Musiktherapie bei Kindern mit Migräne (Heidelberger Modell) Anne Kathrin Nickel 1, Thomas Hillecke 1, Rieke Oelkers 2, Peter Parzer 2, Franz Resch 2, Hans Volker Bolay 3 1 Deutsches Zentrum für Musiktherapieforschung (Viktor Dulger Institut) DZM e.v., AN-Institut der 2 Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Heidelberg 3, Hochschule für Dienstleistungsmanagement der SRH- Gruppe
Migräne aus Kindersicht
Epidemiologie Kopfschmerzen gehören zu häufigsten körperlichen Beschwerden im Schulalter seit 60er Jahren: Prävalenz, Manifestationsalter Rezidivierender Kopfschmerz: 6 J.: ca. 8% 7-8 J.: ca. 16% 17 J.: ca. 21% Schule? oft unterschätzt von Eltern und Lehrern vor Pubertät: m>w, nach Pubertät: w>m
Diagnose Krankengeschichte (+ 8 Wo. Kopfschmerztagebuch!) neurologische Untersuchung + Übelkeit/ Erbrechen oder + Licht- u. Lärmempfindlichkeit beidseitig drückend mittelstark schlimmer bei körp. Aktivität - Übelkeit/ Erbrechen oder +/- Licht-/ Lärmempfindlichkeite Migräne Spannungstyp
IHS 1988 (Cephalalgia 8, Suppl. 7; 1-96) 1.1 MIGRAINE WITHOUT AURA ( common migraine ) A. At least 5 attacks fulfilling B.-D. B. Headache attacks lasting 4-72 h (< 15 J.: 2-48 h) (untreated or unsuccessfully treated) C. Headache has at least 2 of the following characteristics: 1. Unilateral location 2. Pulsating quality 3. Moderate/ severe intensity (inhibits/ prohibits daily activity) 4. Aggravation by routine physical activity (walking stairs) D. During headache at least one of the following: 1. Nausea a./o. vomiting 2. Photo- a. phonophobia E. (No underlying disease)
IHS 1988 (Cephalalgia 8, Suppl. 7; 1-96) 1.1 MIGRAINE WITH AURA ( classic migraine ) A. At least 2 attacks fulfilling B. B. At least 3 of the following 4 characteristics: 1. 1 fully reversible aura symptom indicating focal cerebral cortical/ brain stem dysfunction 2. 1 aura symptom develops gradually > 4 min. or, 2 symtoms occur in succession 3. No aura symptom lasts > 60 min, if 1 symptom, accepted duration is proportionally increased 4. Headache follows aura with a free interval < 60 min or headache before or simultaneously with aura) C. (No underlying disease)
Kinder und Jugendliche ausreichend therapiert ungenügend therapiert 60% Chronifizierung psychische Probleme Erwachsene 85% Chronifizierung
Komorbidität ANGST SOMATISIERUNG DEPRESSION SOMATOFORM Migräne:Komorbidität mit Angst, Depression (Suizidversuchen, Medikamentenabhängigkeit) whs. bidirektionale Beziehung Migräne - Depression manisch-depressive Erkrankung: ca. 50% Kopfschmerzen oft relevantes Ausmaß ( psychiatrische Diagnose )
Komorbidität: kinder- und jugendtypisch hohe Komorbidität Migräne und Angst mehr Fehltage in der Schule häufiger Schulstörungen (primärer Kopfschmerz als Modell für schulvermeidende körperliche Beschwerden) mehr körperliche Beschwerden (Somatisierung) psychiatrische Komorbidität mit N Körperbeschwerden: Kopfschmerzen: 2,6fache Prävalenz für Angststörung Kopf- und Bauchschmerzen: 100fache Prävalenz für Angststörung selten somatoforme Schmerzstörung umgekehrt: KJP Kopfschmerzprävalenz ca. 30% (!)
Aufgabenverteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie körperlich-neurologische Untersuchung Schmerzanamnese Psychiatrische Diagnostik Ärztliche Migräne- Standardbehandlung Anamnese - Diagnostik Therapie Musiktherapeutische Ambulanz Familienanamnestische Befragung Musiktherapeutische Diagnostik Musiktherapeutische Behandlung Familiencoaching DZM e.v. Projektkoordination, Supervision, Multidisziplinäre Patientenbesprechung SRH-Gruppe, Weber & Weber
Studien zur Musiktherapie bei chronischen Schmerzen Shorr (1993): Patienten mit rheumetoider Arthritis erhielten bevorzugte Musik (rezeptiv) => während des Hörens sind die Schmerzen am geringsten! Chesky et al.(1997): Fibromyalgiepatienten erhielten vibrotaktile Stimulation => keine Unterscheide beim Schmerz aber Gruppenunterschiede bei den Tenderpoints Müller-Busch (1997): Schöpferische Musiktherapie mit Patienten mit Fibromyalgie, primärer Polyarthritis muskulär bedingten Schmerzen => gute Effekte im Schmerzbereich keine Effekte im Bereich Komorbidität. Risch et al. (2001): Musiktherapeutische Kopfschmerzgruppen => keine signifikanten Ergebnisse in der Therapiephase, signifikante Ergebnisse in der follow-up-erhebung allerdings ohne Kontrollgruppe
Definition vom Musiktherapie Musiktherapie ist bei der Behandlung chronischer Schmerzen eine Form der künstlerischen Psychotherapie
Musiktherapiegruppe Einzelmusiktherapie 12 wöchentliche Behandlungseinheiten à 50 Minuten 4 Familiengespräche à 50 Minuten Manualisiertes Therapiekonzept, aktive und rezeptive Methoden Begleitende multidisziplinäre Fallsupervision
Theoretische und konzeptionelle Grundlagen Gehemmte Expressivität Übergreifende und spezifische Wirkfaktoren Familientherapeutische Überlegungen Heidelberger Modell (Kinderkopfschmerz) Interdisziplinarität Entwicklungsspezifische Voraussetzungen Phasentheoretische Überlegungen
Phase 1: Remoralisierung Behandlungsziele Musiktherapiespezifische Faktoren Musiktherapiespezifische Techniken Remoralisierung (Sitzung 1-4) Beziehungsaufbau Aktivieren von erinnertem Wohlbefinden Körperwahrnehmung trainieren Aufbau einer therap. Beziehung über das gemeinsame Spiel Musikalisch gestützte Ressourcen-aktivierung Musikalisches Aufgreifen, Widerspiegeln, Bewusstmachen von Körper (-sprache) Kontaktspiele, Rituale rezeptiv-musikalisch gestützte Klang- und Phantasiereise mit Entspannungsinduktion Musikalisch angeleitete Bewegungsabläufe, Bodypercussion, vibrotaktile Stimulation
Phase 2: Remeditation Behandlungsziele Musiktherapiespezifische Faktoren: Musiktherapiespezifische Techniken Remediation (Sitzung 5-9) Arbeit am Symptom Arbeit an der gehemmten Expressivität Externalisierung des Schmerzes durch musikalische Gestaltung Musikalische Flexibilisierung Musikalischimaginative Aktivierung und Reinszenierung Variation musikalischer Parameter in freier Improvisation Ritualimprovisation Symptomimprovisation Tagtraumimprovisation Musikalische Familiensymbolisation
Phase 3: Rehabilitation Behandlungsziele Musiktherapiespezifische Faktoren: Musiktherapiespezifische Techniken Rehabilitation (Sitzung 10-12) Generalisierung alternativer Verhaltens- und Erlebensweisen Abschiedsgestaltung Spielerisches Einüben von Interaktionsformen durch nonverbale Techniken Ergebnisstabilisierung Realitätsimprovisation Musikalisches Rollenspiel musikalisches Selbstportrait und Behandlungsevaluation
Evaluation des Behandlungsmodells
Studiendesign Monat 2 4 6 12 Migräne Umgang mit Kopfschmerz/ Befindlichkeit Musiktherapie (+ Beratung) Migräne Umgang mit Kopfschmerz/ Befindlichkeit Migräne Umgang mit Kopfschmerz/ Befindlichkeit 8 Wo. Tagebuch Petadolex (+ Beratung) 8 Wo. Tagebuch 8 Wo. Tagebuch Placebo (+ Beratung)
Petadolex Ruprecht-Karls-Universität Pestwurzextrakt zugelassen zur Migräneprophylaxe und Asthmatherapie in Erwachsenenstudien zur Migräneprophylaxe Placebo überlegen, ähnlich wirksam wie z.b. Valproat praktisch keine UAWs,, seit 25 Jahren im Handel keine Anwendungsbeschränkung für Kinder bei Kindern bisher keine systematischen Studien
Stichprobe Ruprecht-Karls-Universität 60 Kinder im Alter von 8-128 Jahren Migräne seit > 1 Jahr mindestens 2 x im Monat Ausschlußkriterien: schwere Grunderkrankung laufende Psychotherapie alle anderen Kopfschmerzformen
Fragestellung Unterscheiden sich die Behandlungsgruppen in Bezug auf Effektivitätsmaße? Unterscheiden sich die Behandlungsgruppen in den unterschiedlichen Ergebnisbereichen?
Forschungsmethodik Effektivitätsstudie randomisiertes, placebokontrolliertes, dreiarmiges Parallelgruppendesign (Petadolex, Musiktherapie, Placebo) Medikamentenarme (Petadolex, Placebo) werden doppelblind durchgeführt Zielvariablen Kopfschmerzvariablen (Attackenzahl/Monat, Schmerzintensität) Befindlichkeit (affektiver Schmerz, Stress, Angst, Depression, subjektive Bewertung der Therapie) Statistische Auswertung Random-regression Clinical significance Parametrische und nonparametrische Tests
Testinstrumente Selbstrating Migränetagebuch BS Befindlichkeitsskala SSK Fragebogen zur Erhebung von Stresserleben und Stressbewältigung im Kindesalter DIKJ Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche AFS Angstfragebogen für Schüler FEX Fragebogen zum expressiven Verhalten MT-Gruppe (+Tapping-Experiment) Fremdrating HZFB Hertlingshauser Zufriedenheitsfragebogen CBCL Child Behavior Check List
Zwischenergebnisse + Erfolgskriterien
Untersuchungsgruppen Kindermigränepatienten nach musiktherapeutischer Behandlung N=5, 4 m, mittleres Alter 9,9 J. Kindermigränepatienten mit prophylaktisch medikamentöser Behandlung (Petadolex) N=9, 5 m, mittleres Alter 10,7 J. Kindermigränepatienten mit medikamentöser Placebobehandlung N=10, 8 m, mittleres Alter 11,1 J.
Zwischenergebnisse Reduktion der Migräneattacken pro Monat in % 100 90 80 70 60 50 40 55,6 52,1 30 20 40,4 10 0 Musiktherapie Petadolex Placebo
Zwischenergebnisse CBCL-Gesamtwert (psychosoziale Verhaltensprobleme): Musiktherapiegruppe: -19 Skalenpunkte Medikamentengruppe: -18 Skalenpunkte Placebogruppe: -14 Skalenpunkte SSK-Gesamtwert (aktuelles Stresserleben, aktuelle Stresssymptomatik): Musiktherapiegruppe: -5 Skalenpunkte Medikamentengruppe: -3 Skalenpunkte Placebogruppe: -3 Skalenpunkte
Erfolgskriterien Schmerz Befindlichkeit (Selbstrating) Befindlichkeit (Fremdrating) Therapieerfolg: Erfolg= mind. Schmerzvariabel (Attackenfrequenz) hat Erfolg Teilerfolg= in mind. einem der anderen Teilkriterien Erfolg Sonst kein Erfolg
Attackenfrequenz Prä 2-6 Erfolg (klinisch signifikant) 1 Relativer Erfolg (reliable change) -50% Attackenstärke +Medikament als Kovariable Prä 0-10 Erfolg (klinisch signifikant) 3 Relativer Erfolg (reliable change) -50% Affektivität der Schmerzen +Medikament als Kovariable Prä 0-3 Erfolg (klinisch signifikant) T=43,2 Relativer Erfolg (reliable change) -5,5
Zusammenfassung und Ausblick Musiktherapiegruppe zeigt in den analysierten Bereichen die besten Resultate Ergebnislage weist in eine für die Musiktherapie positive Richtung, muss unter Einbezug von mehr Datensätzen bestätigt werden Vergleiche der unterschiedlichen Behandlungsgruppen ergeben keine signifikanten Unterschiede, was durch begrenzten Stichprobenumfang bedingt sein kann Ergebniskriterien müssen noch vollständig festgelegt und berechnet werden