13.1 PCI versus alleinige medikamentöse Therapie

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1 128 z 13 Indikation zur PI bei chronischer KHK Siehe hierzu auch die LL der DGK, der ES und der AHA/A für die Therapie der chronischen/stabilen koronaren Herzkrankheit [103, 104, 128, 155, 156, 399] sowie für die PI [49, 137, 210, 309, 339, 347, 351]; zum praktischen Vorgehen siehe Kap. 10 Entsprechend der aktuellen Leitlinien der ES zur stabilen Angina pectoris werden die Indikationen zur PI bei Patienten mit stabiler Angina pectoris in symptomatische und prognostische Indikationen unterteilt (Empfehlungsübersicht 16 a) [128], können aber auch differenzierter dargestellt werden (Empfehlungsübersicht 16 b). Bei Angina pectoris S I IV besteht trotz medikamentöser Therapie bei Ein- oder Mehrgefäßerkrankung (kein Diabetes) keine prognostische, aber eine symptomatische Indikation und bei deutlicher großer Ischämie einschließlich oligosymptomatischer Patienten eine eingeschränkte prognostische Indikation PI versus alleinige medikamentöse Therapie Die PI ist einer alleinigen medikamentösen Therapie bei Patienten mit einer kathetertechnisch angehbaren 1- und 2-Gefäßerkrankung bezüglich der Reduktion der Angina pectoris überlegen (AME-Studie) [284]. Dieser Vorteil bleibt auch im längeren klinischen Verlauf erhalten und wurde durch andere Studien [290, 296, 303] sowie eine Metaanalyse bestätigt [59]. In der AIP-Studie wurde bei oligo- bis asymptomatischen Patienten mit Ischämienachweis sogar eine Reduktion der Letalität durch die invasive Strategie im 2-Jahresverlauf nachgewiesen [98, 288]. Trotz medikamentöser Therapie beeinträchtigende Angina pectoris (S 1 4) bei Eingefäßerkrankung oder Mehrgefäßerkrankung ohne Diabetes mellitus Unabhängig vom Schweregrad der Angina pectoris (auch unter medikamentöser Therapie) bei Ein- oder Mehrgefäßerkrankung, wenn eine große Ischämie objektivierbar nachgewiesen wurde Symptomatische Indikation I-A Prognostische Indikation IIb- Empfehlungsübersicht 16 a. Einteilung der PI-Indikationen bei chronischer KHK nach symptomatischer und prognostischer Indikation. (Entsprechend der ES-LL [128] und der Leitlinie Perkutane Koronarintervention [45])

2 13.1 PI versus alleinige medikamentöse Therapie z 129 Klasse I Symptomatische Patienten (Angina pectoris oder Äquivalent) A oder Patienten mit deutlichen Zeichen der myokardialen Ischämie B z mit ein- und mehrfacher Stenosierung in einem oder mehreren Gefäßen in Nativ- oder Bypassgefäßen z mit De-novo- oder Restenose z Aussicht auf hohe Erfolgs- und niedrige Komplikationsrate (siehe Kap bzw. 10.6) Klasse II a Symptomatische Patienten (typische Angina pectoris) oder Patienten mit deutlichen Zeichen der myokardialen Ischämie mit z manifestem Diabetes mellitus und geeigneter Koronarmorphologie z ungeeigneter Koronarmorphologie für eine Bypassoperation z vermutbar höherem Operationsrisiko im Vergleich zur PI Klasse IIb Symptomatische Patienten (typische Angina pectoris) oder Patienten mit Zeichen der myokardialen Ischämie mit niedriger Erfolgsrate und/oder hoher Komplikationsrate Symptomatische Patienten oder Patienten mit geringer Angina pectoris z und kleinem oder fehlendem Ischämieareal und z hoher Erfolgsrate und z geringer Komplikationsrate Stenose des ungeschützten Haupstammes Empfehlungsübersicht 16 b. Abgestufte Einteilung der PI-Indikationen bei chronischer KHK nach klinischen und anatomischen Vorgaben Die AVERT-Studie konnte zeigen, dass eine PI zwar die klinische Symptomatik deutlicher verbessert als eine rein medikamentöse Therapie, aber eine optimierte medikamentöse Therapie, insbesondere durch Statine, mit einer Reduktion der klinischen Ereignisse verbunden ist [296]. In der OURAGE-Studie [40] war bei hochselektionierten Patienten (weniger als 15% der Patienten wurden randomisiert) mit stabiler KHK unter optimaler medikamentöser Therapie mit und ohne primäre PI der klinische Verlauf etwa gleich, wobei allerdings 33% der Patienten von der rein medikamentös zur interventionell behandelten Gruppe wechselten. Bei ausgedehnter Ischämie zeigte sich auch eine günstige Tendenz für die PI in der klinischen Verlaufsbeobachtung [335]. Auch die konservative Therapie setzte die Kenntnis der Koronaranatomie voraus. Eine generelle Indikation zur medikamentösen Therapie alleine anstelle einer PI lässt sich aus dieser Studie nicht ableiten. Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und sehr guter Medikamenteneinstellung ist eine PI nach individueller Abwägung gerechtfertigt.

3 130 z 13 Indikation zur PI bei chronischer KHK 13.2 PI versus aortokoronare Bypassoperation (AB) In einer 2007 publizierten umfassenden Übersicht von 23 randomisierten Vergleichsstudien zwischen Bypass-OP und PI mit insgesamt 9963 Patienten war der Unterschied in Hinblick auf das Überleben nach 10 Jahren kleiner als 1% (kein Unterschied bei 6 Studien mit Diabetikern), die Bypass- OP war bei Angina pectoris wirksamer und hatte weniger häufig Revaskularisationen zur Folge, jedoch traten häufiger periprozedurale Schlaganfälle auf [50] Eingefäßerkrankung Bei gegebener Indikation und geeigneter Koronarmorphologie ist die PI im Vergleich zur Bypassoperation die Methode der Wahl. Eingeschränkt geeignet für eine PI sind in Abhängigkeit von der Morphologie u.a. Ostiumstenosen von RIVA und RX, Bifurkationsstenosen, Verschlüsse und schlecht erreichbare Stenosen (z. B. nach proximalen Gefäßwindungen) Mehrgefäßerkrankung Ziel sowohl der PI als auch der Bypass-OP ist wie in den meisten Vergleichsstudien eine (annähernd) vollständige Revaskularisation, die aber in der Realität mit beiden Verfahren häufig nicht erreicht wird. Die Bypassoperation ist der medikamentösen Therapie aus symptomatischen Gründen und bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, Hauptstammstenose oder RIVA-Beteiligung auch aus prognostischen Gründen überlegen. Die zugrunde liegenden randomisierten Studien ESS [397], ASS [79, 80], VA [242, 243] sind noch heute gültig, lassen sich aber auf das derzeitige Patientengut nur begrenzt übertragen. Spätere Vergleiche von Bypassoperation und PI ohne und mit Stentimplantation wurden immer wieder durch neue Entwicklungen relativiert: bei der Bypass-OP u. a. durch minimal-invasive und Off-Pump-Verfahren sowie arterielle Bypässe, im Bereich der PI durch optimierte Stentapplikation, neue Stenttypen und Änderungen der medikamentösen Begleittherapie. Auch nach bis zu 8 Jahren waren die Ergebnisse von PI und Bypass-OP in Hinblick auf Letalität, Infarktrate und Lebensqualität etwa gleich [174]. In der noch nicht vollständig publizierten ARTS-II-Studie ist nach 3 Jahren trotz Einsatzes von DES keine Überlegenheit der PI bei klinischen Endpunkten erkennbar [331, 391]. Diabetiker haben trotz ypher -Stent von der Bypass-OP mehr profitiert. Registerdaten mit fast Patienten ergaben bei Mehrgefäßerkrankung z. T. einen Überlebensvorteil für die Bypass-OP nach 3 Jahren [163]. Zwar schränkte das Fehlen von DES und moderner AB-Methoden direkte

4 13.2 PI versus aortokoronare Bypassoperation (AB) z 131 Empfehlungen ein, aber auch nach neuen Registerdaten bleibt der Vorteil der Bypass-OP bestehen, obwohl bei der PI Medikamenten-beschichtete Stents verwandt wurden [164]. Im Editorial zu [163] wird angeraten, für die PI Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen und niedrigem koronaren Risiko oder mit 2-Gefäßerkrankungen und für die Bypass-OP eher Patienten mit höherem koronaren Risko und proximal sklerotisierten Segmenten auszuwählen [136]. Wenn eine PI durchgeführt wird, ist nach Registerdaten aus prognostischen Gründen eine vollständige Revaskularisation vorzuziehen [161]. Wenn das nur bei einer Bypassoperation ausreichend sicher möglich ist, sollte diese auch bevorzugt durchgeführt werden. Auch die anfängliche Kostensenkung durch die PI wird durch die häufigeren Revaskularisationen in den ersten sechs Monaten teilweise aufgehoben [174]. Jenseits von zehn Jahren führt die Degeneration von Venenbypässen zu Revaskularisationen (PI oder Bypass-OP), die erneut die Datenlage verändern (ARTS I). Aktuell wurde 2008 die ersten Ergebnisse der SYNTAX-Studie [333] auf Kongressen vorgestellt, welche Patienten mit Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstammstenose auf eine Bypassoperation oder eine PI mit Medikamenten-beschichteten Stents (Taxus) randomisierte. Mehr als jede andere frühere randomisierte Studie repräsentiert die SYNTAX-Studie auch Patienten der täglichen Praxis. Die Studie war konzipiert mit dem Ziel, eine Nichtunterlegenheit der PI gegeüber der Bypass-OP im primären Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, zerebrales Ereignis oder erneute Revaskularisation) nach 12 Monaten zu zeigen. Statistisch war die Ereignisrate in der PI-Gruppe dann allerdings signifikant erhöht (keine Nichtunterlegenheit). Allerdings bestanden insgesamt keine signifkanten Unterschiede in den harten kombinierten Endpunkten Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall, wobei die Schlaganfallrate in der PI-Gruppe sogar signifikant erniedrigt war. Die Befunde lassen demnach Spielraum, sowohl eine Bypass-OP als auch eine PI bei einer koronaren Mehrgefäßerkrankung durchzuführen. Von Interesse werden sicherlich auch die längerfristigen Nachbeobachtungen sein, da der gewählte primäre Endpunkt nach einem Jahr langfristige Auswirkungen (Bypassdegeneration, Progression der nativen Atherosklerose) noch nicht mit abbildet. Der Vorteil der Bypassoperation in der Syntax-Studie erschien größer, je komplexer die Ausdehung der koronaren Herzkrankheit war. Demnach sollten individuelle Faktoren berücksichtigt werden bei der Entscheidung, welches Revaskularisationsverfahren gewählt wird. Um dies zu objektivieren, könnte z. B. der SYNTAX-Score (siehe Kap. 8.1) für die Entscheidungsfindung herangezogen werden. In der SYNTAX-Studie ergab sich beispielsweise kein Unterschied zwischen der PI und der Bypass-OP bei niedrigem SYNTAX-Score, wohingegen Unterschiede bei Patienten mit hohem Score zu beobachten waren. Gegen die Bypass-OP würde andererseits eine ungünstige Anastomoseanatomie z. B. durch peripher-koronare Arteriosklerose sprechen. Eine wichtige Rolle spielen neben der Koronaranatomie auch allgemeine klinische Gesichtspunkte [136] einschließlich Diabetes mellitus,

5 132 z 13 Indikation zur PI bei chronischer KHK Niereninsuffizienz und Alter (siehe Kap ). Es bleibt also in besonderem Maße auch das klinische Verständnis von Kardiologen und Kardiochirurgen für Einzelfallentscheidungen erforderlich (siehe auch Kap. 16.8) Diabetiker und 3-Gefäßerkrankung In einzelnen Studien waren die Ergebnisse der Bypass-OP bei Diabetikern mit Mehrgefäßerkrankung in Hinblick auf die Gesamtletalität besser als die der PI ohne Stent [51, 174]. Dies gilt im Langzeitverlauf bis zu 8 Jahren, aber nur für Patienten mit IMA-Bypass. Bei der Anwendung von Medikamenten-beschichteten Stents sind aber die Restenoseraten bei Diabetikern wie bei Nichtdiabetikern besser als mit unbeschichteten Stents (siehe Kap. 15). Bei günstiger Stenosemorphologie und -lokalisation ist daher die PI heutzutage in Abhängigkeit von der individuellen Risikoabwägung eine Therapiealternative. In der SYNTAX-Studie lag die Ereignisrate insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus bei der Bypassoperation niedriger als bei der PI, wobei dies vor allem die erneute Revaskularisation und nicht die harten Endpunkte Tod oder Myokardinfarkt betrifft. Auch in der auf dem ES-Kongress 2008 vorgestellten ARDia-Studie (Vergleich Bypass-OP versus PI bei Patienten mit Diabetes und Mehrgefäß-KHK) waren die Ergebnisse von PI und Bypassoperation, ähnlich wie in der SYNTAX-Studie, in Hinblick auf Sterblichkeit und Herzinfarkthäufigkeit gleich. In Hinblick auf die Häufigkeit von Schlaganfällen innerhalb eines Jahres schnitt die Katheterintervention besser ab, die Häufigkeit der Wiedereingriffe dagegen war bei PI höher PI der Restenose/Stentstenose (StSt) Bei Restenose ohne Stent ist die Redilatation mit Stent, mittlerweile dem Medikamenten-beschichteten Stent, Mittel der Wahl [117]. Die Indikation zur Behandlung einer Restenose/Stentstenose sollte streng gestellt werden. Grundlage ist eine Lumeneinengung von mindestens 50% und entweder eine typische Angina pectoris oder eine nicht anders erklärte Dyspnoe, oder aber der Nachweis einer spontanen oder belastungsinduzierten Ischämie (siehe Kap. 3 und LLdK) und/oder ein drohender Gefäßverschluss bei hochgradiger Restenose. Das klinische Rezidivrisiko nach alleiniger Ballondilatation einer Restenose/Stentstenose beträgt ca. 30% bei der Behandlung einer ersten und ca. 50% bei der Behandlung einer zweiten Restenose/Stentstenose [110, 252]. Das Risiko eines Rezidivs hängt außerdem vom Muster der Restenose ab [252], (siehe Kap. 8.1). Wird zur Behandlung der Stentstenose die alleinige Ballondilatation eingesetzt, so steigt das klinische Rezidivrisiko (erneute Intervention im gleichen Bereich) von 19% bei fokaler auf über 80% bei diffus okklusiver Läsion an [252].

6 13.2 PI versus aortokoronare Bypassoperation (AB) z 133 Laut einer Metaanalyse von 2003 kann bei Restenose/Stentstenose im Vergleich zur Ballondilatation keines der verfügbaren alternativen Verfahren mit Ausnahme der Brachytherapie das Risiko von schweren kardialen Komplikationen (Tod, Myokardinfarkt, Reintervention) senken [298]. Die Brachytherapie war die erste evidenzbasierte, wirksame Therapie bei Restenose nach Stentimplantation. Da die Brachytherapie heute aber kaum mehr verfügbar ist, erübrigt sich eine Indikationsempfehlung. Inzwischen hat sich der Einsatz Medikamenten-beschichteter Stents (DES) als der Brachytherapie ebenbürtig erwiesen [280]. Die Neointimaentfernung ( Debulking ) durch die direktionale Atherektomie [400] oder Rotablation [97] und die Behandlung mittels utting-balloon [4] sind der alleinigen Ballondilatation nicht überlegen. Auch die Implantation von BMS im Stent bringt keinen Vorteil [3, 9, 110, 298], kann aber z. B. bei Randdissektionen nach Ballondilatation notwendig werden. Zahlreiche Studien belegen mittlerweile die Sicherheit und Effektivität der Implantation von DES in Instent-Reststenosen. Stentimplantation nach Dilatation ohne Stent (POBA) DES bei nichtfokaler Restenose/Stentstenose (siehe Kap ) Alleinige Ballondilatation bei einer ersten fokalen Restenose/Stentstenose I-B I-A II b- Empfehlungsübersicht 17. Empfehlungen bei der Dilatation von Restenosen. (Evidenzbewertung entsprechend der Leitlinie Perkutane Koronarintervention [45]) PI von venösen Bypassgefäßen Frühe Stenosen können in den ersten Monaten bevorzugt Naht-bedingt an der proximalen und distalen Anastomose auftreten, die häufigeren späten Stenosen nach 10 bis 15 Jahren sind degenerativ durch eine schnell progrediente Arteriosklerose bedingt [22, 149]. Hochgradige Stenosen führen häufiger und schneller als bei nativen Koronarstenosen zu Verschlüssen mit langstreckigen Thrombosen, die schwer rekanalisierbar sind. Etwa 10% der PI werden an venösen Bypassgefäßen durchgeführt [425]. Zur Emboliegefahr bei venösen Bypässen siehe Kap Zusätzlich ist die Restenoserate nach PI und Stenting wesentlich höher als bei nativen Koronargefäßen. Daher sollte die Sanierung der nativen Koronararterie statt die der zugehörigen Bypassstenose bevorzugt werden. Im Gegensatz zu nativen Gefäßen lässt sich an Bypassstenosen kein genereller Vorteil der Glykoprotein-II b/iii a-inhibitoren zeigen [185, 276, 304].

7 134 Die Indikation zur erneuten Bypass-OP oder PI venöser Bypässe entspricht im Wesentlichen den Empfehlungen zur Therapie der Ein- und Mehrgefäßz 13 Indikation zur PI bei chronischer KHK z Stents Die Daten der SAVED- und VENESTENT-Studien belegen das erhöhte Risiko der Intervention an Bypassgefäßen und die Überlegenheit der Stentimplantation gegenüber der alleinigen Ballondilatation [160, 314], allerdings mit einer hohen Restenoserate von etwa 50% (zu DES siehe Kap. 15). z Membranüberzogene Stents (PTFE-Stents, Graft-Stents) Mit Hilfe von Stents mit einer schützenden PTFE-Membran sollten gleichzeitig Restenosen und Embolien bzw. Infarkte vermieden werden. In zwei randomisierten Studien, REOVERS [353] mit 301 und STING [318] mit 211 Patienten, konnte jedoch kein Vorteil gegenüber unbeschichteten Stents gezeigt werden. z Embolie-Protektionssysteme (EPS) Embolie-Protektionssysteme (Abb. 16; siehe auch Kap ) werden im Schaft von degenerierten Bypässen angewandt. In der (ersten) SAFER-Studie erwies sich die Dilatation mit distaler Ballonokklusion und Absaugen des Debris (PercuSurge-System) im Vergleich zur Dilatation ohne Ballonokklusion als wirksam [19]. Beim Vergleich eines Filtersystems (FilterWire EX) mit der Ballonokklusion (PercuSurge) waren beide EPS nahezu gleichwertig [363]. Aus technischen und anatomischen Gründen sind EPS aber nicht immer anwendbar. z Fazit Abb. 16. Links: Stenose in venösem Bypass, rechts: Einbringen eines Filter-Protektionssystems

8 13.2 PI versus aortokoronare Bypassoperation (AB) z 135 erkrankung. Bei Bypassstenosen liegen aber häufig komplexe koronaranatomische Situationen mit atypischer Koronarversorgung über Bypassbrücken und Kollateralen vor, wobei das Myokard vielfach durch Infarkte geschädigt ist. Die Koronartherapie von Bypasspatienten ist daher fast immer eine Einzelfallentscheidung zwischen erneuter Bypass-OP, PI oder auch alleiniger medikamentöser Therapie möglichst in einer Konferenzsituation. Der Indikation zur Revaskularisation folgt die Abwägung des bevorzugten AB- oder PI- oder auch eines Hybridverfahrens. Für Restenosen in Bypässen gelten analoge Regeln wie für andere Restenosen. Empfehlung: z Wenn möglich, sollte die PI der nativen Koronarstenose der PI der degenerierten Bypassstenose vorgezogen werden. z Die Stentimplantation ist der alleinigen Ballondilatation vorzuziehen. Die PI im degenerierten Bypassschaft sollte unter distaler Protektion erfolgen Stenosen des ungeschützten Hauptstammes der linken Koronararterie (Hauptstammstenosen) Es ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die Dilatation des ungeschützten Hauptstamms mit einem erhöhten Risiko verbunden ist. Die Sondersituation der Stenosen des ungeschützten Hauptstammes ergibt sich aus der Gefährdung während der Dilatation, durch die akute Stentthrombose und durch eine Rezidivstenose, und zwar v. a. bei ungenügendem Kollateralschutz von RIVA oder RX, großem die Spitze umgreifendem RIVA, Linksversorgungstyp und schlechter Kammerfunktion. Daher ist die Behandlung generell die Domäne der Bypasschirurgie. In Einzelfällen ist die PI bei günstiger Stenose- und Gefäßsituation (z. B. Kollateralen) oder bei anatomisch schlechter Operabilität oder erhöhtem Operationsrisiko jedoch vertretbar (Abb. 17). Dann sollte eine invasive Kontrolle integraler Bestandteil des Therapiekonzeptes sein. Morphologisch wird zwischen Ostium-, Schaft- und distalen Stenosen (Bifurkationsstenosen) unterschieden. Die Überlegenheit der Bypassoperation gegenüber der medikamentösen Therapie wurde in randomisierten Studien nachgewiesen, solche Studien fehlen aber weitgehend zwischen Bypass-OP und PI. In Beobachtungsstudien ergab die PI des Hauptstammes zwar hohe Akuterfolgsraten, aber auch eine erhöhte Rate schwerer Komplikationen [10, 203, 231]. Im Verlauf weisen Patienten mit PI von Stenosen des ungeschützten Haupstammes und sehr hohem Operationsrisiko (insbesondere mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion) eine 1-Jahres-Letalität von bis zu 30% auf [112]. Erfahrungen mit DES scheinen niedrige Rezidivraten und bessere klinische Verläufe zu ergeben [68, 208, 334], Restenosen und komplexe Bifurkationen bleiben eine Herausforderung. [100]. Stentthrombosen

9 136 z 13 Indikation zur PI bei chronischer KHK Abb. 17. PI einer ungeschützten Hauptstammstenose bei Patientin mit hohem OP-Risiko. Oben: vor PI, unten: nach Implantation eines DES (Hauptstamm? RIVA) und konventioneller Ballondilatation des RX-Ostiums sind im Bereich des Hauptstammes einerseits besonders gefährlich, andererseits erscheint das Risiko hierfür bei oftmals eher großem Gefäßkaliber nicht erhöht. Die 2008 vorgestellte SYNTAX-Studie relativierte ebenso die bis dato geltende Ansicht, dass die Hauptstamm-PI (ausser bei sehr hohem OP-Risiko) eine Kontraindikation sei. Während bei isolierten ungeschützten Hauptstammstenosen die PI gleichwertig war, schien die Bypass-OP mit zunehmender Komplexizität der koronaren Gesamterkrankung (zusätzlich Erkrankung anderer Koronargefäße) vorteilhafter zu sein. Zum praktischen Vorgehen siehe Kap PI bei hohem Risiko einer Bypassoperation Bei einer Gruppe von Patienten liegt aufgrund verschiedener Faktoren ein besonders hohes Risiko für eine chirurgische Revaskularisation vor. Dieses Problem wird umfassend im Projekt EuroSORE untersucht, welches einen additiven und einen logistischen ( Risikoalgorithmus anbietet, der sich inzwischen für Herzoperationen allgemein durchgesetzt hat [273, 305, 306] (Tabelle 29). Bei Patienten mit hohem Score ist das Risiko einer PI oft weniger erhöht als das der Bypassoperation. Eine kleine Studie scheint dies zu bestätigen [264, 329]. Daher sollten in besonderem Maße das Risiko und der zu erwartende Vorteil einer PI, Bypass-OP oder auch einer konservativen medikamentösen Therapie abgewogen werden. Dieses geschieht am besten in einer kardiologisch-kardiochirurgischen Konferenz (siehe Kap. 16.8). Die Kenntnis des Euroscores ist dabei heute für die Einzelfallbetrachtung und -diskussion erforderlich. Ein anderer, jedoch etwas aufwändiger zu bestimmende Score in der Herzchirurgie ist der STS-Score, welcher vor allem im Niedrigrisikobereich ein geringeres Risiko im Vergleich zum EuroScore angibt. In jedem Fall muss das besondere Risiko und empfohlene Vorgehen in ausreichendem Umfang mit dem Patienten besprochen werden.

10 13.2 PI versus aortokoronare Bypassoperation (AB) z 137 Tabelle 29. EuroScore Patientenbezogene Faktoren Jede (begonnenen) 5 Jahre über 60 Jahre 1 Weibliches Geschlecht 1 hronische Lungenerkrankung mit Langzeitanwendung von 2 Bronchodilatatoren und Steroiden Extrakardiale Arteriosklerose mit laudicatio und/oder Verschlusss oder 2 > 50% Stenose der A. arotis, früherer oder geplanter Intervention an der Bauchaorta, Extremitätenarterien oder arotiden Neurologische Erkrankung mit schwerer Gehbehinderung 2 oder day-to-day functioning Frühere Herzoperation mit Eröffnung des Perikards 3 Präoperatives Serumkreatinin > 200 lmol/l 2 Akute Endokrditis mit fortgesetzter Antibiotikatherapie zum OP-Zeitpunkt 3 Kritischer Zustand mit ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern 3 oder überlebtem plötzlichen Herztod Herzbezogene Faktoren Intravenös Nitrat-bedürftige Ruhe-Angina pectoris bis zur Narkoseeinleitung 2 Mäßige LV-Funktionsstörung oder LVEF 30 50% 1 Schwere LV-Funktionsstörung oder LVEF < 30% 3 Myokardinfarkt innerhalb der letzten 90 Tage 2 Pulmonale Hypertonie > 60 mmhg systolisch 2 Operationsbezogene Faktoren Vor Beginn des nächsten Werktags durchgeführte Notfalloperation 2 Größere kardiale Operation ohne oder zusätzlich zu alleiniger AB 2 Operation der Aorta ascendens, descendens oder des Aortenbogens 3 Postinfarzielle Septumruptur hronische Verschlüsse Die Erfolgsrate der PI ist abhängig von verschiedenen Faktoren und liegt derzeit bei ca. 70%. Die Rezidiv- bzw. Reverschlussrate ist mit über 50% hoch. Sie konnte durch den Einsatz von Stents deutlich reduzieren werden [60, 176, 232, 299, 308, 338, 345], liegt aber weiterhin höher als nach PI einer nicht verschließenden Koronarstenose (siehe auch Kap ). Erste Ergebnisse mit DES sind vielversprechend [178, 409]. Die Indikation kann gestellt werden, wenn die anatomischen Verhältnisse günstig sind und eine wesentliche Verbesserung von Symptomatik und/ oder Myokardfunktion zu erwarten ist. Bei größeren, Verschluss-abhängigen akinetischen Arealen kann die Vitalitätsprüfung des Myokards zusätzliche Hinweise für die Indikation liefern. Die Aussagen beziehen sich nicht auf späte Rekanalisationen nach frischem STEMI.

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