen Schmerzzuständen - Opiatrotation - Kortison! - Ketanest (in der PCA oder p.o) - Capsaicin (Qutenza): bei umschriebenen neuropathischen Schmerzen - Lidocain i.v (cave card. NW) Tapentatol (Palexia): neues Opiat mit SNRI Wirkung (?) PCA Pumpe (Medikamentenkombinationen möglich) Invasive Schmerztherapie (intrathekaler Katheter ) Dosierung und Wirkeintritt Gabapentin: mg, Wirkeintritt in 4-8 Tagen Beginn mit 300 mg abends, langsame Steigerung (3-8 Wochen) Gabapentin in Kombination mit Morphium erzielte bessere Schmerzeinstellung in niedrigeren Dosen als die jeweilige Einzelsubstanz (Gilron I, et. Al, N Engl J Med, 2005) Pregabalin: mg, Schmerzverbessserung ab dem 2. Tag Beginn mit (25) 50 (75) mg abends NW: Müdigkeit, Schwindel, Ödeme bei Nierenisuffizienz: Dosis reduzieren 10

11 Schmerztherapie am Lebensende ¾ aller Sterbenden haben Schmerzen und brauchen am Lebensende Opiate 13 % benötigen eine Dosisreduktion 44 % brauchen eine Dosiserhöhung 48 % unveränderte Dosis In den letzten 48 Stunden Lichter I et al., Journal of Palliative Care 1990 Hydrocodone (Hydal): Hydromrphone-3-Glucuronid (H-3-G) - für Myklonien, Hyperalgesie, Krampfanfälle verantwortlich - Neurotoxizität v.a. bei hohen Dosen, Langzeitanwendung, Niereninsuffizienz (Wright et.al., Life Sci, 2001, Twaites et.al., J Palliat Med. 2004) - Morphium (Vendal, Mundidol): M-3-G Metabolit - Cave Niereninsuffizienz (Anderson et al., Palliat. Med. 2002) Myoklonien: niedrig dosiert Gabapentin gegen opiatinduzierte Myoklonien (Mercadante.et. Al., Support Care Cancer, 2001) 11