2. Kapitel: Der Begriff der Berufsunfähigkeit in anderen Versicherungszweigen

Transkript

1 Inhaltsverzeichnis 1. Kapitel: Einleitung 1: Anlass und Ziel der Untersuchung 2: Gang der Untersuchung 2. Kapitel: Der Begriff der Berufsunfähigkeit in anderen Versicherungszweigen 1: Der Begriff der Berufsunfähigkeit in der berufsständischen Versorgung $ 2: Der Begriff der Berufsunfahigkeit in der gesetzlichen Rentenversicherung I. Die Definition des Begriffs der Berufsunfähigkeit II. Der Begriff der Erwerbsminderung $ 3: Der Begriff der Berufsunfähigkeit in der privaten Krankenversicherung I. Passive Vertragsbeendigung bei Rentenbezug II. Aktive Beendigung bei Berufsunfähigkeit III. Die Konzeption des 2 Abs. 4 S. 2 WG-InfoV IV. Die einzelnen Tatbestandsmerkmale V. Ergebnis und Konsequenzen 1. Einheitlicher Begriff der Berufsunfähigkeit in beiden Sparten 2. Der Ansatz des neuen WG bzw. der WG-InfoV..., 3. Konzernbezogene Betrachtungsweise 3. Kapitel: Der Beruf" als Anknüpfungspunkt für die Leistungsprüfung 1: Der Begriff des Berufs" I. Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers II. Bedingungslage III. Herleitung in Rechtsprechung und Literatur IV. Neuinterpretation durch den BGH V. Neuregelung durch 172 WG VI. Bedingungslage seit Inkrafttreten des neuen WG VII. Rechtslage bei Übernahme des gesetzlichen Leitbildes

2 1. Anwendbarkeit der Unklarheitenregel nach 305 c Abs. 2 BGB Verhältnis zur Prüfung nach Transparenzgebot Deklaratorische Klausel? 60 Vm. Abweichungen zum Vorteil des VN und eigener Vorschlag 61 2: Berufswechsel 63 I. Notwendige Dauer der Berufsausübung vor Versicherungsfall 64 II. Krankheitsbedingter Berufswechsel 69 III. Berufswechselklauseln Allgemeine Berufswechselklausel Differenzierende Berufswechselklausel Kapitel: Bedingungsgemäße Ursachen 79 1: Krankheit 79 I. Einschränkungen des Krankheitsbegriffs durch die AVB Auf objektivierbare" Krankheiten Auf allgemein medizinisch anerkannte Krankheiten" 83 2: Ausschluss bestimmter Krankheiten (Ausschnittsdeckung) 86 I. Leitbildverstoß gem. 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB Sog. Ausschnittsdeckungsklauseln Andere Klauselvarianten 87 II. Überraschende Klausel? 88 III. Fazit 89 3: Körperverletzung 90 4: Mehr als altersentsprechender Kräfteverfall" 91 I. Situation nach der WG-Reform 91 II. Aktuelle Bedingungswirklichkeit Kapitel: Leistungsbeginn und Dauer 97 1: Tatbestandlicher Leistungsbeginn 97 I. Bei ärztlichem Nachweis" der Berufsunfähigkeit 97 II. Bei Berufsunfahigkeit voraussichtlich auf Dauer" gem. 172 Abs. 2 WG 100 III. Rückwirkende Leistung ab bzw. nach sechs Monaten/Vermutungsregelung 104 IV. Fazit und eigener Vorschlag 108 8

3 $ 2: Anerkenntnis 108 I. Ermittlungsphase In AVB geregelte Informationspflichten Nicht geregelte Pflichten, insb. bei der Beauftragung von Gutachtern Fazit und eigener Vorschlag 112 II. Entscheidungsphase Gesetzliche Regelung des 14 Abs. 1 WG Bedingungswirklichkeit Problem: Fehlende Sanktion Eigener Vorschlag 116 IE. Fazit 116 3: Rückwirkende Leistungspflicht 117 I. Beschränkung durch Verjährung? 118 II. Ausschlussfristen in AVB Bedingungswirklichkeit Zulässigkeit Verschulden Fazit 124 4: Befristung von Leistungen 124 I. Neuregelung des 173 Abs. 2 WG 125 II. Erfordernis eines sachlichen Grundes 126 III. Verzicht auf befristete Anerkenntnisse 128 IV. Außervertragliche Vereinbarungen 129 V Fazit Kapitel: Verweisung 133 1: Gegenstand der Verweisungstätigkeit 133 I. Ausbildung, Erfahrung, Kenntnisse und Fähigkeiten" Die aktuelle Bedingungswirklichkeit Konsequenzen aus der unterschiedlichen Begriffsverwendung 137 a) Streitstand 137 b) Analyse der Begrifflichkeiten 138 c) Praktische Auswirkungen Fazit 141 9

4 II. Lebensstellung 1. Wertschätzung 2. Vergütung a) Bedingungswirklichkeit, b) Einkommensermittlung aa) Berechnungsmodi bb) Abstrakte oder konkrete Bedarfsdeckung? 3. Fazit 2: Die abstrakte Verweisung I. Bei Anknüpfimg an den zuletzt ausgeübten Beruf 1. Regelung in 172 Abs. 3 WG 2. Beweislast II. 3. Fazit Nach Ausscheiden aus dem Beruf. 1. Begriffliche Eingrenzung des Ausscheidens a) Objektive Ausnahmetatbestände b) Gewolltes bzw. ungewolltes Ausscheiden c) Festlegung einer zeitlichen Grenze 2. Erneute Einbeziehung der abstrakten Verweisung 3. Die Verweisungsregelung in den neuen Bedingungswerken 4. Völliger Klauselverzicht 5. Fazit 3: Konkrete Verweisung I. Anforderungen an den Verweisungsberuf (Arbeitsmarktrisiko) 1. Befristete Arbeitsverhältnisse 2. Arbeitsverhältnis in der Probezeit 3. Selbstständige Tätigkeiten II. Darlegungs- und Beweislast Kapitel: Umorganisation 1: Entwicklung des Umorganisationskriteriums, 2: Rechtslage nach der WG-Reform $3: Aktuelle Bedingungssituation I. Fehlende Erwähnung der Umorganisation II. Positive Ausgestaltung des Umorganisationserfordernisses 1. Bestimmung des Adressatenkreises a) Selbstständiger b) Freiberufler

5 c) Eigentümer/Mehrheitsgesellschafter 186 d) Sonstige Funktionsträger 187 e) Kompetenz des Adressatenkreises 188 f) Fazit Wirtschaftliche Zumutbarkeit 191 a) Zumutbare Einkommenseinbußen 193 aa) Nicht auf Dauer ins Gewicht fallend 193 bb) Hinweis auf die Lebensstellung 194 cc) Konkreter Hinweis auf zumutbaren Einkommensverlust 194 dd) Berechnungsmodus 195 b) Kein erheblicher" Kapitaleinsatz 196 c) Fazit Keine Verlegenheitsbeschäftigung 197 4: Beweislast 199 I. Beweislast beim Versicherungsnehmer 199 II. Beweislast beim Versicherer 200 III. Konsequenzen aus der neuen Bedingungssituation Kapitel: Mitwirkungspflichten 207 1: Darlegung des Versicherungsfalls durch den Versicherungsnehmer 207 I. Unterlagen" über den Beruf der versicherten Person 209 II. Darstellung der Ursache für den Eintritt der Berufsunfahigkeit 210 III. Ausfuhrliche Berichte" der Ärzte 211 IV. Die Vorgaben des Gesetzgebers in 30 f. WG 215 V. Verpflichtung des VR zum Vorhalten eines Fragebogens? 217 VI. Fazit und eigener Vorschlag 219 2: Kommunikation mit dem Versicherer 220 I. Fernmündliche Kommunikation/Telefoninterviews 222 II. Vor-Ort-Prüfung/Außenprüfung/Außenregulierung 227 in. Fazit 231 3: Erhebimg personenbezogener Daten 232 I. Zur Überprüfung der Angaben vor Vertragsannahme 233 II. Durch Befragung anderer Behandler" 237 III. Befragung des Arbeitgebers 239 IV. Beibringung der Unterlagen durch den Versicherungsnehmer selbst 242 V Fazit

6 4: Einwilligung in die Untersuchung durch beauftragte Ärzte 243 I. Untersuchung oder Begutachtung? 244 II. Zumutbarkeit der Untersuchung Anfahrt zum Gutachter Ausmaß und Umfang der Begutachtung Medizinische Notwendigkeit der Untersuchung? 248 III. Erforderlichkeit einer informierten" Einwilligung Information über die Stellung des Gutachters Information über das Urheberrecht des Gutachters Information über den Gang testpsychologischer Begutachtungen 251 IV. Qualifikation der Untersuchungsperson Arzt oder Facharzt? Arzt, Psychologe oder sonstige Gutachter 259 V. Fazit 261 5: Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Berufsfahigkeit 261 I. Durch berufliche Rehabilitation 261 II. Durch medizinische Maßnahmen (Arztanordnungsklausel) Verträge mit Arztanordnungsklausel 264 a) Echte Arztanordnungsklausel 265 b) Unechte Arztanordnungsklausel 271 c) Fazit Verträge ohne Arztanordnungsklausel 272 a) Schadenminderungspflicht aus 82 WG analog 273 b) Allgemeine" Schadenminderungsobliegenheit 274 c) Fehlende Kausalität 277 d) Keine tatbestandsmäßige Berufsunfahigkeit 278 e) Fazit Kapitel: Nachprüfungsverfahren 285 1: Gegenstand des Nachprüfungsverfahrens 286 I. Nachweis einer Änderung des Gesundheitszustandes Nachvollziehbare Begründung Darlegung in Textform Praktische Konsequenzen Fazit

7 IL Verweisung im Nachprüfungsverfahren Konkrete Verweisung Abstrakte Verweisung. 292 a) Zulässigkeit der Prüfung im Nachprüfungsverfahren 292 b) Prüfung neu erworbener Kenntnisse" 293 aa) Fehlende Umsetzung der BGH- Rechtsprechung 295 bb) Anforderungen an die neue Tätigkeit 295 III. Umorganisation 296 IV. Fazit 297 2: Mitwirkungspflichten des Versicherten 297 I. Regelungssystematik Keine Regelung - spontane Meldepflicht nach 242 BGB? Regelung im Abschnitt Nachprüfungsverfahren Regelung als generelle Obliegenheit 300 II. Anlass der Meldeverpflichtung Wegfall bzw. Minderung der Berufsunfahigkeit Verbesserung der gesundheitlichen Verhältnisse 302 III. Ausmaß der Mitwirkungsverpflichtung 302 IV. Fazit Kapitel: Schlussbemerkungen 305 1: Zusammenfassung 305 2: Thesen 310 Anhang 313 Anhang 1, Tabelle: Beruf und Kräfteverfall 313 Anhang 2, Tabelle: Berufswechsel 316 Anhang 3, Tabelle: Ausbildung u. Erfahrung/Kenntnisse u. Fähigkeiten 319 Anhang 4, Tabelle: Prognose- und Fiktionsregelung 322 Anhang 5, Tabelle: Prognose- und Fiktionsregelung 325 Anhang 6, Tabelle: Fälligkeit 328 Anhang 7, Tabelle: Befristung 331 Anhang 8, Tabelle: Abstrakte Verweisung 334 Anhang 9, Tabelle: Lebensstellung 335 Anhang 10, Tabelle: Ausscheiden und Abstrakte Verweisung

8 Anhang 11, Tabelle: Umorganisation 342 Anhang 12, Tabelle: Mitwirkung, Begutachtung und Auskünfte 346 Anhang 13, Tabelle: Arztanordnung 349 Anhang 14, Tabelle: Nachprüfungsverfahren 353 Anhang 15, Tabelle: Mitwirkung Datenerhebung 356 Anhang 16, Tabelle: Überblick der untersuchten Anbieter und Tarife 360 Abkürzungsverzeichnis 371 Literaturverzeichnis