Polypharmazie Problematik beim geriatrischen Patienten 49. Bayerischer Internistenkongress LMU München, 6. November 2010 Institut für Biomedizin des Alterns der FAU Erlangen-Nürnberg Dr. Hans Jürgen Heppner, Medizinische Klinik 1, Bereichsleitung Intensivmedizin
Übersicht betagte Patienten und Arzneimittelversorgung Problematik Polypharmazie inadäquate Medikation Nebenwirkungen und Interaktionen Risikokonstellation Compliance
Krankenhausfälle in den Altersgruppen je 1000 Einwohner der Altergruppen Statistische Ämter des Bundes und der Länder, Demografischer Wandel in Deutschland, Heft 2, 2008
Kennzeichen älterer Patienten Multimorbidität Malnutrition Organveränderungen funktionell strukturell unspezifischer Beginn rapider Verfall Sekundärkomplikationen AGE DISEASES < 65 Jahre 2,4 65-84 Jahre 8,7 > 85 Jahre 9,9 Rehabilitation Esslinger AS, Heppner HJ, Meier F: Stationäre Krankenhausaufenthalte im Alter: Diagnosehäufigkeiten und Implikationen hinsichtlich der Versorgung. 2006
Epidemiologie Herzinsuffizienz Inzidenz (Fall / 1000 Pers. / Jahr) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Männer Frauen Altersdurchschnitt bei Diagnosestellung: 76 Jahre 9,82 5,92 1,70 0,67 3,88 2,31 55 64 65 74 75 84 16,76 9,62 85+ Jahre x tausend 70 60 54 48 42 36 30 24 18 12 6 0 4.018 50 54 6.729 55 59 15.838 61 60 64 24.882 65 69 67.444 49.387 51.372 75 37.716 70 74 75 79 80 84 85+ Jahre Statistisches Bundesamt, 2002 Rickenbacher P., Daten der Hillingdon-Studie (England) 2001
Patientenalter in bisherigen Studien Alter 60 Durchschnittsalter 61 Jahre in summary [ ] evidence is mixed [ ]. 40 20 No clear conclusion 0 CIBIS US Carvedilol CIBIS II MERIT-HF COPER- NICUS Spinewine A et al:appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet. 2007;14:173-84
SENIORS Altersverteilung der Patienten Anzahl der Patienten 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 70 75 80 85 90 95 Jahre Flather et al.,european Heart Journal, 26(3,) 2005,215 225
Pharmakokinetik im Alter eingeschränkte Nierenfunktion: im Alter nimmt die Creatinin-Clearance ab; die Nierendurchblutung ist vermindert je älter der Patient, umso geringer ist die diagnostische Aussagekraft des Serum- Creatinins als Parameter der Nierenfunktion
Auswirkungen Haefeli WE, Heidelberg
... und häufig wird nicht an(auf) gepasst Intervention Kontrolle Patienten (n=) 806 842 Creatinin-Clearance < 50 ml/min 143 (18%) 140 (17%) Alter (Jahre im Mittel) 68,8 75,7 Creatinin-Clearance ml/min [Cockroft-Gault] 23,9 26,0 Anzahl Medikamente 8,9 7,0 renale Elimination (% aller AM) 15% 14% adjustierte Dosis 81% 33% Falconnier AD et al:drug dosage in patients with renal failure optimized by immediate concurrent feedback. J Gen Intern Med. 2001;16:369-75
Veränderte Pharmakodynamik im Alter veränderte Rezeptordichte Rezeptorempfindlichkeit Neurotransmitterkonzentration individuelle Unterschiede in der Enzymaktivität Organfunktion Gender paradoxe Reaktionen Anderson GD Sex and racial differences in pharmacological response.j Womens Health 2005;14:19-29
Zusatzmedikation - MoVIES - Projekt 87% mindestens eine OTC-Medikation 5,7% fünf und mehr Frauen signifikant mehr OTC-Präparate höherer Bildungsstand mehr OTC-Präparate 66,3% Analgetika 38,1% Vitamine und Spurenelemente 27,9% Antazida 9,7% Laxantien Stoehr GP, Ganguli M, Seaberg EC, Echement DA, Belle S.: Over-the-counter medication use in an older rural community: the MoVIES Project. J Am Geriatr Soc. 1997 Feb;45(2):158-65
... und jetzt wenn Sie sich überlegen NSAR Hemmen die Nierendurchblutung - Reduktion der ACEI-Wirkung - Reduktion der Diuretikawirkung drug-drug-interaction - verschlechtert die reduzierte Nierenfunktion drug-disease-interaction Nebenwirkungen Ödeme, Schwindel, Verwirrtheit, GI-Blutungen,
Die Definition Po ly prag ma sie die;-, ien<zu poly, gr.prägma Tat, Handlung ( dies zu prássein betreiben ) u. ² ie>: Behandlung einer Krankheit mit zahlreichen unterschiedlichen Mitteln u. Methoden (Med.). Das große Fremdwörterbuch, Dudenverlag 2000
Arzneimittel - Altersverteilung über 60-jährige: 22% der Bevölkerung aber 40-54% des Gesamtarzneimittelverbrauch über 75-jährige: - 75% nehmen täglich ein Medikament ein - 66 % 2-3 Präparate - 50% 4-6 Präparate Wehling M Klinisch pharmakologisch wichtige altersabhängige Veränderungen. ArzneiForsch./Drug Res. 2003; 12: 894-5
Verordnungen nach Altersgruppen Arzneiverbrauch je Versicherter in der GKV 2008 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 1.382 1.394 1.395 1.204 1.154 998 809 620 434 288 227 197 106 148 81 59 77 101 145 0 bis 4 5 bis 9 10 bis 14 15 bis 19 20 bis 24 25 bis 29 30 bis 34 35 bis 39 40 bis 44 45 bis 49 50 bis 54 55 bis 59 60 bis 64 65 bis 69 70 bis 74 75 bis 79 80 bis 84 85 bis 89 älter als 90 0 Quelle: Arzneiverordnungsreport 2009 DDD je Versicherter
Wechsel von sektoraler zu populationsbezogener Versorgung Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen
Verordnung Die Verschreibungskaskade UAW durch das Medikament wird behandelt als neue Erkrankung mit einem neuen Medikament Multimedikation Risiko für weitere Interaktionen Gill S et al: A Prescribing Cascade Involving Cholinesterase Inhibitors and Anticholinergic drugs. Arch Intern Med 2005; 165:808-13
Verschreibungskaskade Nebenwirkung wird nicht als NW erkannt Behandlung eines neuen Symptoms Cholinesterasehemmer Inkontinenz Anticholinergikum Neuroleptikum Parkinsonoid Antiparkinsontherapie NSAR Blutdruckanstieg Antihypertensivum Sedativum Verrwirrtheit Neuroleptikum
Interaktionen
Interaktionen
Interaktionsrisiko Bergk V et al: Drug interactions in primary care: impact of a new algorithm on risk determination. Clin Pharmacol Ther. 2004;75:85-96
Bedeutung der Altersstruktur 3-8% der Krankenhausaufnahmen wegen Nebenwirkungen (Hallas 1993, Moore 1998, Pirmohamed 2004) Multimedikation (> 5 Arzneimittel) ist unabhängiger Risikofaktor (Hajjar ER et al: Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother.2007;5:345-51) Medikation bei Aufnahme 36% unnötige Medikamente 31% inappropriate medication (Beers) 8% Duplikation 23% falsche Dosierung Schuler J et al: Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internal-medicine patients. Wien Klin Wochenschr. 2008;120:733-41
Medication Appropriateness Index Hanlon JT et al: A method for assessing drug therapy appropriateness; J Clin Epidemiol. 1992;451045-51
Inappropriate Medication Use Beers list Beers MH: Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. Arch Intern Med 1997; 157: 1531 6 Fick DM et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-2724 ACOVE criteria Knight EL et al. Ann Intern Med 2001;135:703-710 PRISCUS Holt S et al: Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS-ListeDtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-51
PRISCUS Systematik potentiell inadäquate Medikation für ältere Patienten 131 häufig verwendete Wirkstoffe Literaturrecherche Expertenbefragung 1 = sicher potentiell inadäquat 2 = potentiell inadäquat 3 = unentschieden 4 = nicht potentiell inadäquat 5 = sicher nichtpotentiell inadäquat Likert-Skala Abstimmung Empfehlung
Medikamentöse Unterversorgung Verordnung Nicht-Verordnung Häufigkeit Morphin Laxans 61% Myokardinfarkt Betarezeptorenblocker 60% Herzinsuffizienz ACE Hemmer 47% Vorhofflimmern OAK 42% Osteoporose Bisphosphonat 29% Hypertonie Antihypertensivum 23% NSAID Magenschutz 21% angina pectoris, Insult Thromozytenaggregationshemmer 21% Kuijpers M et al. Relationship between polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol 2007, 65/:130-133
Eine bereits bestehende Anzahl von Medikamenten kann die eine sinnvolle Neuverordnung verhindern! Kuijpers M et al. Relationship between polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol 2007;65:310-3
Gründe für mangelnde Compliance Unterschätzung des Risikos fehlende Kenntnisse der Normalwerte subjektives Wohlbefinden Beeinträchtigung des Alltags/der Lebensqualität Nebenwirkungen zu häufiger und zu früher Wechsel von Medikamenten Angst vor Mehrfach-Kombinationen
Compliance und Medikamentenzahl Greenberg et al: Overview of patient compliance with medication dosing:.clinical therapeutics 1984;6:592-9
THM - bitte weitersagen... sorgfältiges geriatrisches Assessment Zahl der Pharmaka beschränken kritische Nutzen-Risiko-Bewertung Sättigungs- / Erhaltungsdosis start slow go slow; but go! einfache Behandlungsschemata Verordnung / Verbrauch prüfen
Wege entstehen wenn man sie geht! Franz Kafka OA Dr. Hans Jürgen Heppner, MHBA Institut für Biomedizin des Alterns Klinikum Nürnberg Medizinische Klinik I Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1 90419 Nürnberg Telefon: 0049-(0)911-398-2369 E-Mail: heppner@klinikum-nuernberg.de www.geriatrie-nuernberg.de Das Forschungskolleg Geriatrie