Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Ev. Krankenhaus Stift Bethlehem gemeinnützige GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am 02.11.2007 um 12:53 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de Seite 1 von 48
Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 48
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 48
Einleitung Abbildung: Eingangsbereich des Krankenhauses Die Evangel. Krankenhaus Stift Bethlehem gemeinnützige GmbH ist ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung. In diesem Qualitätsbericht werden die vereinbarungsgemäßen Angaben des Krankenhauses dargestellt. Weitere Informationen über unser Krankenhaus finden sie im Internet unter der unten angegebenen Adresse. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Prof. Dr. med. Ulrich Vetter Ärztlicher Geschäftsführer 03874/433372 Fax Nr. Email 03874/433490 vetter@dfg-gruppe.de Ansprechpartner: Seite 4 von 48
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email Dipl.-Med. Andreas Jahnke Med.-Contr. 03874/433525 03874/433490 ajahnke@stiftbethlehem.de Links: http://www.stift-bethlehem.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Prof. Dr. Vetter, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 48
Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Ev. Krankenhaus Stift Bethlehem gemeinnützige GmbH Neustädter Str. 1 19288 Ludwigslust Telefon: 03874 / 4330 Fax: 03874 / 433490 E-Mail: krankenhaus@stift-bethlehem.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 261300129 A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Stift Bethlehem Ludwigslust Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Universität Rostock Seite 6 von 48
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Fachabteilungen Innere Medizin Chefarzt: Dr. med. J. Ollech-Chwoyka Chirurgie Chefarzt: Dr. med. A. Varszegi Gefäßchirurgie Chefarzt: Dr. med. R. Friedrich Gynäkologie/Geburts-hilfe Chefärztin: Dr. med. K. Friedrich Anästhesie u. Intensivmedizin* Chefarzt: Dr. med. P. Krebs *ist im Landeskrankenhausplan nicht als bettenführende Abteilung enthalten, intensivmedizinische Patienten sind den Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie zugeordnet Funktionsabteilungen Sonographie EKG Physio- u. Ergotherapie Kooperation mit im Krankenhaus befindlichen Arzt-Praxen: Röntgen-Praxis Dr. med. Angelika Blaschke, konventionelle Röntgen-Diagnostik Röntgen-Praxis Dr. med. Heiner Kautz, CT und MRT Dialyse-Praxis Michael Pollok/Dr. med. Raimar Steinbeck A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein Seite 7 von 48
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS01 Brustzentrum Gynäkologie,Innere Medizin, Chirurgie VS06 Tumorzentrum Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP09 MP11 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP24 MP25 MP31 MP32 MP35 MP37 MP48 MP49 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Hospizdienst nur Bezugspflege Seite 8 von 48
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP51 MP52 Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA05 SA06 SA09 SA11 SA13 SA14 SA17 SA18 SA19 SA21 SA23 SA28 SA29 SA30 SA33 SA34 SA39 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Seite 9 von 48
Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA40 SA41 SA42 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge Seite 10 von 48
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Krankenpflegeschule A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 184 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 7667 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 15391 Quartalszählweise: 10708 Patientenzählweise: 18378 Seite 11 von 48
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI03 VI07 VI09 VI10 VI11 VI14 VI15 VI18 VI20 VI24 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Seite 12 von 48
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4308 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50 326 Herzschwäche 2 I10 150 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 3 E11 141 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 I48 129 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 5 G45 127 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 6 F10 126 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 7 R07 125 Hals- bzw. Brustschmerzen 8 J18 121 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 9 I63 111 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 10 M54 103 Rückenschmerzen 11 J44 84 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 12 I20 82 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 13 N39 79 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 14 R55 73 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 15 C34 68 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 15 R10 68 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 17 K29 67 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms Seite 13 von 48
Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 18 A09 62 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 19 I21 61 Akuter Herzinfarkt 20 R42 58 Schwindel bzw. Taumel 21 K85 57 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 22 I47 55 Anfallsweise auftretendes Herzrasen 23 I49 52 Sonstige Herzrhythmusstörung 24 I11 41 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 24 K52 41 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 26 K57 40 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 27 K74 39 Vermehrte Bildung von Bindegewebe in der Leber (Leberfibrose) bzw. Schrumpfleber (Leberzirrhose) 28 K21 38 Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft 29 G40 36 Anfallsleiden - Epilepsie 30 J20 34 Akute Bronchitis B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 8-930 949 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 2 1-632 798 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 3 1-440 460 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 4 3-200 374 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 5 1-650 288 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Seite 14 von 48
Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 6 8-800 173 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 7 1-444 160 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung 8 8-012 119 Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs 9 8-542 104 Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut 10 3-222 99 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel 11 8-543 98 Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden 12 3-220 95 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel 13 3-225 93 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 14 5-377 89 Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) 15 8-854 82 Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse 16 5-513 75 Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung 17 1-620 70 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung 18 8-831 67 Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist 19 5-378 59 Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines Impulsgebers (Defibrillator) 20 5-452 50 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms 21 8-152 46 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit 22 1-631 44 Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung 23 5-429 32 Sonstige Operation an der Speiseröhre 24 8-153 24 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit 25 3-820 23 Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel 25 5-431 23 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung 25 5-449 23 Sonstige Operation am Magen Seite 15 von 48
Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 28 1-430 22 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einer Spiegelung 28 1-640 22 Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms 28 3-203 22 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: onkologische Ambulanz gastroenterologische Ambulanz Diagnostik, (Chemo-)Therapie und Nachsorge bösartiger Erkrankungen (endoskopische) Diagnostik und Therapie B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) Computer-Tomograph in im Krankenhaus befindlicher radiologischer Praxis [24h verfügbar] AA12 Endoskop Bronchoskopie, Gastroduodenoskopie, Endoskopie der Gallen- und Pankreaswege, Coloskopie [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Dialyse-Praxis im Krankenhaus [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) MRT in im Krankenhaus befindlicher radiologischer Praxis Seite 16 von 48
Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 14 Davon Fachärzte: 11 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ26 AQ27 AQ28 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Innere Medizin und SP Kardiologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 42 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 34 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 Seite 17 von 48
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP15 SP21 SP25 Diätassistenten Ergotherapeuten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Seite 18 von 48
B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC05 Schrittmachereingriffe in Zusammenarbeit mit der Inneren Abteilung des Krankenhauses VC16 Aortenaneurysmachirurgie operative Behandlung von Aneurysmen, die unterhalb der Abgänge der Nierenarterien gelegen sind VC17 VC18 VC19 VC22 VC23 VC24 VC26 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken in Kooperation mit niedergelassenen Chirurgen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes nur konservative Behandlung VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Seite 19 von 48
Nr. VC36 VC37 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 VC39 VC41 VC42 VC55 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Minimal-invasive laparoskopische Operationen keine spezielle Handchirurgie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1994 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K80 138 Gallensteinleiden 2 I70 107 Arterienverkalkung 3 K40 102 Leistenbruch 4 I83 97 Krampfadern der Beine 5 S82 78 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes Seite 20 von 48
Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 6 S06 75 Verletzung des Schädelinneren 7 E11 73 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 8 K35 70 Akute Blinddarmentzündung 9 S72 68 Knochenbruch des Oberschenkels 10 T82 60 Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen bzw. in den Gefäßen 11 M23 57 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 12 S52 55 Knochenbruch des Unterarmes 13 I65 52 Verschluss bzw. Verengung einer zum Gehirn führenden Schlagader ohne Entwicklung eines Schlaganfalls 14 E04 40 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 15 M75 38 Schulterverletzung 16 Z49 37 Künstliche Blutwäsche - Dialyse 17 K43 33 Bauchwandbruch 18 C18 29 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 19 S32 28 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 20 R10 26 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 20 T81 26 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 22 S22 23 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 22 S42 23 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 24 M21 22 Sonstige nicht angeborene Verformungen von Armen bzw. Beinen 25 I88 21 Lymphknotenschwellung, ohne Hinweis auf eine Krankheit 26 S83 20 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 27 K57 18 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 28 L03 16 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 28 S20 16 Oberflächliche Verletzung im Bereich des Brustkorbs 30 C50 15 Brustkrebs Seite 21 von 48
B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 8-930 373 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 2 3-60x 160 Sonstige Röntgendarstellung von Schlagadern mit Kontrastmittel 3 5-511 149 Operative Entfernung der Gallenblase 4 8-800 132 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 5 8-831 123 Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist 6 5-393 108 Anlegen einer sonstigen Verbindung zwischen Blutgefäßen (Shunt) bzw. eines Umgehungsgefäßes (Bypass) 7 5-381 106 Operative Entfernung eines Blutgerinnsels einschließlich der angrenzenden Innenwand einer Schlagader 8 5-385 105 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein 9 5-394 104 Erneute Operation nach einer Gefäßoperation 10 5-530 102 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs 10 8-854 102 Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse 12 5-812 94 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung 13 5-470 84 Operative Entfernung des Blinddarms 14 8-931 80 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens 15 5-790 78 Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen 16 5-793 58 Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Seite 22 von 48
Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 16 5-893 58 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut 18 5-380 53 Operative Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels 19 5-392 52 Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene 20 5-455 51 Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms 21 5-787 50 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden 21 5-805 50 Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks 23 5-794 47 Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten 24 5-892 46 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut 25 3-828 45 Kernspintomographie (MRT) der äußeren (peripheren) Blutgefäße mit Kontrastmittel 26 5-069 43 Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen 27 5-395 40 Operativer Verschluss eines Gefäßdefekts mit einem Haut- oder Kunststofflappen 28 3-200 39 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 29 8-701 37 Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation 30 5-900 34 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: gefäßchirurgische Ambulanz Diagnostik peripherer Gefäßerkrankungen B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 23 von 48
Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: 1 5-385 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein 108 2 5-870 Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten 3 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung 48 45 4 5-530 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs 42 5 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden 6 5-056 Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven 7 5-790 Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen 32 17 14 8 5-399 Sonstige Operation an Blutgefäßen 13 9 5-493 Operative Behandlung von Hämorrhoiden 10 9 5-897 Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) 10 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) in im Krankenhaus befindlicher radiologischer Praxis [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Dialyse-Praxis im Krankenhaus [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in im Krankenhaus befindlicher radiologischer Praxis Seite 24 von 48
Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10 Davon Fachärzte: 9 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ07 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie (nur Unfallchirurgie) AQ13 Viszeralchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 21 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 17 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Seite 25 von 48
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP15 SP21 SP25 Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Seite 26 von 48
B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG02 VG05 VG08 VG09 VG10 VG11 VG12 VG13 VG14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Pränataldiagnostik und Therapie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Kommentar / Erläuterung: in Zusammenarbeit mit im Krankenhaus befindlicher Röntgenpraxis in Zusammenarbeit mit im Krankenhaus befindlicher Röntgenpraxis Seite 27 von 48
B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP19 MP36 MP41 MP43 MP50 Geburtsvorbereitungskurse Säuglingspflegekurse Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Stillberatung Wochenbettgymnastik B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 Rooming-In B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1365 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z38 272 Neugeborene 2 C50 106 Brustkrebs 3 D25 101 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 4 O70 80 Dammriss während der Geburt 5 O80 68 Normale Geburt eines Kindes 6 O47 62 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 7 O82 43 Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 8 N81 32 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 9 N83 31 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder Seite 28 von 48
Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 10 O81 27 Geburt eines Kindes mit Zange oder Saugglocke 11 O48 23 Schwangerschaft, die über den erwarteten Geburtstermin hinausgeht 11 P07 23 Störung aufgrund kurzer Schwangerschaftsdauer oder niedrigem Geburtsgewicht 13 D27 21 Gutartiger Eierstocktumor 13 N92 21 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 15 O20 18 Blutung in der Frühschwangerschaft 16 N85 17 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 16 O60 17 Vorzeitige Wehen und Entbindung 18 O36 16 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim ungeborenen Kind 19 N95 14 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren 19 O02 14 Gestörte Schwangerschaft, bei der sich kein Embryo entwickelt oder der Embryo vorzeitig abstirbt 21 N60 13 Gutartige Zell- und Gewebeveränderungen der Brustdrüse 22 O42 12 Vorzeitiger Blasensprung 22 O68 12 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 24 C54 10 Gebärmutterkrebs 24 N39 10 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 24 N80 10 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 24 R10 10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 28 D24 8 Gutartiger Brustdrüsentumor 28 N70 8 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 28 O00 8 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 29 von 48
Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 9-262 320 Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt 2 5-683 136 Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter 3 5-758 105 Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt 4 9-260 101 Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt 5 5-690 88 Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung 6 5-730 72 Künstliche Fruchtblasensprengung 7 5-704 53 Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide 8 5-870 51 Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten 9 1-672 50 Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung 10 5-651 46 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks 11 5-738 42 Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht 12 5-749 34 Sonstiger Kaiserschnitt 12 9-261 34 Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind 14 8-542 33 Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut 15 1-694 29 Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung 15 8-543 29 Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden 17 5-728 28 Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke 18 8-560 21 Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie 19 5-653 19 Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter 19 5-712 19 Sonstige operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane 19 5-740 19 Klassischer Kaiserschnitt Seite 30 von 48
Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 22 1-471 18 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt 22 5-657 18 Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung 24 5-871 15 Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten 25 8-012 14 Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs 26 5-873 12 Operative Entfernung der Brustdrüse mit Entfernung von Achsellymphknoten 26 8-800 12 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 28 5-663 11 Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei der Frau 28 5-872 11 Operative Entfernung der Brustdrüse ohne Entfernung von Achsellymphknoten 30 8-930 10 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: 1 1-672 Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung 95 2 5-690 Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung 3 5-671 Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals 4 1-471 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt 50 18 8 Seite 31 von 48
Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: 5 1-694 Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung 6 6 1-472 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Gebärmutterhals ohne operativen Einschnitt <= 5 6 5-691 Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter <= 5 6 5-711 Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) <= 5 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) CT in im Krankenhaus befindlicher Röntgenpraxis, Dr. Heiner Kautz [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) MRT in im Krankenhaus befindlicher Röntgenpraxis, Dr. Heiner Kautz AA23 Mammographiegerät Mammographie in im Krankenhaus befindlicher Röntgenpraxis, Dr. Angelika Blaschke AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Seite 32 von 48
B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP07 SP21 SP25 Hebammen/ Entbindungspfleger Physiotherapeuten Sozialarbeiter Seite 33 von 48
Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie 150 100 Cholezystektomie 149 100 Geburtshilfe 316 100 Gynäkologische Operationen 219 100 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 38 100 Herzschrittmacher-Implantation 92 100 Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation 20 90 Hüftgelenknahe Femurfraktur 51 100 Karotis-Rekonstruktion 53 100 Mammachirurgie 90 100 Gesamt 1178 100 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 8 84,3-97,1 % 33 / 34 >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 100 gesunden Gewebe brusterhaltender Therapie Seite 34 von 48
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 90,5-100 98,3 % 57 / 58 >= 95% Brusttumoren Angabe 2 29,4-48,3 % 14 / 29 >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 67,5 gesunden Gewebe Mastektomie Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Postoperatives Präparatröntgen 8 91-100 100 % 39 / 39 >= 95% Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 90,6-95,6 % 130 / 136 >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie 98,4 Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 97,1-100 % 125 / 125 >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie 100 Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Erhebung eines 2 94,2-98,0 % 148 / 151 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 99,6 Untersuchung der entfernten Gallenblase Seite 35 von 48
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 9 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 1,5% Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen. Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 8 59-100 100 % 7 / 7 = 100% Geburtshilfe Anwesenheit eines 1 0,8-33,3 % entfällt >= 90% Anwesenheit eines Pädiaters bei 90,6 Kinderarztes bei Frühgeborenen Frühgeburten Geburtshilfe Antenatale 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: wurde Medikamenten zur bei Geburten mit einem dem Unterstützung der Schwangerschaftsalter Kranken- Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 haus Frühgeborenen Wochen unter nicht Ausschluss von mitgeteilt Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Geburtshilfe E-E-Zeit bei 8 29,2-100 % entfällt >= 95% Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt 100 dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Seite 36 von 48
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Halsschlagaderoperation Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader 8 entfällt 2,5 % entfällt <= 8,5% Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis- Score I: Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I (95%- Perzentile) Halsschlagaderoperation Indikation bei 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 80% Strukturierter Dialog Entscheidung zur asymptomatischer wurde noch nicht Operation einer Karotisstenose dem abgeschlossen. Verengung der Kranken- Halsschlagader ohne haus erkennbare nicht Krankheitsanzeichen mitgeteilt Halsschlagaderoperation Indikation bei 8 76,8-100 % 14 / 14 >= 90% Entscheidung zur symptomatischer 100 Operation einer Karotisstenose Verengung der Halsschlagader mit erkennbaren Krankheitsanzeichen Herzschrittmachereinsat Perioperative 9 entfällt Ergebnis entfällt <= 3% Strukturierter Dialog z Komplikationen: wurde noch nicht Komplikationen während Sondendislokation im dem abgeschlossen. oder nach der Operation Ventrikel Krankenhaus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Perioperative 1 0,3-3,4 % entfällt <= 3% z Komplikationen: 11,9 Komplikationen während Sondendislokation im oder nach der Operation Vorhof Seite 37 von 48
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Strukturierter Dialog z Systemwahl bei wurde noch nicht Auswahl des bradykarden dem abgeschlossen. Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen Kranken- ms haus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Perioperative 9 entfällt Ergebnis entfällt <= 2% Strukturierter Diakog z Komplikationen: wurde noch nicht Komplikationen während chirurgische dem abgeschlossen. oder nach der Operation Komplikationen Krankenhaus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Strukturierter Dialog z Indikationsstellung bei wurde noch nicht Entscheidung für die bradykarden dem abgeschlossen. Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher- Kranken- Behandlung haus nicht mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 80% Struktirierter Dialog noch z Indikationsstellung und wurde nicht abgeschlossen. Entscheidung für die leitlinienkonforme dem Systemwahl bei Herzschrittmacher- Kranken- Behandlung und die bradykarden haus Auswahl des Herzrhythmusstörungen nicht Herzschrittmachersyste mitgeteilt ms C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. Seite 38 von 48
C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist Seite 39 von 48
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Brustkrebs C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 40 von 48
Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätspolitik des Stift Bethlehem Eine qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patientinnen und Patienten mit Diagnostik und Therapie sind Ziel und Inhalt unseres Handelns. Dabei versuchen wir, uns den Patientinnen und Patienten in christlicher Nächstenliebe zuzuwenden. Für unsere Patientinnen und Patienten soll erkennbar und spürbar sein, dass sie sich in einer Einrichtung der Diakonie befinden, die in ihrer Arbeit von Gottes Liebe in Wort und Tat zu allen Menschen getragen wird. Die Sicherung hoher Qualität im ärztlichen und pflegerischen Bereich ist von Voraussetzungen abhängig. Unabdingbar ist ein auf Grundsätzen aufbauendes Qualitätsmanagement. - Qualitätsmanagement muss von allen - also von Krankenhausführung und Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern - gemeinsam getragen werden - Qualitätsmanagement ist nicht als einmalige Aktion zu sehen, sondern verlangt dauerhafte Anstrengungen. - Qualitätsmanagement geht alle Berufsgruppen im Krankenhaus an. Nur eine interdisziplinäre Zusammenarbeit im Krankenhaus garantiert den Erfolg des Qualitätsmanagements und damit des Krankenhauses. - Unser Qualitätsmanagement richtet sich am Qualitätsmanagementsystem von procum Cert / KTQ aus. Der kontinuierliche Verbesserungsprozess wurde natürlich fortgesetzt. D-2 Qualitätsziele D-2 Qualitätsziele Seite 41 von 48
Die grundlegenden Ziele sind in den Grundsätzen zur Qualitätspolitik im Krankenhaus verankert. Konkretisiert werden diese Ziele in den einzelnen Pflege- und Behandlungsstandards, Dienstanweisungen und sonstigen Vorgabedokumenten. Die Erreichung dieser Zielstellungen wird kontinuierlich mit einer Befragung der stationär aufgenommenen Patientinnen und Patienten mit einem speziell entwickelten Fragebogen überprüft. Ergebnisse dieser Befragung in 2006: Wurden Sie freundlich und höflich empfangen? ja: 91,03 %, nein: 3,44 % Haben Sie sich geborgen und gut versorgt gefühlt? Ja: 92,41 %, nein: 3,44 % Wie empfanden Sie die medizinische Versorgung und Betreuung durch die ärztlichen Mitarbeiter? sehr gut: 66,89 %, gut: 23,44 %, ausreichend: 6,2 %, schlecht: 2,06 % Wie empfanden Sie die Betreuung und Versorgung durch die pflegerischen Mitarbeiter? sehr gut: 65,51 %, gut: 30,34 %, ausreichend: 3,44 %, schlecht 0 % Sind Ihre Erwartungen insgesamt durch uns erfüllt worden? vollständig: 71,03 %, zum Teil: 15,86 %, nur gering: 4,13 %, gar nicht: 1,37 % Wie bewerten Sie die Mahlzeiten? Seite 42 von 48
sehr gut: 44,13 %, gut: 42,06 %, ausreichend: 15,17 %, schlecht: 0,68 % Wie bewerten Sie die Sauberkeit? sehr gut: 57,24 %, gut: 36,55 %, ausreichend: 4,13 %, schlecht 0 % Wie empfanden Sie die Organisation im Krankenhaus? sehr gut: 47,58 %, gut: 34,48 %, ausreichend: 10,34 %, schlecht: 2,75 % Ambulante OP-Patientinnen und -Patienten wurden gesondert befragt, wie auch die Ärztinnen und Ärzte, die sie überwiesen und nachbehandelten. In der Auswertung aller Befragungen wurde deutlich, dass die allermeisten Personen, die sich an dieser Befragung beteiligt haben, mit den Leistungen des Krankenhauses zufrieden bzw. sehr zufrieden waren und ihre Erwartungen an unser Krankenhaus erfüllt wurden. Die Ergebnisse dieser Befragungen wurden in 2006 allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern vorgestellt und weitere Verbesserungen am Dienst an unseren Patientinnen und Patienten diskutiert und verabredet. Durch die Arbeit der Hygienekommission, und insbesondere der Hygienefachkraft und des Hygienebeauftragten Arzte wurde regelmäßig die Hygienesituation des Krankenhauses analysiert und an der Optimierung von Ablaufen gearbeitet. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 43 von 48