Kardio CT Indikationen und Fallbeispiele
KardioCT Datenakquisition Kalkscreening Methode Kalkscreening Indikationen CT Angiographie Methode CT Angiographie Indikationen KardioCT Anatomie
Datenaquisition
17.10.2011
Kardio CT Untersuchungsmethoden Quantifizierung der Koronarverkalkung = Koronarkalkscreening Kontrastverstärkte Darstellung der Koronarien = CT Angiographie
Koronarkalkscreening Darstellung und quantitative Messung des koronaren Kalks
Koronarkalkscreening Nativ CT, ohne KM Schichtung 3 mm Niedrigdosis CT: Strahlenbelastung 1-3 msv Scanzeit 8-10 sec retrospektives Gating Ergebnisse sofort verfügbar
Koronarkalkscreening Definition koronarer Kalkplaque: CT Dichte > 130 HU, Plaquefläche 0,5 mm3
Agatston Score: Traditioneller und gebräuchlicher Wert für Koronarkalk (beste Datenlage) Berechnung: Fläche Läsion / dichteabhängiger Faktor 1-4 Reproduzierbarkeit moderat, anfällig für Bewegungsartefakte, Bildrauschen, aber beste Studienlage Volumen Score: Bestimmung Volumen aller Voxel, die einen CT Dichtewert > 130 HU haben Bessere Reproduzierbarkeit als Agatston, anfällig für Partialvolumeneffekte Kalkmasse: Volumen und mittlere Dichte eines Plaques werden anhand eines
Ablauf Koronarkalkscreening Topogramm
Ablauf Koronarkalkscreening
Ablauf Koronarkalkscreening LM, LAD, RCX, RCA
Computergestütze Auswertung von Agatston Score, Volumenscore, MassenScore
Epidemiologie Koronarkalk Inzidenz Koronarkalk in % Alter
Das Bild kann zurzeit nicht angezeigt werden. Das Bild kann zurzeit nicht angezeigt werden. Kalkscore koronare Ereignisse Ausmaß der koronaren Verkalkung korreliert mit Wahrscheinlichkeit koronarer Ereignisse Raggi et al., Circulation 2000 Raggi et al., Am. Heart J. 2001
Koronarkalk Ergebnisse- folgerungen 1)Kein Koronarkalk: macht manifeste Arteriosklerose, inkl. Instabiler Plaques unwahrscheinlich 2)Kein Koronarkalk: Vorhandensein sign. Stenosen unwahrscheinlich 3)Kein Koronarkalk: niedriges Risiko für kardiovask. Ereignis in den nächsten 2-5 Jahren 4)Vorhandensein von Koronarkalk: beweist Arteriosklerose der Koronarien 5)Je höher die Kalklast, desto höher die Wahrscheinlichkeit für eine stenos. KHK 6)Eine hohe Kalklast geht mit einem moderaten bis hohen Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 2-5 Jahren einher (AHA 2000)
Koronarkalkscreening - Indikationen asympt. Patienten ab 35 J. mit 2 kardiovask. Risikofaktoren oder mit mäßig erhöhtem Risiko für koronares Ereignis nach den Risiko Scores (PROCAM, Framingham, Euro Heart) Festlegung des LDL Zielwertes bzw. Therapieentscheidung bzgl. einer medikamentösen Cholesterinsenkung Vor CT Angiographie zum Ausschluss hohe Kalklast
RisikoScores Framingham Score 1948 systematische Untersuchung Bevölkerung der Stadt Framingham auf Ursachen/Risiken der KHK und Arteriosklerose. Berechnung des 10 Jahres Risikos für Herzinfarkt anhand eines Punktescores (2002 JAMA): Ermittlung niedriges/mittleres/hohes Risiko Angaben: Alter, Gesamt Cholesterin, HDL Cholesterin, RR Bekannte KHK und Diabetes mellitus immer hohes Risiko Procam Score (Prospective Cardiovascular Münster Studie) Punktescore (2002 G. Assmann et al., Circulation), entwickelt anhand Untersuchung von 40000 Gesunden. Ermittlung niedriges/mittleres/hohes Risiko. Aussagekräftig für Männer, bisher keine KHK bekannt.
RisikoScores Euroheart Score Punktescore (2003 European Journal of Cardiovaskular prevention). März 2005 Version mit Daten für Deutschland. Ermittlung niedriges/mittleres/hohes Risiko. Angaben: Alter, Geschlecht, Gesamt Cholesterin, HDL, RR Bester Score
Koronarkalkscreening - Indikationen asympt. Patienten ab 35 J. mit 2 kardiovask. Risikofaktoren oder mit mäßig erhöhtem Risiko für koronares Ereignis nach den Risiko Scores (PROCAM, Framingham, Euro Heart) Festlegung des LDL Zielwertes bzw. Therapieentscheidung bzgl. einer medikamentösen Cholesterinsenkung Vor CT Angiographie zum Ausschluss hohe Kalklast
Guidelines für LDL Therapie (AHA Prevention V Update) Das Bild kann zurzeit nicht angezeigt werden.
Zusammenfassung: Nicht zur Diagnostik von Koronarstenosen geeignet, soll subklinische Arteriosklerose aufdecken Niedrige Kalklast macht manifeste Arteriosklerose unwahrscheinlich Hohe Kalklast geht mit moderatem bis hohem Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten Jahren einher Anpassung der medikamentösen Therapie Wiederholungsuntersuchung?
CT Angiographie der Koronarien Kontrastmittelgestütze CT Angiographie
CT Angiographie Schichtung 1 mm Strahlenbelastung abhängig Protokoll (1-12 msv) Scandauer deutlich länger (16 Zeiler: 15-20sec) Retrospektives/prospektives Gating KM-Gabe (ca. 110 ml) von jodhalt. KM (350mg/dl) mit hohen Flussgeschwindigkeiten (4-5(-7) ml/sec) großlumiger Zugang notwendig, Doppelladesystem der Pumpe Cave: Niereninsuffizienz, SD-Überfunktion, KM Allergie Für optimale Bildqualität: Atemanhaltemanöver!!! Gute EKG Qualität (SR, Hf < 60/min), Betablockergabe
CT Angiographie - ablauf Topogramm Testbolus: Gabe 20 ml KM, gefolgt 30 ml NaCl Dann Scan alle 2 sec bis max. Kontrastierung in Aorta ascendens erreicht Bestimmung der Delayzeit CT Angiographie
Ablauf Koronarkalkscreening Topogramm
CT angiographie
Befundung und Postprozessing 1.Befundung in axialen Schichten 2.Ggf. Gekrümmte multiplanare Refomation (MPR) oder 3.Volumendarstellung (VR) D. Ropers, Erlangen
Volumendarstellung (VR)
Sonderfall Stentbeurteilung Darstellung bei CT > 64 Zeilen möglich Notwendige Stentgröße 3,5 mm Cave: meist auch Nativgefäße zu beurteilen (Kalklast?) Blooming-Artefakte möglich Diagnostische Genauigkeit: Durchgängigkeit meist gut zu beurteilen Neointimale Hyperplasie und Instentrestenose nicht immer sicher zu diagnostizieren
Blooming Artefakt bei Bifurkationsstenting
Sonderfall Bypassbeurteilung Bypass selbst gut zu beurteilen, da wenig Kalk, wenig Bewegung, rel. großer Durchmesser, aber: Nativgefäße oft bei hoher Kalklast schlecht zu beurteilen Kenntnisse über Bypassverlauf unbed. notwendig (Scanlänge bei ACVB ab Aortenbogen, bei LIMA/RIMA ab Subclavia erhöhte Strahlenbelastung/Apnoephase) Untersuchung nur bei Sinusrhythmus Herzfrequenz!< 60-65/min Keine besonderen Filter bei Rekonstruktion
CT Angiographie Indikationen (ACCF/ACR, SCCT, 2006 Appropriateness Crioteria for cardiac CT und Cardiac MR, JACC 2006) Symptomatisch, V.a. KHK Unklarer Befund eines Ischämietests Symptomatisch, V.a. KHK Intermediäre KHK Wahrscheinlichkeit, EKG nicht interpretierbar/nicht belastbar Akuter Thoraxschmerz, V.a. KHK Intermediäre KHK Wahrscheinlichkeit, keine EKG Veränderungen, keine Herzenzyme Symptomatisch, v.a. KHK, V.a. Vorliegen einer Koronaranomalie Darstellung der Koronarien bei Patienten mit neu diagn. Herzinsuffizienz
In summary, the clinical application of coronary CT angiography to detect or rule out coronary artery stenoses seems most beneficial and, according to current data, can be recommended in patients with intermediate risk of CAD in whom the clinical presentation - stable or with acute symptoms mandates the evaluation of possible underlying CAD. The use of coronary CT angiography should be restrictet to patients in whom diagnostic image qualitiy ca be expectet (e.g. absence of arrhythmias) and scans need to be expertly performed und interpreted. ESC,Cardiac CT: indications, applications, limitations and training requirements Neue Ausschluss ESC einer leitlinien KHK oder anderer zum Ursachen NSTEMI bei Thoraxschmerzen
Limitationen CT Angiographie Sinusrhythmus, keine/wenig SVES/VES Kontrastmittelexposition Strahlenexposition Orts- und Zeitauflösung Keine hämodynamische Relevanz darstellbar Keine Möglichkeit zur sofortigen Intervention genaue Selektion
Patientenselektion das A und o Gute Möglichkeit zum sicheren Ausschluss von Koronarstenosen bei symptomatischen Patienten ohne hohe Prä-Test Wahrscheinlichkeit Gute Möglichkeit, wenn untypische Symptomatik und/oder unklare Ischämiediagnostik Ziel: Ausschluss KHK rein diagnostische Herzkatheter vermeiden
16 Zeiler/64 Zeiler/256 Zeiler/Dual Source..: 16 Zeiler: Nur Unterscheidung signifikante/nicht signifikante Stenose möglich Bildqualität gut, wenn wichtige Faktoren erfüllt: Herzfreqenz niedrig (< 60), am besten SR Atemanhaltemanöver Nitrogabe Neue CT Generation (256 Zeiler, Dual Source ): Bessere Qualität, schnellere Datenaquisition, geringere Strahlungsbelastung durch Niedrigdosisprotokolle Aber auch hier keine Änderung der Indikation!!
Fragen?
GESCHAFFT! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dank an Prof. D. Ropers, Uni Erlangen für Bildmaterial MTA Ines, Klinikum TS für CARTO Map Dr. A. Opitz, DHZ München für TAVI Bildmaterial