Tumore der Wirbelsäule PD Dr. med Andreas Trojan OnkoZentrum Klinik im Park
Tumore der Wirbelsäule/ Knochen Typ histologisch % gutartig Maligne Hämatopoietisch 42 Myelom - Lymphom Chondrogen 21 Osteochondrom Chondrom Chondroblastom Osteogen 19 Osteom Osteoblastom Chondrosarcome Osteosarkom unbekannt 10 Riesenzell Tumore Ewing-Sarkome Maligner Riesenzell Tu Adamantinom Fibrogen 4 Fibrom Malign. Fibrös.Histiocytom chordal 3 Chordom Vaskulär 2 Hämangiom Hämangioendotheliom Lipogen 0.5 Lipom
Tumore der Wirbelsäule/ Knochen Häufigkeit Alter (Jahre) Osteosarkom 36 % 20 Chondrosarkom 26 % 54 Ewing-Sarkom 15 % 14 Malign. Fibrös.Histio 6 % 55 Myelom-Lymphom 42% 20-60 Metastasen häufigste jedes Alter
Lokalisation 6% 11% 8% 20% 12% 24% 8% 34% 24% 40% 21% 7% Osteosarkom Chondrosarkome Ewing-Sarkom
CT -Scan der Lungen: Metastasen oder Ursprung des Tumors?
MRI: Untersuchung der Wahl für Weichteilbeteiligung
Untersuchung via Zuckermetabolismus 18 F-FDG PET
Gewebsentnahme - Biopsie Offene Biopsie: Inzision Exzision grosse Exzision Geschlossene B: Tru- Cut uner CT/US Kontrolle
WirbelsäulenTumor: interdisziplinäre Therapie Lokoregional : Chirurgie Radiotherapie Chemotherapie Chemo-immunotherapie (TNF) Systemisch: mikroskopisch makroskopisch Chemotherapie Chemotherapie Chirurgie Radiotherapie
Rolle der Chemotherapie 1. Behandlung von Tumoren / Metastasen 2. Verbesserung der lokalen Kontrolle 3. Verhindern von Metastasen 4. Prognose abhängig von Tumoransprechen
Sarkome: Wann erfolgt Chemotherapie Adjuvant (nach Operation des Primärtumors) Behandlung der mikroskopisch. Krankheit Neoadjuvant (präop) (vor Operation des Primärtumors) Behandlung der makroskopischen und mikroskopischen Krankheit Verbesserung der Resektabilität in vivo Beurteilung der Wirksamkeit
Knochensarkom: Prognose abhängig vom pathologischem Ansprechen Grad Ansprechen I II III totale Nekrose rare vitaler Tumor < 10 % Tu Zellen IV 10-50 % Tu Zellen V > 50 % Tu Zellen VI kein Effekt
Tumore der Wirbelsäule Benigne Tumoren - In Knochen, Bindegewebe, Nervenwurzeln und Meningen - intramedulläre Lage: ausgeprägte neurologische Ausfälle - Schmerzen: osteoides Osteom (schmerzhaft besonders nachts) - Hämangiom im Wirbelkanal - Meningeom intradural und extramedullär, - Synovialzysten (Ganglion) im Bereich der Wirbelsäule Maligne Tumoren - Multiples Myelom, > 40. Lebensjahr, häufiger bei Männern, γ-globulin - amhäufigsten Metastasen: Mamma-, Prostata-, Nieren-, Lungen- Schilddrüse -- -> häufig in Wirbelkörpern aufgrund der starken venösen Drainage - Meist geht der Schmerz dem radiologischen Nachweis voraus
Symptome bei Tumoren der Wirbelsäule - Häufig Rückenschmerzen - die nicht auf Medikamente ansprechen - erster Hinweis auf ein Tumorleiden - Auftreten von zusätzlichen Lähmungen - Taubheitsgefühlen Metastasen von Karzinomen - höheres Lebensalter - genaue Zuordnung erforderlich - Therapie richtet sich nach Art/Ausdehnung - Meist kombiniert, fachübergreifende Therapie -Mit jedem Patienten werden die speziellen Therapiemöglichkeiten ausführlich besprochen - gemeinsam Behandlungsplan festgelegen Knochenmetastasen Schilddrüsenkarzinom
Therapeutische Möglichkeiten - Schmerztherapie: NSAR, Kortison, Opiate, Antidepressiva, Biphosphonate - Chemotherapie, Immuntherapie, Hormontherapie - Bestrahlungstherapie - Operative Eingriffe - Massnahmen richten sich nach der Biologie der Tumors - und nach akuter Symptomatik (Kompression, Lähmungen, Instabilität) - Interdisziplinäre Diagnostik und Strategiefestlegung
Multiples Myelom Patient 46 Jahre Dg : Multiples Myelom -Extraossäre Beteiligung - Zerstörung Halswirbel -Th: Thalidomid --> komplette Remission
Auftreten von Knochenmetastasen The Oncologist, 2004
Häufigkeit ossärer Komplikationen The Oncologist, 2004;9
ossäre Komplikationen durch Krebs 4%/J 2.5%/J 1.5%/J 2.7%/J The Oncologist, 2004;9(suppl 4):14-27
Wirksamkeit der Biphosphonate auf ossäre Komplikationen
Biphosphonate: in der Schmerzbekämpfung
Einsatz in der Klinik JCO 1998 Brust- Pamidronate (Aredia). Complications osseuses dt jusqu à complications Contrôle de la douleur Réponse osseuse - env.15% + 6 mois +env.15% Clodronate Lancet 1992;340:1049 «+ Pamidronate NEJM 1996;334:488 Myelom Diminution douleurs PS Complications osseuses -17% dt jusqu à complications Apoptose plasmocytes? J Natl Cancer Inst 2004 Prostata - Zoledronate (Zometa) Patients avec événement -11% complications osseuses -36% temps jusqu à événement +6 mois. JCO 2003 Lunge, Niere u.a. solide Tumore : Zometa vs placebo Malgré MS 6 mois et reçu que médiane de 4 perfusion. Risque complications osseuses 31%; temps jusqu à événement +2.7 mois. Rein: effet important avec diminution de 41% du risque durée sans événement +1an! durée sans progression osseuse +6mois.
Indikation Biphosphonate Knochenmetastasesn Schmerzen Fraktur Hyperkalzämie (HCM) Knochenmetastasen Paraneoplasie Prävention und Behandlung Osteoporose M. Paget
Anti-Tumor Effekt der Biphosphonate
Nebenwirkungen Biphosphonate Fieber, grippeartige Symptome Appetitlosigkeit Magen-Darm Nieren Hypo -Calzämie Per oral: Ösophagus-Ulkus 2003 Marx & Stern: Osteonekrose des Kiefers
Osteonekrose des Kiefers
Histologie
CT
Symptome Osteonekrose Schmerz (sek. Infektion, Ulzeration) Ziehende Missempfindung Gingivale Infektion, Ulzeration, keine Blutung Schwellung Knochenfreilegung Wundheilungsstörung Zahnverlust Fraktur beim Kauen Localisation: (38%) = maxillär Meistens hinterer Kiefer
Häufigkeit 6%
Risikofaktoren Dauer der Therapie Infektion Zahnbehandlung Zahn-Extraktion lokales Trauma Kortikoide, ChT, RTH Koagulopathie, Anämie Frauen, Alter
Risikofaktor: Krebsart? 7% 32% 1% 33% 26%
Mechanismen der Kiefer Toxizität Kiefer: Umbau im Knochen Traumata häufig Bakterielle Exposition Mechanismen? Disäquilibrium Osteoclasten/-blasten: Osteopetrose Akkumulation Biphosphonate whrd Jahren Zelldepletion Knochen Alteration Angiogenese
Massnahmen 1 = Problem erkennen (DD: Metastase) Vermeiden weiteren diagnostischen Biopsien Antibiotika: lokal + systemisch Spülungen STOP BIPHOSPHONATE? Unklar ob und wie lange Biphosphonate unterbrochen/ gestoppt werden sollen => Evaluation indivuduell bzgl. Risiko/ Nutzen Stop bis Besserung? Dosierung und Frequenz adäquat?
Massnahmen Prävention: Zahnpflege ab Beginn der Therapie Adaptation von Prothesen Mund-Hygiene regelmässige Untersuchung Zähne Adaptation der Dosierung gem. Nierenfunktion Behandlungsmöglichkeiten: keine Zahneingriffe (endo-dental) Falls Extraction nötig -> STOP 4-8 Wo vor/nach Antibiotikatherapie prophylaktisch > 10 Tage