Ambulante Tarife wie weiter? Roundtable zur Diskussion von Herausforderungen und Lösungsansätzen 14. September 2017

Ambulante Tarife wie weiter? Roundtable zur Diskussion von Herausforderungen und Lösungsansätzen 14. September 2017

Kernfragestellungen Welche Herausforderungen ergeben sich aus der aktuellen Tarifsituation für Spitäler und niedergelassene Mediziner? Wie können ambulante Leistungen sachgerecht abgebildet werden? Kann die Tarifierungsfrage ohne die Finanzierungsfrage sinnvoll diskutiert werden? Wie wird mit der Schnittstelle ambulant stationär bei der Abbildung ambulanter Tarife umgegangen? Wie kann die derzeitige Blockade zwischen den Tarifpartnern aufgehoben werden? 2

Agenda Einleitung 09.30h Philip Sommer, Patrick Schwendener, David Roman, PwC Entwicklung der ambulanten Tarife aus Sicht von santésuisse Verena Nold, Direktorin santésuisse 10.10 h Von der ärztlichen Leistung zur 09.45h Tarifposition Dr. med. Urs Stoffel, Mitglied Zentralvorstand FMH 10.35 h Networking-Pause Podium und Diskussion 11.05h Thomas Brack, Spitaldirektor Spital Limmattal Dr. med. Alexander Zimmer, STK FMPP Verena Nold, Direktorin santésuisse Dr. med. Urs Stoffel, Mitglied Zentralvorstand FMH Stehlunch 12.ooh 11.45 h Zusammenfassung Philip Sommer, PwC 3

Abgrenzung ambulant stationär und vorgeschlagene Lösungsvarianten Spital: stationär Spital: ambulant Praxis: ambulant Tarife heute SwissDRG Tarmed Tarif Tarife morgen? Spital: stationär Spital: ambulant Praxis: ambulant Ambulantes Potenzial Heutige ambulante Leistungen SwissDRG?? Behandlungen Ansatz 0 Keine grundsätzliche Veränderung Ansatz 1 Pauschalen im ambulanten Tarif Ansatz 2 Pauschalen im stationären Tarif Ansatz 3 Komplett neue Tarifregelung Tarif Tarmed Tarmed Swiss DRG? Lösungsvariante FmCH- Pauschale Hospitalisation du jour Pauschalen für ambulante Behandlungsprogramme (Reha) Zero-Night-DRG One-Day-DRG Stundensätze + Material Ats-tms Leistungsbezogene tagesklinische Pauschalen (Psychiatrie) 4

14.September 2017 Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Dr. med. Urs Stoffel, Mitglied Zentralvorstand FMH

Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Roundtable PwC Entwicklung ambulante Tarife Dr. med. Urs Stoffel, FMH-Zentralvorstand Departementsverantwortlicher Ambulante Versorgung und Tarife FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017

Was war zuerst? Fakt ist, eine Tarifstruktur soll dazu dienen die erbrachten Leistungen abzubilden. Hinsichtlich: - Nomenklatur, Leistungsbeschreibung / Interpretation - Abgeltung / Entschädigung der erbrachten Leistung - Sowohl für den ärztlichen Aufwand - Wie auch für Infrastruktur, Geräte oder nichtärztliches Personal FMH Bildquelle: www.piqs.de, Some rights reserved. Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 7

TARMED - status pauperum! Mit TARMED werden aktuell die meisten ambulanten ärztlichen Leistungen abrechnet TARMED wurde 2004 als national einheitliche Tarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen gemäss KVG eingeführt TARMED 1.08_BR enthält 4518 Tarifpositionen 33% davon werden nie ambulant angewendet bzw. abgerechnet Der TARMED wurde nie ernsthaft gepflegt Er deckt das heutige ärztliche Leistungsspektrum nicht mehr vollständig ab TARMED ist auf dem politischen Radar angekommen Zweiter, umfassender Tarifeingriff per 01.01.2018 Tarifpartnerschaft auf dem Prüfstand! FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 8

100 Tarifpositionen bilden 93% des abgerechneten Volumens ab 200 Tarifpositionen bilden 97% des abgerechneten Volumens ab FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 9

Revision des TARMED Die FMH begann bereits im Jahr 2010 vorerst alleine mit der Revision Ab Ende 2012 gemeinsam mit H+ und MTK (tripartites Projekt) 2016 lag ein komplett revidierter Tarifvorschlag vor Ablehnung in der Urabstimmung FMH Nachbesserungen auf Basis des revidierten Tarifvorschlages => Projekt TARCO, FMH-internes Projekt Ziel: Betriebswirtschaftliche und sachgerechte revidierter ambulanter Tarif Verhandlung mit den Tarifpartnern ab Herbst 2017 => Gemeinsame Einreichung beim Bundesrat per Juni 2018! FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 10

Wie entsteht eine Tarifposition? Ein Überblick Warum dauert eine Revision eines Arzttarifes so lange? 1. Definition Projektorganisation, Zielklärung und Umfang 2. Erarbeitung Tarifierungsgrundsätze 3. Überprüfung und Anpassung der Nomenklatur 4. Festlegung der «Qualitativen Dignitäten» 5. Überprüfung und Zuteilung der Sparten (Ort der Leistungserbringung) 6. Überprüfung und Aktualisierung der Kostenmodelle a. Kostenmodell ärztliche Leistung (AL) b. Kostenmodelle für technische Leistungen (TL=IPL) 7. Verhandlungen / interne Genehmigung des Revisionsvorschlages 8. Einreichung beim Bundesrat zur Genehmigung Aufwand 15% 25% 15% 5% 5% 20% 15% FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 11

Nomenklatur der Tarifstruktur Nomenklatur soll aktuelle medizinische Leistungserbringung abbilden Vorgaben zur Gruppierung, Leistungstyp-Definitionen, Differenzierung, Struktur leiten sich durch die vereinbarten Tarifierungsgrundsätze ab Basis für Definition der Leistungen sind die 46 ärztlichen Fachgesellschaften => Medizinische Experten Eine erfolgreiche medizinische Tarifstruktur kann nur unter Mitwirkung ärztlichen Experten entstehen Gemeinsam mit Tarifexperten wird in Fachteams / Arbeitsgruppen Kapitel für Kapitel, Leistung für Leistung überprüft, ergänzt, angepasst(minutagen) oder entfernt FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 12

PROJEKT TARCO: GESAMTREVISION TARMED TARIF FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 13

Prozess TARCO: konsolidierte Tarifstruktur FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 14

>150 Personen arbeiten in > 30 Arbeitsgruppen an der Tarifrevision! FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 15

Akzeptanz durch Vernehmlassung FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 16

Die Kostenmodelle im TARMED TARMED AL KOREG Ärztliche Leistungen Technische Leistung INFRA Technische Leistung Personalkosten Ärzteschaft (Referenzeinkommen und quantitative Dignität) für alle Leistungen in Arztpraxis und Spital Personal- (ohne Ärzteschaft), Sach-, Umlageund Anlagenutzungskosten Tarifführerschaft: Arztpraxis Personal- (ohne Ärzteschaft), Sach-, Umlageund Anlagenutzungskosten Tarifführerschaft: Spital FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 17

Das Kostenmodell ärztliche Leistung (AL) Der Kostensatz (AL) im TARMED (heute) wird bestimmt durch: Referenzeinkommen (CHF 207 000) Jahresarbeitszeit (1920 Stunden) Produktivität Dignität und Assistenz FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 18

KOREG das empirische Kostenmodell Kostenmodell für Arztpraxis Von der Natur her Kostenrechnung/Nachkalkulation Basiert auf der Rollenden Kostenstudie RoKo der Ärztekasse FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 19

Daten sind der Schlüssel! Umfangreiche, validierte Daten sind die Grundlage der Tarifierung Vielfältige Daten notwendig: Kostenrechnung aus Praxen und Spitälern Abrechnungsdaten (Mengengerüste), möglichst fein gegliedert (Detaildaten) Daten aus Protokollen, Aufzeichnungen (z.b. Schnitt-Naht-Zeit) Grundlage für: Das Kostenmodell KOREG, INFRA Spartenkalkulation Festlegen der Minutagen Festlegung der ärztlichen Produktivität pro Sparte FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 20

Schwierigkeiten bei der Tarifierung Verschiedene Akteure mit unterschiedlichen Interessen: Fachgesellschaften / Facharztdisziplinen Tarifpartner Preisüberwacher Genehmigungsbehörde Politik Eine Tarifstruktur bildet den grössten gemeinsamen Nenner ab FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 21

Blick auf aktuelle (ambulante) Tarifsituation Staatliche Interventionen und Amtstarife sind Beispiele wie Tarife nicht sein sollen! Tarifeingriffe in den TARMED sind nicht sachgerecht und führen zu einer weiteren Verzerrung (Urteil Schiedsgericht Kanton Luzern, 29.05.2017) Politik wird aktiv (Motionen, parlamentarische Initiativen) Diskussionen um Globalbudgets werden lauter Die aktuell hochstehende und qualitative ambulante medizinische Versorgung steht auf dem Spiel FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 22

Zusammenfassung Der Teufel steckt vielfach im Detail Die Erstellung / Revision einer sachgerechten und KVG-konformen Tarifstruktur ist ein Mammutprojekt Nur eine tarifpartnerschaftliche Tarifstruktur kann die medizinische Realität vollständig und korrekt abbilden Daten sind der Schlüssel das hat auch der Bund entdeckt (MARS) Tarifierung braucht Expertenwissen dieses ist rar! FMH Von der ärztlichen Leistung zur Tarifposition Departement Ambulante Versorgung und Tarife Dr. U. Stoffel 14.09.2017 23

14.September 2017 Entwicklung der ambulanten Tarife aus Sicht von santésuisse Verena Nold, Direktorin santésuisse

Roundtable PwC 14.09.2017 Ambulante Tarife wie weiter? Entwicklung der ambulanten Tarife aus Sicht von santésuisse mag.oec HSG Verena Nold, Direktorin Projekt: Entwicklung der ambulanten Tarife Sicht santésuisse Datum: 14.09.2017 Folie 25

Themen Kostenwachstum ambulante Tarifstrukturen Mögliche Tarifsysteme gemäss KVG Ambulante Tageseingriffspauschalen Folie 26

Kostenwachstum 2012 2016 AmbulanteTarifstrukturen Folie 27

Wachstumsrate Anzahl Leistungserbringer 2012 2016 Folie 28

Anzahl Konsultationen und Kosten pro Konsultation 130 125 120 Spital ambulant Kosten pro Konsultation 115 110 105 100 Arzt ambulant: 95 90 2011 2012 2013 2014 2015 Quelle: Datenpool SASIS AG Folie 29

Mögliche Tarifsysteme gemäss KVG Zeittarif Einzelleistungstarif Pauschalentarif Folie 30

Zeittarif Vorteile Der erbrachte Zeitaufwand kann in vollem Umfang abgerechnet werden. Die Tarifstruktur besteht einzig aus dem Stundenansatz. Nachteile Es besteht ein grosser Anreiz für die Ausdehnung der Behandlungszeit. Grosser Zeitaufwand sagt nichts über die Qualität der Behandlung aus. Effizienzgewinne für Leistungserbringer sind nicht möglich. Die WZW Kontrolle ist aufwändig. Benchmarking ist nur möglich, wenn der im Rahmen der verrechneten Zeit erbrachte Leistungsinhalt bekannt ist. Bei Inanspruchnahme verschiedener Infrastrukturen kann der Zeittarif nicht angewandt werden (z.b. Röntgenleistungen vs. Beratungsgespräche), d.h. es müssten Zeitleistungen mit verschiedener Gewichtung vorhanden sein. Folie 31

Einzelleistungstarif Vorteile Alle Leistungen können individuell korrekt abgebildet werden. Die Trennung zwischen Struktur (Taxpunktzahl) und Preis (Taxpunktwert) ermöglicht Preisdifferenzen (regional / kantonal) bei gesamtschweizerisch einheitlicher Tarifstruktur. Nachteile Die Einzelleistungstarifstruktur bietet Anreize zur Mengenausweitung und bedingt daher ein ausgefeiltes Regelwerk. Es besteht ein grosser Pflegebedarf hinsichtlich Aufnahme neuer Leistungen bzw. Streichung obsoleter Leistungen. Eine gesamtschweizerisch gültige Einzelleistungstarifstruktur muss durch den Bundesrat genehmigt werden. Folie 32

Pauschalentarif Vorteile Ausgestaltung als ambulante Tagespauschale, welche ein Bündel von Handlungsleistungen prozessbezogen und sachgerecht abdeckt. Die Pauschale kann je nach Ausgestaltung Leistungen aus mehreren Tarifen bündeln (TARMED, Verbrauchsmaterial, Laboranalysen). Der Geltungsbereich kann kantonal oder gesamtschweizerisch sein (Genehmigungsbehörde) und kann pro ärztliche Fachspezialität verhandelt werden. Effizienzgewinne der Leistungserbringer sind möglich. Nachteile Es besteht die Gefahr einer zu groben Vereinfachung der Nomenklatur. Kann in der ärztlichen Grundversorgung nur bedingt zur Anwendung kommen. Folie 33

Fazit Der Pauschalentarif ist sowohl für Leistungserbringer, als auch Kostenträger die beste Tarifvariante Folie 34

Ambulante Tageseingriffspauschalen Gemeinsames Projekt von santésuisse und fmch Tarifunion zur Bildung von ambulanten Tageseingriffspauschalen. Ziele: Tarifstruktur vereinfachen ärztliche Leistungen sachlich bewerten gemeinsam Kosteneinsparungen realisieren Folie 35

Vereinfachung der Tarifstruktur Leistungen, welche nie ambulant abgerechnet wurden, werden gestrichen. Die Zuschlagsleistungen werden anteilsmässig (anhand abgerechneter Anzahl und wenn medizinisch sinnvoll) auf die Hauptleistungen zugeteilt. Die Hauptleistungen werden, wenn es medizinisch sinnvoll ist und der Aufwand vergleichbar ist, zusammengefasst. Folie 36

Vereinfachung der Tarifstruktur Vergleich Anzahl Leistungen TARMED (1.08BR Version) vs. Pauschalen* Kapitel Leistungen TARMED Anzahl Pauschalen Ophthalmologie ~265 175-85 Orthopädie ~630 160-470 Handchirurgie ~110 35-75 Kardiologie ~144 60-84 Dermatologie ~300 120-180 Viszeralchirugie ~220 25-195 Gastroenterologie ~165 (40) -125 CT / MR ~50 45-5 * work in progress Differenz Folie 37

Sachliche Bewertung ärztliche Leistung Basis: Neues Kostenmodell Da die Pauschalen den Gesamtprozess abbilden, sind die bestehenden Kostenmodelle von TARMED Koreg und INFRA für die Preiskalkulation ungeeignet. Die Bewertung der TARMED Leistungen richtet sich nach den Schnitt-Naht-Zeiten und den Raumbelegungszeiten, wobei diese nicht deckungsgleich sein müssen. Die Arbeitsleistung des Arztes für Vor- und Nachbereitung ist beispielsweise nicht direkt an eine Infrastruktur gebunden. Folie 38

Gemeinsame Realisation von Kosteneinsparungen Die Anreize der Einzelleistungstarifstruktur führen dazu, dass viele Leistungserbringer mehr Tarifpositionen abrechnen, als aus wirtschaftlicher Sicht notwendig wären. Die Pauschalierung der Leistungen führt dazu, dass nur noch diejenigen Kosten entschädigt werden, welche für eine wirtschaftliche und zweckmässige Durchführung einer Leistung notwendig sind. Die möglichen Kosteneinsparungen berechnen sich aus dem Vergleich des Preises für die kalkulierte Pauschale und den Rechnungsbeträgen von Individualrechnungen. Folie 39

Gemeinsame Realisation von Kosteneinsparungen Ermittlung der Referenzgrössen Jede Pauschale verfügt über eine Triggerposition aus der TARMED Tarifstruktur. Individualrechnungen mit dieser Triggerposition werden für den Kostenvergleich ausgewertet. Die Auswertung der Individualrechnungen dient auch gleichzeitig der Validierung der Leistungen, welche in die Bewertung der Pauschale eingeflossen sind. Folie 40

Gemeinsame Realisation von Kosteneinsparungen Pauschale Einsparvolumen Folie 41

Fazit Pauschalentarif Das Pauschalentarifprojekt von santésuisse und fmch Tarifunion realisiert effektives Einsparpotential. Leistungserbringer, welche korrekt abrechnen, werden belohnt. Der Pauschalentarif eliminiert Fehlanreize des Einzelleistungstarifs zur Mengenausweitung. Der Pauschalentarif lässt sich pro Fachgesellschaft (Kapitel) entweder national oder kantonal in Kraft setzen. Der Pauschalentarif ist eine Alternative für staatlich administrierte Tarifstrukturen, welche die Tarifhoheit der Partner im Gesundheitswesen gefährden. Das gemeinsame Projekt ist somit ein echter Beweis einer funktionierenden Tarifpartnerschaft. Folie 42

Herzlichen Dank! Folie 43

Pause 44

14. September 2017 Podiumsdiskussion Thomas Brack, Spitaldirektor Spital Limmattal Dr. med. Alexander Zimmer, STK FMPP Verena Nold, Direktorin santésuisse Dr. med. Urs Stoffel, Mitglied Zentralvorstand FMH