Chirurgische Therapie der benignen Lebertumoren

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1 Chirurg 2008 DOI /s Springer Medizin Verlag 2008 M. Loss C. Zülke A. Obed O. Stöltzing H.J. Schlitt Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Klinikum der Universität Regensburg, Regensburg Chirurgische Therapie der benignen Lebertumoren Die kontinuierliche Weiterentwicklung der bildgebenden Verfahren in den letzten Jahren hat ermöglicht, dass Raumforderungen der Leber mit zunehmender Spezifität und Sensitivität diagnostiziert werden können. Zusätzlich werden die einzelnen Verfahren mit wachsender Häufigkeit eingesetzt. Dies hat zur Folge, dass die Diagnose Raumforderung der Leber insgesamt vermehrt gestellt wird. Werden Lebertumoren zufällig entdeckt, ohne dass leberspezifische klinische Symptome (wie Cholestase oder portale Hypertension) bestehen, so werden diese als Inzidentalome bezeichnet. Im Rahmen von Autopsieauswertungen wurde von bis zu 52% benigne Leberläsionen in der Gesamtbevölkerung berichtet [19]. In anderen Untersuchungen, die mittels Computertomographie (CT) erfolgten, wurde eine Inzidenz gutartiger Inzidentalome von 10,2 14,3% angegeben [20, 31]. Dies zeigt anschaulich, welche Relevanz geeignete Strategien zur Diagnostik und zum Management benigner Leberraumforderungen haben. Durch Verbesserungen in der radiologischen und nuklearmedizinischen Diagnostik ist die Differenzierung zwischen benignen und malignen Raumforderungen erleichtert worden. Die Unterscheidung zwischen den einzelnen benignen Läsionen ist durch die verbesserte Technik der Diagnostik ebenfalls sicherer geworden. Dennoch bleibt ein Anteil von Raumforderungen, deren Entität durch nichtinvasive Verfahren nicht eindeutig oder nicht mit ausreichender Sicherheit zu klären ist, wie beispielsweise die Differenzierung zwischen Leberzelladenom (LZA) und fokal nodulärer Hyperplasie (FNH; [16, 39]). In solchen Situationen bleibt nur die chirurgische Resektion zur endgültigen histologischen Abklärung. Die Assoziation von eher unspezifischen Beschwerden wie Schmerzen im rechten Oberbauch zu einem nachgewiesenem Tumor erfordert ebenfalls vom Chirurgen ein hohes Maß an kritischer Indikationsstellung. Diagnostik Anamnese und Klinik Zunächst sind neben der apparativen und laborchemischen Diagnostik die ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung des Patienten erforderlich. Benigne Lebertumoren werden prinzipiell häufiger bei Frauen diagnostiziert. Ein Zusammenhang zwischen der Einnahme oraler Kontrazeptiva und dem Auftreten von LZA ist klar dokumentiert [26]. Nach klinisch-epidemiologischen Daten ist aber auch das Wachstum von kavernösen Hämangiomen sowie der FNH hormonabhängig, und ein Absetzen einer Hormontherapie kann zur Tumorregression führen [24]. Daneben finden sich die benignen Raumforderungen im Schnitt bei jüngeren Menschen im Vergleich zu malignen Lebertumoren. In einer Arbeit über Leberresektionen bei Inzidentalomen fanden sich in der multivariaten Analyse die folgenden präoperativen Faktoren, die signifikant eine Malignität der Inzidentalome vorhersagten: männliches Geschlecht, Alter >50 Jahre und Tumorgröße >4 cm [22]. E Die klinische Symptomatik bei Patienten mit benignen Lebertumoren ist äußerst variabel und uncharakteristisch. Bei vielen Patienten bestehen gar keine Beschwerden. Unspezifische Oberbauchbeschwerden oder -schmerzen werden sofern eine Symptomatik vorliegt am häufigsten angegeben. Daneben sind allgemeine Symptome wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit beschrieben. Bei einer Ruptur oder Blutung eines benignen Lebertumors kann es dagegen zu starken akuten abdominellen Schmerzen bis hin zu dem Bild eines akuten Abdomens und Kreislaufinsuffizienz bis hin zum Schock kommen. Nur in wenigen Fällen ist der Lebertumor bei der klinischen Untersuchung palpabel. In einer Untersuchung von 155 Patienten mit benignen Lebertumoren waren 49% der Patienten symptomatisch, wobei häufig kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Tumorlokalisation und - größe und den angegebenen Beschwerden hergestellt werden konnte [5]. Es ist oft unklar, inwieweit die Symptome tatsächlich durch die Leberraumforderung bedingt sind. Unterschiede zwischen den verschiedenen Typen gutartiger Raumforderungen zeigten sich in der oben genannten Studie nicht. Einzelne Autoren berichten, dass Patienten mit Adenomen im Vergleich zu Patienten mit FNH häufiger Symptome angeben, wohingegen in anderen Arbeiten Hämangiome häufiger als FNH und Adenome am seltensten Beschwerden hervorzurufen scheinen [5, 16, 41]. Laborchemische Analysen Laboruntersuchungen sollten neben den allgemeinen Analysen die leberspezifischen Parameter (Transaminasen, Bilirubin und cholestaseanzeigende Enzyme) umfassen. Zur Abgrenzung von malig-

2 Leber-Inzidentalom Anamnese,körperliche Untersuchung, Labor inkl. Leberfunktionsteste zystentypische Morphologie, * asymptomatisch Pat.-aufklärung, keine Kontrolle! komplexe Zystenmorphologie KM-US.ggf. Tumormarker, Echinococcus- Serologie solide Morphol., fehlender klin./ anamnes.hinweis für Malignität KM-US solide Morphologie, Verdacht auf Malignität (Staging-Notwendigkeit) diagn. Unsicherheit: 3-Phasen-KM-CT Hohe Sicherheit benigner Tumor v.a. maligner Tu./ unklar Tu-Marker (CEA, AFP, CA-19-9) 3-Phasen-KM-CT diagn. Unsicherheit: MRT/3-Phasen-KM-CT (o. Erythrozyten- Pool-Szintigraphie) v.a. Hämangiom v.a FNH diagn. Unsicherheit: (Hepato-BIDA-Tc99 Ausscheidungs- Szintigraphie, evtl. MRT o. 3-Phasen-KM-CT V.a. Adenom diagn. Unsicherheit: 3-Phasen-KM-CT/ MRT, (Hepato-BIDA als Ausschlussdiagn.) v.a. Metastase Primärtumorsuche HCC / CCC Ausschluss extrahepatischer Metastasierung Abb. 1 9 Algorithmus zur Diagnostik von Leberraumforderungen am Universitätsklinikum Regensburg (Stern einfacher Wandaufbau, echofrei; Kreuz ein entrapment des Tc99- markierten Tracers findet nur bei der FNH statt) Abb. 2 8 CT Abdomen (a, b) und Hemihepatektomiepräparat (c) einer 54-jährigen Frau mit sowohl präoperativ per Leberbiopsie histologisch wie auch radiologisch als Adenome diagnostizierten multiplen Raumforderungen im rechten Leberlappen (Segmente IV, V und VI/VII betreffend). Die endgültige pathologische Untersuchung ergab schließlich die Diagnose einer FNH nen Tumoren gehört zusätzlich die Bestimmung der Tumormarker AFP, CA19 9 und CEA. Abnorme Leberwerte tragen jedoch prinzipiell nicht zur weiteren Abgrenzung der verschiedenen benignen Läsionen bei. In retrospektiven Analysen zeigte sich bei Patienten mit FNH oder LZA im Vergleich zu Patienten mit Hämangiomen lediglich die Gamma-Glutamyltransferase (GGT) signifikant erhöht [39]. Die Einschätzung der Leberfunktion durch die Bestimmung von Syntheseparametern wie der Cholinesterase und Gerinnungswerten wie dem Quick-Wert ist für eine potenzielle Operation vonnöten. Bildgebende Diagnostik Zu den bildgebenden Verfahren, die bei der weiterführenden Diagnostik von Lebertumoren eine entscheidende Rolle spielen, gehören: F Sonographie mit und ohne Kontrastmittel (KM), F die 3-Phasen-CT, F die Magnetresonanztomographie (MRT) mit leberspezifischen KM und F nuklearmedizinische Verfahren. Am Anfang einer bildgebenden Diagnostik von Leberraumforderungen steht unstrittig die Sonographie. E Durch den Einsatz des KM-verstärkten Ultraschalls ist in den meisten Fällen und mit großer Sicherheit eine Differenzierung zwischen gut- und bösartiger Läsion möglich [40]. Die Sonographie erlaubt insbesondere bei rein zystischen Läsionen häufig eine eindeutige Diagnose [3]. Durch die Kombination mit den anderen radiologischen und nuklearmedizinischen Methoden kann im Weiteren die Sensitivität und Spezifität der Diagnostik deutlich erhöht werden [3]. Viele Arbeitsgruppen haben zur Diagnostik bzw. dem Management von Leberraumforderungen einen Algorithmus 2 Der Chirurg 2008

3 Zusammenfassung Abstract entwickelt, der bei der Entscheidungsfindung zwischen Beobachtung und Resektion des Tumors eine Hilfestellung bieten kann [6, 34, 39, 42]. Am Universitätsklinikum Regensburg wird der in. Abb. 1 dargestellte Algorithmus zur Diagnostik von Leberraumforderungen eingesetzt. Histologie Die Durchführung von Feinnadelpunktionen (FNP) oder perkutanen Biopsien zur Diagnostik der Lebertumoren wird kontrovers diskutiert. Aus Sicht der Autoren und anderer Arbeitsgruppen sollte aufgrund der inakzeptablen Aussagekraft insbesondere der FNP und der sich daraus ableitenden fehlenden therapeutischen Konsequenz in der Regel von dieser Methode Abstand genommen werden [1, 16, 32, 39]. Die Läsion selbst oder auch ein Areal mit maligner Transformation in einem LZA kann verfehlt werden und somit zu einem falsch-negativen Ergebnis führen. Zusätzlich besteht vor allem bei gut durchbluteten Tumoren wie dem Hämangiom oder fragiler Gefäßwand wie beim Adenom ein nicht unerhebliches Blutungsrisiko. Des Weiteren wird auch über Fehldiagnosen bei der Beurteilung von Adenomen und FNH aus Biopsien berichtet, sodass insgesamt viele Autoren von einer Punktion abraten, auch wenn wiederum andere die histologische Untersuchung von Leberrundherden als Goldstandard der Diagnostik bezeichnen [18, 22, 27, 32, 34, 39]. Ein Fallbeispiel einer Fehlinterpretation einer präoperativ durchgeführten Leberbiopsie ist in. Abb. 2 a c dargestellt. Bei der 54-jährigen Patientin wurde durch eine Biopsie die Diagnose multipler LZA im rechten Leberlappen gestellt, sodass die Indikation zur rechtsseitigen Hemihepatektomie vorlag. Die endgültige histopathologische Untersuchung des Operationspräparates ergab postoperativ schließlich die Diagnose einer FNH. Auch wenn von recht hohen Spezifitätswerten und positiv prädiktiven Werten bei der zytologischen Untersuchung von Leberraumforderungen nach FNP bzw. Biopsien berichtet wird, steht auf der anderen Seite eine nicht zu unterschätzende Morbidität von 0,5% und eine Mortalität von 0,05% nach Punktion [4, 11, 33]. Gera- Chirurg 2008 DOI /s Springer Medizin Verlag 2008 M. Loss C. Zülke A. Obed O. Stöltzing H.J. Schlitt Chirurgische Therapie der benignen Lebertumoren Surgical therapy of benign liver tumors Abstract Benign liver tumors are being detected more frequently due to the widespread use of ultrasound and complementary methods and due to improvements in diagnostic accuracy. In the case of a reliable diagnosis of asymptomatic hemangioma or focal nodular hyperplasia surgery is not indicated. Hepatic adenoma of considerable size should be resected primarily based on the risk of rupture. Improvements in diagnostic imaging as well as the optimization of surgical procedures with extremely low complication rates permit an Zusammenfassung Durch verbesserte Diagnostik und vermehrten Einsatz bildgebender Verfahren werden benigne Lebertumoren immer häufiger diagnostiziert. Bei eindeutiger Diagnose und Fehlen von tumorassoziierten Symptomen besteht beim Hämangiom und der fokal nodulären Hyperplasie (FNH) keine Operationsindikation. Das Leberzelladenom (LZA) sollte bei entsprechender Größe in erster Linie aufgrund der Rupturgefahr reseziert werden. Die verbesserte Diagnostik sowie Fortschritte in der chirurgischen Therapie mit niedriger Komplikationsrate und weitgehend fehlender Mortalität erlauben eine individualisierte Therapie von benignen Lebertumoren, die sich an evidenzbasierten Algorithmen zum Management derartiger Leberläsionen anlehnen sollte. Bei nach wie vor bestehender diagnostischer Unsicherheit und bei Fehlen wesentlicher Risikofaktoren wird der risikoarmen Resektion der Vorzug vor einer Biopsie aufgrund der publizierten Fehlerquote und Komplikationsmöglichkeiten (Blutung, Tumorzellverschleppung) gegeben. Schlüsselwörter Benigne Lebertumoren Chirurgische Therapie Resektion individualized management strategy founded on evidence-based algorithms. In the case of an equivocal diagnosis, we advocate lowrisk tumor resection instead of tumor biopsy due to the inherent complication rates of hemorrhage or tumor-cell dissemination and possible misleading histology. Keywords Benign liver tumor Surgical therapy Resection

4 Tab. 1 Einteilung benigner Lebertumoren. (Mod. nach Choi et al. und Zülke et al. [6, 41]) Solitär Multipel Solide Hämangiom Hämangiom FNH FNH LZA LZA/Adenomatose Fokale Leberverfettung Fokale Leberverfettung Regeneratknoten Regeneratknoten Hamartom Nodulär regenerative Hyperplasie Angiomyolipom Gallengangsadenom Inflammatorischer Pseudotumor Zystisch Einfache Leberzyste Polyzystische Lebererkrankung Echinokokkuszyste Echinokokkuszyste Choledochale Zyste Caroli-Syndrom Biliäres Zystadenom Peliosis hepatis Meyenburg-Komplexe de die Unterscheidung zwischen LZA und FNH ist in vielen Fällen aufgrund der geringen Probengröße nicht möglich [16]. E Ein weiteres nicht zu unterschätzendes Problem stellt die mögliche Aussaat maligner Zellen durch die Punktion eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) dar. In der Literatur wird das Risiko einer solchen Aussaat im Stichkanal mit bis zu 2% angegeben [17, 33]. Einteilung Die benignen Tumoren der Leber können eingeteilt werden in solide und zystische sowie in einzelne oder multiple (. Tab. 1; [6, 42]). Die häufigsten soliden benignen Tumoren der Leber sind kavernöse Hämangiome, gefolgt in abfallender Häufigkeit von der FNH und dem LZA. Indikation Die Indikation zur chirurgischen Therapie benigner Lebertumoren ergibt sich in absteigender Häufigkeit aus: 1. diagnostischer Unsicherheit trotz umfangreicher Diagnostik, 2. klinischer Symptomatik, z. B. Oberbauchschmerzen, Übelkeit oder Cholestase bedingt durch Tumorgröße, Kompressionserscheinungen oder signifikantes Größenwachstum, 3. dem zunehmenden Risiko der Ruptur und Blutung beim Adenom, 4. dem Risiko der Entartung. Unklare Dignität Trotz beträchtlicher Verbesserungen in der Diagnostik von Leberraumforderungen bleibt im klinischen Alltag eine nicht unerhebliche Anzahl von Patienten, deren Leberläsionen nicht eindeutig klassifiziert werden können. Selbst die Kombination der verschiedenen bildgebenden Verfahren und der histologischen Untersuchung eines Biopsats kann in manchen Fällen Unklarheiten bezüglich der Diagnose nicht ausräumen oder sogar verstärken. In einer solchen Situation kann eine Resektion und die damit verbundene Möglichkeit einer endgültigen histologischen Klärung des Tumors sinnvoll sein. > Bleibt die Diagnose trotz bildgebender Verfahren und Biopsie unklar, ist eine Resektion sinnvoll Die Indikation hierzu kann dann leichter gestellt werden, wenn der Tumor bei beispielsweise peripherer Lage durch einen relativ kleinen Eingriff, ggf. sogar laparoskopisch komplett reseziert werden kann. Schwieriger fällt die Indikationsstellung bei einer Raumforderung, die eine größere Resektion, z. B. eine Hemihepatektomie, erforderlich machen würde. In der Situation eines unklaren Befundes müssen entsprechend die Risiken und Chancen einer diagnostischen Resektion mit dem Patienten ausführlich besprochen und abgewogen werden. Klinische Symptomatik Im Fall von klinischen Symptomen, die durch eine Leberraumforderung bedingt sind, fällt die Entscheidung zur Durchführung einer Resektion des Tumors prinzipiell leichter. Hierbei muss jedoch bedacht werden, dass häufig nur eine unspezifische Symptomatik wie Verdauungsbeschwerden oder Übelkeit besteht, die in nicht wenigen Fällen nach einer Operation persistiert und somit nicht durch den Tumor bedingt war. Oberbauchschmerzen aufgrund eines großen Tumors in der Leber sind dagegen durch eine Resektion des Tumors gut zu behandeln, auch wenn die Tumorgröße allein nicht mit dem Ausmaß an Symptomen korreliert [7]. Prinzipiell muss somit auch im Fall von Beschwerden aufgrund einer benignen Leberläsion präoperativ mit dem Patienten besprochen werden, inwieweit die Symptome durch eine Operation aller Voraussicht nach rückläufig sein werden. In verschiedenen Arbeiten wurde eine Rückbildung der präoperativen Symptome nach Resektion in einer Mehrzahl der Fälle (etwa 80%) erreicht [5, 37, 39]. Gleichermaßen muss aber auch darüber aufgeklärt werden, dass durch eine Operation neue Probleme mit Beschwerden (Wundprobleme, Narbenhernie usw.) auftreten können. Risiko einer Ruptur oder Blutung Das Risiko einer Ruptur oder Blutung beim benignen Lebertumor ist insgesamt als gering anzusehen und stark von der Tumorentität und -größe abhängig. LZA werden in bis zu 30% durch ein akutes Ereignis in Form einer Ruptur (intrahepatische Einblutung oder Ruptur mit Hämaskos) symptomatisch [42]. Diese potenziell letale Komplikation wurde jedoch fast ausnahmslos bei LZA mit einer Größe von >5 cm beobachtet, sodass diesbezüglich die Indikation zur prophylaktischen Resektion bei kleineren Adenomen kritisch betrachtet werden muss. Ein abwartendes Verhalten mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen erscheint gerechtfertigt, da ein früher postuliertes Entartungs- 4 Der Chirurg 2008

5 potenzial bei kleinem Adenom ebenfalls als extreme Seltenheit angesehen werden kann [9, 37]. Blutungen kombiniert mit Oberbauchschmerzen können in seltenen Fällen im Rahmen eines Kasabach-Merritt-Syndroms bei großen Hämangiomen auftreten. Bei diesem insgesamt seltenen Ereignis, welches mit einer Mortalitätsrate von 30 40% einhergeht, kommt es zu einer Thrombozytopenie verbunden mit einer Verbrauchskoagulopathie (DIC; [13]). Hierbei sind in der Akutsituation neben einer raschen Korrektur der Gerinnungsstörung therapeutisch die besten Erfahrungen mit einer transarteriellen Embolisation des Hämangiomherdes beschrieben [23]. Eine Resektion des Hämangioms kann dann ggf. elektiv nach Überwinden der kritischen Akutphase erfolgen. Ansonsten sind bei den anderen benignen Lebertumoren insbesondere bei Hämangiomen Rupturen mit Blutungen eine äußerst seltene Erscheinung und spielen klinisch weitgehend keine Rolle. Risiko der Entartung Bei einigen benignen Lebertumoren besteht ein, wenn auch zumeist niedriges, Risiko der malignen Transformation. Dieses Risiko steigt dabei mit zunehmender Tumorgröße und bei multipler Präsentation [6]. Zu den soliden benignen Leberraumforderungen, bei denen eine maligne Entartung beschrieben ist, gehören die LZA, die Adenomatose der Leber, die nodulär regenerative Hyperplasie und Regeneratknoten auf dem Boden einer Leberzirrhose. Beim LZA ist insbesondere bei solitären Läsionen eine maligne Transformation selten beschrieben. Etwas häufiger zeigt sich aber eine Entartung bei Adenomen in Patienten mit Glykogenspeicherkrankheiten, bei denen sich vielfach multiple Adenome in der Leber entwickeln [2, 21]. > Das Risiko einer malignen Transformation steigt mit der Tumorgröße und bei multipler Präsentation Abb. 3 7 Algorithmus zum Management solider Lebertumoren (Stern ggf. atypische Resektion). (Mod, nach Terkivatan et al. [37]) Bei der Adenomatose der Leber, die durch das Auftreten von mehr als 10 Adenomen definiert ist, und aufgrund der unterschiedlichen klinischen Eigenschaften trotz gleicher radiologischer und histologischer Erscheinung von den LZA abzugrenzen ist, besteht ein höheres Risiko der malignen Transformation, sodass engmaschige Kontrollen empfohlen werden bzw. auch Maßnahmen wie eine Lebertransplantation als Therapieoption erwogen werden müssen [15]. Sehr selten wird die Entwicklung eines HCC auf dem Boden einer nodulär regenerativen Hyperplasie beobachtet. Bei Regeneratknoten in einer Leberzirrhose ist dagegen das Malignitätsrisiko deutlich höher: Die Prävalenz wird mit 14,2 25% angegeben [6]. In vielen Fällen ist eine eindeutige Diagnose selbst nach histologischer Untersuchung nicht zu stellen, sodass das Malignitätspotenzial der Leberraumforderung nicht endgültig abgeschätzt werden kann. Chirurgische Operationsmethoden Beschwerden An Operationsverfahren kommen theoretisch alle in der hepatobiliären Chirurgie bekannten Methoden zum Einsatz. Ist jedoch die Tumorentität durch die präoperativen Untersuchungsverfahren eindeutig diagnostiziert, so sollten bei benignen Raumforderungen möglichst parenchymsparende Resektionen durchgeführt werden. Sofern bei Hämangiomen oder FNH eine Operationsindikation vorliegt, kann durch eine Enukleation des Tumors der Verlust von funktionellem Parenchym auf ein Minimum reduziert und Resektion Kontrolle Beschwerden u./o. Wachstum Kontrolle o. Resektion Resektion Solide Leberläsion (US, CT oder MRT) Diagnose unsicher Adenom Durchmesser >5cm Steroide absetzen Kontrolle gleichzeitig der Blutverlust sowie das Risiko von Galleleckagen verringert werden [14, 39]. Auch einfache Keilresektionen, beispielsweise von den zumeist peripher gelegenen FNH, lassen sich komplikationsarm durchführen. Für LZA kommen je nach Größe und Lokalisation anatomische Segmentresektionen, Subsegmentresektionen oder auch atypische Resektionen in Betracht. Laparoskopische Leberresektion Bei kleineren Tumoren und/oder peripherer Lage kann eine laparoskopische Resektion eine Alternative zur offenen Operation darstellen und die vorhandene Hemmschwelle bei gegebener chirurgischer Indikation senken helfen. Bezüglich der Lokalisation sind Tumoren in den links-lateralen Segmenten II und III sowie in den anterioren Segmenten des rechten Leberlappens (hierbei in erster Linie die anterioren Anteile der Segmente IV, V und VI) für eine laparoskopische Resektion im Besonderen prädestiniert. Problematisch für eine laparoskopische Operation stellen sich dagegen sehr große Tumoren oder Raumforderungen in zentralen oder posterioren Segmenten dar, wie auch Läsionen, die in unmittelbarer Nähe zu größeren Gefäßen wie den Lebervenen oder Pfortaderästen liegen [10]. Lebertransplantation FNH o. Hämangiom starke Beschwerden Liegen multiple nichtresektable Adenome bzw. eine Adenomatosis hepatis vor, so Enukleation* Kontrolle

6 kann eine Lebertransplantation eine Therapieoption darstellen [39]. Auch bei Patienten mit metabolischen Lebererkrankungen, wie z. B. der Glykogenose Typ I, die oftmals mit multiplen Adenomen einhergehen, kann eine Lebertransplantation als Maßnahme zur Prävention einer malignen Entartung und schwerwiegenden Blutungen erwogen werden. Ergebnisse nach chirurgischer Therapie Liegt bei benignen Lebertumoren eine Indikation zur operativen Therapie vor, so sind von der chirurgischen Maßnahme folgende Punkte zu fordern: F minimale Operationsmortalität (<1%), F niedrige Rate an Komplikationen, F Unterlassen von Fremdblutübertragungen sowie F ein zufrieden stellendes Langzeitergebnis (Beschwerdebeseitigung bei symptomatischen Tumoren, Ausbleiben neuer operationsbedingter Probleme). Die chirurgische Behandlung benigner Leberläsionen wird derzeit als sicher und effektiv angesehen [1, 18, 27, 28]. Eine elektive Leberresektion benigner Lebertumoren ist hierbei in erfahrenen Kliniken mit einer niedrigen Mortalitätsrate von weniger als 1% verbunden, wohingegen bei notfallmäßigen Operationen aufgrund eines rupturierten Adenoms Mortalitätsraten von 5 10% angegeben werden [16, 27, 39]. Die postoperative Morbiditätsrate (Major- und Minor-Komplikationen) wird mit 7% bis zu 24% angegeben [39]. Im Fall von symptomatischen Tumoren führt die Resektion der Raumforderungen bei den meisten Patienten (80%) zu einem Rückgang der Beschwerden [37]. In wenigen Fällen persistieren die präoperativen Probleme, oder neue operationsbedingte Beschwerden können hinzukommen, sodass bei benignen Tumoren entsprechend abgewogen werden muss, inwieweit die angegebenen Symptome durch den Tumor tatsächlich bedingt sind und somit eine Besserung durch eine Operation zu erwarten ist. Laparoskopische Leberresektionen bei benignen Tumoren lassen sich bei entsprechender Selektion der Fälle sicher, mit geringen Komplikationsraten und kurzem Krankenhausaufenthalt durchführen [10]. In einzelnen Berichten wird von einer rascheren Genesung der Patienten, die laparoskopisch operiert wurden, berichtet, wobei adäquate, die beiden Verfahren vergleichende Studien derzeit noch nicht verfügbar sind. Auch in der offenen Leberchirurgie konnte in den letzten Jahren, insbesondere bei den kleineren Leberresektionen, die Rate an postoperativen Komplikationen deutlich gesenkt werden [29, 35, 38]. Die Durchführung ausgedehnterer Leberresektionen mittels laparoskopischer bzw. laparoskopisch-assistierter Technik wird zum jetzigen Zeitpunkt kritisch diskutiert. Die Sicherheit und Kontrolle über die größeren Gefäße und die dreidimensionale Orientierung, die für die Parenchymdissektion vonnöten ist, ist in der laparoskopischen verglichen mit der konventionellen offenen Chirurgie nicht zu erreichen. Blutungskomplikationen stellen die größten intraoperativen Probleme bei laparoskopischen Leberresektionen und den häufigsten Grund zur Konversion dar [10]. Nicht unbedacht bleiben muss auch der oftmals höhere Zeitbedarf, die Lernkurve und die höheren Kosten, die, wie auch in anderen chirurgischen Bereichen, mit der laparoskopischen Chirurgie verbunden sind. Fazit für die Praxis Trotz beeindruckender Publikationen zur diagnostischen Sicherheit der Abklärung unklarer Lebertumoren stellt das adäquate Management benigner bzw. unklarer Lebertumoren aufgrund der gehäuften Diagnosestellung ein zunehmendes medizinisches Problem dar [37]. Auf der einen Seite haben sich in den letzten Jahren die diagnostischen Möglichkeiten durch die Weiterentwicklung der bildgebenden Verfahren, aber auch durch neue molekulargenetische Erkenntnisse stetig verbessert, sodass die jeweilige Spezifität und Sensitivität der einzelnen Diagnostika weiter erhöht werden konnten [3]. Viele unnötige oder diagnostische Leberresektionen lassen sich somit unter Zuhilfenahme aller modernen Verfahren vermeiden. Auf der anderen Seite werden allein durch zunehmende Ultraschalluntersuchungen auch von asymptomatischen Patienten häufiger Leberraumforderungen (so genannte Inzidentalome) diagnostiziert, sodass auch die Gesamtzahl derjenigen Patienten wächst, deren Lebertumorentität nicht eindeutig geklärt werden kann und die somit zur Operation geführt werden [8, 25]. Aber auch durch andere Einflüsse wie die Hormontherapie mit oralen Kontrazeptiva werden benigne Lebertumoren über die letzten Jahrzehnte immer häufiger beobachtet [16]. Neben den diagnostischen Möglichkeiten haben sich aber auch die chirurgischen Verfahren in den letzten Jahren verbessert. Die Komplikationsraten haben sich dabei deutlich verringert. Operative Eingriffe bei benignen Lebertumoren werden vor allem in hepatobiliär spezialisierten Zentren mit hoher Sicherheit und Effektivität durchgeführt. Darüber hinaus haben sich neue Möglichkeiten der Behandlung beispielsweise mit der laparoskopischen Leberchirurgie in ausgewählten Fällen, die mit geringen Komplikationsraten und möglicherweise besserem Patientenkomfort einhergehen, etabliert. Dennoch dürfen auch die operationsbedingten Probleme nicht unberücksichtigt bleiben. Wenn eine eindeutige Diagnose einer unklaren Leberraumforderung durch nichtinvasive Verfahren nicht möglich ist, müssen somit bei der Entscheidung zur Beobachtung oder Resektion des Tumors die Risiken der jeweiligen Strategie sorgfältig miteinander abgewogen werden. In den meisten Fällen können zunächst engmaschige Kontrollen der Raumforderung ohne größeres Risiko erfolgen [37]. Als Alternative zur operativen Therapie wurden auch einzelne Berichte über die Behandlung benigner Lebertumoren mittels Radiofrequenzablation publiziert [30]. Hierbei bleibt abzuwarten, welchen Stellenwert diese Behandlungsform in der Zukunft besitzen wird. Bei eindeutiger Diagnose eines LZA und Größe über 5 cm wird die chirurgische Therapie empfohlen, unabhängig davon, ob klinische Symptome vorliegen oder nicht [1, 12, 27, 36, 37]. Algorithmen zum Management benigner Lebertumoren (. Abb. 3) können zur adäquaten the- 6 Der Chirurg 2008

7 rapeutischen Entscheidungsfindung beitragen. Korrespondenzadresse PD Dr. M. Loss Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Klinikum der Universität Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee 11, Regensburg Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Belghiti J, Pateron D, Panis Y et al. (1993) Resection of presumed benign liver tumours. Br J Surg 80: Biecker E, Fischer HP, Strunk H et al. (2003) Benign hepatic tumours. Z Gastroenterol 41: Boozari B, Lotz J, Galanski M et al. (2007) Diagnostic imaging of liver tumours. Current status. Internist (Berl) 48: 8, 10 12, 14 16, Buscarini L, Fornari F, Bolondi L et al. (1990) Ultrasound-guided fine-needle biopsy of focal liver lesions: techniques, diagnostic accuracy and complications. A retrospective study on 2091 biopsies. J Hepatol 11: Charny CK, Jarnagin WR, Schwartz LH et al. (2001) Management of 155 patients with benign liver tumours. 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