KOMPLIKATIONEN nach PUNKTION ZENTRALER GEFÄßE bei KINDERN. Christian Breschan Anästhesie; LKH Klagenfurt Celle 2011

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1 KOMPLIKATIONEN nach PUNKTION ZENTRALER GEFÄßE bei KINDERN Christian Breschan Anästhesie; LKH Klagenfurt Celle

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3 An unending supply of unusual complications from central venous catheters 2004 Garden; Pediatr Anesth KOMPLIKATIONEN ZENTRALVENÖSER KATHETER Spätkomplikationen - nach 24 hrs - Liegedauer Frühkomplikationen - innerhalb von 24 hrs - Punktion A never ending supply of serious and potentially lifethreatening events during central vein cannulation in children V.jug.int. IJV V.subclavia SCV V.brachiocephalica BCV V.femoralis FV 3

4 Arterielle Punktionen A. carotis - 25 % (IJV) Verghese; Anesthesiology 1999 A. subclavia % (SCV) Int Citak; Pediatr Pneumothorax - 0,6 % Schummer; Intensive Care Med ,7 % Karapinar; Pediatr Int ,6 % Ray; Anaesthesia ,4 % (SCV) Citak; Pediatr Int ,1 % (SCV) Iovino; Ann Chir 2001 Hämatothorax - 1 % Casado-Flores; Pediatr Crit Care Med 2001 Myokardperforation - Femoralvene Kao; Pediatr Anesth 2008 Pneumomediastinum Chylothorax V.fem.: Massive retroperitoneale Blutung V.iliaca ext. Akata; J Clin Anesth 1998 A-V Fistel Arrythmien Malposition - SCV > IJV: 10% vs. 2% Han; J Int Med Res 2004 Kleine Blutungen - 3.3% Hämatom - 5.2% RISIKOFAKTOREN für Unabhängigige Risikofaktoren: Multiple attempts OR = 5.4 vs. success on first attempt Failed attempt OR = 5.2 vs. success at initial site Catheter displacement OR = 6.9 vs. proper initial positioning Johnson; Surgery 1998 Casado-Flores; Pediatr Crit Care

5 Minimierung der Punktionsversuche Sorgfältige Patientenlagerung Vermeidung spontaner Atmung V.jug.int. hoher Zugang kurzes Vorschieben der Nadel, Dilatators Waddington; Pediatr Anesth 2005 Wahl der Vene Grösse weniger Komplikationen Vermeidung von Hypovolämie I.v. Kannüle Früh-, Neugeborenen Adäquater Führungsdraht Nitinol Mandril wire-guide Machotta; Pediatr Anesth 2005 Punktion in Sedierung Pediatr 2007 Vermeidung von Bewegung Araujo; J Grösse WAHL der VENE V.jug.int. = V.subcl. Säuglinge Cobb; Surg Gynecol Obstetr 1987 V.jug.int., brachioc. > subclav. Frühgeborne Eifinger; Clinical Anatomy 2011 Rechte V.jug.int. V.jug.int. > subcl.* Neu-, Frühgeborene Breschan; Br J Anaesth 2010 Anzahl: n = 308 WAHL der VENE Inzidenz: 22% Schwere Komplikationen: 2,9% sig. mehr Kompl. bei V.subcl. als fem. Pediatr Crit. Care 2001 Casado-Flores; WAHL der VENE Pneumothorax - 0 % (V.jug.int.) vs. 3.1 % (V.subcl.)* Chylothorax: li > re Iovino; Ann Chir 2001 Pediatr Neonatol 2011 Beljaars; Eur J Pediatr 2006 rechte V.subcl., jug.int., axillaris Kawashima; Masui 2010 Arditis; Acta Anaestheiol Scand 1988 Shih; 5

6 WAHL der VENE A-V Fistel: V.jug.int. > subcl.? Schummer; Intensive Care Med 2007 Chloroyiannis; Tex Heart Inst J 2004 Patel; Hemodial Int Säuglinge WAHL der VENE IJV SCV Arterielle Punktion 2,1% 10,1%* Führungsdraht 0% 12,4%* Malposition 0,6% 13,4% * re V.jug.int. GEFÄßDARSTELLUNG Röntgen CT MRI Ultraschall Han; J int Med ULTRASCHALL (US) Empfohlen für die IJV bei Kindern seit ANATOMIE der IJV < 6 á 18 %: Anomale venöse Anatomie 2 %: Weit lateral Routinemäßig verwendet nur von 40 % in UK Bosman; Paediatr Anaesth %: Extrem klein 2 %: Nicht erkennbar 80 % Erfolgsrate Alderson; Br J Anaesth

7 RELATION der IJV zur CA Kopf 45 kontralateral Hoher Zugang - 25 % lateral zur CA - 15 % anterolateral zur CA Tiefer Zugang - 6 % anterolateral zur CA - 60 % anterior zur CA Paediatr Anaesth 1999 Mallinson; ULTRASCHALL gesteuerte PUNKTIONEN bei KINDERN Studien V. jug. int. OOP Sigaut; Pediatr Anesth 2009 V. subclavia infraclav. Pirotte; Br J Anaesth : IP 5: ULTRASCHALL gezielte PUNKTIONEN bei KINDERN Studien V. subclavia/brachioc. supraclav. 3: IP Ann Fr Rean 2010 Rhondali; Paediatr Anaesth 2011 Breschan; Br J Anaesth 2011 Atoff; V.jug.int./brachioc. supraclav. 2: OOP/IP Paediatr Surg Int 2010 Arul, Bennett; Arul, Bennett; J ULTRASCHALL gezielte PUNKTION der IJV < 10 kg (n = 45) US vs. LM Erfolgsrate 94 %* 81 % Zeit min 4,5* 6,6 Carotispunktion 0* 19 % Verghese; Paediatr Anaesth 2000 ULTRASCHALL gezielte PUNKTION der V.fem.: 2 á (n = 87) US LM Erfolgsrate idem idem A.fem.Punktion 7% 31,8% * 2008 Iwashima; Pediatr Cardiol VERGLEICHENDE STUDIEN LM vs. US IJV V. jug. int. Oxford Analyse? Perry; Pediatr Anesth 2010 Grebenik; Br J Anaesth : OOP Sigaut; Pediatr Anesth 2009 keine Evidenz für US skewed durch Corry, 7

8 Neugeborene < 4.5 kg: n = 295 IJV vs. SCV Pneumothorax 2 1 Hämatothorax 1 - Total 3(1.8%) 1(0.78%) Anesthesiology 2007 Breschan; Neugeborene: < 4,5kg US IJV SCV BCV ohne US ohne US Anzahl Nicht erfolgreich 5(2,9%) 2(1,5%) 2(1,6%) 1.Punktion erfolgreich?? 95(80%) Neugeborene: < 4,5kg US IJV SCV BCV ohne US ohne US Anzahl Arterielle Punktion?? 0% Pneu/Hämatothorax 2 (1,8%) 1(0,8%) 0% US gesteuert: Out-of-plane vs. In-plane Technik: Was ist sicherer? MSA MSC VJI AC PS Medial 8

9 Out-of-plane Querachse Nur Nadelspitze sichtbar indirekt: Gewebe, Gefäßkompression Leichtere Hand-Auge Koordination IJV, FV In-plane Längsachse 2-3-fach länger sichtbare Nadel - Ziel Schwierige Hand-Auge Koordination leichte Lateralbewegung des Kopfes Verlust der Sicht der Nadel V. subclavia, brachiocephalica Baby 2.9kg CL medial VBC VSC FR Lung tissue 9

10 Neu-,Frühgeborene < 3,5kg Punktion der linken V.brachiocephalica erfolgreicher (sicherer) als die der rechten? Hypothese: unterschiedliche Anatomie Linke BCV: n = 78 Rechte BCV: n = 10 Historische Gründe bessere Position für Rechtshänder links vom Körper des Patienten i.v. Kannüle in rechter Hand, Schallkopf in linker Hand US Bildschirm links vom Kopf des Kindes besserer Zugang zum Luftweg Neu-,Frühgeborene < 3,5kg ERFOLGSRATE Linke BCV: n = 78 Rechte BCV: n = 10 1.Punktion erfolgreich Links 61 (78,2%) Rechts 4 (40%) CL Ant& Le/&BCV& Catheter& FR& Baby&2.1kg& SCM& Med& Lung& 2.Punktion erfolgreich Links 13 (16,6 %) Rechts 2 (20%) Rechte&BCV& Linke&BCV& 3.Punktion erfolgreich Links 4 (5,1 %) 10

11 ZUSAMMENFASSUNG ZUSAMMENFASSUNG Ant& Baby&2.1kg& Med& FR& Lung& SCM& Right&BCV& Cl& Schwerwiegende Komplikationen 0,6 3,2 % V.subcl. > jug.int.> fem. Johnson; Surgery 1998 Karpinar; Pediatr Int 2007 Femoralvene - höhere Katheterinfektionsrate - mehr Katheterobstruktionen - höhere Tromboserate Casado-Flores; Pediatr Crit Care Med 2001 Alumneef; J Hosp Infect 2006 Karapinar; Pediatr Int 2007 Minimierung der Punktionsversuche ZUSAMMENFASSUNG Keine Evidenz für US Patil; Paediatr Anaesth 2010 US gesteuerte Punktion streng empfohlen VORTEILE vom US Gefäß und Punktionsnadel sichtbar Früherkennung einer falschen Richtung des Führungsdrahtes Lokalisation und Durchgängigkeit des Gefäßes Br J Anaesth 2007 Pirotte; 11

12 VORTEILE vom US Frühdiagnose eines Pneumothorax Lichtensten; Chest 1995 Lichtenstein; Crit Care Med 2005 Hillmann; Döffert; Elsevier, Urban & Fischer 2009 Frühdiagnose einer perikardialen Effusion Chamberlain; Pediatr Emergency Care 2011 NACHTEILE vom US Vorbereitung braucht Zeit Platzmangel bei Babys? KONKLUSION US-gesteuerter supraklavikulärer Zugang gute Option relativ sicher Leichter für linke BCV in neonates Schwieriger je kleiner der Patient Lernkurve MESSAGE Sorgfältige Indikation Martin Jöhr Raschest mögliche Entfernung 12

13 Neu-Frühgeborene < 4,5kg IJV SCV BCV Kath.infektion 15,5% 4,7% 2,1% Verd.Kath.inf. 5,4% 3,7% 2,1% Kath.kontam. 53,4% 32,7% 40% Klin.Thrombose 0,7% 1,8% 0% Obstruktion 6,2% 0,9% 0%% Dislokation 0,7% 0% 1,6% Neu-Frühgeborene < 3,5kg US-guided supraclavicular cannulations Aug 09 Okt 11 n = 88 Weight: Median: 2.6 ± 0.59 kg Range: kg Neu-Frühgeborene < 3,5kg ERFOLGSRATE Neu-Frühgeborene < 3,5kg ERFOLGSRATE OPTIMALE KATHETERLÄNGE 2 x Katheterplatzierung nicht erfolgreich(2,2%) - trotz erfolgreicher vaskulärer Punktion Keine Punktionskomplikationen 1. Punktion erfolgreich 65 (73,8 %) 2. Punktion erfolgreich 15 (17 %) 3. Punktion erfolgreich 8 (0,9 %) Rechte V.jug.int., subcl. (Körperlänge in cm/10) - 1: (Körperlänge in cm/10) - 2: Andropoulos; Pediatr Anesth ,5cm: 2 3 kg 4,5 5 cm: 3 3,9 kg 5 5,5 cm: > 4 kg Kim; Anesth Analg 2005 < 100 cm > 100 cm 13

14 LANGFRISTIG Optimale Katheterlänge - (Körperlänge in cm/10) - 1: < 100 Andropoulos; Pediatr Anesth 2002 Kim; Anesth Analg 2005 Optimale Kathetergrösse - < 6 Fr: < 10 kg Pediatr Surg 2004 Janik; J 14