Qualitätssicherung der gesamten Versorgungskette beim akuten Koronarsyndrom. K.H.Scholz, Medizinische Klinik I, St. Bernward-Krankenhaus Hildesheim

Transkript

1 Qualitätssicherung der gesamten Versorgungskette beim akuten Koronarsyndrom K.H.Scholz, Medizinische Klinik I, St. Bernward-Krankenhaus Hildesheim

2 Akute Koronarsyndrome (ACS) 1. ACS mit persistierend ST-Hebung /neu aufgetretener Linksschenkelblock 2. ACS ohne persistierende ST-Hebung - Non-Q-wave-Infarkt (Nachweis biochem. Marker f. myokardiale Schädigung: Troponin I; Troponin T; CK-MB) - Instabile Angina pectoris (kein Marker nachweisbar) ACC/AHA Guidelines Circulation Sept.2000;

3 ACS: Behandlungsstrategie Infarktnetz Task Force ESC: EHJ, Sept.2000 Klin. Verd. ACS: - Körperl.Untersuchung - EKG (12Abl.) - Labor - sofort Basistherapie Persistierend ST-Hebungen Risiko - Thrombolyse od. - PCI keine persist. ST-Hebungen - Troponin-Erhöhung - repetitive Ischämie - hämodyn./rhythm. instabil - frühe Post-MI-Angina Risiko Troponin normal (bei Aufn. u. 12 h später) CPU - GP IIb/IIIa Blocker - Koronarangiographie Stress - Test (vor / nach Entlassung)

4 Herzinfarkt - Wachstum/ Ausdehnung

5 Akuter Myokardinfarkt (STEMI)

6 Leitlinien: Zeitfaktor Deutsche Gesellschaft für Kardiologie: Erstkontakt Arzt bis Wiedereröffnung < 120 Minuten European Society of Cardiology: contact-to-balloon < 90 min

7 Optimale Herzinfarktversorgung (Ziel: Wiedereröffnung in 90 Minuten) Basis-Struktur: - Katheterlabor(e) mit 24 h PCI, - Personal-Ressource (erfahrene Interventionskardiologen; geschultes Assistenz-Personal) - gut organisierter Rettungsdienst - 12-Kanal-EKG vor Ort (Telemetrie?) - festes Ablaufprotokoll f. STEMI-Patienten - Bildung von Herzinfarktnetzen Qualitätsmanagement: - Standardisierte Dokumentation - Überprüfbarkeit - Systematisches Feedback

8 Herzinfarknetz Hildesheim-Leinebergland (Gründung 2002)

9 Ablaufprotokoll STEMI (Herzinfarktnetz Hildesheim-Leinebergland; 2005) Patient mit typischen Symptomen Notarzt vor Ort telefonische Kommunikation 3 2 Arzt der Intensivstation (Interventionsklinik) 1 12-Kanal EKG (am Einsatzort) Telemetrie Entscheidung PCI JA Nein Arzt der Intensivstation - Aktivierung von: 1. Katheterpersonal 2. Interventionskardiologe - Telefonanruf Notaufnahme Bypassing Notaufnahme Notarzt - Direkttransport Interventionsklinik Bypassing Nichtinterventionsklinik - Direkttransport in das HKL "Bypassing Notaufnahme Notarzt - Transport in das nächstgelegene Krankenhaus

10 Infarkt-Ankündigung per EKG

11 QM-Projekt: Planung ( Plan ; Herbst 2005) Prozess-Analyse (Akutversorgung = komplexer Prozess) Untergliederung in Teilprozesse Zieldefinition (z.b. schnelle u. sichere EKG-Diagnose) Definition Kern-Qualitätsindikatoren Erstellung Dokumentationsbogen Erstellung Qualitätssicherungsbogen (Überprüfbarkeit der Qualität d. Datenerfassung) Erstellung Zeit- und Ablaufplan

12 Kern-Qualitätsindikatoren: Prozess-Qualität Zeit-Intervalle in der Rettungs- und Behandlungskette (Dauer: Einsatzort; Transport; Klinik bis Einschleusung im HKL; Vorbereitung HKL und Therapie im HKL) Telefonische Infarkt- Ankündigung (%) Übermitteltes Funk- EKG (%) Sekundärtransport (%) Direktübergabe im HKL (%) Contact-to-Balloon-Zeit <120 Minuten (%) Contact-to-Balloon-Zeit < 90 Minuten (%)

13 Projekt-Umsetzung ( Do / Check ) ( bis ) Am : Vorstellung des Projekts im Herzinfarktnetz Leinebergland-Klinik Alfeld Teilnehmer: Leitende Klinik-/Notärzte : Basis-Quartal: Datenerfassung Am : Präsentation der Ergebnisse Leinebergland-Klinik Alfeld Teilnehmer: Klinik-/Notärzte, Rettungsassistenten, Team der Notaufnahme, Intensivstation, HK-Labor : II. Quartal: Datenerfassung Am : Präsentation der Ergebnisse Johanniter Krankenhaus Gronau : III. Quartal: Datenerfassung Am : Präsentation der Ergebnisse Leinebergland-Klinik Alfeld : IV. Quartal: Datenerfassung Am : Präsentation der Ergebnisse St. Bernward Krankenhaus Hildesheim

14 Alarm bis NA- Ankunft Dauer am Einsatzort Transportdauer Ankunft Klinik bis HKL Ankunft HKL bis Punktion Punktion bis Ballon "door-toballoon" "contact-toballoon" Zeit (min) STEMI- Zeitintervalle im Quartals-Vergleich (Infarktnetz HI-Leinebergland 2006; Mittelwerte; p<0,0001) I. Quartal II. Quartal III. Quartal IV. Quartal Zeit- Gewinn: 27 min! door-to-balloon Am J Cardiol 2008;101:46-52

15 Alarm bis NA- Ankunft Dauer am Einsatzort Transportdauer Ankunft Klinik bis HKL Ankunft HKL bis Punktion Punktion bis Ballon "door-toballoon" "contact-toballoon" Zeit (min) STEMI- Zeitintervalle im Quartals-Vergleich (Infarktnetz HI-Leinebergland 2006; Mittelwerte; p<0,0001) I. Quartal II. Quartal 129 Diff: 53 min! 100 III. Quartal IV. Quartal contact-to-balloon Am J Cardiol 2008;101:46-52

16 STEMI-Protokoll 2009 Page 1

17 STEMI-Protokoll 2009 Page 1

18 STEMI- Qualitäts- Verbesserungs Projekt: 3 Stufen Stufe I (Testphase): Implementierung in etabliertem Herzinfarktversorgungssystem (Hildesheim-Leinebergland) Stufe II (Pilotphase): Übertragung des Ansatzes auf andere Kliniken (Machbarkeit?) (Endpunkt: C2B-Zeit) Stufe III (Umsetzungsphase): Umsetzung des Projektes an möglichst vielen weiteren Kliniken (Endpunkt: Sterblichkeit)

19 Stufe II: FITT- STEMI- Pilotphase (Machbarkeitsstudie) Übertragung auf andere Kliniksysteme Teilnehmer Uni-Klinikum Würzburg ( ) Klinikum Worms ( ) Klinikum Wolfsburg ( ) Klinikum Darmstadt ( ) Uni-Klinikum Göttingen ( ) Asklepios Klinik Langen ( ) Patienten mit STEMI eingeschlossen (5 Quartale)

20 FITT-STEMI Pilotphase: Zeitintervalle Gesamtgruppe Pat mit PCI Quartal I - V (Median; n=1.002 Pat. mit PCI) Signifikante Reduktion der Contact-to-balloon-Zeit um durchschnittlich 40 Minuten

21 FITT- STEMI- Umsetzungsphase: Ergebnisqualität (Letalität) 1. u. 2. Quartal ( Referenz-Quartale ) Quartal ( Interventions- Quartale ) 2. Jahr - Ist-Erfassung (standardisiert Web-basierte Dokumentation) - Daten-Analyse (zentral) - Quartalsweise Feedback-Meetings - kontinuierlich Daten- Erfassung und Analyse - Interaktiv Daten-Feedback 2x/Jahr) Vergleich Pool- Daten: 1. u. 2.Quartal vs. 5. u. 6.Quartal Prim.Endpunkt - Sterblichkeit 3. Jahr - Interaktiv Daten-Feedback 2x/Jahr)

22 Stufe III: FITT- STEMI Umsetzungsphase Bisher weitere 11 aktive Teilnehmer (Beginn Patienteneinschluss): Klinikum München Neuperlach ( ) Klinikum Oldenburg ( ) Klinikum Rothenburg o.d.t. ( ) Klinikum Krefeld ( ) Marienkrankenhaus Soest ( ) Kreiskrankenhaus Eschwege ( ) Krankenhaus Landshut Achdorf ( ) Klinikverbund Göppingen ( ) Uniklinik Jena ( ) Klinikum Ingolstadt ( ) Klinikum Immenstadt/Kempten ( )

23 Zusammenfassung I: STEMI-Therapie - PCI/ Stent : Therapie der Wahl (signif. bessere Prognose als Thrombolyse!) - Bildung von Infarkt-Netzen! - 12-Kanal-EKG vor Ort (mögl. Funk)! - Kooperation aller beteiligten Systeme

24 Zusammenfassung II: Qualitätsverbesserungs- Konzept: Standardisierte u. überprüfbare Datenerfassung Systematische Ergebnis Rückkopplung Auswirkungen: Hochsignifikante Verkürzung der Behandlungszeiten Verbesserung der klinischen Ergebnisse (Steigerung der Leistungsfähigkeit) Reduktion der Sterblichkeit (deutliche Tendenz) Nachhaltigkeit

25 Zusammenfassung III Brauchen wir Qualitätssicherung in der Herzinfarktversorgung? 1. Ja! 2. Standardisiert! 3. Aktiv! - systematische Ergebnis-Rückkopplung! - Risikostratifizierung d. Patienten!