Koronararterien CTA!

12. SRG / TGRN -Tagung - Dresden Herz und Gefäße wenn nichts mehr fließt Koronararterien CTA! Matthias Gutberlet, Lukas Lehmkuhl Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Professur für Kardiovaskuläre Bildgebung Universität Leipzig / Herzzentrum Leipzig

Author Study design/ CT technique Patients (n) Gating Sens. per patient (%) Leschka, Eur Heart J 2005 prosp., unicenter, 64 slice n=67 r 99 98 - - Raff, JACC 2005 prosp., unicenter, 64 slice n=70 r 95 90 93 93 Mollet, Circulation 2005 prosp., unicenter, 64 slice n=52 r 100 92 97 100 Pugliese, Eur Radiol 2006 prosp., unicenter, 64 slice n=35 r 100 90 96 100 Ropers, Am J Cardiol 2006 prosp., unicenter, 64 slice n=84 r 96 91 - - Leber, Eur Heart J 2007 prosp., unicenter, DSCT n=90 r 95 90 74 99 Miller, N Engl J M 2008 prosp., multicenter, 64 slice n=291 r 85 90 91 83 Maruyama, JACC 2008 prosp., unicenter, 64 slice n=173 r p Budoff, JACC 2008 prosp., multicenter, 64 slice n=230 r 95 83 64 99 Meijboom, JACC 2008 prosp., multicenter, multivendor, 64slice Spec Studien zur Koronar-CT mit HKU als Goldstandard 96 94 100 92 seit Einführung der 64-Zeilen CT (Medline). PP V - - NP n=360 r 99 64 86 97 Leschka, Eur Rad 2009 prosp., unicenter, HPDSCT n=35 p 100 91 88 100 Stolzmann, Eur J Rad retrosp., unicenter, DSCT n=200 r 98 100 100 98 2010 p 100 93 95 100 Nasis, A J Cardiol 2010 prosp., unicenter, 320 slice n=63 r 89 95 83 97 Lehmkuhl, Eur J Rad 2011 retrosp., unicenter, 64slice n=77 r p 91 93 82 96 67 93 96 96 Van Velzen, Eur Heart J 2011 prosp., unicenter, 64-slice/ 320-slice n=100 r + p 100 69 67 100 V - -

per patient (%) Author Study design/ CT technique Patients (n) Gating Sens Spec PP NP.. V V Leschka, Eur Heart J 2005 prosp., unicenter, 64 slice n=67 r 99 98 - - Raff, JACC 2005 prosp., unicenter, 64 slice n=70 r 95 90 93 93 Mollet, Circulation 2005 prosp., unicenter, 64 slice n=52 r 100 92 97 100 Pugliese, Eur Radiol 2006 prosp., unicenter, 64 slice n=35 r 100 90 96 100 Ropers, Am J Cardiol 2006 prosp., unicenter, 64 slice n=84 r 96 91 - - Leber, Eur Heart J 2007 prosp., unicenter, DSCT n=90 r 95 90 74 99 Miller, N Engl J M 2008 prosp., multicenter, 64 slice n=291 r 85 90 91 83 Maruyama, JACC 2008 prosp., unicenter, 64 slice n=173 r p Budoff, JACC 2008 prosp., multicenter, 64 slice n=230 r 95 83 64 99 Meijboom, JACC 2008 prosp., multicenter, multivendor, 64slice 96 100 94 92 n=360 r 99 64 86 97 Leschka, Eur Rad 2009 prosp., unicenter, HPDSCT n=35 p 100 91 88 100 Stolzmann, Eur J Rad retrosp., unicenter, DSCT n=200 r 98 100 100 98 2010 p 100 93 95 100 Nasis, A J Cardiol 2010 prosp., unicenter, 320 slice n=63 r 89 95 83 97 Lehmkuhl, Eur J Rad 2011 retrosp., unicenter, 64slice n=77 r p 91 93 82 96 67 93 96 96 Van Velzen, Eur Heart J 2011 prosp., unicenter, 64-slice/ 320-slice n=100 r + p 100 69 67 100 - - - -

Indikationen für eine kardiale CT Appropiateness Criteria der ACCF/SCCT/ACR/AHA ( ) 2010 Scientific Statement der American Heart Association (AHA) 2008 Expert Consensus Document (ACCF, ACR, AHA ) - 2010

Indikationen für eine kardiale CT Ausschluss einer KHK Akuter Brustschmerz Koronaranomalien, Koronaraneurysmata/ -fisteln und komplexe angeborene Herzfehler Koronarbypassdarstellung Radiofrequenzablation und Schrittmacherimplantation

Ausschluss einer KHK Patienten, die entsprechend ihrer Symptome, ihres Alters und ihres Geschlechts eine intermediäre Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine KHK haben Vorliegen nicht richtungweisender Belastungsuntersuchungen z.b. atypische Angina pectoris und unklare Ergebnisse vorangegangener Belastungsuntersuchungen (ACCF/ACR: A7-A8; AHA: Class IIa, Level of Evidence: B). hohe Vortest-Wahrscheinlichkeit, z.b. typische Angina pectoris oder Vorliegen einer positive Belastungsuntersuchung: Notwendigkeit einer Koronarintervention wahrscheinlich.

Indikationen für eine kardiale CT Ausschluss einer KHK - intermediäre Vortestwahrscheinlichkeit (10-90%) Akuter Brustschmerz - EKG und Herzenzyme unauffällig Koronaranomalien, Koronaraneurysmata/ -fisteln und komplexe angeborene Herzfehler - alternativ MRT Koronarbypassdarstellung - vor Revaskularisierung Radiofrequenzablation und Schrittmacherimplantation

https://mrct-registry.org

Akuter Brustschmerz: Wertigkeit der CT hoch bei intermediärer Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine KHK CT könnte Schlüsselrolle im frühzeitigen Management einnehmen Triple Rule Out-CT: gleichzeitige Darstellung von Koronarien, Lungenarterien und Aorta Indikation, wenn EKG und Herzenzyme unauffällig (ACCF/ACR: A7).

Koronaranomalien, Koronaraneurysmata/ -fisteln und komplexe angeborene Herzfehler: CT und MRT sind der HKU überlegen, da selektive Darstellung der aberrant verlaufenden Koronararterien oft schwierig Aufgrund von Strahlenexpositionserwägungen sollte zunächst die MRT in Erwägung gezogen werden, wenngleich die CT den gesamten Verlauf der Gefäße einschließlich der distalen Abschnitte zuverlässiger abbildet (ACCF/ACR: A7-A9; AHA: Class IIa, Level of Evidence: B).

Beispiel I: 59 jähriger Patient Atypische AP RCA im HK nicht adäquat darstellbar periphere Äste

Beispiel I: 59 jähriger Patient Atypische AP - mittlere Vortestwahrscheinlichkeit RCA im HK nicht adäquat darstellbar periphere Äste

Lehmkuhl et al., Eur J Rad 2009

Möglichkeiten zur Dosisreduktion Retrospektives Gating - EKG-Modulation - Scanlängen-Planung Prospektives Gating High-Pitch DSCT mas/ kv-adaptation Iterative Bildrekonstruktion

Möglichkeiten zur Dosisreduktion Retrospektives Gating EKG-Modulation mas-reduktion auf 25% - Dosisreduktion 25% (10 msv) mas-reduktion auf 4% - Dosisreduktion 35 % (8 msv) Hausleiter, Circulation 2006; Pflederer, Eur Radiol 2010

Möglichkeiten zur Dosisreduktion Retrospektives Gating Scanlängen Planung Low-dose Ca-Score (55 mas) = ca. 1 msv 1 cm EKG-Spirale = ca. 1 msv Scanlängenreduktion anhand des Ca-Score = ca. 2.5 cm Dosisreduktion = ca. 1.5 msv

Möglichkeiten zur Dosisreduktion Retrospektives Gating Scanlängen Planung Dosisreduktion =16% Leschka et al., AJR 2010

Möglichkeiten zur Dosisreduktion Prospektives Gating Dosisreduktion 50-75% (1,5 4 msv) HF < 65/ min (DSCT < 75/ min) BMI < 35 Abbildung nur einer Phase (z.b. 75%), einzelne Scanner erlauben mehrere Phasen Lehmkuhl et al., Eur Radiol 2010; Klaas et al., Eur Radiol 2009, Herzog et al., Heart 2009

Möglichkeiten zur Dosisreduktion Artefakte durch inkrementelle Akquisition

Möglichkeiten zur Dosisreduktion EKG-getriggerter Flash mode (high-pitch DSCT) Pitch 3,4 Dosisreduktion > 90%, ca. 1 msv (100 kv) Prospektiv getriggerte helicale Akquisition des gesamten Herzens in < 250 ms HF < 65/ min Sommer et al., Invest Radiol 2009; Alkadhi et al., Heart 2010

Technical Details: 128-row DualSource Tube 1 Tube 2 high-pitch mode : temporal resolution 75 ms

Low- versus high-pitch CT Parameter 64-Zeilen Single-Source CT Die Abteilung Neue Medien Abteilung & Neue Geschäftsführung Services XYZ... High-Pitch Dual-Source CT EKG-Triggerung retrospektiv/ prospektiv prospektiv Auflösung - räumlich 0.4-0.6 mm, isotroper 3/4D- Datensatz - zeitlich max. 180 msec 75 msec i.v.-kontrastmittel 50-100 ml 40-70 ml Beurteilung Koronarien exzellent exzellent Koronarbypässe exzellent exzellent 0.6 mm, isotroper 3D- Datensatz Klappenanatomie exzellent eingeschränkt Funktion Ventrikel-/ Klappenanalyse - Pulmonalvenen exzellent exzellent Scanzeit 1 12 sec < 1 sec Max. HF 65 prosp./ 80 retrosp. 65 Strahlenexposition 1,5-15 msv 1 msv

Möglichkeiten zur Dosisreduktion Iterative Rekonstruktionsverfahren Wiederholte Bildrekonstruktions- und korrekturzyklen Elimination von Bildrauschen/ Artefakten Dosisreduktion 30-40% gegenüber FBP Verfügbar als ASIR, IRIS, idose

Möglichkeiten zur Dosisreduktion FBP Safire Leipsic et al., Int J Cardiovasc Imaging 2011

Möglichkeiten zur Dosisreduktion Alkadhi et al., Eur Radiol 2011

Möglichkeiten zur Dosisreduktion w 65, HF 81, BMI 22 m 55, HF 70, BMI 28 m 51, HF 61, BMI 24 retrospektives Gating prospektives Gating Pulsing, 100 kv 120 kv 6,2 msv 2,5 msv Alkadhi et al., Eur Radiol 2011 high-pitch CT 100 kv 1 msv

Schlussfolgerung Teil I Niedrige HF (< 65/ min), Betablocker, Nitro 1. Flash mode, 2. Step-and-Shoot, 3. retrospective gating kv = 100

Schlussfolgerung Teil II HKU bleibt Goldstandard für die luminographische Beurteilung von Koronarstenosen CT-Koronarangiographie entsprechend der AHA-/ ACCF-/ ACR-Empfehlungen ersetzt einen Teil der diagnostischen HKU Entwicklung der AHA-/ ACCF-/ ACR-Empfehlungen zu Zeiten der 64-Zeilen-CT, durch die Einführung der Niedrig-Dosis- CT-Koronarangiographie bedarf es einer neuen Nutzen- Risiko-Einschätzung für die Koronarbildgebung

II. 30 jährige Tänzerin nach Reanimation

MRT: Es bleiben auch Fragen offen! V.a. Myokarditis (Herzmuskelentzündung) MRT

MRT: Es bleiben auch Fragen offen! 30 jährige Patientin mit KF und Z.n. Rea keine Infarktzeichen!

MRT: Es bleiben auch Fragen offen! typisch subendokardial CINE-MRT SA LGE

Fragen I Weiterführende Diagnostik? A. Herzkatheter B. Endomyokardiale Biopsie C. Computertomographie D. Echokardiographie

MRT: Es bleiben auch Fragen offen! CINE-MRT SA 128-Zeiler Dual Source CT FLASH-Mode ~ 1 msv

LAD PA Ao PA LM collaterals retrograde flow CT Scar Coronary CTA ~ 1mSv 128 row Dual Source Definition FLASH MRI Gutberlet et al. 2010

LAD PA LM Ao PA collaterals retrograde flow CT Scar Coronary CTA ~ 1mSv 128 row Dual Source Definition FLASH MRI Gutberlet et al. 2010

LAD PA LM Ao collaterals retrograde flow CT PA Scar Coronary CTA ~ 1mSv 128 row Dual Source Definition FLASH MRI Gutberlet et al. 2010

MRT und MDCT ergänzen sich! Bland-White-Garland Syndrom mit chron. Infarkt

MRT und MDCT ergänzen sich! Patientin wurde ohne Herzkatheter operiert Patientin ist seither beschwerdefrei

Das radiologische Team des Herzzentrums Leipzig!

ESMRMB 2011 28 th Annual Scientific Meeting October 6 8, Leipzig/DE FREE ADVANCE REGISTRATION FOR STUDENT/ RESIDENT MEMBERS! ABSTRACT SUBMISSION DEADLINE: MAY 26, 2011 The European Forum for MR research and clinical practice www.esmrmb.org