Sepsis - golden hour and silver day -

Sepsis - golden hour and silver day - Véronique Müller FMH Innere Medizin FMH Intensivmedizin Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin Klinik Hirslanden

Ziele Hausarzt/Hausärztin und Notfallstation Identifikation des patient at risk Risikostratifizierung Rasches Einleiten der Diagnostik Rasche Implementierung der early goal directed therapy (Sepsis rescuscitation bundles) Intensivstation Sepsis management bundles (adjunctive Therapien)

Epidemiologie Schwere Sepsis Inzidenz Mortalität Deutschland 76-110/100 000 48-55% Engel C et al. Intensive Care Med 2007; 33: 606 Frankreich 95/100 000 42% EPISEPSIS Study Group. ICM 2004; 30: 580 USA (1979 2000) 83 240/100 000 28% Martin G et al. NEJM 2003; 348: 1546

Burden of illness by severe Sepsis in Switzerland Schmid A et al. Swiss Med Wkly 2004; 134: 97 Retrospektive Auswertung, 61 Patienten im Jahr 2001 Fälle von schwerer Sepsis 3 500 8 500/Jahr Hohe Mortalität 49% ICU-LOS (Ø) 12.9 Tage Direkte Kosten (mean) CHF 41 790.- (CHF 3244/d) Totale IPS-Kosten (CH) CHF 146 355 Mio

Sepsis Definition ACCP/SCCM 2001 Levy MM et al. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003 Sepsis - Vorhandensein einer Infektion plus SIRS

Sepsis Definition ACCP/SCCM 2001 Levy MM et al. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003 Sepsis - Vorhandensein einer Infektion plus SIRS Schwere Sepsis - Sepsis plus Organ-Hypoperfusion oder Dysfunktion

Akute Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium) Levy MM et al. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003 Zirkulation - Systolischer BD < 90mmHg, MAP < 70mmHg - Abnorme periphere Zirkulation, Verlängerte Rekapillarisation - SvO2 < 70%, CI < 3.5 Renale Dysfunktion - Urin-output < 0.5ml/kg/h für mind. 1h trotz adäquatem Volumen Arterielle Hypoxämie - PaO2 / FiO2 < 200 für Lungenversagen alleine, oder < 250 bei zusätzlichem Organ Relative oder absolute Thrombopenie - Thrombozyten < 80 000 oder Abfall über 50% innert 3 Tagen Metabolische Azidose - ph < 7.3, BE > - 5mmol/l in Assoziation mit einem Lactat 1.5x obere Norm Akute Enzephalopathie - Akute Verwirrtheit, Desorientiertheit, Unruhe, Delir

Sepsis Definition ACCP/SCCM 2001 Levy MM et al. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003 Sepsis - Vorhandensein einer Infektion plus SIRS Schwere Sepsis - Sepsis plus Organ-Hypoperfusion oder Dysfunktion Septischer Schock - Sepsis plus refraktäre Hypotonie (Fluidchallenge 20-40ml/kg) - Sepsis plus Vasopressoren-Abhängigkeit nach Volumengabe

Identifikation high risk patient SIRS Kriterien Schockierter Patient - MAP < 70mmHg, SBP < 90mmHg Lactat-Erhöhung > 4mmol/l Cave! Cryptic shock - Lactat-Erhöhung > 4mmol/l - Gewebe-Hypoxie bei normalen Vitalparametern (Donnino M et al. Chest 2003; 124: 90s)

Lactat zur Risikostratifizierung Lactat-Erhöhung als Surrogatmarker für Gewebehypoxie - Erhöhte Produktion: anaerob oder aerob - Verminderte Clearance Anaerobe Aetiologie - Folge eines Sauerstoffangebotmangels; DO2 (CO, SaO2, Hb) - Mikrozirkulationsstörung (trotz normaler systemischer DO2) Prognostischer Marker - In Sepsis, Trauma, post-herzchirurgie, heterogene IPS- und Notfall-Population Aerobe Aetiologie: Mitochondriale Dysfunktion, gestörte Pyruvat Dehydrogenase Aktivität (in der Sepsis), Leberdysfunktion, Thiaminmangel, Alkalose, medikamentös-toxisch

golden hour and silver day Rasche Diagnostik und prompte Implementierung einer adäquaten Therapie in den ersten Stunden nach Erkennung eines Sepsis Syndroms hat positiven Effekt auf das Outcome (Gao et al. Crit Care 2005; 9: R764) (Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368) (Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign. Intensive Care Med 2008; 34: 17) Übergang Sepsis zu schwere Sepsis und sept. Schock innerhalb 24h (Raghavan M. Marik PE. J Emerg Med 2006; 31: 185)

Surviving Sepsis Campaign; guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2004; 32: 858-873 Intensive Care Med 2008; 34: 17-60

Sepsis bundles bundle = group of interventions, implemented together results in better outcome Resuscitation bundle - Blutkulturen/Urikult/Liquor/Sputum vor Beginn Antibiotika - Breitspektrum-Antibiotika Fehlender innert inspiratorischer 1h (3h ED) - Lactat messen Kollaps - Hypotonie und/oder Lactat > 4mmol/l - Volämie-Assessment mittels Klinik und TTE oder Ultraschall

Sepsis bundles bundle = group of interventions, implemented together results in better outcome Resuscitation bundle - Lactat messen - Blutkulturen/Urikult/Liquor/Sputum vor Beginn Antibiotika - Breitspektrum-Antibiotika innert 1h (3h ED) - Bei Hypotonie und/oder Lactat > 4mmol/l - Volämie-Assessment Klinik und mittels TTE oder Ultraschall - Bei Hypovolämie - 20-40ml/kg Kristalloid oder Kolloid-Equivalent - Start Vasopressoren falls kein Ansprechen auf Volumen (MAP>65mmHg) Ziel ist alle diese Vorgaben in den ersten 6 h zu 100% zu erfüllen

Early goal directed therapy Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 EGDT in den ersten 6 Stunden nach Spitaleintritt Ziel: Korrektur der Sepsis induzierten Gewebshypoperfusion Volumentherapie (Kristalloide oder Kolloide) - Ziel-MAP > 65mmHg - ZVD 8 12mmHg EC-Transfusionen - Ziel-Hb > 10 g/dl - Bei Pat. mit einer ScvO2 < 70% Dobutamin - Bei ScvO2 < 70% - Trotz MAP, ZVD und Hb im Zielbereich

Early Goal-Directed Therapy Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 SIRS + Lactate > 4 mmol/l 8-12 mmhg CVP 65, 90 mmhg MAP 70% ScvO2 < 8 mmhg < 65 mmhg > 90 mmhg < 70% Fluid challanges Cristalloids : 500-1000 ml over 30 min. Colloids: 300-500 ml over 30 min. Cristalloid/ colloid 8-12 mmhg Repeat fluid challenges if blood pressure and urine output do not increase Vasopressor Vasodilator 65, 90 mmhg Ec-Trans HK 30% 70% < 70% Dobutamine 2.5-20µg/kg/min. Emergency room EGDT 6h

Results: Early Goal-Directed Therapy Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 Intention to treat Analysis - In hospital mortality 30.5% vs. 46.5% (p=0.009) - 28 day mortality 33.3% vs. 49.2% (p=0.01) EGDT - Signifikant mehr EC s und Volumen in den ersten 6h - Nach 72h jedoch identische Bilanzen

Volumentherapie Kristalloide - Kolloide Fluid challenge - 500 1000ml Kristalloide oder 300 500ml Kolloide über 15-30 Min. - Wiederholte Gabe je nach Effekt (BD, Diurese, Lactat, Cardiac index) - Fluid challenge, Ø Erhöhung der Erhaltungsinfusion - Volumenexpansion mit grossem Flüssigkeitsbolus in kurzer Zeit unter engmaschigem Monitoring Volumensubstitution mit Kristalloiden (NaCl 0.9%, Ringer) oder Kolloiden (Voluven) - Kein Volumenersatz ist dem anderen überlegen Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32: S451

Antibiotika: hit hard and early Beginn einer intravenösen Antibiotikatherapie innerhalb 1 Stunde (<3h) nach Erkennung des Sepsis-Syndroms, nach Abnahme der mikrobiologischen Kulturen Initial Breitbandantibiotika bis zur Isolation eines Erregers und Erhalt des Antibiogramms Initial volle Ladedosis, danach Dosisanpassung gemäss Nieren-/ Leberfunktion, bzw. Serumkonzentrationen

Timely and appropriate antitibiotic therapy Negativer outcome bei - Inadäquate Antibiotikatherapie (Harbarth S et al. Does antibiotic selection impact patient outcome. Clin Infect Dis 2007; 44: 87) - Verspätete Antibiotikagabe (Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589) Jede Stunde Verzögerung 8% Mortalitätszunahme

Sanierung des Infektherdes Sanierbarer Infektherd?? Drainage von Abszessen oder lokalen Infekten - Débridement (z.b. Nekrotisierende Fasziitis) - Entfernung infizierter Implantate/Katheter - Definitive Sanierung einer kontinuierlichen Kontamination (Jimenez MF et al. Source control in the managment of Sepsis. Intensive Care Med 2001; 27)

Das Sepsis-Bundle zur Verminderung von Morbidität und Mortalität Reanimation: Early goals, Flüssigkeit & Vasopressoren Diagnostik & source control Antibiotika severe sepsis / septic shock Mechanisch supportive Therapie & CRRT Drotrecogin alfa (activated) Glucocortikoide 6h 12h 24h 48h Glucose Kontrolle

Take home message Nicht jeder Patient mit Hypotonie und Lactat hat eine Sepsis DD: cardiogener Schock Ein normaler Blutdruck schliesst eine Sepsis nicht aus (cryptic shock) Wenn immer möglich Blutkulturen vor Antibiotikagabe Volumen/Antibiotika so schnell als möglich

Fallbeispiel: 30-jähriger Mann Jetziges Leiden: 5d vor Spitaleintritt : Engadiner Skimarathon 3d vor Spitaleintritt: Fieber, Schüttelfrost, Husten 1d vor Spitaleintritt: Aufsuchen des Hausarztes (Röntgenbild, Labor, Antibiotikagabe) Hospitalisationstag mittags (externes Spital, Notfall): kommt zu Fuss Hospitalisationstag abends (externes Spital): Intubation und mechanische Beatmung Verlegung in der Nacht : ins USZ wegen rasch progredientem ARDS und septischem Schock

Fallbeispiel: 30-jähriger Mann

Fallbeispiel: 30-jähriger Mann

Fallbeispiel: 30-jähriger Mann

Diagnose Pneumokokkensepsis mit ARDS Schock Septischer Kardiomyopathie Anurischem Nierenversagen

4 Monate später Joggt wieder 1-2h täglich und fährt Velo Voll leistungsfähig auf dem Bauernhof Hat sein ursprüngliches Gewicht fast wieder erreicht

Periphere Spital Fallbeispiel: 29-jährige Patientin

Status Grösse: 162, cm Gewicht: 80kg BMI:: 30.5 29-jährige Patientin in schwer reduzierten AZ und adipösem EZ, BD 95/80/50mmHg, Puls 134/min, regelmässiger SR, Haut/Haar: Periphere Zyanose, marmorierte Haut, kalte Extremitäten. Symmetrische Belüftung der Lungen, normales AG über allen LF ventral, keine NG. Normaler 1. und 2. HT, keine Geräusche, periphere Pulse allseits symmetrisch schwach palpabel, keine Strömungsgeräusche. Halsvenen nicht beurteilbar, HJR negativ, keine Unterschenkel-Oedeme, Lidödeme bds. Abdomen weich, keine DG. Babinski bds. negativ, Pupillen isokor, 2 mm, träge LR. Kein Meningismus. Verlangsamt.

EKG

TTE um 06.30h Normal grosser linker Ventrikel, mit verdickten Wänden (DD: Myokard oedematös) mit diffuser Hypokinesie und eingeschränkter Auswurffraktion, EF biplan = 33%, MAM = 4mm (no>11mm). Normal grosser linker Vorhof Unauffällige Mitralklappe mit minimer Mitralinsuffizienz Trikuspide Aortenklappe mit normaler Klappenfunktion Keine indirekten Hinweise für eine pulmonale Drucksteigerung: - systolischer RV/RA-Druck nicht messbar bei nur minimer Trikuspidalinsuffizienz. - Vena cava inferior dilatiert mit fehlender Atemvariabilität. - normal grosse rechtsseitige Herzhöhlen mit eingeschränkter longitudinaler Verkürzung des RV (TAM = 11mm) Wenig zirkulärer Perikarderguss ohne hämodynamische Relevanz

Diagnose Kardiogener Schock mit Multiorganversagen - Niereninsuffizienz - Leberinsuffizienz - Encephalopathie - Schwere Lactatazidose

HERZLICHEN DANK