Aktuelle Entwicklungen in der Palliativmedizin gastrointestinaler Tumoren. Prof. Dr. med. Friedemann Nauck

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Martha Lichtenberg
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1 Aktuelle Entwicklungen in der Palliativmedizin gastrointestinaler Tumoren Prof. Dr. med. Friedemann Nauck

Offenlegung potentieller Interessenkonflikte 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition keine 2. Beratungstätigkeit keine 3. Aktienbesitz keiner 4.

2 Offenlegung potentieller Interessenkonflikte 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition keine 2. Beratungstätigkeit keine 3. Aktienbesitz keiner 4. Honorare Archimedes, Cephalon, Grünenthal, Janssen, Mundipharma, Nycomed, Sanofi-Aventis, Wyeth 5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen keine 6. Gutachtertätigkeit keine 7. Andere finanzielle Beziehungen

3 Mortalität in Deutschland 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

4 Forschung am Lebensende Schwierigkeiten: Terminologie zu wenige symptomatologische Studien Zukunft: capacity building bestehende Ressourcen besser nutzen Schrittweises Vorgehen mittelfristig stabile Forschungsprogramme etablieren Bennett M et al., Pall Med 2010; 24:

6 Frühintegration von Palliativmedizin in Krankheitsverlauf Patienten mit metastasiertem NSCLC (151 Patienten randomisiert) Early Integration (n = 77) vs. Standard Care (n=74) (mind. monatlicher Ambulanz-Termin bei Palliativarzt/-pflege) Assessment Baseline und nach 12 Wochen Follow up LQ signifikant besser (FACT L: 98 vs 91.5) Weniger Depressivität (HADS: 16 vs 38%) Signifikant weniger aggressive Maßnahmen am Lebensende und. Temel JS et al., NEJM 2010; 363:

7 Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non Small-Cell Lung Cancer Perhaps unsurprisingly, reducing patients` misery may help them live longer. Kelley AS, Meier DE. N Engl J Med 363;8 August 19, 2010 median survival was longer among patients receiving early palliative care (11.6 months vs. 8.9 months, P = 0.02). Temel JS et al. N Engl J Med 2010; 363:733-42

8 Frühintegration von Palliativmedizin Anti-Cancer-Therapy* Palliative Cancer Care Diagnose Prognose ~ 6 Mon. Tod Trauer *life prolonging or supportive Ferris D. et al. JCO 2009;Temel et al., NEJM, 2010

9 Körperliche Symptome bei Aufnahme auf die Palliativstation N = 4182 HOPE Erbrechen Luftnot Übelkeit Verstopfung Schmerz Appetitmangel Müdigkeit Schwäche 0% 20% 40% 60% 80% 100%

10 Algorithmus der Symptomkontrolle Behandlung Kausale Therapie möglich? Symptomatische Therapie Interventionell Operation Chemotherapie Stenteinlage Endosk. Laserung Strahlentherapie etc. Medikamentös richtige Substanz richtige Dosierung richtige Applikation Bedarfsmedikation Organinsuffizienz? Interaktionen? Nicht medikamentös Gespräche Physiotherapie Atemtherapie Musiktherapie Psychotherapie

11 Obstipation Der Einsatz von Laxanzien bei Obstipation bei Patienten in der Palliativmedizin (2006) Clare Miles, Deborah Fellowes, Margaret Lynn Goodman, Susie SM Wilkinson die Behandlung von Obstipation bei Patienten in der Palliativmedizin basiert auf unzureichender Evidenz wenig direkt vergleichende Studien mit unterschiedlichen Substanzklassen oder unterschiedlichen Kombinationen von Substanzen Unsicherheit über die beste Behandlung

12 Gastrointestinale Obstruktion akute Entwicklung schleichende Entwicklung hoher Handlungsdruck wechselnder Handlungsbedarf

13 Gastrointestinale Obstruktion Passagebehinderung des Magendarmtraktes Ursachen: Extramurale Kompression intraluminale Einengung Motilitätsstörungen Ileus Häufigkeit: Ovarial-Ca 25 % Colo-rektale Ca. 10 %

14 Obstruktion Symptome in Abhängigkeit von der Höhe der Obstruktion: Magenausgang: Erbrechen großer Volumina unverdauter Speisen Dünndarm: Kolikartige Schmerzen (epigastr., paraumbilikal) mäßiges Erbrechen Dickdarm: Erbrechen als spätes Symptom (Miserere) Schmerzen (Unterbauch, paraumbilikal) Abdomen gebläht

15 Gastrointestinale Obstruktion / Erbrechen Maßnahmen Geeignete Gefäße

16 Was ist das Problem? Fortgeschrittenes inoperables Pankreaskarzinom Ileus bei Peritonealkarzinose, Übelkeit mit anhaltendem Erbrechen Was ist das Behandlungsziel? Bestmögliche Lebensqualität

17 Möglichkeiten der Palliativmedizin? Operation?

18 Was ist angemessen in dieser Situation? Ableitung des Magen-Darm-Inhaltes über Sonde Reduzierung von Übelkeit und Erbrechen Wie kann es getan werden? Magensonde? PEG- Sonde?

19 Maligne Obstruktion Kortikosteroide in der Therapie maligner gastrointestinaler Obstruktionen bei gynäkologischen und gastrointestinalen Tumoren (2009) David DJ Feuer, Karen E Broadley es lässt sich ein Trend zur Evidenz für die Wirksamkeit von Dexamethason in einem Dosisbereich von 6-16 mg i.v. in der Therapie maligner gastrointestinaler Obstruktionen bei gynäkologischen und gastrointestinalen Tumoren zeigen Nebenwirkungsrate gering keine Einfluss auf die Überlebenszeit

21 Labortests und Bildgebung sollten nur durchgeführt werden, wenn sich daraus ein klarer Vorteil (Überleben oder Symptomkontrolle) für den Patienten ergibt. Explizit abgelehnt werden bei den meisten soliden Tumoren die routinemäßige Erfassung von so genannten Tumormarkern sowie die routinemäßige (terminierte) Bildgebung beim ansonsten Symptom freien Patienten. Explizit wird hierbei das Kolon Karzinom als typische Ausnahme genannt. 2nd - und 3rd line Behandlung sollte sich bei den meisten metastasierten soliden Tumoren auf sequentielle Monotherapien beschränken.

22 Die Gabe von systemischen Chemotherapien sollte auf Patienten mit gutem Performance-Status (ECOG 0-2) beschränkt werden ( Can you walk into my office? ). Eine Ausnahme stellen Patienten dar, deren Mobilität durch eine andere nicht lebenslimitierende Erkrankung eingeschränkt wird, oder die unter einer sehr gut behandelbaren Erkrankung leiden (z.b. HER2 pos. Brustkrebs) und noch keine Erstlinien Therapie erhalten haben. Statt des routinemäßigen Einsatzes von Leukozyten stimulierende Faktoren sollte bei metastasierten soliden Tumoren die Dosis der Chemotherapie reduziert werden.

23 Patienten, die nicht auf drei unterschiedliche Schemata angesprochen haben, sollten weitere Chemotherapien nur im Rahmen klinischer Studien erhalten. Ärzte sollten lernen, die klinische Situation realistisch einzuschätzen und mit Patienten und Angehörigen zu kommunizieren, sowie sich der Folgen ihrer Entscheidungen für Patienten und die Gesellschaft bewusster werden.

24 Die Einbindung zusätzlicher palliativmedizinischer Angebote ( concurrent care ) und frühzeitiger Übergang zu einer rein Symptomorientierten Therapie wird empfohlen. Zusammenfassung a) eine striktere Umsetzung existierender Richtlinien b) die klarere Identifikation und Kommunikation erreichbarer Therapieziele sowie c) die Integration zusätzlicher unabhängiger palliativmedizinischer Angebote kann sowohl der Kostenexplosion im Gesundheitswesen entgegenwirken und eine patientengerechtere Therapie verwirklichen

25 Palliativmedizin alle Erkrankungen nicht nur an Krebs erkrankte Patienten früherer Beginn nicht erst in der Sterbephase alle Dimensionen nicht nur physisch, sondern auch psychisch, sozial, spirituell für alle verfügbar in allen Settings

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