Akute Bauchschmerzen Roland Bingisser
Bauchschmerz EM 2016 Halbfinal 1: Halbfinal 2: Neues Wissen : Neue Referenzen Bestätigung : Änderung Die Ball(y) Regel!
Bestätigung Bauchschmerz Standardisierte Untersuchung Eindeutig akut Eindeutig chronisch Akut auf chronisch
TED Frage Was ist die beste Empfehlung? (A) Colonoskopie anmelden (B) Psychosomatik zuweisen (C) Magnesium stoppen und Diät verschreiben (D) Klare Diagnose mitteilen (E) Zeit nehmen, kommunizieren, dass sie «damit leben muss»
Akut auf chronisch Reizdarm-Syndrom ist die häufigste Ursache Klare Diagnose stellen Rom Kriterien kennen Endoskopie nur bei vorhandenen Risikofaktoren* Positive Kommunikation Reizdarm hat kein erhöhtes Krebsrisiko (1) Reizdarm hat keine erhöhte Mortalität (2) Achtung: deutlich erhöhte Rate an Hysterektomie und Cholezystektomie (3) Je länger der Verlauf, desto unwahrscheinlicher die Besserung (4) 1) Harvey RF. Prognosis in the irritable bowel syndrome: a 5-year prospective study. Lancet 1987;i:963 5 2) Sloth H. Chronic non-organic upper abdominal pain: diagnostic safety and prognosis of gastrointestinal and nonintestinal symptoms. Scand J Gastroenterol 1988;23:1275 80. 3) Janssen HA. Health status and management of chronic non-specific abdominal complaints in general practice. Br J Gen Pract 2000;50:375 9. 4) Lembo T, Fullerton S, Diehl D, et al. Symptom duration in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1996;91:898 905
Diagnose Reizdarm (3x3) Bauchschmerzen an > 3 Tagen/Monat mit Verbesserung nach Defäkation (1) Beginn verbunden mit Veränderung der Stuhlfrequenz (2) Stuhlkonsistenz (3) Erfüllung von 2 der 3 Kriterien Erste Symptome > 3 Monate > 6 Monate
*Risikofaktoren bei Reizdarm Alter über 50 / männliches Geschlecht Kurze Anamnese (< 6 Monate) Gewichtsverlust Nächtliche Symptome Familienanamnese Colon Karzinom Anämie Meläna *Colonoskopie empfohlen
Alter als Risikofaktor > 50 jährige in NFS 21% Gallenpathologie 16% unspez. Schmerz 15% Appendicitis 12% Obstruktionen 7% Pankreatitis 6% Divertikulitis 4% Krebs 3% Hernien 2% Darmischämien <0.1% Gynäkologisches 13% anderes < 50 jährige in NFS 40% unspez. Schmerz 32% Appendicitis 6% Gallenpathologie 4% Gynäkologisches 2% Pankreatitis 2% Obstruktion <0.1% Divertikulitis <0.1% Krebs <0.1% Darmischämien <0.1% Hernien 13% anderes Scand J Gastroenterol Suppl. 1988;144:47 Acute abdominal pain in patients over 50 years of age.
Ursachen von Bauchschmerzen Änderung TED Frage für 2016 (A) Zwei Drittel der Hospitalisierten sind > 50J. (B) Bauchschmerzpatienten haben durchschnittlich fast 3 andere Symptome (C) Gallenpathologien sind immer noch die häufigste Ursache von Notfall-Abklärungen (D) Lungenkrankheiten sind so häufig wie Appendicitis bei Notfallpatienten mit Bauchweh (E) Die Perforation ist extrem selten geworden (F) all of the above!
Ursachen von Bauchschmerzen 2016 71% aller Bauchschmerzen bei Gallenwegs-Erkrankungen Appendizitis Lungenerkrankungen Gastroenteritis Sepsis Unspezifischen Schmerzen (Reizdarm!) Divertikulitis Ileus/Ischämie GI-Blutung Pankreatitis 66% aller Hospitalisierten >50J. Andere (Co-) Symptome Durchschnittlich 2.75!
Gefährlichkeit von Bauchschmerzen 4006 Patienten, konsekutiv, 24h Observationsstudie Notfallzentrum USB Bauchschmerz: 12% aller Patienten Breite Altersverteilung Niedrige Mortalität 1.0% aller Patienten 3.0% aller Hospitalisierten Vergleichbar mit anderen Notfallpatienten: Morbidität 38.5% Intensivbehandlung 3.9% Hospitalisation 35.4% Zusätzliche Ressourcen (Radiologie, Labor, etc.) 2.3 Müller, O: Manuscript in Preparation
Sepsis und Lungenprobleme extraabddominale Probleme bei jedem 6. Pat! Pulmonal: Pneumonie (41%) - COPD (6%) Influenza (29%) - Sarkom (6%) Lungenembolie(12%) - Andere (6%) Sepsis Urosepsis (50%) - Meningitis (10%) Endocarditis (20%) - Strept. pyo. (10%) Fasziitis (10%)
Genereller Approach Analgesie: so früh wie möglich, so vernünftig wie möglich (Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD005660) Untersuchbarkeit ist gewährleistet Diagnosen werden nicht häufiger verpasst Outcome vergleichbar Patienten zufriedener Problem: 61% der alten und 40% der jungen Chirurgen lehnen Frühanalgesie ab!! (Pediatrics 2003;112:1122) Antibiotika: bei V.a. Sepsis sofort Bei Appendicitis: Antibiotikaprophylaxe (Cochrane 2005; 3: CD001439)
Diagnostik Anamnese, ausführlicher Status (repetitiv) Dennoch: negative Appendektomierate > 10% (bis 40%) In US Kliniken mit 95% CT Rate bei 3%! Labor: BB, CRP, Lipase, BZ, Laktat Bei völlig normalem Labor: selten OP nötig CAVE: gerade bei älteren Patienten Leuk normal Bildgebung: Abdomen RX, Sonographie, CT CT ist überlegen, aber teuer und strahlend..
Bauchschmerz Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation (v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression) Basismassnahmen: BD, HF, AF, SaO2 & Temp. messen 4-6 l O2/min (Ziel: SaO2>90%) Venflon /BE & Pat. beobachten Kriterien für OP / ICU (falls in 30 trotz Th im Rea Raum nicht korrigierbar): Eintrübung BD syst < 90 mmhg SaO2 < 85% HF > 120/min 1) Hämodynamik stabilisieren (NaCl 1000ml iv. / Blutersatz) 2) Schmerztherapie und Antiemese (Mô nach Schema, Zofran i.v.), Magensonde bei V.a. Obstruktion Anamnese und klinischen Zeichen: vgl. Abdomenzentrierte Anamnese Diagnostik: EKG Rx-Thorax BB, CRP Troponin RX Ultraschall CT, falls Ultraschall nicht konklusiv 3) Antibiotische Therapie: Tazobac 3 x 4.5 gr. i.v. bei vermuteter intraabdominaler Infektion 5 potentiell letale Diagnosen aktiv suchen Bauchaortenaneurysma -> Risiko bei älteren Männern (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, KHK) Perforationen -> Risiko bei älteren Patienten (Ulkuskrankheit, Divertikulitis?) Pankreatitis -> Risiko bei 20-65j. Männern (Alkoholabusus, Gallenkrankheite) Mesenterische Ischämie -> Risiko bei älteren Patienten(VHF, KHK Diabetes, Sepsis) Obstruktion -> Risiko bei voroperierten Pat. (60% Adhäsionen, 20% inkarzerierte Hernien, 5% Volvulus, 5% TU)
TED Diagnostik Was ist korrekt? (A) Röntgenleeraufnahme hat in 25% eine Strategieänderung zur Folge (B) Sonographie hat eine Spezifität von 50% für eine Appendicitis (C) CT hat eine Sensitivität von 95% für surgical abdomen
OPTIMA Studie (BMJ 339:b2431) Neues Wissen Keine Änderung der klinischen Diagnose nach Röntgenleeraufnahme (Boleslawski: 6% Strategieänderung nach Röntgenleeraufnahme) World J Surg 99;23:262 Sonographie: 55% Sensitivität und 95% Spezifität für Appendicitis World J Surg 99;23:141 Korrekt ist: CT hat eine 94% Sensitivität, auch nach neg. Sono
Algorithmus post OPTIMA
Alter als Risikofaktor > 50 jährige in NFS 21% Gallenpathologie 16% unspez. Schmerz 15% Appendicitis 12% Obstruktionen 7% Pankreatitis 6% Divertikulitis 4% Krebs 3% Hernien 2% Darmischämien <0.1% Gynäkologisches 13% anderes < 50 jährige in NFS 40% unspez. Schmerz 32% Appendicitis 6% Gallenpathologie 4% Gynäkologisches 2% Pankreatitis 2% Obstruktion <0.1% Divertikulitis <0.1% Krebs <0.1% Darmischämien <0.1% Hernien 13% anderes Scand J Gastroenterol Suppl. 1988;144:47 Acute abdominal pain in patients over 50 years of age.
Präsentation im Alter Ältere Patienten kommen später Haben häufiger unspezifische Symptome und eine breitere Differentialdiagnose 20-33% benötigen einen Notfalleingriff Mortalitätsraten 15-34% USB Kohorte von 1000 Patienten mit AZ Red. 5% schwere abdominale Probleme 3% okkulte Blutung oder Sepsis 2% abdominale Malignome Schottische Autopsieserie: 5% verpasstes akutes Abdomen
Verpasste Malignome 5675 Patienten mit akuten Bauchschmerzen auf Notfallstationen 106 dieser Patienten hatten im Verlauf eine Malignomdiagnose Patienten ab 50 mit unspezifischen Bauchschmerzen : 10% Malignome. davon 57 Fälle / 54 %: Colon-, Sigma- und Rektumkarzinome davon 73 Fälle ohne jegliche Obstruktion davon 37 Fälle ohne Diagnose entlassen Br J Surg 1980;67(6):413 Presentation of cancer to hospital as acute abdominal pain
Pitfalls Cholezystitis Oft kein Fieber, keine Leukozytose (J Gerontol A 1999; 54:M55) Hypothermie häufig (Clin Infect Dis 1994; 19:146) Weniger Abwehrspannung (Emerg Med Rep 1992; 13:177) Murphy negative Cholezystitis in 50% (1992; 13:185) Atyp. Schmerzen > 60%, keine 5% (Acad Emerg Med 1997;4:51) Keine Nausea, Fieber, Leukozytose in 50% (dito) Komplikationen > 50%!
Pitfalls Appendicitis Öfter generalisierte Schmerzen Längere Verläufe Spärliche Darmgeräusche, Palpation einer Masse Nur 23% mit Fieber Falls typische Symptome, dann PPV 100%
Pitfalls Peptisches Ulcus 30% der Ulcus Patienten ohne Bauchschmerz Oft Perforation als erstes Zeichen des Ulcus 50% der Perfs ohne freie Luft im RX!
Empfehlungen An Cholezystitis denken, auch wenn der ältere Patient sich nicht mit klassischen Symptomen präsentiert. Evidenzgrad C (Acad Emerg Med 1997;4:51) An Dünndarm Ileus denken, wenn sich der ältere voroperierte Patient mit diffusen, kolikartigen Schmerzen, Nausea und balloniertem Abdomen präsentiert.. Evidenzgrad C (Emerg Med Clin North Am 1996;14:615) An Aortenaneurysma denken, wenn sich der ältere Raucher mit Rücken oder Flankenschmerzen präsentiert. Evidenzgrad C (BMJ 1981;283:355) An Ischämie denken, wenn sich der ältere Patient mit starken, kaum lokalisierten Schmerzen, die nicht in der Untersuchung nachvollziehbar sind, präsentiert. Evidenzgrad C (Gastroenterol Clin North Am 2001;30:445)
Neues Wissen Biomarker: Hoffnung? 1083 Pat. mit akuten Bauchschmerzen Multizenterstudie; Outcome = «urgent» Prognose der Notfallärzte zur Morbidität ist nur moderat (0.69) Biomarker Interleukin-6 ist deutlich besser (0.80) Ideal: Kombination aus klinischer Prognose und Interleukin-6 (0.83) IL-6 2.50pg/ml schliesst akutes Abdomen aus à Sensitivität 96%, NPV 93%, Breidthardt T, Schaub N, Balmelli C, et al. BASEL VII in preparation
Cortisol prognostisch bei Pankreatitis 136 Patienten mit Pankreatitis Single Center (USB) Outcome: Tod oder Organversagen Prognose diverser Biomarker nur moderat (0.60) Prognose mittels Cortisol Messung gut (0.79) Nebiker CA, Stauli S, manuscript in preparation
and the winner is (A) Bestätigung der Praxis an Reizdarm denken (B) Änderung der Praxis auf Abdomen RX verzichten (C) Neues Wissen an Lungen denken bei Bauchweh (D) Neue Referenzen (Hoffnung) die Biomarker Studien lesen!
Take-home message 5 potentiell letale Diagnosen immer aktiv suchen Bauchaortenaneurysma -> Risiko bei älteren Männern (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, KHK) Perforationen -> Risiko bei älteren Patienten (Ulkuskrankheit, Divertikulitis?) Pankreatitis -> Risiko bei 20-65j. Männern Alkoholabusus, Gallenkrankheiten Mesenterische Ischämie -> Risiko bei älteren Patienten(VHF, KHK Diabetes, Sepsis) Obstruktion -> Risiko bei voroperierten Pat. (60% Adhäsionen, 20% inkarzerierte Hernien, 5% Volvulus, 5% TU) Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation (v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression) Colonoskopie bei rezidivierenden Bauchschmerzen mit Risikofaktoren!