Are first-generation cephalosporins obsolete? A retrospective, non-inferiority, cohort study comparing empirical therapy with cefazolin versus ceftriaxone for acute pyelonephritis in hospitalized patients JOURNAL OF ANTIMICROBIAL CHEMOTHERAPY 03/2016 AT H E N A L. V. H O B B S, K AT H E R I N E M. S H E 2, M I T C H E L L J. D A L E Y, R. G O R D O N H U T H, T H E R E S A C. J A S O, J A C K B I S S E T T 5 A N D VA G I S H H E M M I G E
Epidemiologie 25/10000 Frauen zwischen 15 und 34 Jahren, ca. 200.000 Hospitalisationen in den USA E.coli in 75-95% Guidelines IDSA: Fluorochinolone Aminoglykoside +/- Ampicillin Breitspektrumcephalosporine Breitspektrumpenicilline +/- Aminoglykosid Weissbuch: Breitspektrumcephalosporine Fluorochinolone Warum Cefazolin? Cefazolin in kleiner, Singlecentre, singleblinded, prospektiven Studie im Iran 2010 getestet (non-inferior zu Ceftriaxon) Lokal: Ecoli sensibel in 91% (Cefazolin) und 98% (Ceftriaxon) Wirkspektrum (Compendium): Infektionen der Harn- und Geschlechtswege durch Escherichia coli, P. mirabilis, Klebsiellen.
Hypothese Ist Cefazolin non-inferior zu Ceftriaxon in der empirirschen Therapie der akuten Pyelonephritis bei hospitalisierten Patienten?
Methode Retrospektive, non-inferiore, multizentrische, Kohortenstudie in den USA (Texas) 2009-2015 Datensammlung über Patientenakten Einschluss: Hospitalisationspflichtige Patienten mit Pyelonephritis Ausschluss: keine Dokumentation von typischen Symptomen (Flankenschmerz, untere Rückenschmerzen, Dysurie, Pollakisurie) Kein Fieber keine Leukozytose (>12x10^3/ul) Schwangere ICU-Pflichtigkeit mehr als eine Dosis eines anderen AB mit gram Wirkung vor Einschluss urologische Abnormalitäten (Urethrastriktur, renale Stents, kongenitale Fehlbildungen, renale Zysten, neurogene Blase, Steine, Nierenabszess, vesico-urethralen Reflux, Katheter)
Outcome Primäres Outcome: Vollständige Regredienz der Symptomatik + Fieberfreiheit nach 72h oder + normale Leukozytenzahl nach 72h Sekundäres Outcome: Länge des stationären Aufenthaltes 30 Tages Re-Hospitalisation aufgrund Zystitis oder erneuter Pyelonephritis
Statistik Hypothese dass es keine Differenz zwischen beiden Gruppen in Hinsicht auf primäres Outcome gibt mit non-inferior margin -15% 92 Patienten in jeder Gruppe für 80% Power um eine Differenz von 15% zwischen den Gruppen zu identifizieren
Ergebnisse Das primäre Outcome wurde erreicht in 87% der Cefazolin- und 85,9% in der Ceftriaxon-Gruppe (absolute Differenz 1,1%, 95% CI 11,1% zu 8,9%, P=0,83), schlussendlich wurde die 15%-noninferior Schwelle nicht überschritten
Ergebnisse Sekundäres Outcome Medianer stationärer Aufenthalt: 68,5h (Cefazolingruppe) vs. 63,3h (Ceftriaxongruppe) 1 Patient mit stationärer Wiederaufnahme (Cefazolingruppe) vs. keiner (Ceftriaxongruppe)
Ergebnisse
Diskussion Limitationen Nicht randomisiert, observierend, gewisse Confounders können nicht ausgeschlossen werden Retrospektiv, basierend auf Dokumentation, die Fehlern unterlegen ist Nebenwirkungen (C. difficile) oder klinischer Verlauf nach Absetzen des AB sind nicht erfasst worden Dosierung und Dauer der IV und PO Therapie waren nicht standardisiert Ambulante Re-Zystitis/Pyelonephritis wurde nicht erfasst Urologische Abnormalitäten wurden ausgeschlossen (somit kann auf diese Patientengruppe nicht rückgeschlossen werden (1/3 der initial gescreenten Patienten) 1 Dosis eines anderen AB war erlaubt (ca 52% der Patienten in der Cefazolingruppe bekamen Ceftriaxon (in der Subgruppenanalyse jedoch kein Unterschied zwischen denen, die ein anderes AB zuvor bekommen haben und die, die gleich Cefazolin bekommen haben) Lokale Resistenzen müssen beachtet werden (hier: E.coli in 88,7% S bei BP <= 8mg/l) CLSI reduzierte den BP in 2014 auf <=2mg/l, dieses wurde hier nicht berücksichtigt (zuvor <= 8mg/l)
Diskussion Stärken Erfüllung der statistischen Kriterien Resistenzgerechte Therapie, keine Gefährdung von Patienten Es ist noch Luft nach oben..50%: 3x1g/d, 46% 2x1g/d
Nach Compendium
Ausblick Können wir nun nach der ersten Dosis Ceftriaxon bei Pyelonephritis die antibiotische Therapie auf Cefazolin umstellen oder empirisch mit Cefazolin beginnen? Und damit. C. difficile Infektionen verhindern? Esbl Bildung reduzieren? evtl Kosten sparen?
Vielen Dank