Strategien zur Optimierung von Arzneimittelregimen bei Patienten mit Polymedikation

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1 Strategien zur Optimierung von Arzneimittelregimen bei Patienten mit Polymedikation I. Richling, PharmD, Menden I. Waltering, PharmD, geriatrische Pharmazie, Münster

2 Inhalt Polypharmazie, was ist das? Folgen und Ursachen der Polypharmazie Substanzklassen kritisch hinterfragen Interdisziplinäre Zusammenarbeit hilfreich bei Polypharmazie ausgewählte Fallbeispiele der Polypharmazie und lösungsorientierte Kommunikation 2

3 Ab wann spricht man von Polypharmazie? Heterogenes Bild Kein wissenschaftlicher Standard zur Messung der Polypharmazie Meist ab fünf und mehr unterschiedlichen Arzneimitteln in definierten Zeiträumen 3

4 Risiken der Polypharmazie Risiko für arzneimittelbezogene Probleme Interaktionen (mit klinischer Relevanz) Unverträglichkeiten fehlende Therapietreue erhöhter Pflegeaufwand erhöhte Kosten Hospitalisierung erhöhte Morbidität und Mortalität 4

5 Arzneimittel bezogene Probleme als Folge Vik$l KK, Blix HS, Moger TA. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems. Br J Clin Pharmacol Feb;63(2):

6 Hospitalisierung durch UAWs Budnitz D et al, NEJM

7 Ursachen Verschreibung durch mehrere Ärzte Selbstmedikation OTC-Medikamente; Altbestände ; Selbstdosierung Empfehlungen aus dem Umfeld des Patienten Leitlinienmedizin Verschreibungskaskaden Polymedikation als eigenständiger Risikofaktor für Nebenwirkungen Winterstein, A.G., Sauer, B.C., Hepler, C.D., Poole, C.: Preventable drug-related hospital admissions. Ann. Pharmacother. 36 (2002),

8 Minimierung der Auswirkungen Patienten identifizieren Kritische Indikationsstellung für eine Arzneimitteltherapie Medikationsanalyse durchführen Listen: Beers Liste; Priscus-Liste; FORTA Choosing wisely Nierenfunktion Therapieziele formulieren und überprüfen Patientenschulung 8

9 Choosing wisely- Liste der American Geriatrics Society American Geriatrics Society Ten Things Physicians and Pa$ents Should Ques$on Released February 21, 2013 (1-5) and February 27, 2014 (6-10); Revised April 23, 2015 (2,3,6,7,8 and 10) 9

10 Deprescribing!? Polymedikation bei Multimorbidität kann auch zwingend indiziert sein 1 Berechtigung in der Palliativversorgung und bei gebrechlichen Patienten, v.a. Altenheimpatienten Voraussetzung Überversorgung Deprescribing vs. Qualität der Therapie verbessern Payne RA, et al.. British Journal of Clinical Pharmacology 2014;77(6):

11 Substanzklassen Benzodiazepine/Z-Substanzen 1. und 2. Generations-Antipsychotika Tricyclische Antidepressiva SSRI Anticholinergika bei Harninkontinenz Cholinesterase-Hemmer Opioide PPIs Statine Beta-Blocker Bisphosphonate Antikonvulsiva Farrell B, et al. PloS one 2015;10(4):e

12 Benzodiazepine/Z-Substanzen erhöhte Sturzneigung weitere Risikofaktoren fehlende soziale Unterstützung Antikoagulation Hypoglykämierisiko hochgradige Osteoporose Entwöhnung allerdings schwierig und teilweise unrealistisch!

13 Antipsychotika Niederpotente Erst-Generations-Antipsychotika geriatrisch gut verträgliche Alternative zur Behandlung von Schlafstörungen Pipamperon noch risikoärmer als Melperon mittel- und hochpotenter Antipsychotika der ersten und 2. Generation erhöhen das Mortalitätsrisiko bei geriatrischen Patienten Haloperidol (höchstes Risiko) Risperidon, Olanzapin und Ziprasidon (mittleres) Aripiprazol und Quetiapin (niedrigstes) Wenzel-Seifert K, et al.deutsches Ärzteblatt international 2011;108(41): Huybrechts KF, et al. Brit Med J (Clinical research ed.) 2012;344:e977 Rossom RC, et al. Journal of the American Geriatrics Society 2010;58(6): Liperoti R, et al.journal of Clinical Psychiatry 2009;70(10):

14 Tricyclika/SSRI/Opioide Haben ihre Berechtigung Problematisch (Antidepressiva) Hyponatriämie erhöhte Blutungsneigung Anticholinerge Effekte Frank C.Canadian family Physician 2014; 60(2):

15 Heidelbaugh JJ, et al. 2012;5(4): Shah NH,et al. PloS one 2015;10(6):e Sturkenboom, et al. Rheumatology 2003;42Suppl3:23-31 Castellsague et al.. Drug Saf 2012;35(12): PPI UAWs 1 : Risiko für Magen-Darm-Infektionen, Pneumonien, Frakturen, Vitamin-B12- Mangel Ausschleichendes Absetzen! Indikationen für PPI: Alter über 65 Jahre, hochdosierte NSAR-Gabe Antikoagulation, Cortison-Therapie peptisches Geschwür in der Anamnese Dauertherapie mit AS rheumatoide Arthritis Alkoholabusus Risiko für gastrointestinale Komplikationen bei NSR steigt: Celecoxib < Ibuprofen < Diclofenac < Meloxicam < Naproxen < Piroxicam < Ketorolac

16 Kasuistik 1 Novorapid nach BZ Protaphane zur Nacht Nitrendipin 20 mg 0,5-0-1 Candesartan/HCT 16/12,5 mg1-0-0 Omeprazol 20 mg Torasemid 20 mg Spironolacton 25 mg Duoresp Spiromax (Budesonid160/Formoterol4,5µg)1-0-1 Jetzt neu Symbicort TH Fentanyl Pflaster 25 µg/h alle 3 Tage Marcumar nach INR Venlafaxin 37,5 mg ret Zolpidem 10 mg ,5 Ibu 600 mg Prospan Tr Magnesium Latanoprost AT Tr. Salbutamol DA bei Bedarf einen Hub bis zu 3 mal tägl. Paracetamol Tabl. Bei Bedarf bis zu 3x1 Movicol Btl. Bei Bedarf 1 Beutel/Tag

17 I. Richling, PharmD 17 Kasuistik 1 Patientin steht öfter nachts auf, um den Ehemann zu versorgen oder um auf die Toilette zu gehen. In dem Zuge kommt es zu vermehrten Stürzen. Bisher hat die Patientin sich selbst das Insulin gespritzt und die Werte gemessen: Blutzucker Kontrolle: schwankende Werte Nächtliche Zucker-Kontrolle: 56 mg/dl 86 mg/dl 63 mg/dl

18 Kasuistik 1 Risikofaktoren für Stürze Nächtliche Hypoglykämien (cave: Niereninsuffizienz) niedriger HbA1c Hypoglykämie-Warnehmungsstörungen durch Fentanylpflaster und Zolpidem Einnahmezeitpunkt: Diuretikum Weitere Faktoren: höheres Alter Stürze in der Vergangenheit Visuelle Einschränkungen chronische Schmerzen Blutdruckschwankungen

19 Kasuistik 1 Weitere ABPs Handhabungsprobleme: Patientin misst noch selbst ihren Blutzucker und spritzt selbst Messen und Spritzen von einer Pflegekraft übernehmen Kontrolle des täglichen Nadelwechsels Interaktionen (klinisch relevant?) Torasemid, HCT und Omeprazol HCT und Torasemid Ibuprofen, Venlafaxin und Marcumar

20 Kasuistik 1 Was sollte abgesetzt werden? Was neu angesetzt werden?

21 Kasuistik 2 Metformin 1000mg Torasemid 10 mg Mirtazapin 30 mg Bisoprolol 2,5 mg Pantoprazol 40 mg Fentanyl Pflaster 100 µg alle 3 Tage Calcium D3 Brause Macrogol Btl Novaminsulfon Tr Bei Bedarf: Ibuprofen 800 mg bis zu 3 x 1 Tabl./d Dimenhydrinat (Vomex A) 50 mg bis zu 3 Tabl./d MCP Tabl. bis zu 3 x 1 Tabl.

22 Kasuistik 2 ABPs: Interaktionen Mirtazapin und Dimenhydrinat Bisoprolol und Ibuprofen Pantoprazol und Torasemid

23 Kasuistik 2 Nierenfunktion Welche Formel ist hier sinnvoll? GFR-Clearance Schätzformeln: Cockroft-Gault-Formel Kreatinin-Clearance ml/min Jeliffe-Formel Kreatinin-Clearance ml/min Standardisierte 4-Variablen MDRD GFR ml/min normiert auf 1,73 m 2 Rein Kreatinin-basierte CKD-EPI-Formel GFR ml/min normiert auf 1,73 m 2 I. Richling, PharmD, Menden 23

24 Kasuistik 2 Weitere ABPs: Einnahmezeitpunkt Überdosierung Nebenwirkungen

25 Kasuistik 2 Schmerztherapie Dokumentation bei Schmerzpatienten 2 x täglich Demenzpatienten mittels BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) Messung der Schmerzintensität mit standardisierten Assessment-Tools: numerische Rating Skala der visuellen Analogskala Nichtmedikamentöse Methoden in der Schmerztherapie geriatrischer Patienten TENS, Akkupunktur, Massagen, Musik- und Aromatherapie, Förderung der Selbsthilfefähigkeit bei positiver Erwartungshaltung der Patienten

26 Kasuistik 3 Weibliche Patientin, 84 Jahre alt, Pflege durch Ehemann und Tochter Diagnosen: Demenz vom Alzheimertyp Vorhofflimmern, chronisch Essentielle Hypertonie Diabetes mellitus Typ II Aortenatherosklerose Probleme: Verweigerung der Medikamenteneinnahme à Beimischen ins Essen, müde, schläft viel und ist oft nicht ansprechbar Isabel Waltering

27 Kasuistik 3 Laborwerte/Vitalparameter (vor 4 Wochen) RR 110/65mm Hg, Puls 70 BPM Na 136 mmol/l BZ 140mg/dL; Hb A1c 8,5% INR 2,2 Kreatinin 3,0 mg/dl Blutdruck rel. niedrig für das Alter Schon hoch, aber gebrechliche Patientin Berechnen Sie die GFR nach CKD-Epi mit nierenrechner.de WBC 13,4 tsd/ml; RBC 4,06 Mio/ml; Throm 204 tsd/ml GPT 11 U/L; GOT 23 U/L; GGT 51 U/L GFR = 14ml/min/1.73m² Isabel Waltering

28 Kasuistik 3 L-Thyoxin 50µg Digitoxin 0,07mg (dienstags und freitags Pause) Spironolacton 50mg ½-0-0 Bisoprolol 5mg Pantoprazol 40mg HCT 12,5mg Candesartan 4mg Memantin 20mg Levodopa comp B. 200/50mg Ferrosanol gyn 80 mg Risperidon 0,25mg Quetiapin 25mg Actraphane 30 32IE-0-8IE Phenprocoumon 3 mg abends nach Plan Estriol Ovula 0,5mg 1-0-0, 2x pro Woche ISDN 20mg Pramipexol 0,7mg Isabel Waltering

29 Kasuistik 3 L-Thyoxin 50µg Wird ins Essen gemischt, IA mit Nahrung à letzter TSH? Müdigkeit? Auflösen in Wasser? Digitoxin 0,07mg (dienstags und freitags Pause) Adährenz? Herzglykosidpflicht Auslassversuch Spiegelbestimmung? Dosis entspricht täglich 0,05mg Spironolacton Bei der GFR kontraindiziert Isabel Waltering

30 Kasuistik 3 Bisoprolol 5mg Pantoprazol 40mg Mörsern/ins Essen à unwirksam Indikation? HCT 12,5mg Wirksamkeit bei GFR<30ml/min? Candesartan 4mg Gabe mittags? Auch abends möglich Memantin 20mg Max. Dosis bei GFR<30ml/min 10mg Gabe als Tropfen möglich z.b. Axura Lösung mit Pumpe Isabel Waltering

31 Kasuistik 3 Levodopa comp B. 200/50mg Indikation? à ev. RLS? Einnahme nüchtern nicht gegeben Ferrosanol 80mg Einnahme zum Essen? Wirksamkeit bei stark eingeschränkter Nierenfunktion nicht gegeben Interaktion mit L-Thyroxin Risperidon 0,25mg Indikation? Patientin nur müde Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion Quetiapin 25mg Indikation? Notwendigkeit? Isabel Waltering

32 Kasuistik 3 Actraphane Anpassung? Zuerst Kontrolle der Spritztechnik, Applikationsort und Lagerung Phenprocoumon Estriol Ovula Indikation? nach Plan Korrekte Anwendung? ISDN 20mg Einnahmeintervall ungeeignet Lagerung Pramipexol Erhöhte Schläfrigkeit ab 1,5mg Tagesdosis (Salzform) bzw. 1,05mg (Base) Anpassung an Nierenfunktion à Reduktion um ca. 30% und 1x tägliche Gabe Isabel Waltering

33 Kasuistik 3 L-Thyoxin 25µg Auflösen in Wasser Digitoxin 0,05mg (Auslassversuch später) Bisoprolol 5mg Candesartan 4mg Memantin 10mg als Tropfen, 2 Hübe Levodopa comp B. 200/50mg Einnahme kurz vor dem Schlafen Quetiapin 25mg Actraphane 30 32IE-0-10IE Phenprocoumon 3 mg abends nach Plan Estriol Ovula 0,5mg 1-0-0, 2x pro Woche Pramipexol 0,7mg Isabel Waltering

34 Kasuistik 4 77-jähriger Patient Diagnosen (lt. Patient): Bluthochdruck Infarkt Arthrose, Schmerzen Probleme: Schmerzen Laborwerte/Vitalparameter: 192cm, 98kg, BMI 26,6kg/m², RR 156/95mmHg Isabel Waltering

35 Kasuistik 4 Diltiazem 90mg Candesartan 16mg ASS Candesartan/HCT 16/12,5mg Moxonidin 0,2 mg (Arzt) / (Patient) Phenprocoumon3 mg abends, nach Plan Etoricoxib 120 mg b. Bedarf Voltaren resinat b. Bedarf Ibuprofen akut 400 Bis zu 3x1 (ausgeliehen von seiner Frau) Isabel Waltering