Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10.02.1993 in der ab 01. Januar 2015 gültigen Fassung Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): E-Mail Adresse Stand: 29.11.2016 1
1. Hiermit beantrage ich gemäß 10 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10.02.1993 als Arzt für Nuklearmedizin die Abrechnungsgenehmigung für: 1.1 GESAMTE NUKLEARMEDIZIN (ohne nuklearmedizinische Laborleistungen - RIA-Verfahren - und Osteodensitometrie) gemäß 10 Abs. 1 der Vereinbarung Anerkennung als "Arzt für Nuklearmedizin" 1.2 Nuklearmedizinische Laborleistungen (RIA-Verfahren) gemäß 10 Abs. 1 der Vereinbarung Anerkennung als "Arzt für Nuklearmedizin" Bitte EBM-Nr(n). nach Kapitel 32.3 EBM angeben: 1.3 Anwendung offener Radionuklide gemäß Kapitel 17.3 EBM Anerkennung als "Arzt für Nuklearmedizin" 17370 17371 17372 17373 1.4 OSTEODENSITOMETRIE / Knochendichtemessungen gemäß 8 der Vereinbarung O D E R Eine 12-monatige ständige Tätigkeit in der radiologischen Skelettdiagnostik (eine 6-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Skelettdiagnostik kann angerechnet werden) Einweisung in theoretische Grundlagen, Technik und Indikationsstellung in der Knochendichtemessung mindestens 50 Untersuchungen unter Anleitung eines in der Knochendichtemessung qualifizierten Arztes mit selbständiger Einstellung des Gerätes und selbständiger Befundung Kolloquium (gemäß 8 Abs. 2 der Vereinbarung). 2. Hiermit beantrage ich gemäß 10 Abs. 2 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10.02.1993 ALS ARZT FÜR die Abrechnungsgenehmigung für: Stand: 29.11.2016 2
2.1 GESAMTE NUKLEARMEDIZINISCHE DIAGNOSTIK (ohne nuklearmedizinische Laborleistungen und Osteodensitometrie) gemäß 10 Abs. 2 a und 5 der Vereinbarung Eine mindestens 36-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Diagnostik aller Organbereiche unter Anleitung entsprechend zur Weiterbildung befugter Ärzte (6 Monate nuklearmedizinische Therapie oder diagnostische Radiologie können, soweit diese unter Leitung entsprechend zur Weiterbildung ermächtigter Ärzte erworben wurde, angerechnet werden) 2.2 Nuklearmedizinische Diagnostik eines Organs oder Organsystems gemäß 10 Abs. 2 b und 5 der Vereinbarung bitte Organ(e) angeben: Je Organ oder Organsystem eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden nuklearmedizinischen Diagnostik unter Leitung entsprechend zur Weiterbildung befugter Ärzte Anmerkung: Für mehr als einen der genannten Organbereiche können auf die geforderten Zeiten der weiteren Organbereiche jeweils sechs Monate angerechnet werden ( 10 Abs. 4 der Vereinbarung). 2.3 SINGLE-PHOTON-EMISSION-COMPUTER-TOMOGRAPHIE (SPECT) gemäß 10 Abs. 2 c und 5 der Vereinbarung Zusätzlich für die Fachkunde nach Nr. 2.1 oder Nr. 2.2 eine mindestens 6-monatige ständige Tätigkeit in diesem diagnostischen Verfahren unter Anleitung entsprechend zur Weiterbildung befugter Ärzte 2.4 Nuklearmedizinische Laborleistungen (RIA-Verfahren) gemäß 10 Abs. 3 der Vereinbarung Eine mindestens 3-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen in-vitro-diagnostik unter Anleitung entsprechend zur Weiterbildung befugter Ärzte. Bitte EBM-Nr(n). nach Kapitel 32.3 EBM angeben: Stand: 29.11.2016 3
Strahlenschutz-Fachkundebescheinigung nach 7 der Strahlenschutzverordnung i.v.m. 17 Atomgesetz (siehe auch Punkt 3). 2.5 Osteodensitometrie / Knochendichtemessungen gemäß 8 der Vereinbarung Eine 12-monatige ständige Tätigkeit in der radiologischen Skelettdiagnostik (6-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Skelettdiagnostik kann angerechnet werden) Einweisung in theoretische Grundlagen, Technik und Indikationsstellung in der Knochendichtemessung mindestens 50 Untersuchungen unter Anleitung eines in der Knochendichtemessung qualifizierten Arztes mit selbständiger Einstellung des Gerätes und selbständiger Befundung 3. FACHKE-NACHWEISE Als Nachweis zur Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen füge ich entsprechend Abschnitt B der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10.02.1993 folgende Unterlagen bei: Originale oder beglaubigte Abschriften/Fotokopien über meine nuklearmedizinische Weiterbildung (obligatorisch) Nachweis der für die Anwendung von offenen radioaktiven Stoffen erforderlichen Strahlenschutz-Fachkundebescheinigung nach 7 der Strahlenschutzverordnung i.v.m. 17 Atomgesetz Die Bescheinigung wird ausgestellt von der Ärztekammer. sowie Genehmigungsbescheid des Landesamtes für Arbeitsschutz, Gesundheitsschutz und technische Sicherheit Berlin (LAGetSi) für den Umgang mit radioaktiven Stoffen gemäß Strahlenschutzverordnung (in Kopie) Waren Sie bereits in einem anderen KV-Bereich berechtigt, Leistungen im Rahmen der Nuklearmedizin zu erbringen? (Bitte die Abrechnungsgenehmigung in Kopie beifügen.) ja nein Stand: 29.11.2016 4
4. NUKLEARMEDIZINISCHE EINRICHTUNG(EN) 4.1 Art der Einrichtung(en) Folgende Einrichtung(en) zur nuklearmedizinischen Diagnostik sind vorhanden bzw. geplant: - Gerätetyp:... - Hersteller:... - Baujahr / Datum Inbetriebnahme:.../... - Anwendungsklasse (gemäß Anlage III der Vereinbarung):... - Gerätetyp:... - Hersteller:... - Baujahr / Datum Inbetriebnahme:.../... - Anwendungsklasse (gemäß Anlage III der Vereinbarung):... - Gerätetyp:... - Hersteller:... - Baujahr / Datum Inbetriebnahme:.../... - Anwendungsklasse (gemäß Anlage III der Vereinbarung):... 4.2 Technische Voraussetzung Der obligatorische vom Hersteller ausgefüllte GERÄTENACHWEIS: ist beigefügt wird nachgereicht Anmerkung: Die nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik zu stellenden Anforderungen an eine "ausreichende apparative Ausstattung (Mindestanforderungen) ergeben sich aus der Anlage III der Vereinbarung zu Strahlendiagnostik und -therapie. 4.3 Standorte 4.3.1 Die nuklearmedizinische Einrichtung ist mein Eigentum und am Standort der Hauptbetriebsstätte aufgestellt: 4.3.2 Die nuklearmedizinische Einrichtung befindet sich an den Nebenbetriebstätten: 1. 2. 3. 4. Stand: 29.11.2016 5
4.3.3 Die nuklearmedizinische Einrichtung wird im Rahmen einer Apparategemeinschaft genutzt: Standort:... Eigentümer:... Eine entsprechende Mitnutzungsbestätigung des Geräteeigentümers (einschließlich Angabe zu den Nutzungszeiten) liegt bei. 4.3.4 Es liegt ein Wechsel des Gerätestandortes vor. (bisherige/r Standort/e wird/werden nicht mehr genutzt) 4.3.5 Es handelt sich um einen zusätzlichen Standort. (bisherige/r Standort/e wird/werden weiter genutzt) ERKLÄRUNG/ VERPFLICHTUNG Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von nuklearmedizinischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem ggf. erforderlichen Kolloquium und nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zulässig ist (gemäß 14 Abs.1 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie). Ich bestätige hiermit, dass jede Änderung meiner nuklearmedizinischen Einrichtung unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung mitgeteilt wird (gemäß 14 Abs. 3 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie). Ich bin einverstanden, dass die Radiologie-Qualitätssicherungs-Kommission eine Überprüfung der im Betrieb befindlichen nuklearmedizinischen Einrichtung auf Einhaltung der Bestimmungen gemäß der Anlage III der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vornehmen kann. Ich bestätige hiermit, dass ich gem. 18a RöV bzw. 30 Strahlenschutzverordnung die erforderliche Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz fristgerecht bei der Abteilung Qualitätssicherung der KV Berlin einreichen werde. Bitte beachten Sie folgende Hinweise zur Antragsbearbeitung: Unvollständig ausgefüllte Antragsformulare, fehlende Nachweise sowie Verweise auf bereits vorliegende Unterlagen verzögern das Bearbeitungsverfahren. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den......... Unterschrift + ARZTSTEMPEL Unterschrift Leiter der Einrichtung Anlagen - Gerätenachweis (Punkt 4.2) - Fachkundebescheinigung der Ärztekammer - Genehmigungsbescheid des LAGetSi Stand: 29.11.2016 6