Update Kardiovaskuläre Prävention Thilo Burkard Medizinische Poliklinik & Kardiologie USB
Herr Mustermann Herr Max Mustermann 61 Jahre, beschwerdefrei, gesunder Lebensstil, Sport Dyslipidämie, Kein Diabetes, Nichtraucher Kein Endorganschaden Praxis-Blutdruck 144/92 mmhg 24h: Mittel 133/83 mmhg AGLA Risk: 11.6% («mittleres Risiko»)
Behandeln Sie den Patienten und was ist ihr Zielwert? (A) - Keine Behandlung, nur mild erhöht (B) - Behandlung, Ziel < 140/90 mmhg (C) - Behandlung, Ziel < 130/90 mmhg (D) - Behandlung, Ziel < 120/80 mmhg
Guidelines: (A) JNC 8 Guidelines Ziel < 150/90 (A-B) ESC Guidelines Ziel < 140-150/90 <140/90 bei guter Verfassung (B) NICE und SHG Guidelines Ziel < 140/90 Quelle: www.d-maps.com
(D) http://www.welt.de/gesundheit/article149022658/beim-blutdruck-ist-120-das-neue-140.html
The lower the better? vs. J-Curve? 10 mmhg Blutdrucksenkung 20% relative Risikoreduktion Effekt nachweisbar bis systolischer Blutdruck < 130 mmhg Ettehad D et. al. Lancet 2016
The lower the better? vs. J-Curve? 400 000 Patienten On-Treatment Outcome Sim JJ et al. JACC 2014
9361 Patienten randomisiert zu Blutdruckziel < 120 mmhg vs. < 140 mmhg Einschlusskriterien: >50 Jahre, RR > 130 mmhg syst. und hohes cvrisiko Ausschlusskriterien: Stroke, Diabetes mellitus Typ 2 Median Follow-up 3.26 Jahre (vorzeitiger Abbruch) Wright TJ jr et al, NEJM 2015
Outcome Baseline 140 ± 16 mmhg 136 mmhg 121 mmhg ABER: 2.2% mehr schwere Nebenwirkungen NNT - 61 am häufigsten Hypotonie und renale Komplikationen Patienten > 75 Jahre signifikant mehr Stürze Wright TJ jr et al, NEJM 2015
Wer profitiert am meisten? Wright TJ jr et al, NEJM 2015
Sicherheit: Wright TJ jr et al, NEJM 2015
CAVE im Alltag Blutdruckmessungen im Rahmen der Studie?: Mean ΔSBP 22.3 mmhg Mean ΔDBP 14.4 mmhg Wright TJ jr et al, NEJM 2015, Sebo et al, J Hypertension 2013
REAL-LIFE CAVE im Alltag SPRINT Mean ΔSBP 22.3 mmhg Mean ΔDBP 14.4 mmhg Wright TJ jr et al, NEJM 2015, Sebo et al, J Hypertension 2013
REAL-LIFE CAVE im «Routine Alltag office blood pressure» SPRINT «Automated office blood pressure» Routine office BP mean (mmhg) Automated office BP mean (mmhg) 24 h BD Mittelwert Tag mean (mmhg) (Norm <135/85 mmhg) n=481 n=481 n=481 151/83 mmhg 140/80 mmhg 142/80 mmhg Wright TJ jr et al, NEJM 2015, Myers MG, J Clin Hypertension 2016 Beckett L, BMC Cardiovasc Disord 2005
Blutdrucksenkung bei mittlerem kardiovaskulärem Risiko HOPE- 3 12705 Patienten randomisiert zu Pacebo vs. Candesartan/HCT 16/12.5; Primärpräventionsstudie, keine vorgegebenen Zielwerte Einschlusskriterien: Männer > 55 Jahre, Frauen > 65 Jahre, mittleres kardiovaskuläres Risiko Medianer Follow-up 5.6 Jahre Lonn EM, NEJM 2016
Baseline 138 ± 14 mmhg 134 mmhg 128 mmhg Subanalysen: Trend zu weniger Schlaganfällen Benefit bei Patienten mit Blutdruck > 143.5 mmhg
Herr Mustermann Herr Max Mustermann 61 Jahre, beschwerdefrei, gesunder Lebensstil, Sport Dyslipidämie, Kein Diabetes, Nichtraucher Kein Endorganschaden Praxis-Blutdruck 144/92 mmhg 24h: Mittel 133/83 mmhg AGLA Risk: 11.6% («mittleres Risiko»)
Behandeln Sie den Patienten und was ist ihr Zielwert? (A) - Keine Behandlung, nur mild erhöht (B) - Behandlung, Ziel < 140/90 mmhg (C) - Behandlung, Ziel < 130/90 mmhg (D) - Behandlung, Ziel < 120/80 mmhg
Fazit für die Behandlung 1. Behandlung ab Blutdruck von 140/90 mmhg (Hypertonie gesichert durch 24 h BD) 2. Generelles Blutdruckziel bleibt < 140/90 mmhg 3. Überprüfung der Blutdruckeinstellung im ambulanten Setting (Hypotonien vermeiden)! 4. Bei hohem Risiko und gutem Vertragen der Medikation schärfere Einstellung erwägen (Ziel 120 mmhg)
AT 2 Blocker ACE- Hemmer Ca- Antagonist Thiazid Thiazid-like β-blocker α-blocker Spironolactone
NHS, BHS, NICE clinical guideline 127; August 2011
4 = Spironolacton! 285 Patienten OfficeBD 140 mmhg, Heim-BD 130 mmhg (18 Messungen über 4 Tage) Max. tolerierter 3er Therapie (A + C + D), 3 Monate stabile Therapie 4 Wochen Placebo run-in Phase Williams B. Lancet 2015
Δ-4.1 mmhg Δ-12.8 mmhg Δ-8.7 mmhg Δ-8.1 mmhg Im Zielbereich: 60% 18% 17% Placebo und Spironolactone haben die wenigsten Nebenwirkungen! Williams B. Lancet 2015
AT 2 Blocker ACE- Hemmer Ca- Antagonist Thiazid Thiazid-like Spironolactone
Nebenwirkungsprofil Spironolactone Doxazosin Bisoprolol Placebo p-value Schwerwiegende NW 7 (2%) 5 (2%) 8 (3%) 5 (2%) 0.82 Jegliche NW 58 (19%) 67 (23%) 68 (23%) 42 (15%) 0.036 Therapieabbruch bei NW 4 (1%) 9 (3%) 4 (1%) 3 (1%) 0.28 Williams B. Lancet 2015
Quelle: youtube.com/www.cholesterolneversleeps.com by AMGEN
Quelle: youtube.com/www.cholesterolneversleeps.com by AMGEN
Quelle: youtube.com/www.cholesterolneversleeps.com by AMGEN
PCSK9 in der Bevölkerung -88% MACE Modifiziert nach Poirier S, Mayer G. Drug Des Devel Ther 2013
PCSK-9 Inhibitoren was wissen wir? Die Substanzklasse ist sehr potent in der LDL-Senkung mit bislang günstigem Nebenwirkungsprofil (short-term)
LDL Senkung > 50% PLACEBO EZETIMIBE PCSK9 - Inhibitor Robinson JG et al. JAMA 2014
PCSK-9 Inhibitoren was wissen wir? Die Substanzklasse ist sehr potent in der LDL-Senkung (>50%) mit bislang günstigem Nebenwirkungsprofil (short-term) Post-hoc Analysen deuten auf einen positiven Outcome Effekt hin (kardiovaskuläre Ereignisse)
Post-hoc Analyse - Odyssey 2300 Patienten, hohes kardiovaskuläres Risiko, LDL>1.8 mmol/l unter Statin Robinson JG et al. NEJM 2015
PCSK-9 Inhibitoren was wissen wir? Die Substanzklasse ist sehr potent in der LDL-Senkung (>50%) mit bislang günstigem Nebenwirkungsprofil, (short-term) Post-hoc Analysen deuten auf einen positiven Outcome Effekt hin (kardiovaskuläre Ereignisse) Subkutane Anwendung der Präparate (Pen) Präparate in der Schweiz erhältlich, aber nicht kassenzulässig (Kostengutsprache); Therapiekosten ca. 10 000 SFr pro Jahr Indikationen: Homozygote oder schwere heterozygote familiäre Hypercholesterinämie Klinische atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung und LDL nicht im Zielbereich (als add-on Therapie)
Wie damit umgehen? Patient mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko Hochpotentes Statin in maximal tolerierbarer Dosis (Atorvastatin 80 mg, Rosuvastatin 20-(40) mg) LDL < 1.8 mmol/l Nein Ja Ezetimib 10 mg/tag PCSK 9 Inhibitoren erwägen? Follow-up, Adherence bestärken, Lifestyle bestärken AGLA Empfehlungen, ACC Expert Consensus on the role of Non-Statin Therapies for LDL Lowering. JACC 2016
G N I M O C N O SO v o N r e b m e 6 1 20
Referenzen und weiterführende Literatur 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013;31:1281-1357 A randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. The Sprint Research Group, NEJM 2015;373:2103-16 Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. Lonn EM et al, NEJM 2016, published online April 02,2016 Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Williams B et al, Lancet 2015;386:2059-68 Effect of Evolocumab or Ezetimibe Added to Moderate or High-Intensity Station Therapy on LDL-C Lowering in Patients With Hypercholesterolemia. Robinson JG, JAMA 2014;311(18):1870-82 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non- Station Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk. JACC 2016, published online, April 2016