MHHas Rhythm 02.12.2017 Möglichkeiten der Devicetherapie bei Herzinsuffizienz Was für wen? CRT Baroreflexaktivierung Linksschenkelblock Vorhofflimmern erhöhter Sympathikotonus Herzinsuffizienz (HFrEF) autonomes Nervensystem VT / VF Vorhofflimmern ICD Herzrhythmusstörungen Kontraktilitätsmodulation 1
Primärprophylaxe mit ICD Bei welchem Patienten bestand schon drei Monate vor dem Zeitpunkt der Diagnosestellung einer eingeschränkten LV-Funktion eine optimale medikamentöse Herzinsuffizienztherapie? Priori et al, 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, EHJ 2015 Wearable Cardioverter Defibrillator WCD Duncker et al., Internist 2016 2
Verlauf der EF unter Herzinsuffizienztherapie Duncker et al. Prolong Study, JAHA 2017 Auftreten von Schocks bei Prolong Herzinsuffizienztherapie braucht Zeit. Ein Schutz vor Rhythmusstörungen während dieser Zeit lohnt sich! Duncker et al. Prolong Study, JAHA 2017 3
Plötzlicher Herztod (SCD) in Studien 40.195 Patienten, 12 klinische Studien, Zeitraum 19 Jahre Abnahme der SCD-Ereignisse um 44%! Shen et al, NEJM 2017 Nutzen der ICD Therapie Nur Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie! MADIT II 8-Jahresdaten: 8 Pat. für 8 Jahre behandelt, um ein Leben zu retten. Goldenberg et al. Circulation 2010 4
Primärprophylaxe mit ICD Priori et al, 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, EHJ 2015 DANISH Trial NYHA II oder III (max. NYHA IV bei CRT) nur nichtischämische Kardiomyopathien systolische Herzinsuffizienz (EF 35%) NT-proBNP >200 pg/ml zuvor max. mögliche med. Herzinsuffizienztherapie 1:1-Randomisierung auf ICD oder kein Device bzw. CRT-D oder CRT-Schrittmacher Einschluss von Februar 2008 bis Juni 2014 1116 Patienten Køber et al, NEJM 2016 5
DANISH Trial Køber et al, NEJM 2016 DANISH Trial Køber et al, NEJM 2016 6
Art des Versterbens in DANISH Elming et al, Circulation 2017 Klasse I CRT Indikationen Linksschenkelblock, symptomatische Herzinsuffizienz, Sinusrhythmus, QRS >130ms, LVEF 35%. Alle Patienten mit HFrEF (EF<40%) und AV-Block mit hohem Stimulationsanteil, unabhängig von der NYHA Klasse. Gilt für Sinusrhythmus und Vorhofflimmern. Block HF 2013 APAF 2011 MUSTIC 2003 Ponikowski et al, 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure; EHJ 2016 7
Klasse II CRT Indikationen Kein Linksschenkelblock, symptomatische Herzinsuffizienz, Sinusrhythmus, QRS >150ms, LVEF 35% IIa Kein Linksschenkelblock, symptomatische Herzinsuffizienz, Sinusrhythmus, QRS 130-149ms, LVEF 35% IIb Ponikowski et al, 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure; EHJ 2016 CRT-Nutzen nur bei Linksschenkelblock Subgruppenanalyse des MADIT CRT Trials Einschluss mit QRS >130 ms CRT hat bei Nicht-Linksschenkelblock keinen Effekt auf den kombinierten primären Endpunkt Zabrera et al; Circulation 2011 8
Klasse II CRT Indikationen Vorhofflimmern, NYHA III-IV, QRS >130ms, LVEF 35%, durchgehende biventrikuläre Stimulation muss sichergestellt sein IIa Aufrüstung von Devicepatienten mit HFrEF, einem hohen rechtsventrikulären Stimulationsanteil und Verschlechterung der Herzinsuffizienz. IIb Ponikowski et al, 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure; EHJ 2016 Prospektive randomisierte Studien bezüglich CRT-Aufrüstungen gibt es bisher kaum, dies wird sich aber 2018/2019 ändern (Budapest CRT Upgrade Study). Permanente His Bündel Stimulation direkte Stimulation des intrinsischen Leitungssytems durch eine Schrittmacherelektrode hierdurch Erzielen einer normalen ventrikulären Aktivierung ohne Dyssynchronie funktioniert bei AV-Block III funktioniert häufig auch bei Linksschenkelblock (!) Erfahrungen an >1000 Patienten keine multizentrischen randomisierten Studien 9
His Bündel Stimulation im EKG intrinsischer QRS im Oberflächen-EKG stimulierter QRS im Oberflächen-EKG intrakardiales His- Signal (His-Katheter) Stimulation über His- Elektrode Implantierte His Bündel Elektrode 10
Implantierte His Bündel Elektrode Schmaler QRS und Herzinsuffizienz 11
Elektrische Alternativen: Baroreflexaktivierung Positive Beeinflussung des autonomen Nervensystems Baroreflexaktivierung: XR1 HF Studie Senkung des NTproBNP unter Therapie (-69pg/ml vs. +129pg/ml) Kein sig. Effekt auf LVEF (+2,5%) Halbach et al, Herz 2015 Abrams et al. JACC 2015 12
Elektrische Alternativen: kardiale Kontraktilitätsmodulation Abi-Samra et al, Heart Fail Rev 2016 Positive Beeinflussung der myokardialen Kontraktilität Ergebnisse: FIX-HF-5 Kadish et al. Am Heart J 2011 13
Implantiertes CCM System Elektrische Therapie der Herzinsuffizienz Optimale Herzinsuffizienztherapie NYHA II-III QRS <130ms QRS >130ms Kein LSB QRS >130ms LSB Baroreflexaktivierung Kardiale Kontraktilitätsmodulation CRT AV-Block III LVAD / HTX 14
Take home message Vor einer primärprophylaktischen ICD Implantation muss drei Monate optimale Herzinsuffizienztherapie bestanden haben. Der WCD hilft, währenddessen das Risiko eines plötzlichen Herztodes zu minimieren. Entscheidend für den Nutzen eines ICDs ist das Risiko eines plötzlichen Herztodes in Relation zu dem Risiko, andersartig zu versterben. Bei nicht-linksschenkelblock-morphologien ist der Nutzen der CRT schlechter (besonders QRS <150ms). Permanente His Bündel Stimulation ist ein innovativer Ansatz mit großem Entwicklungspotential. Sind die Patienten keine CRT-Kandidaten, stehen alternative Devicetherapien zur Verfügung Bei Rhythmusfragen: Kontaktieren Sie uns! www.mhhkardiologie.de/rhythmologie Telefon 0511 532 3817 Fax 0511 532 8475 Rhythmus-Hotline 0176 15325040 15
Längsdissoziation des Faszikelsystems linker Faszikel rechter Faszikel distaler Block paralleler Verlauf der Fasern proximaler Block His-Bündel Stimulation AV-Knoten Teng et al, Am J Cardiol 2016 16