Pathogenese, Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Westfälische Wilhelms- Universität Münster Univ.-Prof. Dr. Dr.h.c. Günter Breithardt Medizinische Klinik und Poliklinik C - Kardiologie und Angiologie - Universitätsklinikum Münster
Mitralklappen-Endokarditis
Epidemiologie Inzidenz etwa 20-30 Fälle / 1 Mio. Einwohner tendentiell zunehmend Prothesen-Endokarditis: ca. 0,2-0,4% pro 100 Pat.-Jahre Staphylokokken-IE: an Häufigkeit zunehmend, schlechtere Prognose Prognose: unbehandelt: behandelt: hohe Letalität Streptokokken 5-10% Letalität Staphylokokken, Pilze: deutlich höher
Pathophysiologie Vitium cordis kongenital, erworben, Klappenersatz, Shunts, Konduits abnormer Blutfluß Endothelläsion abakt. Vegetation
Pathophysiologie Endothelläsion abakt. Vegetation pass. Bakteriämie pathogene Keime mit Adhäsionsfähigkeit konst. Bakteriämie
Pathophysiologie
Endokarditis - Erreger Staphylokokken Streptokokken Enterokokken gramneg. Stäbchen Pilze Streptokokkus hämolyt., Gruppe A Staphylokokkus epidermidis Staphylokokkus aureus
Prognose: Staphylokokken vs. andere Keime Schön et al., Z Kardiol 1994;83:31-37 n= 51
Diagnostik: Duke - Kriterien: Hauptkriterien Keimnachweis in Blutkulturen Endokardbeteiligung neues Herzgeräusch, typischer Echobefund Mitralinsuffizienz
TEE: Aortenklappen-Endokarditis Vegetation und Klappeninsuffizienz
Diagnostik: Duke-Kriterien Nebenkriterien: Prädisposition (Risikogruppe) Fieber Vaskuläre Symptome sept. Embolien syst. oder pulmonal, mykotische Aneurysmen, Janeway-Läsionen, zerebrale Blutung Immunologische Symptome: GN, Osler Splits, Rheumafaktor Blutkultur positiv: nicht o.g. Kriterien entsprechend Echo-Befund: positiv aber unspezifisch
Petechiale Einblutungen vaskulitisch
Bansal et al., Am J Med 1994;96:200-09 Bakterielle Endokarditis Diagnose der Endokarditis Duke-Kriterien Diagnosestellung: 2 Hauptkriterien 1 Haupt- und 3 Nebenkriterien 5 Nebenkriterien
Prothesen - Endokarditis Hancock - Bioprothese
Komplikationen
Pulmonale Abzesse Endokarditis bei offenem Duktus Botalli
Abszess - Bildungen
Grundregeln der Endokarditis-Therapie Beginn erst nach Keimnachweis (Blutkultur) gezielt nach Antibiogramm (Resistogramm) Dosierung nach MHK und MBK intravenöse Therapie Meiden von ZVK, häufig Zugänge wechseln lange Therapiedauer (4-6 Wochen) engmaschige Kontrollen (tgl. Auskultation, 1x/Wo. Echo)
Antibiotische Therapie Dringliche Indikation; Erreger unbekannt Vancomycin: Gentamycin: 15 mg/kg i.v. alle 12 Std. (4-6 Wo.) 1,0 mg/kg i.v. / alle 8 Std. (mind. 2 Wo.) Rifampicin: 300-450 mg p.o. alle 8 Std. (4-6 Wo.) bei Risiko-Patienten oder Prothesen-Endokarditis
OP-Indikation bei florider Endokarditis hämodynamische Dekompensation (Klappendestruktion) persistierende Sepsis unter Antibiose rezidivierende Embolien akutes Nierenversagen Ring-, Septumabzess große Vegetation (>10 mm, flottierend) Prothesenendokarditis Problemkeime (Pilze, gramnegative Keime)
Orale bakterielle Flora Universitätsklinikum Münster ca. 700 Spezies gr+ / gr- / anaerob ca. 30 % S. viridans Periodontale Erkrankungen: Anaerobier S. viridans <-> Anaerobier lokale Antseptika wirken nur über 3 mm ca. 100 Spezies in BKs nach Zahneingriffen E.H. 11/07 S. Viridans > 50% der ambulant-erworbenen Endokarditis nativer Klappen ohne Anamnese eines iv-drogengebrauchs
Universitätsklinikum Münster Bakteriämie nach Eingriff E.H. 10/07 Durack DT et al: N Engl J Med 1995
Universitätsklinikum Münster Leitlinien der DGK
Risiko - Kollektive kongenitale Vitien erworbene Klappenfehler Herzklappenersatz Shunts und Konduits Z.n. Endokarditis
AHA - guidelines 2007 Universitätsklinikum Münster Cardiac conditions associated with the highest risk of adverse outcome from endocarditis for which prophylaxis is recommended: Prosthetic cardiac valve Previous IE Congenital heart disease (CHD) unrepaired cyanotic CHD, including palliative shunts and conduits completely repaired congenital heart defect with prosthetic material or device, whether placed by surgery or by catheter intervention, during the first six months after the procedure Wilson W et al: Circulation 2007 repaired CHD with residual defects at the site or adjacent to the of a prosthetic device (which inhibit endothelialization) site E.H. 11/07 Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy
Universitätsklinikum Münster AHA - guidelines 2007 Antibiotic prophylaxis is recommended for all dental procedures that involve manipulation of gingival tissues or periapical region of teeth or perforation of oral mucosa procedures on respiratory tract or infected skin, skin structures, or musculoskeletal tissue Antibiotic prophylaxis is not recommended for GI- or GU tract procedures, ear and body pearcing, tattooing and vaginal delivery! E.H. 11/07 Wilson W et al: Circulation 2007
Universitätsklinikum Münster take home message Eingriffe mit Manipulation am Peridontiums oder Perforation der Mukosa am Respirationstrakt + Klappenprothese bestimmte Formen kongenitaler Vitien Z.n. Endokarditis Vitium nach HTx bei Haut- Weichteilinfektion Amoxicillin / Ampicillin / Cefazolin / Ceftriaxon / Clindamycin / Azithromycin / Clarithromycin 30 bis 60 min vor Eingriff