Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

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1 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Elektronischer Sonderdruck für M. Lühr Ein Service von Springer Medizin Z Herz- Thorax- Gefäßchir : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Lühr L. Lehmkuhl C.D. Etz M.A. Borger F.-W. Mohr Retrograde Typ-A-Dissektion nach debranching und endovaskulärer Stentgraft-Therapie des Aortenbogens Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Kasuistiken Z Herz- Thorax- Gefäßchir : DOI /s Eingegangen: 4. März 2014 Angenommen: 28. April 2014 Online publiziert: 29. Mai 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Lühr 1 L. Lehmkuhl 2 C.D. Etz 1 M.A. Borger 1 F.-W. Mohr 1 1 Klinik für Herzchirurgie, Herzzentrum Leipzig Universitätsklinik Leipzig 2 Abteilung für Radiologie, Herzzentrum Leipzig Universitätsklinik Leipzig Retrograde Typ-A-Dissektion nach debranching und endovaskulärer Stentgraft-Therapie des Aortenbogens Die endovaskuläre Behandlung von thorakalen Aneurysmen und Dissektionen der Aorta mithilfe des Stentgrafts ( thoracic endovascular aortic repair, TEVAR) wird in der modernen Herz- und Gefäßchirurgie zunehmend angewendet, um Patienten mit hohem Operationsrisiko zu therapieren [1] oder in akuten Notfallsituationen stabilisieren zu können ( bridgeto-surgery, [2]). Die endovaskuläre Versorgung von pathologischen Aortenbogenveränderungen nimmt hierbei aufgrund der anatomischen Verhältnisse und der Notwendigkeit zur offenen Transposition der supraaortalen Gefäße ( debranching ) vor TEVAR eine Sonderstellung ein. Der vorgestellte Fallbericht beschreibt zunächst die präoperative Diagnostik/ Operationsplanung sowie die Durchführung der Prozedur bei einem Patienten mit ausgedehntem Aneurysma des Aortenbogens und der Aorta descendens. Anschließend werden der postoperative Verlauf mit Komplikation einer retrograden Typ-A-Dissektion und deren offene chirurgische Versorgung dargestellt. Falldarstellung Die Aufnahme zur operativen Versorgung des 81-jährigen Patienten erfolgte aus einem peripheren Krankenhaus mit Verdacht auf eine gedeckte Ruptur bei einem bekannten und zuletzt größenprogredienten thorakalen Aortenaneurysma. Anamnese Anamnestisch berichtete der adipöse Patient (Body-Mass-Index, BMI, 30 kg/m 2 ) über erstmalig vor 2 Monaten aufgetretene Rücken- bzw. linksseitige Flankenschmerzen, die zunächst als Lumbago gedeutet wurden und unter Schmerzmedikation regredient waren. Seit diesem Ereignis sei zudem eine langsam progrediente Belastungsdyspnoe aufgetreten. In diesem Zusammenhang war extern die wiederholte stationäre Aufnahme bei rezidivierendem serösem linksseitigem Pleuraerguss und akuter Gastritis erfolgt. Im Rahmen der Umfelddiagnostik (Computertomographie, CT) wurde die Diagnose eines thorakalen Aortenanneurysmas im Bereich des Bogens und der deszendierenden Aorta gestellt. Eine zuletzt extern durchgeführte CT-Befundkontrolle ergab den akuten Verdacht einer Aortenwandeinblutung. Eine zuvor durchgeführte mikrobiologische Untersuchung des Pleurapunktats hatte keinen Hinweis auf Malignität oder einen Entzündungsprozess ergeben. Des Weiteren gab der Patient an, dass eine koronare Herzerkrankung mithilfe eines Herzkatheters bereits vor ca. 16 Jahren ausgeschlossen worden sei. Pektangiöse Beschwerden, Schwindel, Synkopen, subjektive Herzrhythmusstörungen, Klaudikation oder periphere Ödeme wurden verneint. Bei bekannter benigner Prostatahyperplasie bestehe eine Nykturie mit einer Frequenz von 3- bis 4-mal. Bestehende kardiovaskuläre Risikofaktoren: Adipositas und arterielle Hypertonie. Sozialanamnestisch berichtete der Patient, dass er berentet sei und mit seiner Ehefrau in häuslicher Umgebung lebe. Untersuchungsbefunde Präoperativ wurden die folgenden Untersuchungen zur Evaluation für einen offenen bzw. endovaskulären Eingriff an der thorakalen Aorta durchgeführt: körperliche Untersuchung, transthorakale Echokardiographie (TTE), Koronarangiographie, Dopplersonographie der extrakraniellen Gefäße, Thoraxröntgen, Elektrokardiogramm, CT der Aorta (Aortenprotokoll) und laborchemische Routineuntersuchung. Die therapierelevanten Befunde sind nachfolgend aufgeführt. Transthorakale Echokardiographie In der TTE zeigten sich dilatierte Vorhöfe (linkes Atrium mm, rechtes Atrium mm) und ein gering dilatierter linker Ventrikel [LV: 56 mm parasternale lange Achse (PLAX), left ventricular end diastolic pressure (LV-EDV) 155 ml] bei normal dimensioniertem rechten Ventrikel (RV) mit guter Pumpfunktion [ tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) >20 mm] und ein erhöhter pulmonalarterieller Druck [ pulmonary artery pressure (PAP) 31 mm + zentralem Venendruck (ZVD)]. Die linksventrikuläre Pumpfunktion wurde mit einer Ejektionsfraktion ( ventricular ejection fraction, LVEF) von 56% als gut beschrieben. Es bestanden keine relevanten Klappenvitien (Aorteninsuffizienz Grad I; Mitral-, Trikuspidal- und Pulmonalklap- Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

3 Kasuistiken Computertomographie (Aortenprotokoll) Die CT der Aorta machte hauptbefundlich eine ausgeprägte aneurysmatische Erweiterung der thorakalen Aorta mit Beteiligung des Aortenbogens auf bis zu 6 cm unmittelbar am Abgang der linksseitigen A. subclavia deutlich (. Abb. 1). Zudem fanden sich eine chronische Typ- B-Dissektion mit überwiegend nichtperfundiertem Lumen und eine Ektasie der aszendierenden Aorta (max. Ø 41 mm). Im dorsolateralen, thorakoabdominalen Übergang war des Weiteren ein kleiner wandständiger Thrombus (Differenzialdiagnose: Wandhämatom am Abgang einer Interkostalarterie) ohne Therapiebedarf zu verzeichnen. Eine freie Ruptur der Aortenwand oder Wandeinblutung im Bereich der Aorta thorakalis konnte ausgeschlossen werden. Abb. 1 9 Präoperatives Computertomogramm der gesamten Aorta (Aortenprotokoll): großes teilthrombosiertes (Asteriskus) Aneurysma des Aortenbogens und der Aorta descendens Routinelaboruntersuchungen In der laborchemischen Routineuntersuchung ergaben sich ein deutlich erhöhter Wert für das C-reaktive Protein (CRP) von 131 mg/l und eine erniedrigte Hämoglobinkonzentration (6,3 mmol/l) bei ausgeglichenen Gerinnungsparametern. Alle weiteren gewonnenen Parameter (Herzenzyme, Elektrolyte, Schilddrüsen-, Retentions- und Leberwerte) ergaben keine Auffälligkeiten. Diagnose und Evaluation Abb. 2 8 Einteilung der endovaskulären Landezonen (LZ, landing zones ) zum thoracic endovascular aortic repair des Aortenbogens. a Operationsplanung für Stentgraft-Implantation (gestrichelte Linie anvisierte LZ) mithilfe der Computertomographie der Aorta (b). (Adaptiert nach [3]) pe ohne pathologischen Befund). Zudem fand sich eine Ektasie der Aorta ascendens (41 mm). Koronarangiographie Die erneut durchgeführte Koronarangiographie zeigte eine altersentsprechende Koronarsklerose ohne hämodynamisch relevante Stenosen. Duplexsonographie In der Duplexsonographie der Halsgefäße stellten sich beidseits unauffällige, bis in die Abgänge von A. carotis externa und A. carotis interna regelrecht perfundierte Aa. carotis communes dar. Bei dem Patienten konnte ein großes thorakales Aneurysma der Aorta descendens und des Aortenbogens (max. Ø 6 cm) bei chronifizierter Typ-B-Dissektion am ehesten nach stattgehabter hypertensiver Krise diagnostiziert werden. Als weitere therapierelevante Nebenerkrankungen wurden ein ausgeprägter arterieller Hypertonus, ein paroxymales Vorhofflimmern und ein rezidivierender linksseitiger Pleuraerguss festgestellt. Aufgrund der klinischen Symptomatik und der erhobenen Befunde erfolgten im interdiziplinären Herzteam, bestehend aus Kardiochirurgen, interventionellen Kardiologen, Kardioanästhesisten und Radiologen, die Evaluation und letztlich die Entscheidung zu einem elektiven Kombinationseingriff ( hybrid repair ): Transposition der supraaortalen Gefäße am schlagenden Herzen über eine mediane Sternotomie, gefolgt von einer endovaskulären Ausschaltung des ausgedehnten Aortenaneurysmas mithilfe der Stentgraft-Implantation (TEVAR). Aufgrund des hohen Alters und des erhöhten Risikoprofils (logistischer EuroScore: 17,43%) des Patienten wurde von einer konventionellen, offenen Aortenoperation (Ersatz des Aortenbogens und der proximalen Aorta descendens) mit Herz-Lungen- Maschine abgesehen. Nach genauer Begutachtung der anatomischen Verhältnisse wurde die Entscheidung zu einer kompletten Transposition der supraaortalen Äste gefällt, um die optimale Landezone ( landing zone, LZ) 266 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

4 Zusammenfassung Abstract zur sicheren Verankerung der ersten von mehreren Stent-Prothesen in der distalen Aorta ascendens zu erlauben (LZ 0 nach Criado et al. [3];. Abb. 2). Kombinationseingriff ( hybrid repair ) Nach den üblichen Vorbereitungen wurde der Patient in einem Hybrid-OP durch das Herzteam, in diesem Fall federführend einen Kardiochirurgen, operiert. Die technischen Details zur Transposition der supraaortalen Gefäße bzw. dem Debranching wurden bereits ausführlich von Zipfel u. Hetzer [4] in der Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie beschrieben und werden deshalb nur kurz dargestellt. Nach medianer Sternotomie erfolgten zunächst die Präparation und Exposition der supraaortalen Äste. Anschließend wurde die Aorta ascendens partiell ausgeklemmt und eine 4-armige Hemashield -Prothese (Ø 20 mm) als extraanatomischer Bypass in End-zu-Seit- Technik mit Prolenenähten (4 0) anastomosiert, gefolgt von einem sequenziellen Anschluss von 3 der 4 Seitenäste in Endzu-End-Technik an die linke A. subclavia (Ø 8 mm), die linke A. carotis communis (Ø 8 mm) und den Truncus brachiocephalicus (Ø 10 mm). Die Abklemmzeit für die zentralen Anastomosen betrug 8 min (linksseitige A. carotis communis) bzw. 10 min (Truncus brachiocephalicus) bei stabiler zerebraler Oxygenierung (Messung mithilfe der bifrontalen Nahinfrarotspektroskopie). Anschließend wurde nach Freilegen der rechtsseitigen A. femoralis die Ausschaltung des Aneurysmas durch das Einbringen von 3 endovaskulären Stent-Prothesen (Valiant mm, Fa. Medtronic Vascular, Meerbusch) in die distale Aorta ascendens, den Aortenbogen und die Aorta descendens unter angiographischer Kontrolle vorgenommen (. Abb. 3a). In der postinterventionellen Kontrollangiographie zeigten sich keine Leckage ( endoleak ) und eine gute Perfusion der supraaortalen Äste. Die Operationszeit für den Kombinationseingriff betrug insgesamt 238 min ( skinto-skin ). Postoperativ wurde der Patient kreislaufstabil ohne Katecholamingabe auf die Intensivstation verlegt. Postoperativer Verlauf Der postoperative Verlauf gestaltete sich zunächst unauffällig, sodass der Patient nach erfolgreicher Extubation am 1. postoperativen Tag auf die Intermediatecare (IMC)-Station verlegt werden konnte. In der am 5. postoperativen Tag durchgeführten Kontroll-CT der gesamten Aorta fand sich ein regelrechter Befund nach Debranching und TEVAR des Aortenbogens (. Abb. 3b). Bei postoperativ erschwerter Mobilisation und erneut therapierelevantem linksseitigem Pleuraerguss wurde der Patient weiter auf der IMC behandelt. Am 10. postoperativen Tag entwickelte der Patient einen akuten Blutdruckabfall, der eine notfallmäße Reintubation und eine 10-minütige kardiopulmonale Reanimation notwendig machte. Im TTE wurde eine hämodynamisch relevante Perikardtamponade diagnostiziert, sodass zunächst eine notfallmäßige Perikarddrainage zur hämodynamischen Stabilisierung angelegt wurde. In der anschließend durchgeführten Notfall-CT stellte sich eine neu aufgetretene, retrograd verlaufende Typ-A-Dissektion von der distalen Aorta ascendens bis in die Aortenwurzel beginnend ( Dissektions-Entry ) am proximalen Ende der 1. Stent-Prothese dar (. Abb. 4). Reoperation und offener Aortenersatz Aufgrund der neu aufgetretenen retrograden Typ-A-Dissektion erfolgte der notfallmäßige Aorta-ascendens-Ersatz, der noch am selben Tag durchgeführt wurde. Nach Resternotomie wurde der Patient zunächst an die Herz-Lungen-Maschine (HLM; arterielle Kanülierung über die 20-mm-Hemashield -Bypassprothese, venöse Kanülierung über den rechten Vorhof) mit anschließendem Bypassbeginn und Absenken der Körpertemperatur auf 29,5 C (milde Hypothermie) angeschlossen. Mit Erreichen der Zieltemperatur erfolgte eine bilaterale selektive zerebrale Perfusion (800 ml/min) über die 20-mm-Bypassprothese. Nach einer In- Z Herz- Thorax- Gefäßchir : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Lühr L. Lehmkuhl C.D. Etz M.A. Borger F.-W. Mohr Retrograde Typ-A-Dissektion nach debranching und endovaskulärer Stentgraft-Therapie des Aortenbogens Zusammenfassung Es wird über die Hybridtherapie eines ausgedehnten thorakalen Aneurysmas des Aortenbogens und der Aorta descendens mithilfe der Transposition der supraaortalen Gefäße ( debranching ) und anschließender Stentgraft-Implantation ( thoracic endovascular aortic repair, TEVAR) bei einem 81-jährigen Patienten berichtet. Nach erfolgreicher Operation entwickelte der Patient am 10. postoperativen Tag eine retrograde Typ-A-Dissektion der Aorta ascendens bis in die Aortenwurzel mit hämodynamisch-relevanter Herzbeuteltamponade. Daraufhin erfolgte die notfallmäßige Reoperation mit suprakoronarem Aszendensersatz durch Anlage einer Elephant-trunk -Anastomose. Schlüsselwörter Aorta, thorakal Aortenaneurysma Blutgefäßprothesenimplantation Endovaskuläre Verfahren Reoperation Retrograde type A dissection after debranching and endovascular aortic repair of the aortic arch Abstract This article describes the hybrid repair of a large thoracic aneurysm of the transverse arch and the descending aorta in an 81-yearold patient using the debranching technique with subsequent thoracic endovascular aortic repair (TEVAR). On postoperative day 10 the patient suffered a retrograde type A aortic dissection involving the ascending aorta and the aortic root with acute tamponade. After stabilization the patient successfully underwent emergency supracoronary ascending aortic replacement by performing of a distal elephant trunk anastomosis. Keywords Aorta, thoracic Aortic aneurysm Blood vessel prosthesis implantation Endovascular procedures Reoperation Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

5 Kasuistiken Re operation war der Patient ansprechbar, teilorientiert und in der Lage, alle Extremitäten spontan zu bewegen, sodass eine Verlegung zur neurologischen Rehabilitation eingeleitet wurde. Diskussion Abb. 3 8 a Postinterventionelle Angiographiekontrolle nach Implantation von 3 Stent-Prothesen. b Postoperative 3D-Rekonstruktion 5 Tage nach erfolgreichem Hybrideingriff Abb. 4 8 a,b Notfallcomputertomogramm des Thorax nach Reanimation und Perikarddrainage: retrograde Typ-A-Dissektion, die am proximalen Ende der Stent-Prothese beginnt und sich bis in die Aortenwurzel fortsetzt. f falsches Lumen, t wahres Lumen, b extraanatomischer Bypass zu den supraaortalen Gefäßen fusionskardioplegie mit 1000 ml in beide Koronarostien (Blutkardioplegielösung; nach 20 min weitere 500 ml, insgesamt 1700 ml) wurden zunächst die Eröffnung und nachfolgend ein Ersatz der Aorta ascendens mit einer neuen Hemashield - Prothese (Ø 32 mm) vorgenommen. Nach Eröffnung der Aorta ascendens zeigte sich ein Dissektion-Entry in unmittelbarem Bereich der nichtummantelten proximalen Anteile der Stent-Prothese ( bare springs ) im Sinne einer retrograden Dissektion. Die distale End-zu-End Anastomose zwischen Hemashield -Prothese und der proximalen Stent-Prothese wurde im Sinne einer Elephant-trunk - Anastomose durchgeführt: Zunächst erfolgte die Resektion der Bare springs, gefolgt von einer Anastomose zwischen Hemashield - und Stent-Prothese mit einer 3 0-Prolene-Naht, so dass ein Teil der Hemashield -Prothese (32 mm) im Inneren des Stentgrafts zu liegen kam [5]. Nach Fertigstellung der distalen Anastomose erfolgten bei kompetenter Aortenklappe eine Behandlung der disseziierten Wandschichten mit Fibrinkleber und ein suprakoronarer Aszendensersatz, um die HLM-Zeit möglichst kurz zu halten. Anschließend wurde die Reimplantation der Bypass- bzw. Debranching-Prothese (Hemashield, 22 mm) in End-zu-Seit Technik an die neue Aorta-ascendens-Prothese durchgeführt. Die Zeiten für lower body circulatory arrest, X-Klemmung und kardiopulmonalen Bypass betrugen 35, 82 und 158 min. Der weitere klinische Verlauf war von einer deutlichen Vigilanz- und Kraftminderung der Extremitäten des Patienten geprägt. Der neurologische Konsilarius diagnostizierte ein subakutes Multiinfarktsyndrom. Eine in diesem Zusammenhang durchgeführte kraniale CT zeigte ausgedehnte supra- und infratentorielle Infarzierungen. Zwei Wochen nach der Die Versorgung von thorakalen Aortenerkrankungen mithilfe des TEVAR nimmt, insbesondere durch die kontinuierliche technische Weiterentwicklung und steigende Erfahrung mit endovaskulären Techniken, weiter zu. Jedoch werden zunehmend auch Patienten mithilfe TEVAR therapiert, die per se einer offenen Operation zugeführt werden könnten. Insbesondere bei zuletzt guten Operationsergebnissen von Kollektiven mit älteren Patienten und pathologischen Aortenbogenveränderungen ist das dargelegte Prozedere hin zu einer rein endovaskulären Therapie als diskussionswürdig zu beurteilen [6]. Des Weiteren sind Langzeitergebnisse nach TEVAR bisher unbekannt (>10 Jahre, [1]), und deshalb muss insbesondere bei jüngeren Patienten der Entscheidungsprozess bzw. die langfristige Therapieplanung ( bridge-to-surgery ) nachhaltig abgewogen werden. Die retrograde Typ-A-Dissektion nach Stentgraft-Therapie wurde initial in Einzelfällen nach endovaskulärer Therapie von Typ-B-Dissektionen beschrieben und gilt seither als seltene, jedoch oft tödlich verlaufende Komplikation nach TEVAR [7]. Die Inzidenz von frühzeitig auftretenden retrograden Dissektionen nach TEVAR der deszendierenden Aorta wurde jüngst mit 1,33% beschrieben [8] und steigt nach partiellem sowie komplettem supraaortalem Debranching mit TEVAR des Aortenbogens (LZ 0, 1, 2) auf 1,9% mit einer Krankenhausletalitätsrate von 33% an. In einer jüngst veröffentlichten, multizentrischen Studie konnte insbesondere nach komplettem Debranching mit LZ in der Aorta descendens (LZ 0) eine gesteigerte Inzidenzrate retrograder Typ- A-Dissektionen von bis zu 6,9% festgestellt werden [9]. Der Entstehungsprozess von retrograden Typ-A-Dissektionen nach TEVAR ist bisher nicht hinreichend geklärt. Williams et al. [10] konnten in ihrem Patientenkollektiv zeigen, dass ein Aszendens- 268 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

6 durchmesser >40 mm und eine LZ in der nativen Aorta jeweils mit einer gesteigerten Inzidenzrate von 4,8 und 6,9% einhergehen. In Kombination führten diese Faktoren sogar zu einer Inzidenzrate von 25%. Czerny et al. [9] verwiesen zudem auf weitere Faktoren, die theoretisch zu der Entwicklung einer retrograden Typ- A-Dissektion nach TEVAR des Aortenbogens beitragen könnten: Wandschädigung nach partieller X-Klemmung der Aorta ascendens, Konformitätsdiskrepanz (starre Stent-Prothese bei stark nachgiebiger Aorta ascendens) und Blutflussveränderungen nach Transposition. Kpodonu et al. [11] wiesen darauf hin, dass das oversizing von mehr als 20% während der Stentgraft-Implantation ebenfalls als potenzieller Risikofaktor einzustufen ist. Des Weiteren werden insbesondere Stent- Prothesen mit proximalen Bare springs und einer Verankerung in der nativen Aorta mit der Entstehung von retrograden Dissektionen in Verbindung gebracht [5]. In dem beschriebenen Fall zeigte sich intraoperativ ein Dissektion-Entry in unmittelbarer Nähe der proximalen, nichtummantelten Stent-Prothese, sodass ursächlich von einer Intimaverletzung durch die Bare spings auszugehen ist. Insbesondere, da eine Gefäßverletzung durch partielle Ausklemmung der Aorta ascendens bei Anlage des extraanatomischen Bypasses zur supraaortalen Transposition nicht in der postoperativen CT-Verlaufskontrolle gesehen wurde. Bei dem präoperativ als Hochrisikokandidat eingestuften Patienten konnte ein offener Aortenersatz mithilfe bilateraler selektiver zerebraler Perfusion technisch erfolgreich durchgeführt werden. Obwohl jede Operation an der thorakalen Aorta ein potenzielles Schlaganfallrisiko birgt, ist es in diesem Fall zumindest denkbar, dass der Patient bereits im Rahmen der Reanimation einen zerebralen Ischämieschaden erlitten hat. Es ist deshalb von entscheidender Bedeutung, das Auftreten von Komplikationen, wie z. B. retrograden Typ-A-Dissektionen, nach TE- VAR zu vermeiden, um die Mobidität und Letalität in diesem Patientenkollektiv so gering wie möglich zu halten. Derzeit existiert weder ein Expertenkonsens ob der jeweilige Patient mit pathologischen Aortenbogenveränderungen die Kriterien zur TEVAR-Therapie erfüllt noch ein standardisiertes Scoring-System, um geeignete Hochrisikopatienten sicher identifizieren zu können. Die Entscheidung hinsichtlich einer offenen oder endovaskulären Operation sollte demnach für jeden Patienten individuell im interdisziplinären Team getroffen werden und die Krankheitsgeschichte, den aktuellen klinischen Zustand, die anatomischen Gegebenheiten des Patienten berücksichtigen und ggf. einen elektiven Aszendensersatz im Rahmen des Debranching umfassen [12, 13]. Zudem sollten weitere Faktoren (Gebrechlichkeit: frailty ) und Untersuchungen (z. B. 5-Meter-Gehtest, Griffstärketest etc.), wie bereits bei transapikalen/-femoralen Klappeneingriffen erfolgreich implementiert [14], in die jeweilige präoperative Evaluation eingeschlossen werden. Zum Ausschluss von letalen Komplikationen wie einer retrograden Typ-A- Dissektion nach Aortenbogen- TEVAR kommt den bildgebenden Untersuchungen entscheidende Bedeutung zu. Die intraoperative Anwendung einer TEE erlaubt die Identifikation einer retrograden Dissektion während der Stentgraft-Implantation und sollte bei allen Prozeduren zum Einsatz kommen [10]. Postoperative CT-Untersuchungen ermöglichen nicht nur eine Erfolgskontrolle (Ausschluss des Aneurysmas, Perfusion der extraanatomischen Bypässe), sondern können auf subakute Komplikationen (Dissektion ohne Perforation, Endoleaks etc.) hinweisen und sollten vor Entlassung bei jedem Patienten nach TEVAR-Therapie durchgeführt werden. Insbesondere das Auftreten eines unerklärlichen Blutdruckabfalls stellt einen Verdacht auf eine akute TEVAR-Komplikation dar und sollte unmittelbar mithilfe bildgebender Diagnostik ausgeschlossen werden. Fazit für die Praxis F Hochrisikopatienten mit pathologischen Aortenbogenveränderungen können erfolgreich mithilfe von Debranching und TEVAR behandelt werden. F Eine individuelle Patientenevaluation ist entscheidend für den Therapieerfolg und sollte die Krankheitsgeschichte, den aktuellen klinischen Zustand und die vorliegende anatomische Situation der Gefäße berücksichtigen. F Die retrograde Typ-A-Dissektion stellt eine akute Komplikation nach Aortenbogen-TEVAR dar und sollte bei Verdacht frühzeitig mithilfe bildgebender Diagnostik ausgeschlossen werden. F Im Fall einer retrograden Dissektion der Aorta ascendens ist eine offene Operation mithilfe einer Elephanttrunk -Anastomose möglich. Korrespondenzadresse Dr. M. Lühr Klinik für Herzchirurgie, Herzzentrum Leipzig Universitätsklinik Leipzig Strümpellstr. 39, Leipzig mail@dr-luehr.net Dr. Maximilian Lühr, Jahrgang 1980, studierte Humanmedizin an der Rheinisch-Westfälischen Technischen Universität Aachen und der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Im Rahmen des Aortic Aneurysm Research Progam absolvierte er 2006 ein Forschungsjahr an der Mount Sinai School of Medicine, New York, USA. Seit März 2010 ist er als Assistenzarzt in der Klinik für Herzchirurgie am Herzzentrum Leipzig unter Professor F.-W. Mohr tätig. Für seine Dissertation über selektive zerebrale Perfusion bei 28 C erhielt er 2011 den Nachwuchsförderpreis der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG). Er ist Mitgründer und seit 2014 stellvertretender Sprecher des Jungen Forums der DGTHG. Einhaltung ethischer Richtinien Interessenkonflikt. M. Lühr, L. Lehmkuhl, C.D. Etz, M.A. Borger und F.-W. Mohr geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC et al (2008) Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg 85(1 Suppl):S1 S41 2. Nozdrzykowski M, Etz CD, Luehr M et al (2013) Optimal treatment for patients with chronic Stanford type B aortic dissection: endovascularly, surgically or both? Eur J Cardiothorac Surg 44:e165 e Criado FJ, Barnatan MF, Rizk Y et al (2002) Technical strategies to expand stent-graft applicability in the aortic arch and proximal descending thoracic aorta. J Endovasc Ther 9(Suppl 2):II32 II38 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

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