Kollektive Krankentaggeldversicherung aktuelle Fragen. Stephan Fuhrer

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1 Kollektive Krankentaggeldversicherung aktuelle Fragen Stephan Fuhrer Bern, 5. September 2014 Prof. Dr. S. Fuhrer 1

2 Agenda 1. Versichertes Ereignis 2. Rückwärtsversicherungs-Problematik 3. Nachhaftung 4. Schadenminderungspflicht 5. Verjährung Stammrecht 6. AGB-rechtliche Streiflichter Prof. Dr. S. Fuhrer 2

4 Versichertes Ereignis Stufengefahr und gedehnter Versicherungsfall Prof. Dr. S. Fuhrer 4

5 Versichertes Ereignis Krankheit Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht die Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Art. 3 ATSG Qualifizierte Funktionsstörung aufgrund pathologischer Prozesse Qualifikationsmerkmale Behandlungsbedürftigkeit Arbeitsunfähigkeit Notwendigkeit einer medizinischen Untersuchung }Manifestation Prof. Dr. S. Fuhrer 5

6 Versichertes Ereignis Missverstandene Leitentscheide Polyarthritis (127 III 21): Massgebend ist die medizinische Ursache, nicht das Auftreten von Symptomen Problem der Rückwärtsversicherung, nicht Absage an die Manifestationstheorie HIV-Infektion (124 V 118): HIV-Infektion gilt bereits vor dem Auftreten von Symptomen als Krankheit HIV-Behandlung beginnt mit der Infektion. Diese stellt deshalb eine pathologische Funktionsstörung dar, die eine Behandlungsbedürftigkeit auslöst. Prof. Dr. S. Fuhrer 6

7 Versichertes Ereignis Unfreiwilligkeit Unfreiwilligkeit als Tatbestandsmerkmal Überwindbare Krankheit gilt nicht als Unfreiwillige BGer 4A_517/2013 Unfreiwilligkeit ist Konkretisierung der Schadenminderungspflicht (Art. 61 VVG) Prof. Dr. S. Fuhrer 7

8 Versichertes Ereignis Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Art. 6 ATSG Prof. Dr. S. Fuhrer 8

10 Rückwärtsversicherungs-Problematik Polyarthritis-Entscheid Das erneute Auftreten von Symptomen einer vorbestandenen Krankheit gilt nicht als Neuerkrankung, sondern als Fortdauern eines bereits eingetretenen Ereignisses. Einmal krank immer krank! (WALTER) Prof. Dr. S. Fuhrer 10

11 Rückwärtsversicherungs-Problematik Hintertüre des Arthrose-Entscheids 5C.45/2004 vom Offensichtliche Rückwärtsversicherung Nur Versicherer kennt Rechtsfolge Aufklärungspflicht Unterlassung der Aufklärung: Schutz des Vertrauens in die Versicherungsdeckung Prof. Dr. S. Fuhrer 11

12 Rückwärtsversicherungs-Problematik Hintertüre ist nicht zielführend und zu eng Hintertüre bewirkt Information über Deckungslücke, nicht deren Schliessung Keine individuelle Risikoprüfung keine Aufklärungspflicht des Versicherers Gesamtarbeitsverträge: Niemand darf aus gesundheitlichen Gründen abgelehnt werden Freizügigkeitsabkommen Rückwärtsversicherungs-Problem weiterhin ungelöst Praxis ist auf eine Lösung angewiesen Lehre: Problem ignorieren Prof. Dr. S. Fuhrer 12

13 Rückwärtsversicherungs-Problematik Art. 10 VVG Versicherung soll die ungewissen Folgen künftiger Ereignisse abfedern damit nicht vereinbar ist die Versicherung bereits eingetretener Ereignisse Rückwärtsversicherungs-Verbot. CH-Besonderheit Zurechnung zum ordre public In der Praxis gab es jedoch Bedarf nach Rückwärtsversicherungen Ausnahmebestimmung von Art. 10 VVG für Transport- und intern. Feuerversicherung Verboten bleibt das Ausnutzen eines unterschiedlichen Wissensstandes Prof. Dr. S. Fuhrer 13

14 Rückwärtsversicherungs-Problematik Art. 10 VVG Enthält Art. 10 ein allgemeines Prinzip oder eine abschliessende Liste? Missbrauchsanfälligkeit als Entscheidungskriterium Keine Ausnutzung unterschiedlichen Wissens Keine Rückwärtsversicherung gegen den Willen des Versicherers Rückwärtsversicherung betrifft nur Primärereignis, Folgeereignis bleibt ungewiss Ausgewiesenes und schützenswertes Bedürfnis Art. 10 VVG erstreckt sich auch auf die kollektive Krankentaggeldversicherung Prof. Dr. S. Fuhrer 14

16 Nachhaftung Gedehnter Versicherungsfall und Nachhaftung Prof. Dr. S. Fuhrer 16

17 Nachhaftung AVB Volle Leistungspflicht für den gedehnten Fall. Keine Aussage zu echter Nachhaftung. Erlöschen des Versicherungsschutzes mit Ausscheiden aus versichertem Betrieb. Unklar. Erlöschen des Versicherungsschutzes und des Anspruchs auf Leistungen mit dem Ausscheiden aus dem versicherten Betrieb. KVG-Logik. Prof. Dr. S. Fuhrer 17

18 Nachhaftung Bundesgericht 4A_498/2010: Frage offen gelassen 135 III 225: Möglichkeit einer «Herauskündigung» ist ungewöhnlich 127 III 106: Gedehnter Versicherungsfall ist ohne anderslautende vertragliche Bestimmung umfassend zu regulieren Prof. Dr. S. Fuhrer 18

19 Nachhaftung Gedehnter Versicherungsfall Laufende Arbeitsunfähigkeit beim Ausscheiden aus dem versicherten Betrieb Leistungsbefreiung ist ungewöhnlich Begründung Widerspricht den allgemeinen Grundsätzen Voraussetzung Ungewöhnlichkeit Macht- und Erfahrungsgefälle Objektive Ungewöhnlichkeit (erhebliche Abweichung von den allgemeinen Grundsätzen) Subjektive Ungewöhnlichkeit (individueller Anspruch, Berücksichtigung berechtigter Deckungserwartung) Gilt auch, wenn Arbeitsverhältnis während Wartezeit endet Prof. Dr. S. Fuhrer 19

20 Nachhaftung Echte Nachhaftungsfälle Arbeitsunfähigkeit tritt erst nach Ausscheiden aus dem versicherten Betrieb ein Leistungsbefreiung nicht ungewöhnlich Begründung Verbreitete Usanz der Mitversicherung vorbestehender Krankheiten Voraussetzung: Klare AVB-Regelung, andernfalls bleibt es bei den allgemeinen Grundsätzen Prof. Dr. S. Fuhrer 20

21 Nachhaftung Sonderfall: Arbeitslos nach Ausscheiden Problem: Kein Einkommensausfall bei Arbeitslosigkeit BGer 4A_138/2013: Anwendung der Regel von Art. 67 ff. KVG. Vermutungen: Versicherte Person zum Zeitpunkt der Kündigung krankt: Vermutung, dass sie ohne Erkrankung erwerbstätig wäre. Versicherte Person erkrankt erst nachdem sie arbeitslos geworden ist: Vermutung, dass sie auch ohne Erkrankung keiner Erwerbstätigkeit nachgehen würde. Prof. Dr. S. Fuhrer 21

23 Schadenminderungspflicht Summenversicherungen Schaden ist keine Leistungsvoraussetzung. Schadenminderungspflicht deshalb begründungsbedürftig Schadenminderungspflicht ist Obliegenheit (in casu Nebenpflicht) Begrenzung durch schützenswerte Interessen des Versicherers Massnahmen zur (vollständigen oder teilweisen) Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit können auch bei Summenversicherungen verlangt werden Prof. Dr. S. Fuhrer 23

24 Schadenminderungspflciht Berufswechsel Berufswechsel muss zumutbar sein und Erfolgschancen haben. Zu berücksichtigen sind physische Einschränkungen Alter Arbeitsmarkt Angemessene Bedenkfrist (i.d.r. 3 5 Monate) Prof. Dr. S. Fuhrer 24

26 Verjährung Stammrecht Stammrecht Verjährung des Stammrechts bewirkt auch die Verjährung der noch nicht erfüllten Einzelforderungen. Verjährung einer Einzelforderung schadet dem Bestand des Stammrechts nicht Schwankende Praxis des Bundesgerichts 111 II 501: 10 Jahre 127 III 268 (Neurodermitis): 2 Jahre. 5C.168/2004 (gesunder Landwirt): 10 Jahre 4A_532/2009: 2 Jahre (Anlehnung an Neurodermitis- Entscheid) Spätere kantonale Urteile: 10 Jahre Weitgehende Klärung im vergangenen Jahr Prof. Dr. S. Fuhrer 26

27 Verjährung Stammrecht Neue Praxis 139 III 263: Erwerbsunfähigkeitsrente Stammrecht verjährt in 10 Jahren 139 III 418: Taggelder Regel zur Verjährung des Stammrechts ist nicht erforderlich Differenzierung diskutabel Prof. Dr. S. Fuhrer 27

28 Verjährung Stammrecht Fristen Prof. Dr. S. Fuhrer 28

30 AGB-rechtliche Streiflichter Reha-Kosten Ein genereller Ausschluss der Kostenübernahme für einen Rehabilitationsaufenthalt ist ungewöhnlich und entfaltet daher keine Rechtswirkung ius.focus 2014 Nr. 96 Prof. Dr. S. Fuhrer 30

31 AGB-rechtliche Streiflichter Überwindbarkeit Wer seiner Schadenminderungspflicht nachkommt, erfüllt die Anforderungen an die Willensbetätigung zur Überwindung gesundheitlicher Beeinträchtigungen. Verbleibt dennoch eine solche, so gilt diese als willensunabhängig und damit in der Taggeldversicherung als leistungsbegründend 4A_517/2013 Prof. Dr. S. Fuhrer 31

32 AGB-rechtliche Streiflichter Arbeitslosigkeit nach Ausscheiden Aus einer vom Arbeitgeber abgeschlossenen kollektiven Krankentaggeldversicherung sind nach Auflösung des Arbeitsverhältnisses arbeitslos gewordene Personen dann anspruchsberechtigt, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass sie eine Erwerbstätigkeit ausübten, wenn sie nicht krank wären 4A_138/2013 Prof. Dr. S. Fuhrer 32

33 AGB-rechtliche Streiflichter Bonus Die Qualifikation eines Bonus als Lohnbestandteil bedeutet nicht, dass er dadurch zum Fixlohn wird, sondern nur, dass die Ausrichtung nicht vom Willen des Arbeitgebers abhängt und die Höhe nach den vereinbarten Kriterien objektiv festzusetzen ist 4A_721/2012 Prof. Dr. S. Fuhrer 33

34 AGB-rechtliche Streiflichter Hypothetische IV-Leistung Keine Kürzung von Taggelder aufgrund einer hypothetischen, tatsächlich weder bezogenen noch beantragten IV-Leistung (ungenügende Tragfähigkeit der angerufenen AVB-Bestimmung und fehlendes treuwidriges Verhalten der Versicherten) 4A_561/2012 Prof. Dr. S. Fuhrer 34

35 AGB-rechtliche Streiflichter Gemischte Ursachen Ohne explizite anderslautende Ausschlussbestimmung ist der Krankentaggeldversicherer leistungspflichtig, wenn eine Arbeitsunfähigkeit teilweise auf eine Krankheit und teilweise auf einen Unfall zurückzuführen ist 4A_84/2012 Prof. Dr. S. Fuhrer 35

36 AGB-rechtliche Streiflichter Psychische Krankheit Eine Klausel, welche die Kürzung der bei Krankheit geschuldeten Taggelder um die Hälfte vorsieht, wenn eine psychische Krankheit vorliegt, ist objektiv ungewöhnlich. Die subjektive Ungewöhnlichkeit einer solchen Klausel kann gestützt auf die allgemeine Lebenserfahrung nicht deshalb verneint werden, weil die versicherte Person über eine Ausbildung als Arzt und Zahnarzt verfügt 138 III 411 Prof. Dr. S. Fuhrer 36

37 AGB-rechtliche Streiflichter Payback Versicherung der Spitalbehandlung in der zweiten Klasse. AVB sehen vor, dass der Versicherte einen "Payback" bekommt, wenn er sich "aus freien Stücken" in der allgemeinen statt in der zweiten Spitalklasse behandeln lässt. Ein Patient, der sich in einem Spital behandeln lässt, das ausschliesslich eine allgemeine Abteilung führt, entschliesst sich nicht freiwillig zur Behandlung in dieser Abteilung. Aus diesem Grund ist der Bonus nicht geschuldet 4A_609/2011 Prof. Dr. S. Fuhrer 37

38 AGB-rechtliche Streiflichter Medikamentenmissbrauch Die Frage, ob ein einmaliger Selbstmordversuch durch die Einnahme von Medikamenten als "Medikamentenmissbrauch" im Sinne der AVB einer Zusatzversicherung zur Krankenversicherung bezeichnet werden kann, ist keine Frage von grundsätzlicher Bedeutung, welche ohne Rücksicht auf den Streitwert dem Bundesgericht vorgelegt werden kann Prof. Dr. S. Fuhrer 38

39 AGB-rechtliche Streiflichter Somatoforme Schmerzstörungen Auch im Privatversicherungsrecht ist bei somatoformen Schmerzstörungen (und ihnen gleichgestellten Gesundheitsbeeinträchtigungen) vermutungsweise davon auszugehen, dass einer betroffenen Person durch willentliche Leidensüberwindung die (Wieder-)Aufnahme einer Erwerbstätigkeit zumutbar ist. Die Vermutung kann widerlegt werden, wenn anhand definierter Kriterien angenommen werden darf, dass der betroffenen Person die persönlichen Ressourcen fehlen, um wieder eine Tätigkeit aufzunehmen 4A_675/2010 Prof. Dr. S. Fuhrer 39

40 AGB-rechtliche Streiflichter Ungewöhnlich Eine Bestimmung, wonach der Versicherer den maximalen zeitlichen Umfang seiner Leistungspflicht nach Eintritt des Versicherungsfalles durch einseitige Willenserklärung beeinflussen kann, ist ungewöhnlich 4A_419/2008 Prof. Dr. S. Fuhrer 40