Interprofessionelles Behandlungsteam in der Praxis Medizinische Praxiskoordinatorin und Hausarzt. 10.November 2017

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1 Interprofessionelles Behandlungsteam in der Praxis Medizinische Praxiskoordinatorin und Hausarzt 10.November 2017 Dr. Marc Müller, Alexandra Wüthrich, Dr. Adrian Göldlin, Dr. Marc Jungi, Dr. Rahel Sahli 1 Agenda 1. Ausgangslage Sanacare im Überblick CCM und Interprofessionalität: Evidenz 2. Praktische Umsetzung CCM CCM und Interprofessionalität in der Sanacare MPK und MPK Ausbildung CCM Programmüberblick Schlüsselelemente der Zusammenarbeit 3. Klinische Outcome Daten: Programm Hypertonie und Diabetes

2 Überblick Sanacare 9 Standorten mit 13 Gruppenpraxen Betreuung von ~ Patienten Zunahme älterer, chronisch kranker Patienten ~110 Ärzte, ~120 MPAs Knappe ärztliche Ressourcen Zusätzliche infrastrukturelle Ressourcen Hauptsitz (administrative Aufgaben, standardisierte Prozesse) Fachbereiche Medizin und Qualität Chronic care Management: Bessere medizinische Betreuung Interprofessionelle Zusammenarbeit 3 CCM Elemente Informierter Patient Produktive Interaktion Vorbereites Interprofessionelles Behandlungsteam (HA und MPK) Konzepte zur Umsetzung Evidenzbasierte Leitlinien Strukturierte Behandlungspfade, Entscheidungshilfen Klinische Informationssysteme Lebenslanges Selbst-Management Messung von Outcomes 4 Chronic Disease Management: What will It take to improve Care for Chronic Illness? Wagner EH, Eff Clin. Pract Strategies for Improving Care, Diabetes Care

3 CCM System: Evidenz Ist CCM das beste System zur Betreuung (Diabetes mellitus)? Reviews/ Metaanalysen zur Qualitätsverbesserung: kein Konzept ist überlegen Managed care Systeme: höhere Prozessqualität, kein besserer Outcome CARAT Study: Chronic CARe for diabetes Study: CCM-Elemente in CH-HA-Praxis Keine Verbesserung des HbA 1c Verbesserung des kardiovaskulären Risikos (BD und LDL- Cholesterin) Verbesserung der Patientenzufriedenheit 5 Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes, Lancet 2012 TRIAD Study. Health systems, patients factors, and quality of care for diabetes: Diabetes Care 2010 Carat-Study, A. Frei, Diabetes Care 2014 CCM Elemente Evidenz Wirkungsnachweis einzelner (CCM) Elemente (Diabetes mellitus)? Guideline - Adhärenz Reduktion des Hospitalisationsrisiko, v.a. bei komplexer Erkrankung/ Therapie Lebenslanges Selbstmanagement Verbesserung des HbA 1c um bis zu 1% Verhindert/ verzögert Komplikationen, verbessert Lebensqualität Kosteneffektiv: Reduktion von Hospitalisationen und Komplikationen Behandlungspfade/ Entscheidungshilfen: Medikamentenanpassung durch nicht-ärztliche Team-Mitglieder erfolgreichste Interventionen 0.48 % grössere HbA 1c -Reduktion als Kontrollgruppe 6 A set of four simple performancemeasures reflecting adherence to guidelines predict hospitalisation: Huber C, Dovepress 2016 Diabetes Self-management Education/ Support Type 2 Diabetes: Joint Position Statement Diabetes Care 2015 Clinical Inertia in People with Type 2 Diabetes, Khunti K, Diabetes Care 2013 Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression study, Shojania KG, JAMA

4 CCM und Interprofessionalität Schlüsselelemente für Erfolg Behandlungsteam Klare Verantwortungen/ Abgrenzungen Erreichbarkeit Arzt Medizinische Praxiskoordinatorin klinische Richtung (MPK) Ausbildung mit eidgenössischem Fachausweis 4 Pflichtmodule, 2 Wahlmodule Kosten TCHF/ Ausbildung Berufsspezifische Kompetenzen Gemeinsame Wissensbasis/ Austausch Direkte Kommunikation Koordinierte Zusammenarbeit Gemeinsame Wissensbasis Interne Schulungen MPK Gemeinsame Workshops Behandlungsalgorithmen, Checklisten, Textbausteine 7 Schweizerischer Verband medizinischer Praxisfachpersonen Agenda 1. Ausgangslage Sanacare im Überblick CCM und Interprofessionalität: Evidenz 2. Praktische Umsetzung CCM CCM und Interprofessionalität in der Sanacare MPK und MPK Ausbildung CCM Programmüberblick Schlüsselelemente der Zusammenarbeit 3. Klinische Outcome Daten: Programm Hypertonie und Diabetes

5 CCM: Programmübersicht 5 Programme für drei chronische Krankheiten: Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie und COPD und Kombinationen Programme für verschiedene Krankheitsstadien Basisprogramm Neudiagnose Exazerbation Standardprogramm Komplexe Krankheit/ Therapie mit Spätfolgen, Ko-Risikofaktoren Erhaltungsprogramm 9 CCM: Programm Assessment Zielvereinbarung Module Untersuchungen Ergebnisbeurteilung Erhaltung Arzt: Medizinische Gesamtverantwortung, Integration weitere medizinische Bedürfnisse Medizinische Praxiskoordinatorin (Coach) Wissen und Selbstmanagement Substitution und Arztkonsultationen 10 5

6 Herr Moser, 64-jährig Anamnese und Einschluss Arterielle Hypertonie seit 2011 Therapie mit Amlodipin (Blutdruck systolisch um 160 mmhg) Zusätzliche Risikofaktoren: Adipositas, BMI 34.6 kg/m 2 Hypercholesterinämie Inaktivität (Gelenkprobleme) Nichtraucher Negative FA Zweiterkrankung / Komplikationen / Notfälle: nicht bekannt Einschlusskriterien Diagnose 3 Antihypertensiva 3 Risikofaktoren Zweiterkrankung Komplikationen Notfälle

7 Beinhaltet drei Module: Umgang mit arterieller Hypertonie Symptome und Spätfolgen Notfallsituationen Instruktion Blutdruckmessgerät Aktivitäten Ernährung 13 Beratungsunterlagen: Salz und Telleransicht 14 7

8 Beratungsunterlagen Fette und Öle 15 Beratungsunterlagen Fette und Öle 16 8

9 Beratungsunterlagen Fette und Öle 17 Patientenbeispiel Essprotokoll 18 9

10 Patientenbeispiel: Auswertung Essprotokoll ca. 1.5 l Kaffee und ca. 0.5 l Wasser mind l Wasser ca. 3-5 Portionen v.a. Obst 2 P durch Gemüse ersetzen ca. 2 Portionen Menge? Vollkornprodukte? ca. 2-3 Portionen mind. 3 P Qualität und Quantität! 2-4 Portionen (v.a. Süssigkeiten) in kleinen Mengen 19 Ziele: Blutdruck <140/90 mmhg, allenfalls Amlodipin Stopp Gewicht auf 80kg Bewegung: 3-4x pro Woche mind. 30 Minuten Zielerreichung (19.7., resp ): Blutdruck 125/70 mmhg, Amlodipin am gestoppt Gewicht 80kg (bei Einschluss 100kg) Bewegung: aktiv 20 10

11 Dokumentation und Kommunikation 21 Schlüsselelement Verantwortung Personen mit Kernkompetenzen (Coach) tragen für Ihren Bereich die Verantwortung Fallführung und globale Verantwortung liegen beim Hausarzt Abgrenzungen müssen klar definiert, formuliert und dokumentiert werden 22 11

12 Agenda 1. Ausgangslage Sanacare im Überblick CCM und Interprofessionalität: Evidenz 2. Praktische Umsetzung CCM CCM und Interprofessionalität in der Sanacare MPK und MPK Ausbildung CCM Programmüberblick Schlüsselelemente der Zusammenarbeit 3. Klinische Outcome Daten: Programm Hypertonie und Diabetes Patientenzufriedenheit *Signifikanzlevel Rating: Likert Skala von Quelle: Goeldlin AO & Jungi M: Does patients satisfaction change under team care in a chronic care management program instead of usual care by the family physician alone? Primary&Hospital Care 2017; 17 (Suppl.): 15S. 12

13 Klinische Outcome Daten: Programm Hypertonie und Diabetes Behandlung: Evidenzbasiert Hohe Prozesstreue Programmkonforme Untersuchungen Patienten: Hohe Zielerreichung Gute Lebensqualität Hohe Patientenzufriedenheit Behandlungsteam: Gute Alltagstauglichkeit Hohe Therapeutenzufriedenheit 85 Punkte im SGED-Score: Gutes Disease-Management: Punkte 25 Sahli, Jungi, Primary and Hospital Care, 2017; 17(3):46-50 Klinische Outcome Daten: Programm Hypertonie und Diabetes Patienten: Hohe Zielerreichung Gute Lebensqualität Hohe Patientenzufriedenheit Kaum Notfallsituationen, Hospitalisierungen Steigerung der Grippeimpfrate Erfreuliche Tendenz bei Lipiden, HbA 1c und Blutdruck v.a. Werten im höchsten Viertel (LDL> 4 mmol/l, Hypertonie Grad 3, HbA 1c > 8.5%) 26 Sahli, Jungi, Primary and Hospital Care, 2017; 17(3):

14 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 27 Zusatzfolien Interprofessionelles Behandlungsteam in der Praxis Medizinische Praxiskoordinatorin und Hausarzt 28 14

15 CCM-Konzept Sanacare Diagnose & Einschlusskriterien Standard/Basis Arzt-Coach-Patient-Team Einschlusss Patienten Programmpfad festlegen (at diagnosis) Programmtyp festlegen Ende - Zielerreichung - Krankheitszustand - Patientenzufriedenheit Ergebnisse Ergebnisbeurteilung auswerten 1 Jahr Assessment und Ziele Ziele mit Patient festlegen 3-4 Ziele pro Zyklus: - Krankheitsspezifisch (z.b. HbA1C, LDL) - Lifestyle (z.b. Gewicht, Aktivität) Programmpfad Programm-Zyklus (1J) durchführen & Monitoring 29 - Kontrollen und Labor gem. EBM - Informationsvermittlung zu Krankheit und Selbstmanagement - Lifestyle-Beratungen (Bsp. Ernährung, Rauchstopp, ) Programmpfad gemäss Algorithmus Beispiel Standard-Programm «aht+dm2» 30 15