Risiken beim Abdominalschmerz «das Bauchweh des Arztes» Dr. B. Lehmann, Stv. Chefarzt FMH Innere Medizin, speziell klinische Notfallmedizin, Inselspital Bern
Hastings R et al American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 711 716 beat.lehmann@insel.ch 2
Hastings R et al American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 711 716 Der Bund Le Monde beat.lehmann@insel.ch 3
Acute abdominal pain: diagnostic impact of immediate CT scanning Strömberg C, Johansson G, Adolfsson A. World J Surg 2007; 31: 2347 2354 Non-specific abdominal pain Appendicitis Bowel obstruction Diverticulitis Urological Pancreatitis Gallstone disease Gynecological Gastrointestinal perforation Intraabdominal malignancy Vascular disease Inflammatory bowel disease Other beat.lehmann@insel.ch 4
Appendizitis was hilft die Klinik? Andersson et al Br J Surg 2004;91:28-37 LR Wandernder Schmerz 2.06 Lokalbefund 2.4 Psoas-Zeichen 2.31 beat.lehmann@insel.ch 5
Appendizitis was hilft die Klinik? beat.lehmann@insel.ch 6
Appendizitis was hilft das Labor? Andersson et al Br J Surg 2004;91:28-37 LR Leukozyten > 10 2.47 CRP > 10 1.97 CRP > 20 2.39 beat.lehmann@insel.ch 7
Appendizitis Klinik + Labor Andersson et al Br J Surg 2004;91:28-37 LR Alle Variablen negativ LR Alle Variablen positiv Lokalbefund und 0.14 11.34 Lk > 10 beat.lehmann@insel.ch 8
Reduktion der negativen Appendektomien Güller et al Br J Surg 2011 beat.lehmann@insel.ch 9
Akute Appendizitis beat.lehmann@insel.ch 10
Inselspital Sensitivität und Spezifität des Ultraschalls Sensitivität 89.6% Spezifität 93.8% Nicht konklusiver Ultraschall - Akute Appendizitis in 29%! beat.lehmann@insel.ch 11
https://www.clinicaladvisor.com/home/my-practice/legal-advisor/2012-malpractice-payouts-concentrated-in-5-states beat.lehmann@insel.ch 12
«Medical Errors» in der Praxis Sandars et al. Fam Practice 2003;20: 231ff 5-80 / 100 000 Fälle in der Praxis 26 78% fehlerhafte Diagnose 11-42% fehlerhafte Therapie 11% Fehler bei der Medikamentenverschreibung beat.lehmann@insel.ch 13
«Verpasste» Diagnosen in der Notfallstation Schiff et al. ARCH INTERN MED 2009; 169: 1881 ff Lungenembolie 4.5% Acute Coronary Syndrome 3.1% Stroke 2.6% Frakturen 2.2% Pneumonie 1.7% Appendizitis 1.5% AAA / Dissektion 1.5% Diabetes 1.5% Spinale Kompression 1% beat.lehmann@insel.ch 14
«Verpasste» Diagnosen in der Notfallstation Schiff et al. ARCH INTERN MED 2009; 169: 1881 ff 120 100 80 60 40 Anzahl Fälle (n=583) 20 0 beat.lehmann@insel.ch 15
Decision making ER beat.lehmann@insel.ch 16
«Decision making» Notfall https://www.ppm-vertrieb.de/news/1923/1946-2016-70-jahre-lucky-luke beat.lehmann@insel.ch 17
Croskerry et al. J R Coll Physicians Edinb 2011; 41:155 62 beat.lehmann@insel.ch 18
Bias im medizinische Setting Croskerry et al. J R Coll Physicians Edinb 2011; 41:155 62 beat.lehmann@insel.ch 19
Dualer Prozess Croskerry et al. J R Coll Physicians Edinb 2011; 41:155 62 beat.lehmann@insel.ch 20
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17 Jahre, männlich Glucose 58 mmol/l ph 7.04 pco2 1.4 kpa (N: 4.7-6.1) po2 15.6 kpa (N: 11.2 13.8) Bic 3 mmol/l (N: 22-28) BE -24.9 mmol/l (N: -2 bis 3) S O2 97% beat.lehmann@insel.ch 22
Abdominalschmerzen und diabetische Ketoazidose J Crit Care 2002;17:63-67 46% der Patienten mit DKA hatten Abdominalschmerzen Assoziation Schmerzen Azidose Cave: 1/6 Schmerzen auf Grund des Auslösers Appendizitis Pankreatitis Cholezystitis, etc. beat.lehmann@insel.ch 23
Wie häufig sind extraabdominale Ursachen beim akuten Abdomen? A.) 0-1 % B.) 2-6 % C.) 6-12 % D.) 12-17% E.) 17-25% beat.lehmann@insel.ch 24
Systemische Ursachen akutes Abdomen Emerg Med N Am 2011;29:195-210 beat.lehmann@insel.ch 25
Wann soll eine extra-abdominale Ursache gesucht werden? Pearigen et al. Emerg Med Clin N Am 1996;14:593-613 Bei Hinweisen in Anamnese und / oder klinischer Untersuchung Wachsamkeit bei: Wiederholten Konsultationen Kranken Patienten mit diskretem Abdominalbefund Diskrepanz Schmerzen objektive Befunde Allgemeinsymptome (Anorexie, Gewichtsverlust, etc.) Immunsuppression Ältere Patienten beat.lehmann@insel.ch 26
Was häufig ist, ist häufig «Decision making» Schlussfolgerungen Extra-abdominale Ursachen eher selten Wachsamkeit bei: Wiederholten Konsultationen Diskrepanz subjektive objektive Befunde Immunsuppression Ältere Patienten beat.lehmann@insel.ch 27
The abdomen is like a stage Enclosed within a fleshy cage, The symptoms are the actors who play The major or the minor part; Nor do they usually say Who is the author of the play. That is for you to try and guess, A problem which, I must confess Is made less easy from the fact You seldom see the opening act Cope Z. The Acute Abdomen in Rhyme. 5th edition. London: H.K. Lewis & Co Ltd; 1972. beat.lehmann@insel.ch 28