AKUTER MYOKARDINFARKT Christoph Kaiser Kardiologie, USB
Pa1ent weiblich, 70 Jahre JL: 10 Stunden vor Selbstzuweisung typischer retrosternaler Schmerz über 45 Minuten, jetzt beschwerdefrei PA: Diabetes mellitus Typ II, COPD CVRF: Diabetes mellitus II, arterielle Hypertonie, NikoTnabusus Status: BD 160/80mmHg, Puls 82 regelmässig, sonst o.b. EKG: SR, diskrete RepolarisaTonsstörungen V4-V6 Labor bis auf Troponin unauffällig Troponin T hs: 98ng/L (Norm>14ng/L)
Pa1ent weiblich, 70 Jahre How would you treat??? 1. StaTonäre BD-Einstellung, Belastungstest am Folgetag 0% 2. Aspégic 250mg iv, Ticagrelor 90mg LD, Arixtra 2.5mg sc, Koronarangiographie <24h 0% 3. Entlassung nach Hause, Blutdruckeinstellung, Echokardiograpie und bildgebender Ischämienachweis im Verlauf 0% 4. Echokardiographie und Ergometrie baldmöglichst 030 0 0%
Pa1ent männlich, 62 Jahre JL: 3 Stunden vor Selbstzuweisung typischer retrosternaler Schmerz über 45 Minuten, jetzt beschwerdefrei CVRF: arterielle Hypertonie, NikoTnabusus Status: BD 180/100mmHg, Puls 75 regelmässig, sonst o.b. EKG: SR, diskrete RepolarisaTonsstörungen V4-V6 Labor bis auf Troponin unauffällig Troponin T hs: Troponin T hs nach 1h: 51ng/L Troponin T hs nach 3h: 50ng/L 48ng/L (Norm>14ng/L)
Pa1ent männlich, 62 Jahre How would you treat??? 1. StaTonäre BD-Einstellung, Belastungstest am Folgetag 0% 2. Aspégic 250mg iv, Ticagrelor 90mg LD, Arixtra 2.5mg sc, Koronarangiographie <24h 0% 3. Entlassung nach Hause, Blutdruckeinstellung, Echokardiograpie und bildgebender Ischämienachweis im Verlauf 0% 4. Echokardiographie und Ergometrie baldmöglichst 030 0 0%
Defini1on Klinisches Ereignis mit Evidenz für myokardiale Nekrose typische Dynamik von Biomarkern der Myokardnekrose (Troponin) + eines der folgenden Kriterien ischämische Symptome Aumreten von Q-Wellen im EKG ischämische EKG-Veränderungen (STé, STê od LSB) Verlust von viablem Myokard in Bildgebung (Echo, CMR) Angiographischer oder autoptscher Nachweis von intrakoronarem Thrombus Third universal definiton of myocardial infarcton. Eur Heart J 2012;33: 2506 7
Klinische Klassifizierung Typ 1: Folge einer Koronarpathologie Typ 2: é O 2 -Bedarf oder ê O 2 -Angebot (Koronarspasmen, Anäme, Hyper-/Hypotonie, Arrhythmien, Embolie) Typ 3: unerwarteter plötzlicher Herztod Typ 4a: assoziiert mit PCI 4b: assoziiert mit Stenshrombose Typ 5: asoziiert mit CABG Third universal definiton of myocardial infarcton. Eur Heart J 2012;33: 2506 7
ACS: ini1ales Assessment 2015 Guidelines for ACS without persistent ST-elevaTon: Eur Heart J 2007; 28:1598 660
Akuter Myokardinfarkt Rolle der Troponine Roger VL. CirculaTon 2010;121:863-9
Akuter Myokardinfarkt High SensiviTy Troponine Genauere und frühere Infarktdiagnose! Reichlin T. N Engl J Med 2009;361:858-67
Zeit = Ueberleben N Engl J Med 2014; 370:178-182
Frühe Diagnose reyet Leben! Spätes rule-in : Morbidität und Mortalität Spätes rule-out : Zeit für ED und Kosten PaTentenkomfort 3 key tools: Anamnese, EKG, Hs-Troponin
Seit 2015: 0h/1h rule-in and rule-out 2015 Guidelines for ACS without persistent ST-elevaTon: Eur Heart J 2007; 28:1598 660
Seit 2015: 0h/1h rule-in and rule-out www.medstandards.ch
NSTEMI Typ II: der grosse Unbekannte Radovanovic D et al. J Cardiovasc Med 2017;18:341-7 2015 Guidelines for ACS without persistent ST-elevaTon: Eur Heart J 2007; 28:1598 660
Pa1ent weiblich, 70 Jahre JL: 10 Stunden vor Selbstzuweisung typischer retrosternaler Schmerz über 45 Minuten, jetzt beschwerdefrei PA: Diabetes mellitus Typ II, COPD CVRF: Diabetes mellitus IIarterielle Hypertonie, NikoTnabusus Status: BD 160/80mmHg, Puls 82 regelmässig, sonst o.b. EKG: SR, diskrete RepolarisaTonsstörungen V4-V6 Labor bis auf Troponin unauffällig Troponin T hs: 98ng/L (Norm>14ng/L)
Pa1ent männlich, 62 Jahre JL: 3 Stunden vor Selbstzuweisung typischer retrosternaler Schmerz über 45 Minuten, jetzt beschwerdefrei CVRF: arterielle Hypertonie, NikoTnabusus Status: BD 180/100mmHg, Puls 75 regelmässig, sonst o.b. EKG: SR, diskrete RepolarisaTonsstörungen V4-V6 Labor bis auf Troponin unauffällig Troponin T hs: Troponin T hs nach 1h: 51ng/L Troponin T hs nach 3h: 50ng/L 48ng/L (Norm>14ng/L)
ACS: prak1sches Vorgehen ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:1598 660
Vorgehen bei STEMI Nach erstem medizinischen Kontakt Diagnose STEMI <10 Schmerzbehandlung antthrombotsche Therapie hämodynamische Stabilisierung Reperfusion < 120 b-blocker (wenn keine KI)
PCI vs Thrombolyse Metaanalyse von 23 Trials mit 7739 STEMI-PaTenten, randomisiert zu Thrombolsyse oder primärer PTCA. SK in 8, fibrinspezifische Lyse in 15 Trials. Stents in 12, GPIIb/IIIa-Hemmer in 8 Trials. (%) death death excl. SHOCK data nonfatal MI recurrent ischemia total stroke hemorrh. stroke major bleed death, nonfatal reinfarcton, stroke Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13
Akuter Myokardifarkt Prognose nach akutem Myokardinfarkt Radovanovic D et al. Eur Heart J, Acute Cardiovasc Care 2012
ACS: prak1sches Vorgehen ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:1598 660
GRACE Risk Score bei NSTEMI / UAP www.outcomes-umassmed.org ESC Task Force for the management of ACS without ST-segment elevaton Eur Heart J 2011;32: 2999 3045
Risiko-Stra1fizierung NSTEMI / UAP Invasive Abklärung <2h Invasive Abklärung <24h 2015 Guidelines for ACS without persistent ST-elevaTon: Eur Heart J 2007; 28:1598 660
Thrombozytenhemmung nach ACS Duale Thrombozytenhemmung mit ASS & Tricagrelor oder ASS & Prasugrel für 12 Monate PaTenten mit zusätzlichen Risikofakoren für kardiovaskuläre Ereignisse (Alter >65, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Mehrgefässerkrankung) profiteren von einer Verlängerung der DAPT mit Ticagrelor 60mg tgl. bis zu 3 Jahren. STEMI-Guidelines im September 2017! Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit