Abschlussbericht 2014

Transkript

1 Abschlussbericht 2014

2 Wissenschaftliches Team Martin N. Dichter, MScN, Gesundheits- und Krankenpfleger Tina Quasdorf, MScN, Gesundheits- und Krankenpflegerin Dr. Christine Riesner, MScN, Gesundheits- und Krankenpflegerin Olga Dortmann, Dipl. Statistikerin Prof. Dr. Sabine Bartholomeyczik (Projektleitung bis ) Dr. Margareta Halek, MScN, Altenpflegerin (Projektkoordination, Projektleitung ab ) Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE), Standort Witten Stockumer Str. 12, Witten Kontaktperson: Dr. Margareta Halek Telefon: Juli 2014

3 Inhaltsverzeichnis 1 ZUSAMMENFASSUNG HINTERGRUND DER STUDIE METHODISCHES VORGEHEN ERGEBNISSE ZUR EFFEKTIVITÄT VON DEMENTIA CARE MAPPING (DCM) ERGEBNISSE DER PROZESSEVALUATION DISKUSSION DER STUDIENERGEBNISSE EINLEITUNG METHODISCHES VORGEHEN ETHISCHES CLEARING STICHPROBE BESCHREIBUNG DER INTERVENTION Intervention in Gruppe A (DCM) Intervention in Gruppe B (DCM) Intervention in Gruppe C (regelmäßige Lebensqualitätseinschätzung) DATENERHEBUNG UND MESSINSTRUMENTE Messinstrumente der Effektivitätsuntersuchung Messinstrumente Bewohnerinnen Messinstrumente für Mitarbeiterinnen Messinstrumente Einrichtungen/Wohnbereiche Datenerhebung Prozessevaluation Datenerhebung Implementierungserfolg Datenerhebung fördernde und hemmende Faktoren DATENANALYSE Datenanalyse der Effektivitätsuntersuchung Datenanalyse der Prozessevaluation ERGEBNISSE ERGEBNISSE DER EFFEKTIVITÄTSEVALUATION Stichprobe Beschreibung der beteiligten Pflegeeinrichtungen Demografische Charakteristika der teilnehmenden Bewohnerinnen (Intention to treat Analyse) Demografische Charakteristika der teilnehmenden Mitarbeiterinnen Ergebnisse der Effektivitätsuntersuchung Effekte für Bewohnerinnen im Studienverlauf (Intention to treat Analyse) Mitarbeiterinnen Effekte im Studienverlauf ERGEBNISSE DER PROZESSEVALUATION Übersicht der Datenerhebung Beschreibung der Fälle Implementierungserfolg Implementierungserfolg DCM Intervention... 41

4 Inhaltsverzeichnis Protokolltreue Dosis Reaktion und Akzeptanz der Mitarbeiterinnen Qualität der Durchführung Zwischenfazit Umsetzungserfolg Intervention Gruppe C Protokolltreue Dosis Reaktionen und Akzeptanz der Mitarbeiterinnen Qualität der Durchführung Zwischenfazit Zusammenfassung der Ergebnisse zum Implementierungserfolg für alle Interventionsgruppen Einflussfaktoren Inneres Setting Netzwerke und Kommunikation Kultur Verfügbare Ressourcen Strukturelle Eigenschaften Wissen und Einstellung zur Intervention Prozess Planung Prozess Einbindung der Mitarbeiterinnen DISKUSSION DISKUSSION DER EFFEKTIVITÄTSANALYSE DISKUSSION DER PROZESSEVALUATION Diskussion Implementierungserfolg Diskussion fördernde und hemmende Faktoren LIMITATIONEN DER STUDIE SCHLUSSFOLGERUNGEN ABBILDUNGSVERZEICHNIS TABELLENVERZEICHNIS LITERATURVERZEICHNIS ANHANG VERÄNDERUNG DER DCM DATEN IN DEN GRUPPEN A UND B Veränderung der DCM Daten in den Gruppen A und B - Methodisches Vorgehen DCM Kodierung Datenanalyse Veränderung der DCM Daten in den Gruppen A und B - Ergebnisse CHARAKTERISTIKA DER TEILNEHMENDEN WOHNBEREICHE CHARAKTERISTIKA DER TEILNEHMENDEN BEWOHNERINNEN ZU DEN ZEITPUNKTEN T1 UND T CHARAKTERISTIKA DER TEILNEHMENDEN MITARBEITERINNEN ZU DEN ZEITPUNKTEN T1 UND T2 97

5 [1] Zusammenfassung 1 Zusammenfassung 1.1 Hintergrund der Studie Dementia Care Mapping (DCM) ist eine Methode, die durch die systematische Erfassung des Wohlbefindens und der sich anschließenden Diskussion der Ergebnisse zur Verbesserung der personzentrierten Pflege und somit auch der Lebensqualität von Bewohnerinnen mit Demenz beitragen soll. Einzelne Wohnbereiche der Johanniter Seniorenhäuser in Nordrhein-Westfalen wenden DCM bereits seit 2006 an. Trotz grundsätzlicher positiver Rückmeldungen zum DCM lagen zu Projektbeginn international kaum und für Deutschland keine wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Wirksamkeit der DCM Methode für die Bewohnerinnen und darin involvierten Mitarbeiterinnen vor. Vor dem Hintergrund der gesammelten Erfahrungen, einer gesteigerten fachöffentlichen Diskussion zur person-zentrierten Versorgung und Lebensqualität von Menschen mit Demenz sowie dem Wunsch nach wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Effektivität von DCM entstand seitens der Johanniter Seniorenhäuser GmbH NRW und dem Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) Witten die Idee für das Projekt Leben-QD II. Wichtig war hierbei, dass die Effektivität von DCM sowohl für Einrichtungen mit einer bereits längeren Erfahrung in der Anwendung von DCM als auch für Einrichtungen, die mit DCM beginnen wollen, evaluiert werden sollte. Dieses Projekt konnte durch die finanzielle Förderung der Stiftung Wohlfahrtspflege NRW sowie Eigenmitteln der beiden genannten Projektpartner zwischen 2011 und 2014 realisiert werden. Da DCM als zeitintensives Verfahren gilt und deshalb maximal alle vier Monate angewendet werden kann, wurde zusätzlich eine alternative weniger aufwendige Vergleichsintervention in das Projekt integriert. Folglich wurde eine Vergleichsintervention entwickelt. Eine Kontrollgruppe ohne Intervention war nicht möglich, da der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eine regelmäßige Zur besseren Verständlichkeit wird nachfolgend bei Personenbezeichnungen die weibliche Form verwendet, männliche Formen gelten als darin mit eingeschlossen. Wenige internationale Erkenntnisse zur Wirksamkeit von DCM und keine für Deutschland Zu Beginn der Studie wurde diese in einem Register für Interventionsstudien registriert: Current Controlled Trials ISRCTN Prüfung der Wirksamkeit von DCM in Vergleich zur regelhaften Lebensqualitätserfassung anhand des Instruments QUALIDEM Leben-QDII Abschlussbericht

6 [1] Zusammenfassung Erfassung des Wohlbefindens/der Lebensqualität von Menschen mit Demenz in der stationären Altenpflege fordert. Die zentrale Komponente dieser Intervention ist die regelmäßige Erfassung der Lebensqualität von Menschen mit Demenz mit Hilfe des Instruments QUALIDEM. Da dieses ursprünglich aus den Niederlanden stammende Instrument für wissenschaftliche Arbeit entwickelt wurde, mussten im Projektverlauf genauere Vorgaben zur Anwendung des Instruments, sowie zur Analyse und Nutzung der ermittelten Lebensqualitätswerte entwickelt werden. Insgesamt verfolgte das Projekt Leben-QD II (Lebensqualität von Menschen mit Demenz stärken) die folgenden Ziele: Ziel 1: Die Evaluation der Effektivität einer erstmaligen systematischen DCM Einführung für Bewohnerinnen und Mitarbeiterinnen im Vergleich zu einer bereits längeren Anwendung von DCM sowie der Anwendung einer regelmäßigen Lebensqualitätseinschätzung bei Menschen mit Demenz mit Hilfe des Instruments QUALIDEM. Ziel 2: Die Identifizierung von fördernden und hemmenden Faktoren der Implementierung von DCM sowie der regelmäßigen Lebensqualitätseinschätzung. 1.2 Methodisches Vorgehen Anwendungskonzept des QUALIDEMS für Deutschland wurde für das Projekt entwickelt Ziele des Projektes Leben-QD II: Effekte der DCM Einführung im Vergleich zu bereits eingeführten DCM und zu QUALIDEM Identifizierung von fördernden und hemmenden Faktoren Die Untersuchung der Effektivität von DCM erfolgte anhand eines quasi-experimentellen Studiendesigns. Das heißt, es wurden drei unterschiedliche Interventionsgruppen gebildet und miteinander im zeitlichen Verlauf verglichen. Alle drei Gruppen bestanden aus jeweils drei Wohnbereichen der Johanniter Seniorenhäuser GmbH. Die Wohnbereiche der ersten Gruppe (A) haben schon mindestens drei Jahre vor Projektbeginn mit der Einführung der DCM Methode begonnen. Gruppe B beinhaltete Wohnbereiche, die im Rahmen des Projektes erstmalig die DCM Methode angewendet und strukturiert eingeführt haben. In der dritten Gruppe (C) erfolgte die Einführung einer regelmäßigen Lebensqualitätseinschätzung mittels des Instruments QUALIDEM. Studiendesign: Vergleichstudie zwischen Gruppen A, B, C: A: mindestens 3 Jahre Erfahrung mit DCM B: DCM neu eingeführt C: Einführung der QUALIDEM Erhebung Leben-QDII Abschlussbericht

7 [1] Zusammenfassung Nach einer Basiserhebung erfolgte eine erste Evaluation nach sechs Monaten und eine zweite nach 18 Monaten. Die Überprüfung der Effektivität erfolgte für die Bewohnerinnen mit Demenz anhand der Endpunkte Lebensqualität und herausforderndes Verhalten und für die Mitarbeiterinnen anhand der Endpunkte Einstellungen und Haltungen zur Demenzerkrankung, Arbeitszufriedenheit und Burnout. Die Evaluation des Implementierungserfolgs sowie zur Identifizierung der fördernden und hemmenden Faktoren der Interventionseinführung erfolgte mit Hilfe unterschiedlicher quantitativer und qualitativer Daten, die im Projektverlauf erfasst wurden. 1.3 Ergebnisse zur Effektivität von Dementia Care Mapping (DCM) Datenerfassung: vor Beginn der DCM Einführung, nach 6 Monaten und nach weiteren 18 Monaten Gemessene Effekte bei Bewohnerinnen und Mitarbeiterinnen Evaluation des Implementierungserfolges und Identifikation fördernder und hemmender Faktoren In dieser Studie konnte weder für die Lebensqualität von Bewohnerinnen mit Demenz (primärer Endpunkt) noch für deren herausfordernde Verhaltensweisen (sekundärer Endpunkt) eine Wirksamkeit der DCM Methode nachgewiesen werden. Stattdessen zeigte sich eine Tendenz zur positiven Entwicklung der definierten Endpunkte: Lebensqualität herausforderndes Verhalten in der Gruppe, in der die Lebensqualität mit dem standardisierten Instrument QUALIDEM eingeschätzt wurde. Auch für die Mitarbeiterinnen der Wohnbereiche, auf denen DCM eingeführt wurde, konnte für Haltungen und Einstellungen (primärer Endpunkt) sowie Arbeitszufriedenheit, Burnout (sekundärer Endpunkt) keine Wirksamkeit aufgezeigt werden. Die Vorerfahrungen in der Anwendung der DCM Methode in Gruppe A hatten keine bedeutsamen Auswirkungen auf die Endpunkte von Bewohnerinnen und Mitarbeiterinnen. 1.4 Ergebnisse der Prozessevaluation Keine Effekte von DCM auf Lebensqualität und herausfordernde Verhaltesweisen der Bewohnerinnen Keine Effekte von DCM auf Haltung und Einstellung, Arbeitszufriedenheit und Burnout Die Ergebnisse der Prozessevaluation zeigen, dass die Implementierung von DCM in den verschiedenen teilnehmenden Wohnbereichen unterschiedlich verlief. Aus den beiden DCM Gruppen (Gruppe A und B) konnten jeweils zwei der Wohnbereiche DCM wie geplant implementieren. In jeweils einem Fall aus beiden Gruppen waren Abweichungen im Implemen- Lediglich vier der neun Wohnbereiche mit Implementierungserfolg Leben-QDII Abschlussbericht

8 [1] Zusammenfassung tierungsprozess zu beobachten. Abweichungen unterschiedlicher Art waren auch in allen drei Wohnbereichen der Gruppe C zu beobachten. Insgesamt führten vier der neun Wohnbereiche die Implementierung der Intervention wie im Studienprotokoll vorgesehen durch. Unterschiedliche Einflussfaktoren bedingten dieses heterogene Ergebnis. Folgende Bedingungen ließen sich daraus ableiten, die für eine erfolgreiche Implementierung von DCM bzw. einer regelmäßigen Lebensqualitätseinschätzung hilfreich sind: ein stabiles, gut funktionierendes Team, flache Hierarchien, gute Kommunikationsstrukturen eine demenzfreundliche Kultur/ein demenzfreundliches Versorgungsverständnis demenzfreundliche/flexible Strukturen eine positive/wertschätzende Haltung der Mitarbeiterinnen zur Intervention eine gute Vorstrukturierung/präzise Planung der Intervention und ihrer Implementierung das Vorhandensein von Champions /die Einbindung qualifizierten Personals eine geschulte/erfahrene Projektleitung 1.5 Diskussion der Studienergebnisse Unterschiedliche Faktoren beeinflussen den Implementierungsprozess Im Rahmen des Projektes Leben-QD II konnte weder für die Bewohnerinnen noch für die Mitarbeiterinnen eine Wirksamkeit der DCM Methode nachgewiesen werden. In Gruppe C zeigte sich hingegen eine tendenziell positive Veränderung der Lebensqualität der Bewohnerinnen mit Demenz. Gründe hierfür können unter anderem in der noch zu verbessernden Implementierung der DCM Methode sowie dem Vorhandensein vieler hemmender Faktoren bei der Einführung der Interventionen liegen. Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine erste Pilotuntersuchung der Effektivität von DCM beziehungsweise einer regelmäßigen standardisierten Lebensqualitätseinschätzung, bei der die Implementierung der Intervention selbst vollständig in der Hand der teilnehmenden Einrichtungen/Wohnbereich lag. Schlußfolgerungen: Implementierung von DCM verbessern Leben-QDII Abschlussbericht

9 [1] Zusammenfassung Die wissenschaftliche Evaluation unterliegt methodischen Schwächen, die in dem gewählten Studiendesign und der damit verbundenen kleinen Stichprobe begründet sind. Trotz dieser Schwächen sind die ermittelten Ergebnisse vergleichbar mit neueren größeren Studien aus den Niederlanden und Norwegen, die ebenfalls keine Wirksamkeit der DCM Methode hinsichtlich der herausfordernden Verhaltensweisen und Lebensqualität von Menschen mit Demenz zeigen konnten. Hieraus resultiert ein Bedarf zur Überprüfung und Weiterentwicklung der DCM Methode. Zur möglichen Effektivität einer regelmäßigen standardisierten Lebensqualitätseinschätzung in der Praxis liegen bisher keine anderen Studienergebnisse vor. Ergebnisse der Effektivitätstudie vorsichtig interpretieren Ergebnisse vergleichbar mit internationalen Studien Leben-QDII Abschlussbericht

10 [2] Einleitung 2 Einleitung Das zentrale Ziel der pflegerischen Versorgung von Menschen mit Demenz ist die Aufrechterhaltung und Steigerung der Lebensqualität. Die Versorgung von Menschen mit Demenz in der stationären Altenpflege ist sehr anspruchsvoll für die Pflegenden, vor allem von Personen, die herausfordernde Verhaltensweisen zeigen. Die Prävalenz dieser herausfordernden Verhaltensweisen liegt international bei ca. 78% der Bewohnerinnen stationärer Altenpflegeinrichtungen (Seitz et al., 2010) und in Deutschland zeigen bis zu 90% der Altenheimbewohnerinnen herausfordernde Verhaltensweisen (Schäufele et al., 2009). Am häufigsten kommen hierbei depressive Symptome und aggressives Verhalten vor (Schäufele, et al., 2009). Das herausfordernde Verhalten hat starke Auswirkungen auf das Wohlbefinden der Menschen mit Demenz (Hurt et al., 2008) und negative Folgen für die Belastungssituation und die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden (Brodaty et al., 2003; Hurt, et al., 2008). Eine person-zentrierte Versorgung verfolgt das Ziel die Lebensqualität von Menschen mit Demenz zu steigern und herausfordernde Verhaltensweisen zu senken (Chenoweth et al., 2009a). Um dies zu erreichen, fokussiert eine person-zentrierte Versorgung auf die Individualität des Menschen mit Demenz und nicht nur auf seine mit der Krankheit verbundenen Beeinträchtigungen (Edvardsson & Innes, 2010; McCormack, 2004; Penrod et al., 2007). Die Personzentrierung basiert auf der sozial-psychologischen Theorie von Kitwood (Kitwood & Bredin, 1992). Diese Theorie definiert Selbstwertgefühl, Handlungsfähigkeit, soziales Vertrauen und Hoffnung als zentrale Dimensionen des Wohlbefindens von Menschen mit und ohne Demenz. Die physische und soziale Umwelt beeinflussen das soziale Verhalten und Wohlbefinden von Menschen mit Demenz (Brooker, 2007; Rowles & Chaudhury, 2005). Eine Basis für eine person-zentrierte Versorgung stellt die Dementia Care Mapping (DCM) Methode dar. Hiermit werden Daten zum Verhalten der Bewohner zu beobachtbaren Affekten und zur Kontaktintensität mit der Umwelt erhoben, die Hinweise zur Verbesserung der Lebensqualität und herausforderndes Verhalten von Menschen mit Demenz Person-zentrierte Versorgung Leben-QDII Abschlussbericht

11 [2] Einleitung Pflege und Betreuung geben. Mit diesen Informationen kann beispielsweise eine sinnvolle Beschäftigung für Personen mit Demenz oder eine zuträgliche Umgebungsgestaltung realisiert werden. International gibt es wenige Untersuchungen zur Effektivität der DCM-Methode. Nur drei Studien untersuchten, ob der Einsatz von DCM tatsächlich zu Verbesserungen in der Versorgung von Menschen mit Demenz in stationären Altenpflegeeinrichtungen führen kann. Die Ergebnisse fallen unterschiedlich aus. In der ältesten Studie von 2009 aus Australien wurde der Einsatz von DCM im Vergleich zu der Einführung von person-zentrierter Pflege ohne DCM und zu einer Gruppe ohne jegliche Intervention verglichen (Chenoweth et al., 2009b). Eingeschlossen wurden Bewohnerinnen mit herausforderndem Verhalten aus 15 Einrichtungen, die bereits im Vorfeld der Studie alle ein vergleichbares Niveau von person-zentrierter Versorgung angeboten hatten. Nach insgesamt 8 Monaten konnte eine Reduktion des herausfordernden Verhaltens gemessen mit CMAI (Cohen Mansfield Agitation Inventar), (Cohen- Mansfield et al., 1989) in der DCM Gruppe gemessen werden (primärer Endpunkt). Allerdings war das herausfordernde Verhalten (CMAI) in der Gruppe, die nur Schulungen und Begleitung bei der Einführung von person-zentrierter Pflege ohne DCM erhalten hatten, noch stärker gesunken. In einer kürzlich veröffentlichten Studie aus Norwegen (Rokstad et al., 2013a) wurden zwei Interventionen zur Förderung personzentrierter Versorgung (DCM und das VIPS Praxis Modell), (Rosvik et al., 2011) mit einer Kontrollgruppe verglichen, in der die Mitarbeiterinnen der teilnehmenden stationären Altenpflegeeinrichtungen eine DVD mit Schulungseinheiten zur Demenzerkrankung erhielten. Nach 10 Monaten konnte keine bedeutsame Veränderung des agitierten Verhaltens gemessen mit dem BARS (Brief Agitation Rating Scale) (Finkel et al., 1993) festgestellt werden. Für die sekundären Endpunkte konnte aber eine signifikant bessere Entwicklung gegenüber der Kontrollgruppe gezeigt werden. So konnte das herausfordernde Verhalten der Menschen mit Demenz gemessen mit dem NPI-Q (Neuropsychiatrisches Inventar), (Kaufer et al., 2000) in der Internationale Untersuchungen zur Wirksamkeit von DCM Person-zentrierte Pflege eingeführt durch DCM oder eine Schulung der Mitarbeiterinnen zur von herausforderndem Verhalten Wirksamkeit von DCM nach 10 Monaten vergleichbar mit Wirkung des VIPS Praxis Modells: Herausfordernde Verhalten (sekundärer Endpunkt) VIPS = Valuing people with dementia and those who care for them (V); treating people as Individuals (I); looking at the world from the Perspective of the person with dementia (P); and a positive Social environment in which the person living with dementia Leben-QDII Abschlussbericht

12 [2] Einleitung Gruppe, die mit dem VIPS Praxis Modell arbeitete, deutlich gesenkt werden und in der DCM Gruppe auf gleich bleibendem Niveau gehalten werden, während in der Kontrollgruppe ein deutlicher Anstieg zu verzeichnen war. In Bezug auf die Lebensqualität gemessen mit dem QUALID Instrument (Weiner et al., 2000) zeigte sich zwischen der VIPS Praxis Modell Gruppe und der Kontrollgruppe kein Unterschied nach 10 Monaten. Demgegenüber entwickelte sich die durchschnittliche Lebensqualität in der DCM Gruppe gegenüber der Kontrollgruppe signifikant besser, obwohl auch hier ein leichter Rückgang der Lebensqualität zu verzeichnen war. In der dritten vorliegenden Studie zur Wirksamkeit von DCM, die zum Teil zeitlich parallel zur Leben-QD II Studie in den Niederlanden durchgeführt wurde, zeigte sich kein Unterschied zwischen einer DCM und einer Kontrollgruppe bzgl. des herausfordernden Verhaltens (CMAI) nach 8 Monaten (van de Ven et al., 2013b). Die Lebensqualität der Menschen mit Demenz entwickelt sich im Studienverlauf in beiden Gruppen leicht negativ. Alle drei qualitativ hochwertigen Studien zeigen, dass möglicherweise die Art, wie das DCM eingeführt und durchgeführt wird, einen Einfluss auf die Effekte von DCM haben könnte. So konnten in den Studien, die eine intensive Betreuung durch externe Experten beinhalteten (Chenoweth, et al., 2009a; Rokstad, et al., 2013a), positivere Ergebnisse ermittelt werden. Während in der Studie, die eher auf interne Ressourcen der Einrichtung setzen, diese nicht nachgewiesen werden konnten (van de Ven et al., 2013a). Außerdem zeigen die Studien, dass generell die Einführung von person-zentrierter Pflege, unabhängig von der konkreten Umsetzung (DCM, VIPS Praxis Modell, div. Schulungen), tendenziell positive Effekte haben kann. Weitere Gründe für die variierenden Ergebnisse können der Einsatz unterschiedlicher Instrumente zur Erfassung der Erfolge von DCM sowie die gewählten unterschiedlichen Vergleichsinterventionen sein. In Deutschland wird DCM im Kontext der stationären Altenpflege seit 1998 eingesetzt. Die Methode erfreut sich hier einer großen Beliebtheit und wird häufig punktuell oder über länger andauernde can experience relative well being (S) Kein Unterschied zwischen DCM- und Kontrollgruppe nach 8 Monaten bzgl. Agitationdes (CMAI) Signifikanter der herausfordernden Verhaltensweisen in der DCM Gruppe gegenüber Kontrollgruppe Das WIE das DCM eingeführt wird, scheint einen Einfluss auf die Effekte zu haben Person-zentrierte Pflege kann positive Wirkung auf Menschen mit Demenz haben Leben-QDII Abschlussbericht

13 [2] Einleitung Zeiträume eingesetzt (Hennig et al., 2006; Weibler & Zieres, 2005). Bisher fehlen jedoch wissenschaftliche Untersuchungen zur Effektivität der DCM-Methode in Deutschland. Im Rahmen der hier vorliegenden Leben-QD II Studie wurde ebenfalls eine Kontrollgruppe bzw. Vergleichsgruppe gebildet. In dieser erfolgte eine regelmäßige standardisierte Einschätzung der Lebensqualität mittels des Instruments QUALIDEM (Dichter et al., 2011; Ettema et al., 2007). Zur Wirksamkeit einer solchen regelmäßigen Lebensqualitätseinschätzung liegen bisher keine wissenschaftlichen Erkenntnisse vor. Es wird aber davon ausgegangen, dass durch die Erfassung der Lebensqualität die individuellen Bedürfnisse des Menschen mit Demenz stärker in den Fokus der Aufmerksamkeit und damit der Versorgung gerückt werden und dies positive Auswirkungen auf die Lebensqualität von Menschen mit Demenz haben kann. Ausgehend von den vorliegenden Ergebnissen zur Wirksamkeit der DCM-Methode verfolgte das Projekt LebenQD II das Ziel, die Effektivität der DCM-Methode auf Bewohnerinnen und Mitarbeiterinnen in stationären Altenpflegeeinrichtungen in Deutschland im zeitlichen Verlauf über 18 Monate zu untersuchen. Da es zu Beginn der Studie kein systematisches Wissen darüber gab, wie die Einführung der DCM-Methode am besten gelingen kann, sollte auch der Implementierungsprozess evaluiert werden. Folgende Fragen sollten beantwortet werden: 1. Zeigt die DCM und QUALIDEM Implementierung positive Effekte bezüglich a. der Lebensqualität und des herausfordernden Verhaltens von Bewohnerinnen mit Demenz? b. der Einstellungen und Haltung von Pflegenden sowie deren Arbeitszufriedenheit und Burnout? 2. Inwieweit konnte DCM und eine regelmäßige Lebensqualitätseinschätzung mittels QUALIDEM in den teilnehmenden Einrichtungen implementiert werden? 3. Welche Faktoren förderten und hemmten die Implementierung beider Instrumente? DCM-Methode wird in Deutschland seit 1998 eingesetzt Regelmäßige Erfassung der Lebensqualität als Vergleichsintervention: Bisher keine Erkenntnisse zur Wirksamkeit Ziel und Fragestellungen des Projektes Leben-QD II Leben-QDII Abschlussbericht

14 [2] Einleitung 4. Zeigen sich anhand der DCM Daten Veränderungen in den DCM Gruppen A und B? Die letztgenannte Frage wurde anhand der DCM-Daten, die im Rahmen der DCM Intervention (Gruppe A und B) ermittelt wurden, untersucht. Die Datenerhebung erfolgte hier durch die ausgebildeten DCM-Basic Anwenderinnen sowie den internen DCM Trainer. Lediglich die Datenauswertung erfolgte durch das wissenschaftliche Team des Deutschen Zentrums für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE), Witten. Hiervon ausgehend wird im nachfolgenden Kapitel das methodische Vorgehen zur Beantwortung der Forschungsfragen 1 bis 3 detailliert vorgestellt. Eine kurze Darstellung des methodischen Vorgehens zu Frage 4 sowie die daraus resultierenden Ergebnisse werden im Anhang 10.1 dargestellt. Leben-QDII Abschlussbericht

15 [3] Methodisches Vorgehen 3 Methodisches Vorgehen Für die Untersuchung der Effektivität der DCM-Methode wurde ein quasi-experimentelles Design gewählt. Dabei wurden drei Untersuchungsgruppen miteinander verglichen. Gruppe A (Vergleichsgruppe) bestand aus drei Wohnbereichen, die schon länger bis zu drei Jahren mit DCM arbeiteten. Gruppe B bestand aus drei Wohnbereichen, die DCM neu angewendet haben (Interventionsgruppe). Und Gruppe C mit drei Wohnbereichen (Vergleichsgruppe) führte eine regelmäßige Erfassung der demenzspezifischen Lebensqualität der Bewohnerinnen mit Hilfe des QUALIDEM Instruments ein (siehe Abbildung 1). Quasi-experimentelles Studiendesign: Eine Vergleichstudie ohne eine zufallsgesteuerte Zuteilung der Einrichtungen und Personen zu den Gruppen (ohne Randomisierung) Abbildung 1: Leben-QD II Studiendesign Durch dieses quasi-experimentelle Design, also die Verwendung von Vergleichsgruppen, soll sichergestellt werden, dass die Effekte tatsächlich durch die DCM-Methode verursacht werden und nicht unabhängig von der Intervention auftreten. 3.1 Ethisches Clearing Das Ziel und Design der Studie Leben-QD II und alle damit verbundenen methodischen Schritte wurden im Rahmen der Studienvorbereitung der Ethikkomission der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft zur Prüfung vorgelegt. Nach erfolgter Prüfung erteilte diese das ethische Clearing für das methodische Vorgehen im Rahmen von Leben-QD II. Leben-QDII Abschlussbericht

16 [3] Methodisches Vorgehen 3.2 Stichprobe Insgesamt beteiligten sich, wie bereits beschrieben, neun stationäre Altenpflegeeinrichtungen der Johanniterseniorenhäuser GmbH NRW mit jeweils einem Wohnbereich an der Studie Leben-QD II. Acht der teilnehmenden Einrichtungen sind in Nordrhein-Westfalen und eine in Rheinland-Pfalz angesiedelt. Die Zuteilung der Wohnbereiche in die drei Interventionsgruppen war durch den Altenhilfeträger vordefiniert. In die Studie wurden die Mitarbeiterinnen und die Bewohnerinnen der Wohnbereiche einbezogen. Die Bewohnerinnen oder ihre gesetzlichen Vertreterinnen erhielten schriftliche Informationsmaterialien zur Studie und wurden gebeten, einer Aufnahme in die Studie zuzustimmen. Die Mitarbeiterinnen der beteiligten Wohnbereiche erhielten ebenfalls schriftliches Informationsmaterial und wurden zu Kick-off Veranstaltungen eingeladen. Die Zustimmung zur Studie wurde schriftlich gegeben, wenn eine Mitarbeiterin interviewt werden sollte oder sie war dadurch gegeben, dass Mitarbeiterinnen freiwillig einen Fragebogen ausfüllten. Für Beobachtungen von Feedbackgesprächen und Fallbesprechungen wurde ein mündliches Einverständnis der teilnehmenden Mitarbeiterinnen eingeholt. Bewohnerinnen, die weniger als zwei Wochen auf dem Wohnbereich waren oder keine kognitiven Einschränkungen hatten (gemessen mit FAST-Functional Assessment Staging (Reisberg, 1988): Wert unter 2 Punkte), wurden nicht in die Studie eingeschlossen. Bewohnerinnen, die während der Studie z.b. durch Umzug oder Versterben ausschieden, wurden durch nachrückende Bewohnerinnen ersetzt. Alle Mitarbeiterinnen der beteiligten Wohnbereiche konnten an der Studie teilnehmen. So sollte sichergestellt werden, dass das gesamte Versorgungsteam eines Wohnbereichs berücksichtigt wurde. 3.3 Beschreibung der Intervention Auswahl der Einrichtungen Informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie Ein- und Ausschlusskriterien der Bewohnerinnen Ein- und Ausschlusskriterien der Mitarbeiterinnen Intervention in Gruppe A (DCM) Umsetzung der DCM Methode in Gruppe A Die Einführung von DCM (Gruppe B) sowie die Fortführung von DCM (Gruppe A) wurden durch einen Projektleiter des Altenhilfeträgers, der auch die Qualifikation des DCM-Trainers besitzt, konzeptionell geplant und durchgeführt. In jedem beteiligten Wohnbereich wurde zudem eine Leben-QDII Abschlussbericht

17 [3] Methodisches Vorgehen Mitarbeiterin benannt, die für die Planung und Organisation der Studienaufgaben freigestellt wurde. Die DCM Methode enthält die Prozessschritte Vorbereitung, Durchführung, Feedback und Erstellung des Handlungsplans (BSI- British Standards Institution & University of Bradford, 2010). Diese wurden im Rahmen des Projektes Leben-QD II wie folgt umgesetzt: 1. In einem internen, standardisierten, dreitägigen DCM Basic User Kurs wurden 12 Mapper (2 Mapper pro beteiligten Wohnbereich) durch den internen DCM Trainer ausgebildet. Die beteiligten Mitarbeiterinnen hatten in ihren Einrichtungen verschiedene Funktionen und wurden von den Verantwortlichen der jeweiligen Einrichtung ausgewählt. 2. Für 1,5 Tage erfolgten DCM Kodier-Übungen mit DCM angeleitet durch den internen DCM-Trainer. 3. Der Zyklus der DCM Methode wurde im Projekt Leben-QD II insgesamt dreimal durchlaufen. Einmal innerhalb von sechs Monaten nach der Basiserhebung und dann noch zweimal zwischen der ersten und der abschließenden Folgeerhebung (nach 18 Monaten): a. Im Cross-Over Verfahren (DCM Mapper beobachten in einer Partnereinrichtung) wurde im ersten Zyklus von einem Mapper-Paar fünf Stunden beobachtet, in den sich anschließenden beiden Zyklen erfolgte die Beobachtung über acht Stunden. b. Eine Woche nach der Beobachtung fand ein Feedback mit dem gesamten Team und auch mit dem zuständigen Leitungspersonal statt. c. Das Team erstellte anschließend innerhalb von 4 Wochen einen Handlungsplan. 4. Im ersten Jahr wurde das Mapper-Paar von dem internen DCM- Trainer begleitet. Danach führten sie DCM eigenständig jeweils mit einem weiteren ausgebildeten DCM-Basic User durch Intervention in Gruppe B (DCM) Die DCM-Methode wurde in Gruppe B genauso umgesetzt wie für Gruppe A beschrieben. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen be- Weiterführende Informationen zur Umsetzung von DCM werden in einem gesonderten Manual durch die Johanniterseniorenhäuser GmbH zur Verfügung gestellt. Intervention in Gruppe A und B war identisch Leben-QDII Abschlussbericht

18 [3] Methodisches Vorgehen stand darin, dass die Mitarbeiterinnen der teilnehmenden Wohnbereiche in Gruppe B keine Vorerfahrungen in der Anwendung von DCM hatten Intervention in Gruppe C (regelmäßige Lebensqualitätseinschätzung) In Gruppe C erfolgte eine regelmäßige Erfassung der demenzspezifischen Lebensqualität mit Hilfe des Instruments QUALIDEM. Zur Integration dieser Erfassung und der daraus resultierenden Ergebnisse in den Pflegeprozess wurde ein Implementierungsplan für diese Intervention von einer Arbeitsgruppe der Johanniter Seniorenhäuser GmbH entwickelt. Zu Beginn des Projektes wurde diese Arbeitsgruppe durch das Projektteam des Deutschen Zentrums für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE), Witten unterstützt. Zusammenfassend bestand die Intervention in Gruppe C aus den folgenden Schritten: 1. Zu Beginn erfolgte eine kurze Schulung (1,5 Stunden) für die Mitarbeiterinnen der Wohnbereiche in deren Rahmen erneut das Projekt Leben-QD II, das Konzept demenzspezifische Lebensqualität und das Instrument QUALIDEM vorgestellt wurden. 2. Die Intervention begann mit einer Einschätzung der Lebensqualität der Bewohnerinnen innerhalb von drei Monaten nach der Schulung. Diese Einschätzung erfolgte jeweils durch mindestens zwei Mitarbeiterinnen (Pflegefachperson/Mitarbeiterin des Sozialen Dienstes) und bezog sich auf die Beobachtungen der letzten 2 Wochen. Daneben sollte eine zusätzliche Einschätzung der Lebensqualität erfolgen, wenn Veränderungen der Bedürfnisse einer Bewohnerin bemerkt wurden. 3. Eine regelmäßige Folgeeinschätzung der Lebensqualität sollte spätestens alle 6 Monate erfolgen. 4. Bei Bedarf sollten aufgrund der Lebensqualitätseinschätzung Fallbesprechungen durch Mitarbeiterinnen organisiert und durchgeführt werden, um ausgehend von den Ergebnissen eine Anpassung der Pflegeplanung vorzunehmen. Die Entscheidung über die Durchführung einer Fallbesprechung oblag den Mitar- Weiterführende Informationen zur Umsetzung von DCM werden in einem separaten Manual durch die Johanniterseniorenhäuser GmbH zur Verfügung gestellt. Leben-QDII Abschlussbericht

19 [3] Methodisches Vorgehen beiterinnen des Pflegeteams. 3.4 Datenerhebung und Messinstrumente Insgesamt wurden zu drei Messzeitpunkten Daten gesammelt, um die Effektivität der Interventionen zu untersuchen: (1) Basis-Erhebung vor der Intervention (T0), (2) nach der ersten DCM Anwendung (T1) und (3) nach der dritten DCM Anwendung (T2) (siehe Abbildung 1) Messinstrumente der Effektivitätsuntersuchung Für die Untersuchung der Effektivität wurden unterschiedliche standardisierte Messinstrumente eingesetzt. Hierbei wird zwischen einem primären (entscheidender Endpunkt), sekundären (ergänzenden Endpunkten) und weiteren kontrollierenden Faktoren für die Evaluation der Effektivität unterschieden. Die Daten der Bewohnerinnen wurden in der Regel durch stellvertretende Einschätzungen der Mitarbeiterinnen, die die jeweilige Bewohnerin sehr gut kannten, erfasst. Hierbei wurden die Daten im Rahmen einer standardisierten Interviewsituation durch geschulte Studienassistentinnen in der Altenpflegeeinrichtung erhoben. Daneben wurden einzelne Daten wie beispielsweise die Pflegestufe direkt von den Studienassistentinnen aus der Bewohnerinnendokumentation entnommen Messinstrumente Bewohnerinnen Die demenzspezifische Lebensqualität der Bewohnerinnen wurde als primärer Endpunkt mit Hilfe des Quality of Alzheimer Disease Fragebogens (Qol-AD) erfasst (Logsdon et al., 1999). Hierbei handelt es sich um ein aus 13 Fragen bestehendes Instrument, welches die Lebensqualitäts-Dimensionen physische Kondition, Stimmung, Gedächtnis, funktionale Fähigkeiten, interpersonale Beziehung, Fähigkeit der Teilnahme an sinnvoller Beschäftigung, finanzielle Situation und Gesamteinschätzung der Lebensqualität umfasst. Im Rahmen des Leben-QD II Projektes erfolgte mit Hilfe des Instruments eine stellvertretende Lebensqualitätseinschätzung basierend auf den Beobachtungen der einschätzenden Pflegenden in den letzten 14 Tagen vor Datenerhebung. Die ermittelte Lebensqualität liegt zwischen 13 und 52 Punkten, je höher der Wert, umso höher die Lebensqualität. Primäre und sekundäre Endpunkte Ablauf der standardisierten Datenerhebung Primärer Endpunkt Bewohnerinnen: Lebensqualität gemessen mit Qol-AD Leben-QDII Abschlussbericht

20 [3] Methodisches Vorgehen Als sekundärer Endpunkt wurde das herausfordernde Verhalten der Bewohnerinnen erfasst. Hierzu wurde das Neuropsychiatrische Inventar-Nursing Home (NPI-NH) eingesetzt (Cummings, 1997; Cummings et al., 1994). Mit Hilfe des NPI-NH Instruments können insgesamt die 12 nachfolgenden Bereiche herausfordernder Verhaltensweisen erfasst werden: Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Erregung/Aggression, Depression/Dysphorie, Angst, Euphorie/Hochstimmung, Apathie/Gleichgültigkeit, Enthemmung, Reizbarkeit/Labilität, abweichendes motorisches Verhalten und Verhalten bei Nacht. Auch hier erfolgt die Einschätzung stellvertretend durch Pflegende. Diese schätzen die Häufigkeit und Schwere des bestehenden herausfordernden Verhaltens ein. Die Pflegenden geben zudem an, wie hoch ihre eigene Belastung/Störung ist, die durch das Verhalten für sie entsteht. Somit ermöglicht das Instrument die Bestimmung der Prävalenz von herausforderndem Verhalten insgesamt sowie einzelner Verhaltensweisen. Daneben kann ein Gesamtwert ermittelt werden, der die Häufigkeit und Schwere der herausfordernden Verhaltensweisen berücksichtigt. Dieser Wert liegt zwischen 0 und 144. Je höher der Wert ist, umso schwerwiegender sind die herausfordernden Verhaltensweisen des jeweiligen Menschen mit Demenz. Zusätzlich zur Lebensqualitätserfassung mit dem Qol-AD erfolgte eine Erfassung mit Hilfe des Instruments QUALIDEM (Dichter, et al., 2011; Ettema, et al., 2007). Hierbei handelt es sich ebenfalls um ein Fremdeinschätzungsinstrument, welches speziell für den Einsatz in der stationären Altenpflege entwickelt wurde. Der Vorteil des Instruments liegt in einer umfassenden Einschätzung der Lebensqualität anhand von 9 Dimensionen: Pflegebeziehung, positiver Affekt, negativer Affekt, unruhiges und angespanntes Verhalten, positives Selbstbild, soziale Beziehungen, soziale Isolation, sich zu Hause fühlen und etwas zu tun haben. Diese Dimensionen werden mit 37 Fragen bei Menschen von leichter bis schwerer Demenz erfasst. Für Menschen mit sehr schwerer Demenz liegt eine zweite Instrumentenversion vor, die nur 18 der 37 Fragen beinhaltet, die auch im Endstadium der Erkrankung bei Menschen mit sehr schwerer Demenz einschätzbar sind. Die reduzierte Anzahl an Fragen führt dazu, dass die Dimensionen positives Selbstbild, sich zu Hause Sekundärer Endpunkt Bewohnerinnen: Herausforderndes Verhalten gemessen mit NPI-NH Sekundärer Endpunkt Bewohnerinnen: Lebensqualität gemessen mit QUALIDEM Leben-QDII Abschlussbericht

21 [3] Methodisches Vorgehen fühlen und etwas zu tun haben hier nicht mehr erfasst werden können. Für jede einzelne Dimension der Lebensqualität kann ein Punktwert berechnet werden. Auch hier gilt je höher der Wert, umso höher die Lebensqualität in diesem Bereich. Daneben wurde im Rahmen des Projektes Leben-QD II ein Gesamtwert für die mit dem QUALIDEM gemessene Lebensqualität kalkuliert. Dieser fasst die Werte aller Subskalen (Lebensqualitätsdimensionen) des Instruments zu einem Wert zusammen (Verbeek et al., 2010). Hierbei werden alle durch die Subskalen repräsentierten Subskalen gleich gewichtet. Der Wert liegt zwischen 0 bis 100, je höher der Wert ist, umso höher die Lebensqualität. Als zusätzliche kontrollierende Faktoren wurde das Functional Assessment Staging (FAST) Instrument eingesetzt, mit dessen Hilfe der Grad der kognitiven Einschränkungen bestimmt werden kann (Reisberg, 1988). Die PSMS (Physical Self-Maintenance Scale) besteht aus 6 Fragen, die die Selbständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens (Kontinenz, Ernährung, Kleiden, Erscheinungsbild, Mobilität, Waschen/Duschen) abbilden. Jede Frage kann zwischen selbständig und weitgehend hilfsbedürftig eingeschätzt werden (Lawton & Brody, 1969). Weitere bewohnerinnenbezogene Daten wie die ärztlich verordnete Medikation, die Pflegestufe im Sinne der gesetzlichen Pflegeversicherung, Geschlecht, Alter, dokumentierte Diagnose Demenz und Parkinson der teilnehmenden Menschen mit Demenz wurde aus der Bewohnerinnendokumentation in der stationären Altenpflegeeinrichtung entnommen. Für die Erfassung der Medikation wurde eine selbstentwickelte Datenbank (WILLMER) angewendet, mit deren Hilfe die unterschiedlichen Handelsnamen einem Wirkstoff zugeordnet und standardisierte, definierte tägliche Dosierungen (DDD) berechnet werden können. Kontrollierende Faktoren Bewohnerinnen: Kognitive Einschränkungen gemessen mit FAST Selbstpflegefähigkeit gemessen mit PSMS Weitere kontrollierende Faktoren Bewohnerinnen: Ärztlich verordnete Medikamente, Pflegestufe, Alter Geschlecht, Diagnose Demenz und Parkinson. Demographische Angaben Messinstrumente für Mitarbeiterinnen Die Daten zu Mitarbeiterinnen wurden anhand eines standardisierten Fragebogens für Mitarbeiterinnen erfasst. Dieser wurde jeder Mitarbeiterin der teilnehmenden Wohnbereiche ausgehändigt. Die Fragebögen waren mit einem frankierten Rückumschlag versehen und konnten ano- Leben-QDII Abschlussbericht

22 [3] Methodisches Vorgehen nym an das DZNE, Witten per Post verschickt werden. Als primärer Endpunkt zur Analyse der Effektivität der umgesetzten Interventionen auf Mitarbeiterinnenseite wurde der ADQ (Attitudes to Dementia Questionnaire) eingesetzt. Dieser Fragebogen besteht aus 19 Fragen, die sich in zwei Subskalen unterteilen lassen: die Skala Personzentriertheit und die Skala Hoffnung (Haltung gegenüber Menschen mit Demenz). Die Skalen können zusammen bis zu 95 Punkte ergeben, das Minimum des Punktwertes liegt bei 19. Die Subskala Personzentriertheit enthält 11 Fragen (Punkte zwischen 11 und 55), die restlichen 8 Fragen gehören zur Subskala Hoffnung (Punkte zwischen 8 und 40). Höhere Punktzahlen bedeuten eine person-zentriertere und hoffnungsvollere Haltung und Einstellung gegenüber Menschen mit Demenz (Lintern et al., 2000). Sekundäre Endpunkte auf Mitarbeiterinnenseite waren die Arbeitszufriedenheit und die emotionale Erschöpfung (Burnout) der Mitarbeiterinnen. Die Arbeitszufriedenheit wurde mit einer entsprechenden Teilskala (4 Fragen) des Copenhagen Psychosocial Questionnaire (COPSOQ) bestimmt, die als Ergebnis zwischen 1 bis 4 Punkte liefert, wobei höhere Punktwerte mehr Arbeitszufriedenheit bedeuten. Der COPSOQ ist insgesamt ein umfangreiches Instrument mit 30 Skalen zur Bestimmung der psychischen Belastung bei der Arbeit (Kristensen et al., 2005). Das Burnout der Mitarbeiterinnen wurde mit dem Copenhagen Burnout Inventory (CBI) erhoben. Hierbei handelt es sich ebenfalls um eine Skala des Copenhagen Psychosocial Questionnaire. Sie enthält 5 Fragen mit Punktwerten zwischen 1 und 5. Hier bedeuten höhere Punktwerte einen höheren Grad an Burnout (Borritz & Kristensen, 2001). Zur besseren Darstellung wurden sowohl die Werte für Arbeitszufriedenheit als auch für Burnout so umgerechnet, dass sie zwischen 0 und 100 liegen. Als kontrollierende Faktoren für die Daten zu den Mitarbeiterinnen wurden zusätzlich die demenzspezifischen Belastungen der Mitarbeiterinnen anhand des BelaDem Instruments (Belastungsfragebogen zur demenzspezifischen Belastung bei Demenz) erfasst. Dieser Fragebogen besteht aus 16 Fragen, die in die Subskalen aggressives Verhalten, Hilflosigkeit, quantitative Anforderungen und akustische Belastungen Primärer Endpunkt Mitarbeiterinnen: Haltung und Einstellung gegenüber der Menschen mit Demenz gemessen mit ADQ Sekundärer Endpunkt: Arbeitszufriedenheit gemessen mit Teilen von COPSOQ Sekundärer Endpunkt Mitarbeiterinnen: Burnout gemessen mit CBI Kontrollierende Faktoren Mitarbeiterinnen: Demenzspezifische Belastung gemessen mit BelaDem Leben-QDII Abschlussbericht

23 [3] Methodisches Vorgehen unterteilt werden können. Für jede Subskala können Werte zwischen 0 bis 100 ermittelt werden, je höher der Wert liegt, umso höher die demenzspezifische Belastung (Schwab, 2013). Zusätzlich wurden die folgenden sozio-demographischen Daten zu Mitarbeiterinnen erfasst: Geschlecht, Alter, Ausbildungsniveau, Arbeitsstunden und Erfahrung in der Altenpflege, Qualifikation in der Versorgung von Menschen mit Demenz. Kontrollierende Faktoren Mitarbeiterinnen: Sozio-demographische Daten Messinstrumente Einrichtungen/Wohnbereiche Wie Interventionen eingeführt werden und wie sie ihre Wirkung entfalten können, hängt nicht nur von den Bewohnerinnen und Mitarbeiterinnen ab. Die Einrichtung selbst, ihre Organisation, Gestaltung, Atmosphäre, Management usw. haben einen Einfluss darauf, wie Implementierungsprozesse verlaufen. Sie verstärken oder schwächen die Wirkung von Interventionen. Einige dieser Faktoren wurden als kontrollierende Faktoren im Leben-QD II Projekt erfasst. Das demenzfreundliche Milieu jedes beteiligten Wohnbereichs wurde mit dem Dementia-Milieu-Assessment (DMA) eingeschätzt, das im Vorfeld der Leben-QD II Studie entwickelt worden war. Das DMA besteht aus zwei Subskalen: physische Milieu-Faktoren (21 Items) und sozialpsychologische Milieu-Faktoren (8 Items). Das DMA hat dichotome Ja/Nein- Antworten und wurde während einer standardisierten Begehung von 2 Stunden im öffentlichen Bereich jedes Wohnbereichs zu Beginn und zum Ende der Studie eingesetzt. Die Punktvergabe liegt zwischen 0 und 21 Punkten für das physische Milieu und zwischen 0 und 8 Punkten für das sozialpsychologische Milieu. Der Dementia-Institution-Questionnaire (DIQ) wurde ebenfalls am DZNE in Witten im Vorfeld der Leben-QD II Studie entwickelt. Er fragt Informationen auf der Einrichtungsebene (4 Items zu Struktur und Finanzierung) und Wohnbereichsebene (9 Items zu Struktur, Bewohnerinnen und Mitarbeiterinnen) ab. Der Fragebogen wurde einmal am Ende jeden Quartals von den Projektansprechpartnern der teilnehmenden Einrichtungen ausgefüllt. Merkmale von Einrichtungen und Wohnbereichen Kontrollierende Faktoren: Demenzfreundliches Milieu erfasst mit DMA Struktur und Organisationsmerkmale von Wohnbereichen und Einrichtungen gemessen mit DIQ Leben-QDII Abschlussbericht

24 [3] Methodisches Vorgehen Datenerhebung Prozessevaluation In der Leben-QD II Studie sollten, wie anfangs bereits dargestellt, durch Forschungsfragen die Evaluation der Implementierung zwei Forschungsfragen beantwortet werden: 1. Inwieweit konnte DCM und eine regelmäßige Lebensqualitätseinschätzung mittels QUALIDEM in den teilnehmenden Einrichtungen implementiert werden? 2. Welche fördernden und hemmenden Einflussfaktoren der DCM und QUALIDEM Implementierung lassen sich feststellen? Zur Bearbeitung der Forschungsfragen wurde ein Convergent Parallel Mixed Methods Design (Rosvik, et al., 2011) genutzt, welches in das quasi-experimentelle Design der Wirksamkeitsstudie eingebettet war. Kennzeichnend für dieses Vorgehen ist es, dass unterschiedliche qualitative und quantitative Daten parallel erhoben werden, um so unterschiedliche Aspekte desselben Forschungsgegenstandes zu erfassen. Zur Bearbeitung beider Forschungsfragen wurden zwei theoretische Modelle genutzt (Abbildung 2). Abbildung 2: Theoretisches Modell der Prozessevaluation Datenerhebung Implementierungserfolg Um zu untersuchen, inwieweit die Implementierung der Intervention umgesetzt werden konnte, wurde ein theoretisches Modell für erfolgreiche Implementierungen von Dusenbury et al. (2003) angewendet Grad der Implementierung: Protokolltreue, Dosis, Reaktion/Akzeptanz, Qualität der Durchführung Leben-QDII Abschlussbericht

25 [3] Methodisches Vorgehen (Abbildung 2). Dieses Modell umfasst 4 Bereiche, die in der Leben-QD II Studie zum Grad der Implementierung untersucht wurden: (1) Protokolltreue: Wurde die Intervention in der geplanten Art und Weise umgesetzt? Hierzu wurde anhand unterschiedlicher Daten rekonstruiert, ob die Implementierung planmäßig erfolgte. (2) Dosis: Wurde so häufig umgesetzt, wie geplant? Durch die Sammlung verschiedener Daten wurde nachvollzogen, ob die definierten Implementierungs-Vorgaben so häufig wie vorgesehen umgesetzt wurden. (3) Reaktion/Akzeptanz der Beteiligten: Wie ist die Umsetzung der Interventionen bei den Beteiligten angekommen? Die Beteiligten beurteilten verschiedene Aspekte der Implementierung im Hinblick auf deren Nutzen für die Praxis. (4) Qualität der Durchführung: Wie war die Qualität der Durchführung der Intervention? Die Beteiligten beurteilten verschiedene Aspekte der Implementierung im Hinblick auf die Durchführungsqualität. Zur Untersuchung des Implementierungserfolgs wurden leitfadengestützte Interviews mit Wohnbereichsleitungen (T2) und Pflegemitarbeiterinnen (T1) geführt. In Fällen, in denen keine Wohnbereichsleitung zur Verfügung stand, wurde eine Stellvertretung interviewt. Die Entwicklung des Leitfadens orientierte sich am theoretischen Modell zum Implementierungserfolg (Dusenbury, et al., 2003). Zu T2 wurden in den im Projekt verwendeten Mitarbeiterinnenfragebogen 12 Fragen integriert. Diese thematisieren den Bereich Reaktion/Akzeptanz der beteiligten Mitarbeiterinnen hinsichtlich der Intervention sowie die Qualität der Durchführung der Intervention. Es wurden Prozessdokumente gesammelt, um den Implementierungsprozess zu rekonstruieren. Dokumente, die gesammelt wurden, waren z.b. DCM-Daten, Handlungspläne, Protokolle von projektbezogenen Teambesprechungen oder Memos und s, die Informationen zur Rekonstruktion des Implementierungsprozesses enthielten. Eine Zufallsstichprobe der Dokumentation von drei Bewohnerinnen pro teilnehmenden Wohnbereich wurde zu allen drei Datenerhebungszeit- Erfassung mit unterschiedlichen Methoden: Leitfadeninterviews Items des Mitarbeiterinnenfragebogen Prozessdokumente Dokumentation zur Bewohnerinnen Leben-QDII Abschlussbericht

26 [3] Methodisches Vorgehen punkten gezogen und die ermittelten Dokumente auf Kennzeichen für eine person-zentrierte Versorgung analysiert. Es wurde davon ausgegangen, dass sich eine person-zentrierte Haltung durch Textpassagen äußert, die sich auf die von Kitwood (2006) benannten psychologischen Bedürfnisse von Bewohnerinnen mit Demenz beziehen. Ein Implementierungserfolg würde sich dementsprechend durch eine größere Anzahl dieser Textpassagen im Projektverlauf zeigen. Die mit dem DMA (Abschnitt ) erfassten Werte zur Demenzfreundlichkeit des Milieus der teilnehmenden Wohnbereiche wurden ebenfalls im Rahmen der Analysen des Implementierungserfolgs genutzt Datenerhebung fördernde und hemmende Faktoren Um fördernde und hemmende Faktoren der Implementierung zu untersuchen, wurde als theoretisches Modell der Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) (Damschroder et al., 2009b) verwendet, in dem potentielle Einflussfaktoren enthalten sind. Das CFIR bündelt verschiedene Rahmenkonzepte, Theorien und Modelle zur Erforschung von Implementierungsprozessen mit der Frage: Was funktioniert wo und warum über verschiedene Kontext-Bedingungen hinweg? Im CFIR werden die Einflussfaktoren anhand von fünf Dimensionen zusammengefasst (Abbildung 2): Merkmale der Intervention: z.b. Adaptierbarkeit (Kann die Intervention den settingspezifischen Gegebenheiten angepasst werden?); Komplexität (Wie komplex ist die Intervention?) Äußeres Setting: z. B. Wettbewerb (Wie stark ist die Konkurrenz zu anderen Einrichtungen?), externe Richtlinien und Anreize (Gibt es z. B. gesetzliche Maßgaben, die die Nutzung der Intervention fördern?) Inneres Setting: z. B. strukturelle Charakteristika (Welche Strukturen der Einrichtung sind für die Implementierung relevant?), Kultur (Z. B. welche Versorgungskultur besteht in der Einrichtung für Bewohnerinnen mit Demenz?) Merkmale der beteiligten Individuen: z. B. Wissen und Haltung (Welche Haltung haben beteiligte Personen zur Intervention Demenzfreundlichkeit des Milieus Fördernde und hemmende Faktoren der Implementierung: Merkmale der Intervention, Äußeres Setting, Inneres Setting, Merkmale der beteiligten Individuen und Umsetzungsprozess. Leben-QDII Abschlussbericht

27 [3] Methodisches Vorgehen und welches Wissen haben sie darüber?), Bereitschaft zur Veränderung (Wie bereit sind beteiligte Personen ihr Verhalten zu verändern?) Merkmale des Umsetzungsprozesses: z. B. Planung (Wie gut wurde die Implementierung vorbereitet und geplant?), Einbeziehung (Z. B. konnten einflussreiche Mitarbeiterinnen für die Implementierung gewonnen werden?) Die Einflussfaktoren der vom Träger verantworteten Implementierung der beschriebenen Interventionen wurde anhand folgender Daten untersucht: Die o. g. Leitfadeninterviews enthielten auch Fragen zu den Einflussfaktoren der Implementierung. Zusätzliche Interviews wurden mit den Wohnbereichsleitungen zu T0 geführt, um Einflussfaktoren zu erfassen, die sich bereits aus den Vorbedingungen des Settings zu Projektbeginn ergaben. Die Entwicklung der Fragen zu den Einflussfaktoren basierte auf dem CFIR Modell zu Einflussfaktoren von Implementierungsprozessen (Damschroder, et al., 2009b). Ferner wurden die o.g. Prozessdokumente ebenfalls zur Rekonstruktion von fördernden und hemmenden Faktoren im Implementierungsprozess genutzt. Des Weiteren ergaben die Daten zur Demenzfreundlichkeit des Milieus (DMA), zur Struktur der teilnehmenden Einrichtungen und Wohnbereiche (DQI) sowie die oben genannte Analyse der Dokumentation zu Bewohnerinnen Hinweise zum Implementierungsprozess. So konnten Unterschiede zwischen den teilnehmenden Wohnbereichen identifiziert werden, die im Implementierungsprozess einflussnehmend gewirkt haben können. Es fanden außerdem Beobachtungen der Feedbackgespräche und Fallbesprechungen (jeweils einmal pro Wohnbereich und Interventionszyklus) mithilfe von SYMLOG (System for the Multiple Level Observation of Groups), einem Beobachtungsinstrument zur Einschätzung der Interaktionsqualität in kleinen Gruppen, statt. Für die Leben-QD II Studie wurde die SYMLOG-Adjektiv Einschätzungs-Skala in der Übersetzung von Schneider/Orlik (Bales et al., 1982) verwendet. Erfassung mit unterschiedlichen Methoden Leitfadeninterviews Prozessdokumente DMA, DIQ, Dokumentation zu Bewohnerinnen Beobachtung von Feedbackgesprächen und Fallbesprechungen Leben-QDII Abschlussbericht

28 [3] Methodisches Vorgehen 3.5 Datenanalyse Datenanalyse der Effektivitätsuntersuchung Die Endpunkte für Bewohnerinnen und Mitarbeiterinnen der Interventionsgruppen (A-C) wurden jeweils zu den Zeitpunkten T0, T1 und T2 miteinander verglichen. Zusätzlich wurden die drei Interventionsgruppen zu allen Erhebungszeitpunkten hinsichtlich der beschriebenen Charakteristika (kontrollierende Variablen Bewohnerinnen) miteinander verglichen. Auf diese Weise identifizierte Unterschiede zwischen den Gruppen wurden bei den weiterführenden Analysen berücksichtigt. Für die Daten der Bewohnerinnen wurden verallgemeinerte Schätzungsgleichungen (Generalized Estimation Equations, GEE) durchgeführt, mit deren Hilfe ein möglicher Einfluss von Unterschieden in den kontrollierenden Variablen auf die Endpunkte Lebensqualität und herausforderndes Verhalten berücksichtigt werden konnte. Aufgrund der geringen Anzahl an Mitarbeiterinnen, für die zu allen Messzeitpunkten Daten vorliegen, erfolgte die Analyse der Mitarbeiterinnendaten ausschließlich deskriptiv. Die Effektivitätsanalysen erfolgten nach den Prinzipien der Intention to treat Analyse. Das heißt, dass in die Berechnungen diejenigen Bewohnerinnen eingeschlossen wurden, die bereits zu Beginn (Basiserhebung) der Studie eingeschlossen werden konnten. Die im späteren Verlauf der Studie hinzugekommenen Bewohnerinnen wurden hier nicht berücksichtigt. Daneben wurde die Gruppenzuordnung beibehalten, auch wenn aufgrund der Ergebnisse der Prozessevaluation erkennbar war, dass die geplanten Interventionen auf einzelnen Wohnbereichen nur teilweise umgesetzt wurden. Zusätzlich erfolgte im Rahmen der Studie eine Per-Protokol Analyse. Hierbei wurden nur die Wohnbereiche (sowie die damit verbundenen Bewohnerinnen) berücksichtigt, bei denen anhand der Prozessevaluation gezeigt werden konnte, dass sie die Intervention wie geplant umgesetzt hatten. Die Ergebnisse der Per-Protokoll Analyse werden jedoch im weiteren Verlauf des Berichtes nicht im Detail vorgestellt, da im Vergleich zur Intention to treat Analyse keine bedeutsamen Unterschiede hinsichtlich der Effektivität der Interventionen ermittelt werden konnten. Mögliche Gruppenunterschiede wurden berücksichtigt Analyse mit Daten aller Bewohnerinnen, die zum ersten Datenerhebungszeitpunkt in die Studie eingeschlossen wurden sowie unter Beibehaltung der Gruppenzuordnung (Intention to treat) Zusätzliche Per Protokoll Analyse: nur die Wohnbereiche, die die Intervention umgesetzt haben Leben-QDII Abschlussbericht

29 [3] Methodisches Vorgehen Bei den Analysen wurde jeweils von einem Signifikanzniveau von α 0,05 ausgegangen. Die Analysen wurden von einer Statistikerin durchgeführt, die bezüglich der Gruppenzuordnung verblindet war, das heißt keine Informationen darüber hatte, in welcher Interventionsgruppe sich ein Wohnbereich befand Datenanalyse der Prozessevaluation Entsprechend des gewählten Mixed Methods Design wurden die einzelnen qualitativen und quantitativen Datensätze zunächst mit einer jeweils auf das Datenmaterial angepassten Methode analysiert. Die Analyse erfolgte außerdem fallbezogen, wobei der einzelne teilnehmende Wohnbereich als Fall definiert wurde. Die Interviews wurden digital aufgezeichnet, transkribiert und auf Vollständigkeit und Qualität der Transkripte überprüft. Sie wurden anschließend mit einer qualitativen Inhaltsanalyse (Weibler & Zieres, 2005) ausgewertet. Die Kategorien des Analyseschemas basierten auf dem CFIR (Damschroder, et al., 2009b) und dem theoretischen Modell zum Implementierungserfolg (Dusenbury, et al., 2003). Die Dokumentation bezüglich der Bewohnerinnen wurde ebenfalls mit einer qualitativen Inhaltsanalyse ausgewertet. Die Kategorien des Analyseschemas basierten hier jedoch auf dem Konzept der psychologischen Bedürfnisse von Menschen mit Demenz nach Kitwood (2006). Nach erfolgter Kodierung fand eine vergleichende Analyse statt. Verglichen wurden die Wohnbereiche zu den jeweiligen Messzeitpunkten. Für beide Verfahren der qualitativen Inhaltsanalyse wurde die Software MaxQDA 11 genutzt. Die Analysen erfolgten durch eine Mitarbeiterin des wissenschaftlichen Teams, wobei partielle Zweitkodierungen und Plausibilitätsprüfungen durch eine zweite Person erfolgten. Daneben wurden die Ergebnisse umfassend im gesamten wissenschaftlichen Team diskutiert. Die Prozessdokumente wurden hinsichtlich ihrer Anzahl und ihrer Inhalte analysiert. Das CFIR (Damschroder, et al., 2009b) und das theoretische Modell zum Implementierungserfolg (Dusenbury, et al., 2003) bildeten auch hier den theoretischen Rahmen der Analyse. Deskriptive statistische Verfahren (Darstellung von Häufigkeiten) wur- Unterschiedliche Analysemethoden für die einzelnen Datensätze Qualitative Inhaltsanalyse der Interviews Qualitative Inhaltsanalyse der Dokumentation bezüglich der Bewohnerinnen Analyse von Anzahl und Inhalt der Prozessdokumente Deskriptive statistische Verfahren für DIQ, DMA, Mitar- Leben-QDII Abschlussbericht

30 [3] Methodisches Vorgehen beiterinnenfragebogen den für die Analyse aller quantitativen Daten genutzt (DIQ, DMA, Mitarbeiterinnenfragebogen). Es wurde hierzu die Software SPSS 18 genutzt. Die Daten aus den Beobachtungen der Feedbackgespräche und Fallbesprechungen (SYMLOG) wurden entsprechend der Vorgaben von Bales et al. (1982) analysiert und in Felddiagrammen grafisch dargestellt. Anschließend wurden die Ergebnisse aller drei Beobachtungen aus jeder Einrichtung schriftlich zusammengefasst. Nach der Analyse der Einzeldatensätze erfolgte eine side-by-side comparison (Rosvik, et al., 2011), um die Ergebnisse zusammen zu führen. Alle Ergebnisse wurden hierzu in Tabellen zusammengeführt, die nach den Dimensionen der theoretischen Modelle und nach Fall sortiert waren. Einander unterstützende und voneinander abweichende Ergebnisse wurden im Projektteam diskutiert und abschließend interpretiert. Felddiagramme und schriftliche Zusammenfassung der Ergebnisse für Beobachtung von Feedbackgesprächen und Fallbesprechungen Side-by-side comparison zur Zusammenführung der Ergebnisse Leben-QDII Abschlussbericht

31 [4] Ergebnisse 4 Ergebnisse 4.1 Ergebnisse der Effektivitätsevaluation Nachfolgend erfolgt eine Darstellung der Studienergebnisse basierend auf der weiter oben beschriebenen Intention to treat Analyse, bei der alle Wohnbereiche und ausschließlich die Bewohnerinnen einbezogen wurden, die von Beginn an der Studie teilnahmen. Die Ergebnisse basierend auf den Daten der Mitarbeiterinnen werden anhand von Gruppenvergleichen zu den einzelnen Erhebungszeitpunkten vorgestellt. Weiterführende Analysen der Mitarbeiterdaten hinsichtlich von Gruppenunterschieden im zeitlichen Verlauf (ähnlich der Analyse der Bewohnerinnendaten) waren nicht möglich, da nur ein sehr geringer Anteil der Mitarbeiterinnen, die zur Basiserhebung an der Studie teilgenommen hatten, sich im weiteren Verlauf an beiden Folgebefragungen beteiligte Stichprobe Beschreibung der beteiligten Pflegeeinrichtungen Die teilnehmenden Wohnbereiche unterscheiden sich in Größe, Wohn- und Versorgungskonzept sowie den Personalmerkmalen. Die Wohnbereiche in Gruppe A (Anhang 10.2) waren mit durchschnittlich 16,7 Bewohnerinnen pro Wohnbereich deutlich kleiner als in Gruppe B (25,2) und Gruppe C (29,4). Die Gruppen A und B wiesen jeweils zwei auf die Versorgung von Menschen mit Demenz spezialisierte Wohnbereiche auf. Gruppe B bestand aus einem spezialisierten Wohnbereich und zwei größeren integrativen Wohnbereichen. In Bezug auf die Charakteristika des Pflegepersonals unterschieden sich die eingeschlossenen Wohnbereiche kaum. Ausnahmen stellen jedoch die durchschnittlichen Fehlzeiten, Tage, die zur Aus-, Fort- und Weiterbildung genutzt wurden sowie die Anzahl ausgeschiedener und neu eingestellter Mitarbeiterinnen dar. Hierbei zeigte sich die Interventionsgruppe B hinsichtlich der Mitarbeiterfluktuation am stabilsten, jedoch mit einem deutlichen Anstieg der Fehlzeiten im Studienverlauf. Analyse der Daten der Mitarbeiterinnen nur beschreibend, weil zu wenige an den drei Erfassungszeitpunkten teilgenommen haben Unterschiede: Größe/Bewohnerinnenanzahl Wohn- & Versorgungskonzepte Keine Unterschiede: Merkmale des Personals Leben-QDII Abschlussbericht

32 [4] Ergebnisse Demenzspezifische Milieu Neben weiteren in Anhang 10.2 beschriebenen Wohnbereichscharakteristika wurde auch das demenzspezifische Milieu (Umgebungsfaktoren und sozialpsychologische Faktoren) der teilnehmenden Wohnbereiche erfasst und anhand der Gruppen im zeitlichen Verlauf verglichen. Sowohl zwischen den Gruppen als auch im zeitlichen Verlauf konnten hier nur sehr geringe Unterschiede erfasst werden. Insgesamt lassen die deskriptiv dargestellten Charakteristika kein generelles Muster für einen Unterschied zur Basiserhebung oder im Verlauf der Studie erkennen (Anhang 10.2). Allerdings bezogen auf die Organisationsformen, die Größen oder das Milieu unterscheiden sich die Wohnbereichen voneinander Demografische Charakteristika der teilnehmenden Bewohnerinnen (Intention to treat Analyse) Wie beschrieben, nahmen 9 Wohnbereiche mit max. 217 Plätzen an der Untersuchung teil. Ausgehend von diesen möglichen 217 Bewohnerinnen beteiligten sich 154 Bewohnerinnen an der Basiserhebung. Diese erfüllten die Einschlusskriterien und gaben selbst oder durch ihre gesetzlichen Betreuerinnen ihre informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie. Sie verteilten sich in Gruppe A mit 41 in Gruppe B mit 52 und in Gruppe C mit 61 Menschen mit Demenz. Im weiteren Verlauf der Studie schieden je nach Gruppe unterschiedlich viele Bewohnerinnen aus der Studie aus (z.b. aufgrund von Umzug oder Tod). So nahmen zum Zeitpunkt T1 N = 32 Bewohnerinnen in Gruppe A, N = 41 in Gruppe B und N = 41 in Gruppe C teil. Diese Anzahl reduzierte sich bis zum Zeitpunkt T2 erneut auf N = 22 in Gruppe A, N = 34 in Gruppe B und N = 31 in Gruppe C. Tabelle 1 zeigt die Charakteristika der Bewohnerinnen getrennt nach Gruppen. Anhand dieser Charakteristika zeigten sich leichte,bis auf eine Ausnahme, keine signifikanten (d.h. statistisch bedeutsame) Unterschiede zwischen den Gruppen. Somit waren die Gruppen zu Beginn der Studie miteinander vergleichbar. Einzig in der Anzahl der Bewohnerinnen, die ein oder mehrere Schmerzmedikamente erhielten, bestand ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Dieser signifikante Unterschied zeigte sich auch zum Zeitpunkt T1. Zum Zeitpunkt T2 zeigte sich dieser Unterschied nicht mehr. Statt- FAZIT: kein bedeutsamer Unterschied zwischen den Gruppen zugeordneten Wohnbereichen bezogen auf die Individuuen; Wohnbereiche utnerscheiden sich sturkturell und organisatorisch Stichprobengröße Bewohnerinnen Zeitpunkt T0 Einziger Unterschied zwischen Gruppen A,B,C in der Anzahl der Bewohnerinnen mit Schmerzmedikamenten Auch zum Zeitpunkt T1 Unterschied in der Anzahl der Bewohnerinnen mit Schmerzmedikamenten Leben-QDII Abschlussbericht

33 [4] Ergebnisse dessen unterschieden sich die drei Gruppen hinsichtlich der Pflegestufenverteilung (siehe Anhang 10.3). Alle identifizierten Gruppenunterschiede wurden bei den weiterführenden Analysen hinsichtlich der Effektivitätsuntersuchung (Generalized Estimation Equations, GEE) als kontrollierende Variablen mit berücksichtigt. Hierdurch zeigte sich jedoch keine Veränderung in den Ergebnissen. Ermittelte Gruppenunterschiede haben keine Auswirkungen auf die Ergebnisse Tabelle 1: Bewohnerinnen Charakteristika Basisbefragung T0 Intention to treat T0 Intervention Gruppe A Intervention Gruppe B Intervention Gruppe C p- Wert Bewohnerinnen mit N = 41 N = 52 N = 61 Demenz e Alter, Jahre 82,5(±6,7) 84,1 (±6,3) 82,6 (±9,2) 0,62 d Frauen 33 (80) 43 (83) 52 (85) 0,816 c Demenz Diagnose 0,134 c 39 (95) 50 (96) 53 (87) (vorliegend) Functional Assessment Staging 2 bis 6 23 (56) 32 (62) 43 (70) 7 18 (44) 20 (38) 18 (30) 0,310 c Physical Self Maintenance Scale (6-30) 20,0 (±5,9) 20,4 (±5,5) 18,7 (±5,6) 0,22 b Pflegestufe a 1 9 (22) 11 (21) 23 (38) 2 15 (37) 21 (40) 23 (38) 0,229 c 3 17 (41) 20 (38) 13 (21) Psychotrope Medikation Ja (1) 16 (39) 21 (40) 25 (41) Ja (> 1) 18 (44) 26 (50) 22 (36) 0,371 c Nein 7 (17) 5 (10) 14 (23) Schmerzmedikation Ja (> 1) 17 (41) 6 (12) 22 (36) 0,002 c Daten sind Mittelwerte (Standardabweichung) oder Anzahl (%). a Definiert im Sinne der gesetzlichen Pflegeversicherung. b ANOVA. c Chi-Square-Test. d Kruskal-Wallis-Test. e Alle Bewohnerinnen die an der Basisbefragung teilgenommen haben, ohne Nachrekrutierungen Demografische Charakteristika der teilnehmenden Mitarbeiterinnen Die Mitarbeiterinnenbefragung im Projekt Leben-QD II verfolgte das Ziel, die Effektivität der Einführung von Dementia Care Mapping (Gruppe A und B) im Vergleich zur regelhaften Praxisanwendung des QUALIDEM (Gruppe C) zu untersuchen. Endpunkte waren hierbei die Einstellungen und Haltungen der Mitarbeiterinnen zur Demenzerkrankung (ADQ), deren Arbeitszufriedenheit (COPSOQ) und emotionale Erschöpfung (Burnout, CBI). In den teilnehmenden 9 Wohnbereichen arbeiteten 155 Mitarbeiterinnen. Leben-QDII Abschlussbericht

34 [4] Ergebnisse Zur Basisbefragung beteiligten sich insgesamt 84 (54%) Mitarbeiterinnen an der Befragung mittels der Fragebögen. Diese Zahl steigerte sich jeweils für die Folgebefragung nach 6 Monaten (n=95, 60%) und noch einmal nach 18 Monaten (n=111, 65%). Trotzdem konnten über alle drei Gruppen hinweg anhand der vergebenen Codierung in den Fragebögen nur 25 Mitarbeiterinnen identifiziert werden, die an allen drei Erhebungszeitpunkten teilgenommen haben. Somit ist eine genaue Analyse der Effektivität der DCM Einführung anhand von Gruppenunterschieden über die Zeit nur sehr eingeschränkt möglich. Aufgrund der geringen Anzahl an Mitarbeiterinnen, für die Daten im zeitlichen Verlauf vorliegen, werden die Mittelwerte für die Endpunkte der Mitarbeiterinnen für jeden Messzeitpunkt getrennt berechnet und beschreibend dargestellt. Analysen der schließenden Statistik erfolgten für die Mitarbeiterinnen nicht. Tabelle 2 zeigt die erfassten Mitarbeiterinnen-Charakteristika zur Basisbefragung. Weder für diesen Zeitpunkt noch für die nachfolgenden beiden Folgebefragungen wurden statistisch relevante Unterschiede hinsichtlich der Charakteristika zwischen den drei Gruppen ermittelt (Anhang 10.4). Mitarbeiterinnenbeteiligung: T0: 84 Mitarbeiterinnen (54%) T1: 95 Mitarbeiterinnen (60%) T2: 111 Mitarbeiterinnen (65%) Nur Daten von 25 Mitarbeiterinnen an allen drei Erhebungszeitpunkten Nur getrennte Analysen für jeden Zeitpunkt möglich Keine Analysen der Unterschiede möglich Keine Unterschiede zwischen den Gruppen Tabelle 2: Mitarbeiterinnen Charakteristika Basisbefragung, T0 n = 84 (alle Mitarbeiterinnen) T0 Gruppe A Gruppe B Gruppe C p- Werte Mitarbeiterinnen d N = 24 N = 28 N = 32 Alter, Jahre 45,7 39,7 43,0 0,149 a (±7,9) (±13,4) (±10,3) Frauen 19 (79) 21 (75) 25 (78) 0,987 b Qualifikationsniveau Pflegefachpersonen 8 (33) 12 (43) 15 (47) Pflegehilfspersonen 14 (58) 13 (46) 14 (44) Gerontopsychiatrische Pflegefachperson Arbeitsstunden pro Woche Berufserfahrung in der Altenpflege (Jahre) 0,528 b 1 (4) 2 (7) 2 (6) 0,872 b 28,1 (±8,0) 27,6 (±9,0) 9,7 (±7,4) 9,2 (±7,9) Daten sind Mittelwerte (Standardabweichungen) oder Anzahl (%). a ANOVA. b Chi-Square-Test. c Kruskal-Wallis-Test. d Alle Mitarbeiter die an dem Zeitpunkt T2 teilgenommen haben. sind 26,3 (±9,9) 10,0 (±8,1) Ergebnisse der Effektivitätsuntersuchung 0,927 d 0,908 d Leben-QDII Abschlussbericht

35 [4] Ergebnisse Wie bereits erwähnt, wurden die Daten jeweils zu den drei Erfassungszeitpunkten analysiert und miteinander verglichen. Die Analysen zum Zeitpunkt T0 hatten zum Ziel festzustellen, ob bereits unterschiedliche Startbedingungen zwischen den Gruppen zu erkennen sind. Im Anschluss daran erfolgte die Analyse der Effektivität mittels eines Vergleichs der Effekte: Erstens zwischen den Gruppen, Analysen: Unterscheiden sich die Gruppen untereinander? Zeigen sich Unterschiede innerhalb einer Gruppe in Verlauf der Zeit? Entwickelt sich eine Gruppe/Gruppen unterschiedlich im Verlauf der Zeit? Zweitens im zeitlichen Verlauf (T0 bis T2) Drittens, Effekte aufgrund der Wechselwirkung (Interaktion) aus Gruppe und Zeit Effekte für Bewohnerinnen im Studienverlauf (Intention to treat Analyse) Tabelle 3 zeigt eine Darstellung der Entwicklung der einzelnen Endpunkte im Studienverlauf getrennt nach Gruppen. In Bezug auf den primären Endpunkt Lebensqualität (Qol-AD-proxy) zeigt sich deskriptiv eine Reduktion der gemessenen Lebensqualität in den Gruppen A (-1,5) und B (-6,8) und ein leichter Anstieg in Gruppe C (+1,2) im Vergleich zwischen den Werten der Basisbefragung und der Folgebefragung nach 18 Monaten. In der Literatur wird in Bezug auf das Qol-AD ab einer Veränderung von 3 Punkten von einer klinisch relevanten Veränderung gespro- QoL-AD: Gruppe A (nicht klinisch relevant) Gruppe B (klinisch relevant) Gruppe C (nicht klinisch relevant) chen (Hoe et al., 2009; Selwood et al., 2005). Diese Punktanzahl kann als Anhalt zur Interpretation der Relevanz der genannten deskriptiven Veränderung genutzt werden. Leben-QDII Abschlussbericht

36 [4] Ergebnisse Tabelle 3: Primäre und Sekundäre Endpunkte der Bewohnerinnen deskriptiv Intention to treat Analyse Basisbefragung Folgebefragung nach 6 Monaten Folgebefragung nach 18 Monaten Bewohnerinnen mit Demenz N = 154 N =114 N =87 QOL-AD-proxy Summenscore (13-52) Gruppe A 32.1 (±8.5) 30.5 (±6.9) 30.6 (±6.3) Gruppe B 33.0 (±6.0) 29.0 (±5.8) 26.2 (±6.5) Gruppe C 30.9 (±6.6) 32.6 (±5.8) 32.1 (±6.6) QUALIDEM Summenscore (0-100) Gruppe A 74.5 (±13.4) 65.9 (±15.2) 71.1 (±11.5) Gruppe B 74.6 (±11.6) 69.6 (±13.3) 65.4 (±15.4) Gruppe C 71.0 (±13.3) 70.7 (±15.7) 75.6 (±20.1) NPI-NH Prävalenz Gruppe A 36 (88) 29 (91) 20 (91) Gruppe B 50 (96) 40 (98) 32 (94) Gruppe C 55 (90) 36 (88) 27 (87) NPI-NH Prävalenz klinisch relevantes Verhalten Gruppe A 27 (68) 26 (81) 16 (73) Gruppe B 42 (81) 37 (90) 29 (88) Gruppe C 50 (82) 32 (78) 22 (73) Daten sind Mittelwerte (Standardabweichung) oder Anzahl (%). Ein statistisch signifikanter Unterschied zeigte sich für die Interaktion aus Gruppe und Zeit im Vergleich zwischen den Gruppen B und C (p < 0,001). So entwickelte sich Gruppe B um durchschnittlich -4,23 Punkte schlechter als Gruppe C zwischen den Messzeitpunkten T0 und T1 sowie T1 und T2. Zwischen Gruppe A und Gruppe B und C zeigte sich kein signifikanter Unterschied (Abbildung 3). Signifikante Wechselwirkung zwischen Gruppe und Zeit bei den QoL-AD Punkten: Gruppe B entwickelt sich schlechter als Gruppe C Abbildung 3: Primärer Endpunkt Lebensqualität (QOL-AD) im Verlauf (ITT): ITT=Intention to treat Eine ähnliche Entwicklung zeigt sich auch in der gemessenen Lebensqualität der Bewohnerinnen mit Hilfe des QUALIDEM. Auch hier wurde beim Vergleich der Lebensqualität zwischen der Basiserhebung und der Folgebefragung nach 18 Monaten eine deskriptiv nedeskriptive Entwicklung QUALIDEM Gruppe A (nicht klinisch relevant) Gruppe B (klinisch relevant) Gruppe C (nicht klinisch relevant) Leben-QDII Abschlussbericht

37 [4] Ergebnisse gative Entwicklung der Lebensqualität in den Gruppen A (-3,4)und B (-9,2) und ein tendenzieller Anstieg in Gruppe C (+4,6) ermittelt. In der Literatur liegen keine Angaben bezüglich einer Punktwertveränderung vor, die als klinisch relevant interpretiert werden kann. Daher wird im Rahmen des Projektes Leben-QD II von einer klinisch relevanten Veränderung ausgegangen, wenn diese eine halbe Standardabweichung der Wertestreuung zur Basiserhebung beträgt. Dies bedeutet in Bezug auf das QUALIDEM, dass ab einer Veränderung von 7,25 Punkte von einer klinisch relevanten Veränderung ausgegangen werden kann. Statistisch signifikant ist der Unterschied zwischen Gruppe B und C (p 0,004). Hier war die Entwicklung zwischen den jeweiligen Zeitpunkten in Gruppe B um -6,62 Punkten schlechter als in Gruppe C. Darüber hinaus zeigten sich keine bedeutsamen Unterschiede (Abbildung 4). Signifikante Wechselwirkung zwischen Gruppe und Zeit bei den QUALIDEM Punkten: Gruppe B entwickelt sich schlechter als Gruppe C Abbildung 4: Sekundärer Endpunkt Lebensqualität (QUALIDEM) im Verlauf (deskriptiv, ITT): Bei der Analyse der herausfordernden Verhaltensweisen wurde als Endpunkt die Prävalenz, also der Anteil an Bewohnerinnen mit herausfordernden Verhaltensweisen an der Gesamtheit der teilnehmenden Bewohnerinnen, bestimmt. Ähnlich wie bei dem Endpunkt Lebensqualität zeigte sich auch hier eine leichte negative Entwicklung in Gruppe A. Der Anteil von Bewohnerinnen mit herausfordernden Verhaltensweisen stieg hier von 88% zum Zeitpunkt der Basisbefragung auf 91% im Studienverlauf Häufigkeit des Verhaltens NPI: Gruppe A von 88% auf 91% Gruppe B von 96% auf 94 % Gruppe C von 90% auf 87% Leben-QDII Abschlussbericht

38 [4] Ergebnisse (nach 18 Monaten) an. In Gruppe B und C sank im gleichen Zeitraum der Anteil an Bewohnerinnen mit herausfordernden Verhaltensweisen leicht, von 96% auf 94% (Gruppe C 90% bzw. 87%, Tabelle 3). Wichtig zu bedenken ist hier, dass dies bei den kleinen Gruppen nur unwesentliche Veränderungen sind, auch wenn sie die Richtung der vorangegangenen Analysen bestätigen. Zusätzlich wurde auch die Prävalenz klinisch relevanter herausfordernder Verhaltensweisen erfasst. Klinisch relevant heißt in diesem Fall, Verhalten, welches mindestens 4 Punkte beim NPI Index erhält (Häufigkeit x Schwere). Hierbei wird nur der Anteil an Bewohnerinnen mit für die Pflegenden relevanten herausfordernden Verhaltensweisen berücksichtigt. Ausgeschlossen sind somit Verhaltensweisen, die nur leicht oder nur sehr selten auftreten. Bei der Prävalenz von Bewohnerinnen mit klinisch relevanten herausfordernden Verhaltensweisen zeigte sich eine negative Entwicklung in Gruppe A (+5%) und B (+7%) im Projektverlauf. In Gruppe C nahm demgegenüber das herausfordernde Verhalten leicht ab zwischen der Basiserhebung und der Folgebefragung nach 18 Monaten (-9%). Häufigkeit des klinisch relevanten Verhaltens NPI: Gruppe A von 68% auf 73% Gruppe B von 81% auf 88% Gruppe C von 82% auf 73% Abbildung 5: Sekundärer Endpunkt herausforderndes Verhalten (NPI-NH) im Verlauf (deskriptiv, ITT): Abbildung 5 fasst die Entwicklung der Prävalenz und klinisch relevanten Prävalenz von herausfordernden Verhaltensweisen im Projektverlauf getrennt nach Gruppen zusammen. Auch wenn die grafische Darstellung leicht unterschiedliche Entwicklungen erkennen lässt, bleibt festzuhalten, dass keine signifikanten Unterschiede zwi- Keine bedeutsamen Unterschiede im herausforderndem Verhalten Leben-QDII Abschlussbericht

39 [4] Ergebnisse schen den Gruppen im zeitlichen Verlauf und der Interaktion aus Gruppenzugehörigkeit und Zeit aus beidem ermittelt werden konnte Mitarbeiterinnen Effekte im Studienverlauf Nachfolgend werden in Tabelle 4 die Mittelwerte und Standardabweichungen für die Endpunkte der Mitarbeiterinnen dargestellt. Wichtig ist nochmals zu betonen, dass hierbei alle durch Mitarbeiterinnen ausgefüllten Fragebögen berücksichtigt wurden. Hieraus ergeben sich unterschiedlich zusammengesetzte Stichproben für jeden Zeitpunkt der Datenerhebung. Veränderungen beziehen sich nicht auf einzelne Mitarbeiterinnen, sondern nur auf die jeweilige Gesamtgruppe. Standardabweichungen= Maß für durchschnittliche Entfernung aller gemessenen Werte eines Merkmals vom Durchschnitt. Tabelle 4: Primäre und Sekundäre Endpunkte der Mitarbeiterinnen deskriptiv Basisbefragung Folgebefragung nach 6 Monaten Folgebefragung nach 18 Monaten Mitarbeiterinnen Gruppe: A/B/C N = 24/28/32 N = 25/37/33 N = 32/41/38 ADQ Summenwert Einstellungen/Haltungen (19-95) Gruppe A 71.4 (±7.7) 70.5 (±7.8 ) 70.3 (±7.4) Gruppe B 71.4 (±11.1) 71.5 (±7.1) 70.9 (±6.7) Gruppe C 69.5 (±7.0) 69.1 (±6.9) 71.8 (±7.9) Arbeitszufriedenheit (0-100) a Gruppe A 65.6 (±12.9) 68.1 (±9.9) 58.9 (±11.4) Gruppe B 69.4 (±13.5) 69.4 (±11.6) 71.1 (±12.4) Gruppe C 61.7 (±13.0) 65.7 (±15.6) 63.4 (±15.2) Burnout (0-100) b Gruppe A 29.4 (±17.6) 34.4 (±22.0) 41.1 (±17.8) Gruppe B 27.5 (±20.5) 34.5 (±16.2) 37.8 (±18.5) Gruppe C 39.8 (±21.8) 39.3 (±20.2) 40.4 (±17.9) Daten sind Mittelwerte (Standardabweichung). a Höhere Werte entsprechen einer höheren Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiterinnen. b Höhere Werte entsprechen einem höheren Burnout der Mitarbeiterinnen. Abbildung 6 zeigt die Einstellungen und Haltungen der Mitarbeiterinnen hinsichtlich der Demenzerkrankung getrennt nach Gruppen zu den drei Messzeitpunkten. Anhand der dargestellten Werte lässt sich keine eindeutige zeitliche Entwicklung ablesen. Keine Veränderung der Haltung und Einstellung Leben-QDII Abschlussbericht

40 [4] Ergebnisse Abbildung 6: Primärer Endpunkt Einstellungen/Haltungen (ADQ) im Verlauf (deskriptiv): Die Arbeitszufriedenheit (Abbildung 7) der teilnehmenden Mitarbeiterinnen hat sich im Projektverlauf je nach Gruppe unterschiedlich entwickelt. Ein Vergleich der Arbeitszufriedenheit zur Basisbefragung mit selbiger zum Messzeitpunkt nach 18 Monaten zeigt eine Reduktion in der Gruppe, die DCM bereits vor dem Projekt Leben- QD II einsetzte (A), um -6,7 Punkte. Demgegenüber stieg die Arbeitszufriedenheit in der Gruppe die DCM (B) mit Projektbeginn neu eingeführt hat, leicht an (+1,7). Auch in der Gruppe C stieg die Arbeitszufriedenheit leicht (+1,7). Arbeitszufriedenheit entwickelt sich in den Gruppen unterschiedlich: Reduktion in Gruppe A, Stabilität in Gruppe B, C Abbildung 7: Sekundärer Endpunkt Arbeitszufriedenheit (COP- SOQ) im Verlauf (deskriptiv): Als weiterer sekundärer Endpunkt wurde die emotionale Erschöpfung der Mitarbeiterinnen (Burnout) erfasst (Abbildung 8). Beim Vergleich der Angaben der Mitarbeiterinnen zu ihrem persönlichen Burnout zwischen der Basisbefragung und der Folgebefragung nach Leben-QDII Abschlussbericht

41 [4] Ergebnisse 18 Monaten zeigte sich für die Gruppen, in denen DCM ein- (B) bzw. fortgeführt wurde (A), ein Anstieg des persönlichen Burnouts um 11,7 (A) bzw. 10,3 Punkte (B). In Gruppe C war das persönliche Burnout zur Basisbefragung im Vergleich zu Gruppe A um +10,4 Punkte und im Vergleich zu Gruppe B mit 12,3 Punkten deutlich stärker ausgeprägt. Im Projektverlauf veränderte sich das Niveau der Angaben zur emotionalen Erschöpfung in Gruppe C aber kaum (+0,6 Punkte). Anstieg des Burnouts in Gruppe A und B Abbildung 8: Sekundärer Endpunkt Burnout (CBI) im Verlauf (deskriptiv): Leben-QDII Abschlussbericht

42 [4] Ergebnisse 4.2 Ergebnisse der Prozessevaluation Die neun am Projekt Leben-QD II teilnehmenden Wohnbereiche werden in der Ergebnisdarstellung der Prozessevaluation als Fälle bezeichnet Übersicht der Datenerhebung Die Datenerhebung zu den Fragen des Implementierungserfolgs und zu den Einflussfaktoren der Implementierung konnte weitestgehend wie geplant durchgeführt werden. Lediglich die Beobachtungen der DCM-Feedbackgespräche bzw. der Fallbesprechungen konnten nicht durchgeführt werden. In Fall 6 fand im dritten Interventionszyklus kein DCM-Feedback für das Team statt. Für Fall 7 konnte nur die Beobachtung einer Fallbesprechung durchgeführt werden, da in den ersten beiden Interventionszyklen keine Fallbesprechungen stattgefunden hatten. Darüber hinaus ist nochmals anzumerken, dass der Rücklauf der Mitarbeiterinnenfragebögen für die unterschiedlichen Fälle und Datenerhebungszeitpunkte variierte. Die Rücklaufraten lagen zwischen 48 und 80 Prozent. Die Stichprobengröße (T2) lag zwischen 9 und 20 Teilnehmern pro teilnehmenden Wohnbereich Beschreibung der Fälle Mithilfe des DIQs und der Prozessdaten wurden strukturelle Merkmale der beteiligten Einrichtungen und der beteiligten Wohnbereiche erfasst. Die Ergebnisse zeigen, dass deutliche Unterschiede sowohl auf Ebene der Gesamteinrichtung als auch auf Ebene der beteiligten Wohnbereiche bestanden. Diese beziehen sich beispielsweise auf die Größe der Einrichtung, auf die Anzahl und Größe der Wohnbereiche oder aber die integrative oder segregative Ausrichtung des Wohnbereichs. Tabelle 5 gibt einen Überblick über die Merkmale, in denen sich die Einrichtungen unterschieden. Weitestgehend planmäßige Datenerhebung Strukturelle Merkmale der Einrichtungen unterscheiden sich Leben-QDII Abschlussbericht

43 [4] Ergebnisse Verantwortung des Teams für mehr als einen Wohnbereich Anzahl der Mitarbeiterinnen auf dem Wohnbereich (Durchschnitt) Anzahl der Vollzeitäquivalente auf dem Wohnbereich (Durchschnitt) Relation Hilfskräfte/Fachkräfte (Durchschnitt) Gerontopsychiatrische Fachkräfte (VZÄ/Durchschnitt) Tabelle 5: Übersicht der strukturellen Merkmale der teilnehmenden Fälle Eigenschaften der Fälle Min. Max. Anzahl der Wohnbereiche in der 3 9 Einrichtung Anzahl der Bewohnerinnen in der Einrichtung Anzahl der Bewohnerinnen auf dem Wohnbereich Art des Wohnbereichs 6 segregative Wohnbereiche für Menschen mit Demenz 2 integrative 1 teilweise segregativer Wohnbereich 5 Teams, die ausschließlich einen Wohnbereich versorgen 4 Teams, die 2 Wohnbereiche versorgen 9,1 22,8 6,4 15,4 1:0,46 1:0,90 0 2,05 Sind Insgesamt kann also davon ausgegangen werden, dass sich bereits aufgrund der institutionellen Rahmenbedingungen die Bedingungen für die Implementierung von DCM beziehungsweise einer regelmäßigen Lebensqualitätseinschätzung zwischen den einzelnen teilnehmenden Fällen unterschieden Implementierungserfolg Zur Untersuchung des Implementierungserfolges wurde mit dem theoretischen Modell der Implementation Fidelity nach Dusenbury et al. (2003) gearbeitet. Wie im Kapitel 3 beschrieben umfasst dieses Modell die Dimensionen Protokolltreue, Dosis, Reaktion und Akzeptanz der Mitarbeiterinnen und Qualität der Durchführung. Unterschiedliche Bedingungen für die Implementierung aufgrund institutioneller Faktoren Implementation Fidelity = Implementierungserfolg Implementierungserfolg DCM Intervention Die DCM-Methode wird mit Hilfe festgelegter Schritte und Komponenten umgesetzt (Kapitel 3.3.1). Neben den in der Methode verankerten Standardkomponenten, wurden für die Anwendung im Rahmen der Studie zusätzliche Komponenten ergänzt (z.b. die Ausbildung der Basic-User, Kapitel 3.3.1). Leben-QDII Abschlussbericht

44 [4] Ergebnisse Protokolltreue Um die Protokolltreue zu beurteilen, wurde überprüft, inwieweit die Komponenten der DCM-Intervention wie im Implementierungsplan beschriebenen umgesetzt wurden (Kapitel 3.3.1). Interventionskomponenten 1 bis zur Erstellung der Handlungspläne Protokolltreue=Umsetzung aller Interventionskomponenten auf die im Protokoll vorgesehene Weise der DCM-Intervention wurden von den beteiligten Einrichtungen zu den vorgesehenen Zeitpunkten und in der vorgegeben Reihenfolge sowie in der vorgegebenen Art und Weise umgesetzt. So liegen dem Projektteam zum Beispiel alle vorgesehenen DCM-Datensätze (aus Beobachtungen) und Handlungspläne vor. Interventionskomponenten 1-3e wurden planmäßig umgesetzt Hinweise auf Abweichungen vom Studienprotokoll gab es hingegen in Bezug auf die Interventionskomponente Umsetzung der Handlungsplanung. Diese Komponente bezieht sich auf die Umsetzung Protokolltreue: 4 Fälle erfolgreich, 2 Fälle Abweichungen der DCM-Ergebnisse in den Versorgungsalltag. Für diese Interventionskomponente konnte keine standardisierte Erfassung durchgeführt werden, z. B. Evaluation ob und welche Pflegemaßnahmen tatsächlich umgesetzt wurden. Stattdessen wurde in den Interviews erfragt, ob die Handlungspläne im Versorgungsalltag umgesetzt wurden. Die Ergebnisse der Interviews weisen darauf hin, dass diese Interventionskomponente in den Fällen 2 5 erfolgreich umgesetzt werden konnte. Nicht erfolgreich war die Umsetzung in den Fällen 1 und 6: Das Problem war einfach da, dass dieser Maßnahmenplan nicht richtig eingehalten werden konnte, (Fall 6, T2) Dosis Das Studienprotokoll sieht vor, dass im Studienverlauf insgesamt drei DCM-Zyklen durchgeführt werden sollten, einschließlich der Dosis=Anzahl und Häufigkeit der geplanten Intervention Interventionskomponenten. Einmalig sollten die Kick-off Veranstaltung sowie die Ausbildung von zwei DCM-Basic-Usern pro Fall stattfinden. Die vorgesehene Dosis für die Interventionskomponenten 1 bis zur Erstellung der Handlungspläne der DCM-Intervention wurden in den Vorgesehene Dosis erreicht in Fall 1 5 Fällen 1-5 erreicht. Leben-QDII Abschlussbericht

45 [4] Ergebnisse Lediglich in Fall 6 wurde im dritten DCM-Zyklus kein Feedbackgespräch für das Team durchgeführt. Zur Interventionskomponente Umsetzung der Handlungsplanung Minimale Abweichung für Fall 6 kann die erreichte Dosis nicht beurteilt werden, da hierzu keine Daten erhoben wurden. In Fall 2 wurde außerdem ein zusätzlicher DCM-Basic-User ausgebildet, da ein DCM-Basic-User die Einrichtung im Projektverlauf verließ. In 5 DCM-Fälle wurde die Intervention so häufig durchgeführt wie geplant. In einem Fall gab es geringe Abweichungen Reaktion und Akzeptanz der Mitarbeiterinnen Die Reaktion und Akzeptanz der Mitarbeiterinnen hinsichtlich der Intervention wurde mittels verschiedener Items des Mitarbeiterinnenfragebogens erfasst (Folgebefragung nach 18 Monaten, T2). Reaktion und Akzeptanz = Anzahl der teilnehmenden Mitarbeiterinnen und die Bewertung des Nutzens für die Versorgung Es wurde zum einen erfragt, wie viele Mitarbeiterinnen an den Feedbackgesprächen teilnahmen, die sich laut Studienprotokoll an das gesamte Team richteten. Zum anderen wurde mit verschiedenen Items erfasst, ob die Mitarbeiterinnen DCM und einzelne Komponenten von DCM als hilfreich für die Versorgung der Bewohnerinnen mit Demenz empfanden. Fall 1: weniger Mitarbeiterinnen nahmen an den Feedbackgesprächen teil; für weniger Mitarbeiterinnen war DCM hilfreich In den meisten Fällen waren Akzeptanz und Reaktion der Mitarbeiterinnen zur DCM-Intervention überwiegend positiv. In Fall 1 nahmen jedoch im Vergleich zu den anderen Fällen, die wenigsten Mitarbeiterinnen an den Feedbackgesprächen teil. Des Weiteren bewerteten hier weniger Mitarbeiterinnen DCM und dessen einzelne Interventions-Komponenten als hilfreich für den Versorgungsalltag. In Fall 6 gab zwar ein großer Teil der Mitarbeiterinnen an, manchmal oder regelmäßig an den Feedbackgesprächen teilgenommen zu haben, jedoch zeigten die Beobachtungen der Feedbackgespräche ein Fall 6: im Verlauf keine Pflegefachpersonen mehr bei Feedbackgesprächen, Feedbackgespräche für größere Anzahl der Mitarbeiterinnen nicht hilfreich differenzierteres Bild. Bereits im zweiten Interventionszyklus nahmen keine Pflegefachpersonen mehr am Feedbackgespräch teil. Das Feedbackgespräch für das Team im letzten Interventionszyklus wurde sogar abgesagt. Folglich wird hier das DCM-Feedback im Vergleich zu den meisten anderen Einrichtungen von einer größeren Anzahl der Mitarbeiterinnen als nicht hilfreich für die Versorgung Leben-QDII Abschlussbericht

46 [4] Ergebnisse der beobachteten Bewohnerin mit Demenz und für die Versorgung anderer Bewohnerinnen mit Demenz beurteilt. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass in 4 Fällen die Akzeptanz der Intervention positiv war. In zwei Fällen gibt es Hinweise, dass die Intervention nicht für alle Mitarbeiterinnen als positiv erlebt wurde Qualität der Durchführung Weitere Items des Mitarbeiterinnenfragebogens bezogen sich auf die Frage, wie die Mitarbeiterinnen die Qualität der Durchführung von DCM beurteilten. Hierbei wurde zum einen nach der Durchführung der DCM- Qualität=Durchführung der Feedbacks und Verfügbarkeit der Informationen zum Projekt aus Sicht der Mitarbeiterinnen Feedbacks gefragt, die durch einrichtungsfremde Personen (DCM- Mapper) durchgeführt wurden. Zum anderen wurde nach der Verfügbarkeit von Informationen zum Projekt innerhalb der Einrichtungen gefragt. Die Rückmeldungen zur Qualität der Durchführung waren für die meisten Fälle positiv. Im Vergleich zu den anderen Fällen bewertete jedoch ein größerer Anteil der Mitarbeiterinnen in Fall 1 und Fall 6 die Qualität der DCM- Feedbackgespräche negativ. In Fall 1 fühlte sich außerdem ein geringerer Anteil der Mitarbeiterinnen gut über DCM informiert bzw. ein kleinerer Anteil der Mitarbeiterinnen gab an, einen Ansprechpartner Fall 1 und 6: Qualität der Feedbackgespräche eher unzureichend Fall 1: Information über DCM unbefriedigend für Fragen zu DCM zu kennen. Insgesamt kann die Qualität der Durchführung in vier Fällen als gut bezeichnet werden, während in zwei Fällen Qualitätseinbußen bestehen Zwischenfazit Tabelle 6 fasst die oben vorgestellten Ergebnisse zum Implementierungserfolg für die einzelnen DCM-Fälle und die einzelnen untersuchten Dimensionen zusammen. Wenn zu einer Dimension keine bzw. geringe Abweichungen vom Studienprotokoll bzw. Schwierigkeiten im Implementierungsprozess identifiziert werden konnten, wurde hierfür ein Pluszeichen vermerkt. Konnten hingegen größere Abweichungen oder Unregelmäßigkeiten beobachtet werden, wurde Leben-QDII Abschlussbericht

47 [4] Ergebnisse ein Minuszeichen vergeben. Unter Berücksichtigung aller erfassten Dimensionen des Implementierungserfolgs konnten in den Fällen 2 bis 5 keine Abweichungen Fall 2 5: keine Abweichungen im Implementierungsprozess oder Schwierigkeiten im Implementierungsprozess festgestellt werden. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass in diesen Fällen die Implementierung der DCM-Intervention umgesetzt werden konnte. Bei den Fällen 1 und 6 hingegen konnten Unregelmäßigkeiten im Hinblick auf den Umsetzungserfolg der DCM-Intervention für alle bzw. für die meisten Dimensionen festgestellt werden. Für diese Fall 1 und 6: Abweichungen im Implementierungsprozess zu fast allen erfassten Bereichen Fälle kann daher davon ausgegangen werden, dass der Implementierungserfolg zweifelhaft ist. Tabelle 6: Zusammenfassung der Ergebnisse zum Implementierungserfolg der DCM-Intervention Fälle Dimension: Protokolltreue Dimension: Dosis Dimension: Reaktion und Akzeptanz der Mitarbeiterinnen Dimension: Qualität der Durchführung = keine zu beobachtende Abweichung; - = beobachtete Abweichung hin Umsetzungserfolg Intervention Gruppe C Im Vergleich zur DCM-Intervention hatte die regelmäßige Lebensqualitätseinschätzung mittels des Instruments QUALIDEM in Gruppe C eine weniger deutliche Vorstrukturierung. Dies begründet sich vor allem in der Tatsache, dass QUALIDEM als Effekt-Instrument für die Forschung entwickelt wurde. Somit fehlte bisher eine Methode in die eingebettet das Instrument in der Praxis genutzt werden kann. Eine konkrete Vorgehensweise für diese Intervention sollte daher im Verlauf des Projektes durch die anwendenden Einrichtungen erarbeitet werden. Entsprechend wurde sie zunächst nur grob skizziert und umfasste lediglich wenige Komponenten (Kapitel: 3.3.3) Protokolltreue Zur Untersuchung der Protokolltreue konnten nicht in der gleichen Weise Prozessdokumente gesammelt und interpretiert werden, wie dies für die DCM-Anwendung erfolgte, da die Vorgaben zur Anwen- Leben-QDII Abschlussbericht

48 [4] Ergebnisse dung teilweise weniger verbindlich waren. Insbesondere die Durchführung der Fallbesprechungen ist schwierig zu beurteilen, da diese nur bei Bedarf durchgeführt werden sollten. Grundsätzlich belegen die Prozessdaten, dass für alle Fälle in Gruppe C die Interventionskomponenten 1 und 2 wie geplant und zum vorgesehenen Zeitpunkt durchgeführt wurden. Die Interventionskomponenten 3 bis 5 wurden jeweils zumindest anteilig durchgeführt. Darüber hinaus geben Interviews und Prozessdaten Hinweise darauf, dass in Fall 7 und in Fall 9 Pausen im Projektverlauf auftraten. In Fall 7 wurde von einer Projektpause zwischen T0 und Mitte des zweiten Interventionszyklus berichtet. Ursache hierfür waren Umstrukturierungsmaßnahmen, welche die zweite Erhebungsphase verzögerten und die Durchführung von Fallbesprechungen verhinderten. Die erste Fallbesprechung fand aus diesem Grund verzögert erst im dritten Zyklus statt. In Fall 9 wurde von einer Projektpause zwischen dem dritten Interventionszyklus und der abschließenden T2-Datenerhebung berichtet. Auch in diesem Fall war die Ursache eine personelle Umstrukturierung. Die Auszeit ist sowohl in Memos dokumentiert, die nach der Beobachtung des Fallgespräches im dritten Interventionszyklus aufgezeichnet wurden, als auch durch das Interview in T2. Zur Interventionskomponente 5 (Bei Bedarf Durchführung einer Fallbesprechung) war zu beobachten, dass die im Rahmen der Intervention durchgeführten Fallbesprechungen nicht immer einen Bezug zu Lebensqualität hatten. Zwar waren die Inhalte der Fallbesprechungen vorab nicht detailliert definiert, jedoch sieht das Implementierungskonzept vor, dass diese Fallbesprechungen stattfinden, wenn nach der QUALIDEM-Anwendung Vertiefungsbedarf besteht. Es wird somit vorausgesetzt, dass in diesen Fallbesprechungen die Lebensqualität der Bewohnerinnen basierend auf der Lebensqualitätseinschätzung mittels QUALIDEM thematisiert wird. In Fall 8 und 9 waren im dritten Interventionszyklus Abweichungen hierzu zu beobachten. In Fall 8 wurden die Ergebnisse der Lebensqualitätseinschätzung aufgrund von Zeitmangel nicht verwendet Interventionskomponenten 1 und 2 wie geplant durchgeführt Fall 7 und 9: Pausen im Projektverlauf Fallbesprechungen nicht immer mit Bezug zur vorherigen Lebensqualitätserfassung Fall 8 und 9: beobachtete Fallbesprechungen im 3. Zyklus haben keinen Fokus auf Lebensqualität Leben-QDII Abschlussbericht

49 [4] Ergebnisse (beobachtete Fallbesprechung). Gleiches gilt für eine beobachtete Fallbesprechung im dritten Interventionszyklus von Fall 9: Die Lebensqualitätseinschätzung mittels QUALIDEM ist nicht Orientierungsrahmen der Fallbesprechung; [ ] inhaltlich geht es um eine sehr allgemeine Einschätzung des Befindens: so geht es ihr eigentlich gut ; es werden vor allem körperpflegebezogene Themen angesprochen; Lebensqualität/Wohlbefinden wird nur sehr global angesprochen; zufällig wird bei der Durchsicht der Akte ein QUALIDEM- Bogen gefunden (Memo zur Beobachtung einer Fallbesprechung in 2012). In allen drei Fällen der Interventionsgruppe C sind folglich Abweichungen vom Studienprotokoll dokumentiert, die sich jeweils In allen Fällen Abweichungen vom Interventionsplan dadurch äußern, dass nicht vorgesehene Projektpausen und Projektverzögerungen stattfanden oder aber dadurch, dass Fallbesprechungen ohne thematischen Bezug zur standardisierten Lebensqualitätseinschätzung oder dem generellen Thema Lebensqualität stattfanden Dosis Ebenso wie bei der DCM-Intervention wurde hier erfasst, ob die einzelnen Interventionskomponenten in der vorgegebenen Häufigkeit stattgefunden haben. Die Kick-Off-Veranstaltung war einmalig zu Projektbeginn vorgesehen. Es sollte außerdem einmalig pro Fall ein Trainingsprogramm stattfinden. Die Soll-Vorgaben der Interventionskomponenten 3 und 4 variierten entsprechend der jeweiligen Anzahl der Bewohnerinnen mit Demenz auf den einzelnen teilnehmenden Wohnbereichen. Grundsätzlich sollten jedoch jeweils alle Bewohnerinnen mit Demenz erfasst werden. Für die Fallbesprechungen gab es keine Soll-Vorgaben der Dosis, da diese nach Bedarf stattfinden sollten. Die Anzahl der durchgeführten Fallbesprechungen kann daher im Hinblick auf die angestrebte Dosis nicht interpretiert werden. Sie haben deshalb an dieser Stelle lediglich einen deskriptiven Charakter. Leben-QDII Abschlussbericht

50 [4] Ergebnisse Die Ergebnisse zeigen, dass die Interventionskomponenten 1 = Schulung der Mitarbeiter und 2 = Lebensqualitätseinschätzung innerhalb der ersten drei Monate nach Interventionsstart in allen Fällen in der vorgesehenen Dosis stattgefunden haben. Fall 8 und 9: deutliche Abweichungen von der vorgegeben Dosis für die Interventionskomponenten 3 und 4 Bei den Interventionskomponenten 3 = Regelmäßige Folgeeinschätzung der Lebensqualität und 4 = Fallbesprechung bei Bedarf zeigen sich jedoch für Fall 8 und für Fall 9 deutliche Abweichungen von der angestrebten Dosis. Hierbei weist Fall 8 ein gleichbleibendes Niveau von etwa 50 Prozent der angestrebten Dosis auf. In Fall 9 werden für die Interventionskomponente 3 lediglich 36 Prozent der Soll-Dosis erreicht, im weiteren Verlauf werden dann jedoch 72 Prozent für die Interventionskomponente 4 (Folgeerhebung) erreicht. Fall 7, bei dem die Ergebnisse zur Protokolltreue deutliche Abweichungen zeigten, erreichte dennoch für beide Komponenten (3 und 4) annähernd die angestrebte Dosis. In zwei der drei Fälle (Fall 8 und 9) wurde die geplante Dosis der Intervention nur in Teilen erreicht Reaktionen und Akzeptanz der Mitarbeiterinnen Analog zu den DCM-Fällen wurden auch die Mitarbeiterinnen der Fälle in Interventionsgruppe C anhand einiger Items des Mitarbeiterinnenfragebogens zu Reaktion und Akzeptanz der Intervention befragt. Es wurde zum einen erfragt, ob die Mitarbeiterinnen an den vorgesehenen Fallbesprechungen teilgenommen hatten. Zum anderen wurde erfragt, ob sie die einzelnen Komponenten der QUALIDEM- Intervention als hilfreich empfanden. Tabelle 7 beinhaltet die Ergebnisse dieser Befragung. Leben-QDII Abschlussbericht

51 [4] Ergebnisse Tabelle 7: Implementierungserfolg QUALIDEM-Fälle - Reaktion und Akzeptanz der Mitarbeiterinnen Rücklauf (n) Fall 7 Anwesenheit bei QUALIDEM-Fallbesprechung Fall 8 Fall 9 n n N manchmal o. regelmäßig QUALIDEM-Fallbesprechung ist eine Hilfe bei der Versorgung des BmD Zutreffend nicht zutreffend QUALIDEM-Fallbesprechung ist eine Hilfe bei der Versorgung anderer BmD Zutreffend nicht zutreffend QUALIDEM-Erhebung ist eine Hilfe bei der Versorgung des BmD Zutreffend nicht zutreffend QUALIDEM-Erhebung ist eine Hilfe bei der Versorgung anderer BmD Zutreffend nicht zutreffend Insgesamt hilft QUALIDEM Zutreffend nicht zutreffend BmD = Bewohnerinnen mit Demenz. In allen drei Fällen nahm ein großer Anteil der Mitarbeiterinnen an den Fallbesprechungen teil. Die Rückmeldungen zu den Fallbesprechungen waren ebenfalls weitestgehend positiv, d.h. sie wurden insgesamt als hilfreich für die Versorgung der Bewohnerinnen mit Demenz empfunden. Auch die QUALIDEM-Erhebung wurde von der Mehrheit der Antwortenden positiv bewertet, wobei es mehr negative Rückmeldungen als zu den Fallbesprechungen gab. Im Sinne der Weiterentwicklung der Pflege ist die reine Einschätzung der Lebensqualität ohne Konsequenzen daraus zu ziehen oder ziehen zu können wenig weiterführend. Hoher Anteil der Mitarbeiterinnen an Fallbesprechungen, mit positiven Bewertungen Überwiegend positive Bewertung des QUALIDEMS Leben-QDII Abschlussbericht

52 [4] Ergebnisse Qualität der Durchführung Auch diese Dimension des Implementierungserfolgs wurde analog zu den DCM-Fällen für die Fälle der Interventionsgruppe C erfasst. Die entsprechenden Items des Mitarbeiterinnenfragebogens fragten nach der Qualität der Durchführung der Fallbesprechungen und danach, ob die Mitarbeiterinnen sich ausreichend über die Intervention informiert fühlten. Tabelle 8 gibt einen Überblick der Ergebnisse zu diesen Items. Tabelle 8: Implementierungserfolg der Fälle in Gruppe C Qualität der Durchführung Fall 7 Fall 8 Fall 9 Rücklauf (n) Die Fallbesprechungen waren gut organisiert N N N Zutreffend nicht zutreffend Die Fallbesprechungen waren interessant Zutreffend nicht zutreffend Die Inhalte der Fallbesprechungen stimmten mit der eigenen Einschätzung überein Zutreffend nicht zutreffend Insgesamt fühle ich mich über die Umsetzung von QUALIDEM auf meinem Wohnbereich gut informiert zutreffend nicht zutreffend Ansprechpartner für Fragen bekannt zutreffend nicht zutreffend Sind Insgesamt waren die Rückmeldungen zur Qualität der Durchführung Insgesamt positive Rückmeldungen zur Qualität der Durchführung der Intervention positiv, auffallen einig sind sich hier die Mitarbeiterinnen von Fall 7. In allen Fällen überwog der Anteil der Mitarbeiterinnen mit positiven Rückmeldungen. Leben-QDII Abschlussbericht

53 [4] Ergebnisse Zwischenfazit Tabelle 9 fasst die Ergebnisse zum Implementierungserfolg in der Interventionsgruppe C zusammen. Ebenso wie in der Zusammenfassung der DCM-Implementierung weist ein Pluszeichen darauf hin, dass zu dieser Dimension keine Abweichungen oder Schwierigkeiten im Projektverlauf festzustellen waren. Ein Minuszeichen wiederum zeigt an, dass Abweichungen und Schwierigkeiten auftraten. Tabelle 9: Zusammenfassung der Ergebnisse zum Implementierungserfolg in Gruppe C Fall 7 Fall 8 Fall 9 Protokolltreue Dosis Reaktion & Akzeptanz der Mitarbeiterinnen Qualität der Durchführung = keine zu beobachtende Abweichung, - = beobachtete Abweichung. In allen Fällen der QUALIDEM- Gruppe sind Abweichungen im Implementierungsprozess zu beobachten Die Übersicht macht deutlich, dass in allen drei Fällen der Gruppe C Abweichungen im Implementierungsprozess zu beobachten waren. Wie die vorherige Darstellung der Ergebnisse zeigt, traten diese Schwierigkeiten auf unterschiedlichen Ebenen und in unterschiedlichen Phasen des Implementierungsprozesses auf. Insgesamt sei an dieser Stelle auch angemerkt, dass der Implementierungserfolg in dieser Gruppe aufgrund der wenigen Strukturvorgaben nur schwierig zu beurteilen ist. So gab es etwa keinerlei Vorgaben für die Durchführung der Fallbesprechungen. Es wurde weder Zu wenig Struktur= unzureichende Implementierung der Bedarf für eine Fallbesprechung noch die Durchführung und die Inhalte dieser Fallbesprechungen definiert. Es gab weiterhin keine Vorgaben dazu, welche direkte Handlungskonsequenz aus den Lebensqualitätseinschätzungen und Fallbesprechungen entstehen sollte. Die Ergebnisse zum Implementierungserfolg sind daher nur unter Vorbehalt zu interpretieren. Dennoch ist festzustellen, dass auch die minimalen strukturellen Vorgaben zur Intervention in allen drei Fällen der Interventionsgruppe C nicht vollständig erfüllt wurden. Leben-QDII Abschlussbericht

54 [4] Ergebnisse Zusammenfassung der Ergebnisse zum Implementierungserfolg für alle Interventionsgruppen Insgesamt verlief der Implementierungsprozess nur in vier der neun Fälle wie vorgesehen. Hingegen ließen sich Schwierigkeiten und Abweichungen im Implementierungsprozess für zwei DCM-Fälle und für alle Fälle in Gruppe C feststellen. In allen diesen Fällen zeigten sich die Schwierigkeiten im Implementierungsprozess in mehreren oder allen erfassten Dimensionen des Implementierungserfolgs. Nur in vier der neun Fälle verlief der Implementierungsprozess wie vorgesehen. Im folgenden Kapitel zu den Einflussfaktoren werden Ursachen beschrieben, die zu diesen Abweichungen im Implementierungsprozess und folglich zu einem verminderten Implementierungserfolg geführt haben können. Gleichzeitig werden Faktoren dargestellt, die den Implementierungsprozess unterstützt haben Einflussfaktoren Wie im Kapitel zur Methode beschrieben, wurde das CFIR (Damschroder et al., 2009a) als theoretischer Rahmen genutzt, um zu untersuchen, welche Faktoren sich positiv oder negativ auf die Implementierung der Interventionen auswirken. Im Rahmen der Datenerhebung wurde hierbei ein möglichst breites Spektrum der im CFIR beinhalteten Faktoren berücksichtigt. Auch im Rahmen der Datenanalyse wurde zunächst das gesamte CFIR als Kategoriensystem zur Systematisierung der Daten angelegt. Im Verlaufe der Datenanalyse stellte sich heraus, dass nicht alle im CFIR benannten Einflussfaktoren für die Implementierung in den beteiligten Einrichtungen/Wohnbereichen im gleichen Maße einflussnehmend waren. Im Folgenden werden daher diejenigen Einflussfaktoren benannt und aufbereitet, die sich für die beteiligten Fälle als die wesentlichen und am stärksten einflussnehmend identifizieren ließen. Darüber hinaus unterschied sich die Relevanz der Einflussfaktoren je nach Wohnbereich. Abbildung 9 bietet einen Überblick dieser Einflussfaktoren, deren Zuordnungen im nächsten Kapitel erklärt werden. Die meisten dieser Faktoren sind dem inneren Setting zuzuordnen. Des Weiteren Meiste Einflussfaktoren im Inneren Setting Weitere Einflussfaktoren: Prozess und Eigenschaften der beteiligten Personen. erwiesen sich Subkategorien zum Prozess und zu den Eigenschaften der beteiligten Personen als relevant. Die Kerndimensionen Äußeres Leben-QDII Abschlussbericht

55 [4] Ergebnisse Setting und Eigenschaften der Intervention mit ihren jeweiligen Subkategorien spielten eine untergeordnete Rolle. In der folgenden Darstellung der Ergebnisse werden die Einflussfaktoren im Hinblick auf ihren für die Implementierung fördernden oder hemmenden Einfluss vorgestellt. Es wird hierbei differenziert nach Fällen, die offensichtlich erfolgreich implementierten und nach Fällen, bei denen Schwierigkeiten im Implementierungsprozess zu beobachten waren. Darüber hinaus werden, sofern gegeben, Unterschiede herausgearbeitet für die jeweils speziellen Eigenschaften der Interventionen. Abbildung 9: Übersicht der stärksten Einflussfaktoren auf Interventions-Implementierung Blautöne = Kerndimensionen des CFIR (Damschroder et al., 2009). Grau = Subdimensionen des CFIR (Damschroder et al., 2009) Inneres Setting Netzwerke und Kommunikation Diese Kategorie bezieht sich auf die Art und Qualität sozialer Netzwerke und auf die Art formaler und informeller Kommunikation innerhalb einer Organisation (Damschroder, et al., 2009a). Soziale Netzwerke, die im Rahmen der Studie relevant waren, waren in erster Linie die beteiligten Pflegeteams. Darüber hinaus spielten jedoch auch andere am Projekt beteiligte Personen innerhalb der Einrichtung eine Rolle sowie deren Vernetzung mit den jeweiligen Pflegeteams. Die Ergebnisse zeigen, dass es für den Implementierungsprozess förderlich war, wenn die beteiligten Netzwerke stabil (wenig Fluktuation) waren und gut funktionierten, d.h. wenn sie in der Lage wa- Leben-QDII Abschlussbericht

56 [4] Ergebnisse ren, zielorientiert miteinander zu arbeiten und Probleme zu lösen. Für einige dieser Netzwerke wurden außerdem besonders flache hierarchische Strukturen sowie offene Kommunikationsstrukturen (sowohl im beteiligten Pflegeteam als auch zwischen Pflegeteam und anderen hierarchischen Ebenen der Einrichtung) beschrieben: hier läuft das ganz Laissez-faire, also hier ist wirklich überhaupt gar kein Stresshaus oder so, auch mit der Leitung. Die sind alle super toll und super sozial und das sind die Letzten, wo man irgendwie Angst haben müsste. (Fall 3, T1, Pflegende) Obwohl die Stabilität sozialer Netzwerke grundsätzlich als fördernder Faktor für den Implementierungsprozess zu beobachten war, gab es einen Fall (Fall 2), bei dem das beteiligte Pflegeteam eine sehr hohe Fluktuationsrate aufwies und die Implementierung dennoch erfolgreich verlief. Diese hohe Fluktuationsrate wird sowohl in den Interviews thematisiert, als auch anhand der Daten des DIQ belegt (Abbildung 10). Die hohe Fluktuationsrate bezog sich vor allem auf Pflegefachpersonen und auf die Stelle der Wohnbereichsleitung, die darüber hinaus in verschiedenen Phasen des Projektes nicht besetzt war. Trotz dieser offensichtlichen Herausforderungen gelang es in diesem Fall die Implementierung erfolgreich umzusetzen. Kompensierend können hier deutlich fördernde Einflussfaktoren auf anderer Ebenen gewirkt haben (s. folgende Ergebnisse). Fördernde Faktoren: stabiles Team, gut funktionierendes Team, flache Hierarchien, offene Kommunikationsstrukturen Erfolgreiche Implementierung trotz Fluktuation der Mitarbeiterinnen Abbildung 10: Anzahl neu eingestellter und ausgeschiedener Mitarbeiterinnen (in Köpfen) im Projektverlauf pro teilnehmenden Wohnbereich (Ergebnisse des DIQ) Leben-QDII Abschlussbericht

57 [4] Ergebnisse Bei der Interpretation dieser Abbildung ist zu berücksichtigen, dass die Teams der beteiligten Wohnbereiche unterschiedlich groß waren. Fall 2 hatte durchschnittlich die geringste Anzahl an Mitarbeiterinnen (im Projektverlauf durchschnittlich 9 Mitarbeiterinnen). Fall 4, 8 und 9 hatten jeweils eine im Vergleich große Anzahl an Mitarbeiterinnen (Durchschnitt im Projektverlauf > 20 Mitarbeiterinnen). Als hinderlich für den Implementierungsprozess erwiesen sich unterschiedliche Schwierigkeiten in Bezug auf die beteiligten Netzwerke und die Kommunikationsprozesse. In den meisten Fällen, bei denen Probleme oder Verzögerungen im Implementierungsprozess auftraten, waren im Prozess personelle Veränderungen im Pflegeteam oder aber bei den projektverantwortlichen Personen außerhalb des Teams zu beobachten. In einzelnen Fällen wurden Konflikte innerhalb der Pflegeteams beschrieben: und da ist das schon ein bisschen schwierig sich dann, wenn so ein bisschen der Stolz herauskommt, ne, von einem Helfer muss ich mir nichts sagen lassen und so und so. Hat er das gesagt, aber - das ist halt ein bisschen schwierig im Moment. (Fall 6, T0) Für Fall 6 wurden weiterhin sowohl anhand der Interviews als auch anhand der Prozessdaten deutliche hierarchische Abstufungen zwischen Pflegeteam und Einrichtungsmanagement offenbar. Insgesamt zeichneten sich Fälle mit Implementierungserfolg überwiegend durch sehr stabile Teams aus, die darüber hinaus gut miteinander arbeiteten und harmonierten. Fälle mit Problemen im Implementierungsprozess waren mit unterschiedlichen Herausforderungen im Hinblick auf ihre Netzwerke und Kommunikation konfrontiert. Eine Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Eigenschaften von Netzwerken und Kommunikationsprozessen findet sich in Tabelle 10. Hemmende Faktoren: Instabiles Team, Konflikte im Team, ausgeprägte Hierarchien Leben-QDII Abschlussbericht

58 [4] Ergebnisse Tabelle 10: Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Eigenschaften von Netzwerken und Kommunikationsprozessen förderliche Eigenschaften stabiles Team gut funktionierendes Team flache Hierarchien offene Kommunikationsstrukturen sind hemmende Eigenschaften instabiles Team (Wechsel auf verschiedenen Hierarchieebenen) ausgeprägte Hierarchien Konflikte/schwierige Kommunikation Kultur Damschroder et al. (2009a) definieren Kultur als Normen, Werte und grundlegende Annahmen einer gegebenen Organisation. Vor dem Hintergrund der Ziele dieser Studie wurde der Aspekt Kultur bezüglich der Versorgung von Menschen mit Demenz untersucht. Das heißt, es wurde der Frage nachgegangen, was für ein Verständnis innerhalb der Einrichtung und innerhalb der beteiligten Pflegeteams für die Versorgung von Menschen mit Demenz besteht. Fälle, bei denen die Implementierung erfolgreich verlief, hatten in der Tendenz eine demenzfreundlichere Kultur als Fälle, bei denen im Implementierungsprozess Probleme auftraten. So wurde beispielsweise für die Pflegenden der Teams, die erfolgreich implementierten, eine positive Haltung zur Arbeit mit Menschen mit Demenz und zur Arbeit auf dem eigenen Wohnbereich beschrieben. Im Gegensatz hierzu wurde bei Fällen mit Schwierigkeiten im Im- Fördernde Faktoren: demenzfreundliche Kultur; positive Haltung zur Arbeit mit Menschen mit Demenz plementierungsprozess berichtet, dass einzelne Mitarbeiterinnen ungerne mit Menschen mit Demenz arbeiten: Da haben wir schon Mitarbeiterinnen, die gerne da sind, ne. Das ist schon so. Aber wir haben auch Mitarbeiterinnen, die das eher meiden, ne. Also, nur im Notfall dann dahin möchten. (Fall 6, T0) Hemmender Faktor: negative Haltung zur Arbeit mit Menschen mit Demenz Zwei der erfolgreichen Fälle (Fall 3 und 4) zeigten eine in besonderem Maße demenzfreundliche Kultur bereits zu Beginn der Studie aber auch über den gesamten Projektverlauf hinweg. Das wurde sowohl anhand sehr präziser Beschreibungen in den Interviews als auch anhand der Ergebnisse des Dementia Milieu Assessments (DMA) deutlich. In den Interviews nannten beispielsweise alle drei Interviewpartner aus Fall 3 Selbstbestimmung der Bewohnerinnen Leben-QDII Abschlussbericht

59 [4] Ergebnisse mit Demenz als handlungsleitenden Aspekt der Versorgung dieser Bewohnerin: Aber das A und O ist halt Selbstbestimmung. (Fall 3, T1) Beim DMA hatten diese beiden Fälle die höchsten Summenscores für die Subskala Soziopsychologische Alltagsbegleitung (Abbildung 11). Abbildung 11: DMA - Summenscore Soziopsychologische Alltagsbegleitung im Fallvergleich Hoher Summenscore = bessere soziopsychologische Alltagsbegleitung (Min. = 0; Max. = 8). Fall 3 war der einzige Fall, bei dem im Rahmen der Analyse der Dokumente zu den Bewohnerinnen deutliche Hinweise auf eine person-zentrierte Haltung gefunden wurden (Abbildung 12). Für die anderen Fälle, die erfolgreich implementiert haben, gab es ebenfalls Hinweise auf ein demenzfreundliches Pflegeverständnis. Hier waren die Hinweise jedoch nicht so deutlich wie in Fall 3 und 4. Im Gegensatz zu den erfolgreichen Fällen hatten einige der Fälle, bei denen es Schwierigkeiten im Implementierungsprozess gab, ein deutlich funktionaler ausgerichtetes Pflegeverständnis. Das wird vor allem durch Aussagen in den Interviews deutlich: Hat man gut zu tun, und das bezieht sich dann wirklich nur auf Pflege, Essen anreichen und das Getränke anreichen, das ist so unser Programm. (Fall 1, T2) Eine Ausnahme bildet Fall 7. Hier traten Schwierigkeiten im Rahmen der Implementierung auf, obwohl es Hinweise auf ein demenzfreundliches Verständnis von Pflege gibt. Trotz dieser Ausnahme, Schwierigkeiten in der Imple- Leben-QDII Abschlussbericht

60 [4] Ergebnisse kann zusammenfassend gesagt werden, dass Fälle mit einem demenzfreundlichen Versorgungsverständnis tendenziell erfolgreicher mentierung trotz demenzfreundlicher Kultur implementierten als andere Fälle. Abbildung 12: Anzahl der Codings psychologischer Bedürfnisse in der Pflegeplanung Hohe Anzahl an Codings = person-zentriertere Haltung. Eine Übersicht der für die Implementierung förderlichen und hemmenden Aspekte zur Kategorie Kultur findet sich in Tabelle 11. Tabelle 11: Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Aspekte von Kultur eines Wohnbereichs förderliche Aspekte demenzfreundliche Kultur positive Einstellung zur Arbeit mit Menschen mit Demenz gemeinsames Verständnis guter Versorgung von Menschen mit Demenz (z.b. Selbstbestimmung) sind hemmende Aspekte negative Einstellung zur Arbeit mit Menschen mit Demenz funktionales Versorgungsverständnis Verfügbare Ressourcen Entsprechend der Definition von Damschroder et al. (2009a) kann das Niveau der Ressourcen, die für die Implementierung und fortlaufende Abläufe vorgesehen sind (einschließlich Geld, Training, Schulung, physischer Platz und Zeit), einen Einfluss auf die Bereitschaft zur Implementierung einer gegebenen Organisation haben. Für die Interventions-Implementierung im Rahmen der Leben-QD II- Studie wurde die gleiche Menge an edukativen, finanziellen und personellen Ressourcen für jede teilnehmende Einrichtung aus Projektmitteln zur Verfügung gestellt. Die Einrichtungen unterscheiden Leben-QDII Abschlussbericht

61 [4] Ergebnisse sich jedoch bezüglich der sonstigen finanziellen Voraussetzungen (z.b. unterschiedliche Pflegesätze, Anhang 10.2). Trotzdem zeigen die Ergebnisse der Prozessevaluation, dass die Wahrnehmung der verfügbaren Ressourcen zwischen den teilnehmenden Wohnbereichen variierte. Die Daten zeigen, dass hohe Arbeitsbelastung und Personalknappheit sowohl in Fällen wahrgenommen wurden, die erfolgreich implementierten als auch in Fällen, bei denen Schwierigkeiten im Implementierungsprozess auftraten. Jedoch wurde in den Interviews hohe Arbeitsbelastung und Personalknappheit in unterschiedlichen Kontexten diskutiert und bewertet. Bei Fällen mit erfolgreicher Implementierung wurden diese Themen vor allem im Zusammenhang mit dem eigenen hohen Anspruch an eine gute Versorgung von Menschen mit Demenz diskutiert: die kann den Salat schon schneiden, aber das muss man ja auch irgendwie beaufsichtigen. Man muss es alles hinstellen, man muss sagen: Gucken Sie, da ist die Schüssel, da müssen Sie das, da ist das Brettchen, das müssen Sie dann so, und dann kommt man, dann hat sie den Abfall (lacht), alles zusammen, ne? Verstehen Sie? Aber man hat die Zeit nicht da, um das zu beaufsichtigen. (Fall 4, T2) Im Gegensatz hierzu wurden Arbeitsbelastung und Personalknappheit in Fällen, bei denen Schwierigkeiten im Implementierungsprozess auftraten, im Zusammenhang mit funktionalen Aspekten der Versorgung von Menschen mit Demenz thematisiert: Also ich ( ) es ist anstrengend, aber man kann das, mit einem guten Team kann man das so auffangen, aber es ist schon manchmal, dass wir hier auch an unsere Grenzen gehen, weil wir eigentlich nur so ein straffes Programm manchmal haben, einfach nur Bewohnerinnen zu pflegen, Essen anreichen, Trinken, (Fall 1, T2) Eine Übersicht der für die Implementierung förderlichen und hemmenden Aspekte zur Kategorie verfügbare Ressourcen findet sich in Tabelle 12. Hohe Arbeitsbelastung und Personalknappheit werden in Fällen mit und ohne Abweichungen im Implementierungsprozess wahrgenommen Leben-QDII Abschlussbericht

62 [4] Ergebnisse Tabelle 12: Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Aspekte im Hinblick auf die verfügbaren Ressourcen Implementierungserfolg Kein Implementierungserfolg Gleiche Projektressourcen (finanziell, personell, edukativ) ABER: unterschiedliche Wahrnehmung des Arbeitspensums Ausreichend Zeit und Personal garantiert kein Implementierungserfolg sind Hohe Arbeitsbelastung im Zusammenhang mit einem hohen Qualitätsanspruch an Versorgung von Menschen mit Demenz Hohe Arbeitsbelastung im Zusammenhang mit funktionaler Pflege Strukturelle Eigenschaften Strukturelle Eigenschaften werden als soziale Architektur, Alter, Reife und Größe einer Organisation (Damschroder, et al., 2009a) definiert. Die am Projekt beteiligten Einrichtungen unterschieden sich hinsichtlich ihrer strukturellen Eigenschaften. Die Ergebnisse des DMAs (Abbildung 13) und aus den Interviews zeigen, dass Einrichtungen, in Fördernde Faktoren: demenzfreundliche räumliche Gestaltung und flexible Strukturen, spezieller Demenzwohnbereich denen die Implementierung erfolgreich verlief, in der Tendenz eine demenzfreundlichere räumliche Gestaltung und flexiblere Strukturen vorwiesen. Alle teilnehmenden Wohnbereiche der erfolgreichen Fälle waren spezielle Demenzwohnbereiche. Abbildung 13: DMA - Summenscore "Räumliche Gestaltung" im Fallvergleich Hoher Summenscore = demenzfreundlichere räumliche Gestaltung (Min. = 0; Max. = 21) Fälle, bei denen Schwierigkeiten im Implementierungsprozess auftraten, hatten teilweise eine weniger demenzfreundliche Raumgestaltung (Abbildung 13). In einigen dieser Fälle wurde zusätzlich eine Leben-QDII Abschlussbericht

63 [4] Ergebnisse Abhängigkeit von den strukturellen Bedingungen der Gesamtorganisation beschrieben: Ja klar, wir haben die Zeiten, wann die den Geschirrwagen wieder runter haben. Essen kommt zwischen halb eins und Viertel vor eins. Also ist schon so, (Fall 1, T2,) Weiter waren einige der teilnehmenden Wohnbereiche dieser Fälle integrative Wohnbereiche und hatten im Vergleich zu den anderen Hemmende Faktoren: fehlende demenzfreundliche Raumgestaltung, Abhängigkeit von strukturellen Gegebenheiten der Gesamtorganisation, integrativer Wohnbereich, große Anzahl an Bewohnerinnen Wohnbereichen eine große Anzahl an Bewohnerinnen. Insgesamt schienen in der Tendenz demenzfreundliche und flexible Strukturen den Implementierungsprozess zu fördern. Eine Übersicht der fördernden und hemmenden Faktoren hinsichtlich der strukturellen Eigenschaften der teilnehmenden Fälle findet sich in Tabelle 13. Tabelle 13: Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Aspekte im Hinblick auf die strukturellen Eigenschaften Sind Implementierungserfolg Demenzfreundliche Raumgestaltung Flexible Strukturen Spezieller Demenzbereich Kein Implementierungserfolg Weniger demenzfreundliche Raumgestaltung Abhängigkeit von strukturellen Bedingungen der Einrichtung Kein spezieller Demenzbereich Wissen und Einstellung zur Intervention Einstellung und Haltung der beteiligten Personen, der Wert, den diese der Intervention beimessen sowie die Vertrautheit mit Fakten, Wahrheitsgehalt und Prinzipien, die mit der Intervention verbunden sind (Damschroder, et al., 2009a) werden im CFIR als eine Sub- Kategorie der Eigenschaften beteiligter Personen benannt. Mitarbeiterinnen der Einrichtungen, die erfolgreich implementierten, schienen insgesamt eine positivere Haltung und Einstellung zu DCM zu haben und waren gleichzeitig in der Lage, den Wert dieses Verfahrens kritisch zu reflektieren. Fördernder Faktor: positive Haltung zur Intervention In Fall 6, bei dem gravierende Schwierigkeiten im Implementierungsprozess auftraten, schienen die Mitarbeiterinnen eine zunehmend ablehnende Haltung und Einstellung zu DCM zu haben: das kam halt bei den Mitarbeiterinnen nicht so gut an, weil die Hemmende Faktoren: Ableh- Leben-QDII Abschlussbericht

64 [4] Ergebnisse sich sehr kontrolliert gefühlt haben (Fall 6, T2) nende Haltung, wenig Wissen Für diesen Fall wurde außerdem berichtet, dass zahlreiche Mitarbeiterinnen wenig Wissen zu DCM hatten. Für den zweiten Fall, bei dem Schwierigkeiten im DCM-Implementierungsprozess auftraten, wurde von einer positiven Haltung und Einstellung der Mitarbeiterinnen zu DCM berichtet. Jedoch wurde in den Interviews deutlich, dass wenig Wissen über DCM vorhanden war. Insbesondere gab es wenig Wissen zu der Notwendigkeit, die DCM-Ergebnisse in den Pflegealltag zu übertragen: wo dann jetzt dieser Handlungsverlauf dann bleibt, macht mich jetzt stutzig (lacht). Manchmal ist das so, dann hat man so viele andere Dinge im Kopf und dann ist das denn auch weg (Fall 1, T2). Für die Fälle der Gruppe C, in der eine regelmäßige standardisierte Lebensqualitätserfassung eingeführt wurde, traten jeweils unterschiedliche Schwierigkeiten im Implementierungsprozess auf. In allen drei Fällen wurde eine positive Haltung und Einstellung zur Intervention beschrieben. Ein entscheidender Unterschied zu den DCM-Fällen scheint jedoch zu sein, dass die regelmäßige Lebensqualitätseinschätzung in Gruppe C von den Mitarbeiterinnen lediglich als ein zusätzliches Assessmentinstrument (neben vielen anderen) wahrgenommen wurde. Weiter gingen Mitarbeiterinnen davon aus, dass auf ihrem Wohnbereich aufgrund der guten Versorgungsqualität für Menschen mit Demenz eine Intervention zur Förderung der Lebensqualität dieser Menschen nicht notwendig sei. Die Intervention wurde hier als Pilotprojekt verstanden, um einen Einsatz auf anderen Wohnbereichen mit geringerer Versorgungsqualität für Menschen mit Demenz zu erproben: Es wird ja erst mal hier oben nur quasi ausprobiert, um zu gucken, ob man es dann hinterher auf den anderen Bereichen auch umsetzen kann. (Fall 7, T1) Außerdem glaubten die Mitarbeiterinnen der Fälle in Gruppe C häufig, dass die Intervention für ihre Einrichtung ausgewählt wurde, weil sie einen im Vergleich zu DCM einfachen Weg darstellt, dem Transparenzkriterium des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen In Gruppe C positive Haltung und Einstellung zur Intervention mit variierenden Folgen Hemmender Faktor: wenig Wissen über die Ziele der Intervention Leben-QDII Abschlussbericht

65 [4] Ergebnisse (MDK) gerecht zu werden, Lebensqualität von Menschen mit Demenz zu erfassen. Insgesamt schienen die Mitarbeiterinnen der meisten Fälle eine positive Haltung und Einstellung zur Intervention zu haben. Unterschiede bestanden jedoch in Bezug auf das Wissen über die Intervention und in Bezug auf die angenommenen Ziele der Intervention. Die Übersicht der fördernden und hemmenden Faktoren bezüglich des Haltung und Einstellung zur Intervention sowie bezüglich des Wissens darüber finden sich in Tabelle 14. Ebenfalls sind in dieser Übersicht Unterschiede zwischen den DCM-Fällen und den Fällen in Gruppe C herausgearbeitet. Tabelle 14: Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Aspekte im Hinblick auf Haltung, Einstellung und Wissen der Mitarbeiterinnen zur Intervention Implementierungserfolg Kein Implementierungserfolg DCM Positive Haltung zur Intervention ablehnende Haltung zur Intervention Wenig Wissen über die Intervention Regelmäßige Lebensqualitätseinschätzung Sind (Positive Haltung zur Intervention) nur ein zusätzliches Instrument Zu wenig Wissen/Begleitung Prozess Planung Das CFIR (Damschroder, et al., 2009a) definiert Planung als das Maß, in dem ein Schema oder eine Methode von Handlungsweisen und Arbeitsschritten zur Implementierung einer Intervention im Vorhinein entwickelt werden und die Qualität dieser Schemata oder Methoden. Hier gab es beträchtliche Unterschiede für die DCM-Fälle verglichen mit den Fällen in Gruppe C. Die DCM-Methode beinhaltet bereits in ihrer Anlage Komponenten der Implementierung, die an den PDCA (Plan-Do-Check-Adjust)-Zyklus angelehnt sind (BSI- British Standards Fördernder Faktor: Implementierungsaspekte sind bereits Bestandteil der Intervention und werden in der Planungsphase berücksichtigt Institution & University of Bradford, 2010). Diese Komponenten wurden in die Studienplanung integriert, auf die speziellen Gegebenheiten der Studie angepasst und detailliert beschrieben. Leben-QDII Abschlussbericht

66 [4] Ergebnisse Im Gegensatz dazu wurde für Gruppe C ein einfacher Plan zur Umsetzung einer regelmäßigen standardisierten Lebensqualitätseinschätzung mittels QUALIDEM erstellt. Dieser diente den Einrichtungen als Grundlage für die Umsetzung der Intervention. Hemmender Faktor: Intervention ist nicht für den Praxisgebrauch entwickelt, unzureichende Planung der Implementierung Wie bereits berichtet, zeigen die vorliegenden Daten Unterschiede in der Interventionsumsetzung. Trotz des eher einfachen Umsetzungsplans traten Unsicherheiten bezüglich der korrekten Anwendung der Interventionskomponenten auf. Beispielsweise merkten Projektansprechpartner an, dass sie umfassendere Unterstützung im Projektverlauf benötigt hätten. Die Übersicht hierzu findet sich in Tabelle 15. Tabelle 15: Übersicht über Unterschiede zwischen den Interventionen im Hinblick auf die Planung der Implementierung DCM Methode wurde für den Praxisgebrauch entwickelt und beinhaltet Implementierungsaspekte Detaillierte Integration der Interventions- und Implementierungskomponenten in der internen Studienplanung Regelmäßige Lebensqualitätseinschätzung Bislang nicht für die Pflegepraxis genutzt wenig strukturierte Vorgabe der Interventions-/Interventionskomponenten Keine Integration in die interne Studienplanung Sind Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Planung der Intervention und ihrer Implementierung für die DCM-Intervention deutlich detaillierter war als für die Intervention in Gruppe C. Hieraus entstand für die Einrichtungen, die DCM implementierten, offensichtlich ein Vorteil. Vorteil für DCM-Fälle durch detaillierteren Plan zur Umsetzung der Intervention Prozess Einbindung der Mitarbeiterinnen Die Kategorie Einbindung von Mitarbeiterinnen meint Gewinnen und Einbinden von geeigneten Personen in die Implementierung und die Anwendung der Intervention durch eine kombinierte Strategie aus Social Marketing, Schulungen, Rollenanpassung, Training und anderen ähnlichen Aktivitäten (Damschroder, et al., 2009b). Zur Einbindung der Mitarbeiterinnen wurden erhebliche Unterschiede zwischen den Fällen festgestellt. Fälle, die erfolgreich implementierten, zeichneten sich durch Personen auf unterschiedli- Leben-QDII Abschlussbericht

67 [4] Ergebnisse chen Ebenen aus, die den Implementierungsprozess unterstützten und förderten. Die formale Projektverantwortung wurde innerhalb der einzelnen Fälle unterschiedlich verteilt. So gab es Fälle, in denen die Wohnbereichsleitung die Rolle der Projektansprechpartnerin übernahm ebenso wie Fälle, in denen Pflegedienstleitung oder Einrichtungsleitung diese übernahmen. Gleichermaßen wurden Projektaufgaben in der Projektdurchführung unterschiedlich verteilt. In einigen Einrichtungen übernahm die Projektansprechpartnerin im Prinzip alle mit dem Projekt verbunden Aufgaben selbst. In anderen Fällen wurden Projektaufgaben von der Projektansprechpartnerin an andere Personen delegiert. Obwohl formale Projektverantwortung innerhalb der einzelnen Fälle unterschiedlich geregelt wurde, gab es fast immer sowohl im Team der beteiligten Wohnbereiche als auch auf Ebene der Einrichtungsleitung Personen, die den Implementierungsprozess stark unterstützten:, weil ich dahinterstehe. Weil ich denk mir, dadurch kriegen wir eine Verbesserung. Und letzten Endes geht es ja wieder um die Bewohnerin. Also ist mir diese Arbeit auch nicht zu viel. (Fall 4, T2) Personen, die die Implementierung deutlich unterstützten, schienen auch in der Lage zu sein, offensichtliche Barrieren der Implementierung (wie z.b. hohe Mitarbeiterinnenfluktuation, Fall 2) zu kompensieren. Fälle, bei denen Schwierigkeiten im Implementierungsprozess auftraten, schienen im Gegensatz dazu weniger deutliche Unterstützer der Implementierung zu haben. In einem Fall hat der Projektansprechpartner zweimal im Verlaufe des Implementierungsprozesses gewechselt. Weder auf Leitungsebene noch innerhalb des Teams des beteiligten Wohnbereichs schienen Personen verfügbar zu sein, die den Implementierungsprozess aktiv unterstützten. In einem anderen Fall verließ die ursprüngliche Projektansprechpartnerin, die das Projekt zu Projektbeginn sehr unterstützt hatte, die Einrichtung. In einigen Fällen wurde deutlich, dass die Projektverantwortung zwar formal vergeben war, ein deutliches Engagement der betref- Fördernder Faktor: Mitarbeiterinnen auf unterschiedlichen hierarchischen Ebenen, die die Implementierung unterstützen Hemmender Faktor: Fehlen von Mitarbeiterinnen, die die Implementierung unterstützen, Wechsel von projektverantwortlichen Personen Leben-QDII Abschlussbericht

68 [4] Ergebnisse fenden Personen für das Projekt jedoch ausblieb. Unterschiede in Bezug auf die Einbindung und das Engagement innerhalb der Wohnbereichsteams wurden auch durch die Ergebnisse der SYMLOG basierten Beobachtungen belegt. So waren Feedbackgespräche in Fällen, die erfolgreicher implementierten, durch die aktive Teilnahme und das zielorientiertere Verhalten von Wohnbereichsleitungen und Pflegefachpersonen während der Feedbacks charakterisiert. Im Gegensatz hierzu war ein weniger erfolgreicher Implementierungsfall, welcher durch ein offensichtlich inaktives Verhalten der Wohnbereichsleitung und der Pflegefachpersonen während des Feedbacks gekennzeichnet war. Die Teaminteraktion in den Feedbackgesprächen wurde hier durch eine Pflegehilfsperson dominiert. Im zweiten Interventionszyklus nahmen hier überhaupt keine Pflegefachpersonen mehr am Feedbackgespräch teil und im dritten Interventionszyklus wurde das Feedbackgespräch von der Einrichtung abgesagt. Ohne Feedback-Gespräch können jedoch auch die im Rahmen der DCM Datenerfassung gewonnen Erkenntnisse nicht im Team besprochen und somit genutzt werden. Für die Fallbesprechungen in Gruppe C wurde anhand der Ergebnisse aus den SYMLOG-Beobachtungen deutlich, dass sie in unterschiedlicher Weise durchgeführt wurden. Es gab Unterschiede hinsichtlich der Zielgruppe von Personen, die an den Fallbesprechungen teilnehmen sollten und der Hierarchieebene von Mitarbeiterinnen, die diese Gespräche leiteten. So gab es Einrichtungen, in denen sich die Fallbesprechungen an das gesamte Versorgungsteam (einschließlich Sozialarbeiter, Hauswirtschaftsleitung, etc.) richteten. In anderen Einrichtungen richteten sich die Fallbesprechungen jeweils an die Bezugspflegepersonen. Die Leitungen der Fallbesprechungen waren: Projektansprechpartner, Wohnbereichsleitung, stellvertretende Wohnbereichsleitung oder Bezugspflegepersonen. Insgesamt schienen die Fallbesprechungen zielorientierter zu sein, wenn sie von einer Person geleitet wurden, die sich für die Einführung der regelmäßigen Lebensqualitätseinschätzung verantwortlich Fördernder Faktor: aktive Beteiligung von Leitungsebene und Fachkräften Hemmender Faktor: Inaktives Verhalten der Leitungsebene und der Fachkräfte Hemmender Faktor: unklare Zielgruppe der Teilnehmer der Fallbesprechungen in Gruppe C Fördernder Faktor: erfahrene, konstante Projektkoordinatorin Leben-QDII Abschlussbericht

69 [4] Ergebnisse zeigte (Projektansprechpartner). Im Hinblick auf die Einbindung von Mitarbeiterinnen gab es insgesamt Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Interventionen. Die DCM-Intervention wurde von einem erfahrenen DCM-Trainer koordiniert und unterstützt. Der DCM-Trainer verfügte über eine Ausbildung als DCM-Evaluator und über mehrjährige Erfahrung in der Anwendung und Implementierung von DCM. Ergebnisse aus den Interviews und aus den Prozessdaten belegen, dass dieser DCM- Trainer den DCM-Implementierungsprozess für alle DCM-Fälle kontinuierlich und über den gesamten Studienverlauf hinweg organisierte. Der Koordinator für Gruppe C war im Gegensatz hierzu nicht in der Anwendung und Implementierung einer regelmäßigen Lebensqualitätseinschätzung mittels QUALIDEM geschult oder erfahren. Zudem gab es im Verlauf der Studie einen personellen Wechsel in der Projektkoordination. Insgesamt weisen die Ergebnisse darauf hin, dass starke Unterstützer (sogenannte Champions) auf unterschiedlichen hierarchischen Ebenen den Implementierungsprozess fördern. Fälle, in denen erfolgreich verantwortliche Personen für die Intervention und ihre Implementierung gewonnen werden konnten, wiesen einen größeren Implementierungserfolg auf. Die Übersicht zur Kategorie Einbindung von Mitarbeiterinnen findet sich in Tabelle 16. Hemmende Faktoren: Projektkoordinatorin ohne Erfahrung, Wechsel der Projektkoordinatorin Leben-QDII Abschlussbericht

70 [4] Ergebnisse Tabelle 16: Übersicht über fördernde und hemmende Faktoren im Hinblick auf die Einbindung der Mitarbeiterinnen Implementierungserfolg Kein Implementierungserfolg Kontinuierlich begleitende Champions auf unterschiedlichen hierarchischen Ebenen Aktive, zielorientierte Teilnahme von Wohnbereichsleitung und Pflegefachpersonen an Feedbackgesprächen/Fallgesprächen Lediglich formale Übernahme von Projektverantwortung Wechsel von projektverantwortlichen Personen Keine oder wenig aktive Teilnahme von Wohnbereichsleitung und Pflegefachpersonen an Feedbackgesprächen/Fallgesprächen DCM Einheitliche Zielgruppe für Feedbackgespräche DCM-geschulter Projektkoordinator mit Erfahrung in der Anwendung von DCM Projektkoordinator über den gesamten Projektzeitraum verfügbar Regelmäßige Lebensqualitätseinschätzung Unterschiedliche Zielgruppen für Fallgespräche Projektkoordinator ohne Schulung/Erfahrung in der Anwendung von QUALIDEM Wechsel des Projektkoordinators im Projektverlauf Sind Leben-QDII Abschlussbericht

71 [5] Diskussion 5 Diskussion Im Rahmen dieser quasiexperimentellen Studie konnte keine Wirksamkeit der Dementia Care Mapping-Methode hinsichtlich der Lebensqualität sowie dem herausforderndem Verhalten von Menschen mit Demenz gezeigt werden. Stattdessen entwickelten sich die Endpunkte Lebensqualität und herausforderndes Verhalten tendenziell positiv in der Interventionsgruppe, in der eine regelmäßige Lebensqualitätseinschätzung anhand des Instruments QUALIDEM durchgeführt wurde. Diese Ergebnisse werden nachfolgend vor dem Hintergrund der internationalen Literatur sowie den Ergebnissen der Prozessevaluation diskutiert. Hierbei liegt der Fokus auf der Diskussion der Ergebnisse zur DCM-Methode, da hierzu Vorstudien existieren oder aber parallel zum Leben-QD II Projekt durchgeführt wurden. Insgesamt integriert die Leben-QD II Studie eine umfassende Prozessevaluation in eine kontrollierte Studie zum Nachweis der Effektivität der DCM-Methode. Sie kommt damit Empfehlungen und Forderungen nach, die aus den Erfahrungen vorangegangener Studien zu DCM entstanden sind (Chenoweth, et al., 2009a; Rokstad, et al., 2013a; van de Ven, et al., 2013b) und die dem Konsens der theoretischen Auseinandersetzung mit komplexen Interventionen entsprechen (Craig et al., 2008). 5.1 Diskussion der Effektivitätsanalyse Die im Rahmen der Leben-QD II Studie identifizierten Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit von DCM stehen im Widerspruch zur ersten DCM Studie aus Australien, in der eine Reduktion des herausfordernden Verhaltens nach 8 Monaten festgestellt werden konnte. Wobei sich die Lebensqualität der Bewohnerinnen auch in diesem Projekt nicht statistisch signifikant veränderte (Chenoweth, et al., 2009a). Im Gegensatz zur Leben-QD II Studie wurde dort die Implementierung der DCM-Methode sehr eng durch das wissenschaftliche Team begleitet. Ferner fand zu Beginn der Studie eine sehr genaue Auswahl der teilnehmenden Wohnbereiche statt. Alle Wohnbereiche mussten vor dem Studienstart eine eher nicht person-zentrierte Positive Effekte der DCM- Methode bei Wohnbereichen die vorher definierte Einschlusskriterien erfüllen und bei Implementierung der Intervention durch das wissenschaftliche Team Leben-QDII Abschlussbericht

72 [5] Diskussion Versorgung sowie ähnliche strukturelle Voraussetzungen (Personalstruktur, Standards, Größe) aufweisen. In einer kürzlich veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studie aus Norwegen zeigte sich gegenüber der australischen Studie keine Wirksamkeit hinsichtlich des agitierten Verhaltens der Bewohnerinnen mit Demenz (primärer Endpunkt). Allerdings zeigte sich in der DCM Gruppe in Bezug auf die sekundären Endpunkte herausforderndes Verhalten (gleich geblieben) und Lebensqualität (nur leichter Rückgang) deutlich bessere Ergebnisse als in der Kontrollgruppe nach 10 Monaten (Rokstad, et al., 2013a). In dieser Studie mussten die teilnehmenden stationären Altenpflegeeinrichtungen keine definierten Einschlusskriterien erfüllen. Die Implementierung der Intervention erfolgte zu Beginn des Projektes gemeinsam durch das wissenschaftliche Team sowie durch in der DCM Methode geschulte Mitarbeiterinnen der stationären Altenpflegeeinrichtungen. In der dritten kontrollierten Studie zur Wirksamkeit von DCM zeigte sich nach 8 Monaten keine Wirksamkeit von DCM hinsichtlich des primären Endpunkts herausforderndes Verhalten. Stattdessen stieg das herausfordernde Verhaltens in der DCM Gruppe signifikant gegenüber der Kontrollgruppe an, die Lebensqualität entwickelte sich in beiden Gruppen tendenziell negativ (van de Ven, et al., 2013b). Ähnlich wie in der Leben-QD II Studie mussten die teilnehmenden stationären Altenpflegeeinrichtungen in dieser Studie keine speziellen Einschlusskriterien erfüllen. Die Implementierung der DCM Methode erfolgte hierdurch im Rahmen der Studie ausgebildete Mitarbeiterinnen (DCM Advanced User) der teilnehmenden Einrichtungen. Eine intensive Begleitung der Interventionsimplementierung erfolgte nicht. Von den drei Studien entspricht die letztgenannte am ehesten dem Vorgehen im Rahmen der Leben-QD II Studie. In beiden Studien bestanden keine expliziten Einschlusskriterien für die teilnehmenden Einrichtungen. Daneben lag die Implementierung der Intervention in der Hand der Projektkoordinatorin sowie im Projektverlauf in der DCM-Methode ausgebildeten Mitarbeiterinnen der Einrichtungen. Eine Ausnahme bildete eine erste Kick-Off Veranstaltung bei Le- Heterogene Ergebnisse zur Effektivität der DCM-Methode bei Wohnbereichen, die vorher keine definierten Einschlusskriterien erfüllen und bei Implementierung der Intervention durch das wissenschaftliche Team Keine Effektivität der DCM- Methode bei Wohnbereichen die vorher keine definierten Einschlusskriterien erfüllen und bei ausschließlicher Implementierung der Intervention durch Mitarbeiterinnen der teilnehmenden Einrichtungen Leben-QDII Abschlussbericht

73 [5] Diskussion benqd II in allen Einrichtungen zu Projektbeginn, die gemeinsam von dem wissenschaftlichem Team und der Projektkoordinatorin der jeweiligen Einrichtungen gestaltet wurde. Ausgehend von diesen heterogenen Ergebnissen hinsichtlich der Effektivität der DCM-Methode kann vermutet werden, dass vor allem eine enge Begleitung im Rahmen der Implementierung eine wichtige Voraussetzung für die Wirksamkeit der Intervention ist. Eine enge Begleitung sollte prinzipiell durch das Management der Organisation stattfinden, denn hier liegt die strukturelle und inhaltliche Verantwortung für die Implementierung. Ebenso kann eine enge externe Begleitung z.b. durch das Forschungsteam, die Wirksamkeit der Intervention unterstützen. Günstig wäre vermutlich eine enge interne wie auch externe Begleitung. Ein weiterer möglicher Erklärungsansatz für die Ergebnisse der Effektivitätsevaluation abseits der noch zu diskutierenden Ergebnisse der Prozessevaluation könnte in einer Sensibilisierung bzw. gesteigerten Wahrnehmung der Pflegenden für das herausfordernde Verhalten sowie die Lebensqualität der Menschen mit Demenz liegen (van de Ven, et al., 2013b). Hierdurch kann es zu einer veränderten Einschätzung der Pflegenden bei der Erfassung des herausfordernden Verhaltens sowie der Lebensqualität im Rahmen der Datenerhebungen gekommen sein. Dies gilt insbesondere auch für die Interventionsgruppe C. Hier bleibt unklar, welche Auswirkungen die Anwendung des Instruments QUALIDEM als Komponente der Intervention auf die Lebensqualitätseinschätzung der Bewohnerinnen im Rahmen der Datenerhebung hatte. Auch die Messgenauigkeit der eingesetzten standardisierten Instrumente (Qol-AD, QUALIDEM, NPI-NH) kann vor dem Hintergrund der Ergebnisse in Zweifel gezogen werden. Hierfür spricht eine oftmals fehlende oder unzureichende testtheoretische Untersuchung der deutschsprachigen Instrumentenversionen (Qol-AD und NPI-NH). Parallel zur Leben-QD II Studie wurden Defizite bzgl. der Inter-rater Reliabilität des deutschsprachigen QUALIDEM identifiziert (Dichter et al., 2014). Erklärung für Ergebnisse der Effektivitätsevaluation könnte in einer gesteigerten Wahrnehmung der Pflegenden liegen. Messgenauigkeit der eingsetzten Instrumente Leben-QDII Abschlussbericht

74 [5] Diskussion Die Probleme bei der Erfassung der Lebensqualität von Menschen mit Demenz als Endpunkt in Effektivitätsuntersuchungen von nicht pharmakologischen Interventionen werden in einer systematischen Übersichtsarbeit beschrieben (Cooper et al., 2012). Darin wurden nur wenige Studien identifiziert, für die eine Effektivität in Bezug auf den Endpunkt Lebensqualität in einem kontrollierten Design nachgewiesen werden konnte. Neben einzelnen Problemen, beziehungsweise Möglichkeiten zur Weiterentwicklung der jeweiligen Intervention, thematisieren die Autoren auch die unzureichende Messgenauigkeit der bisher existierenden demenzspezifischen Lebensqualitätsinstrumente. Auch für die Leben-QD II Studie sollten die ermittelten Werte zur Lebensqualität und dem herausfordernden Verhalten vorsichtig interpretiert werden. Allerdings spricht die Homogenität der Entwicklung der gemessenen Werte im Studienverlauf für die Gültigkeit der Ergebnisse. So zeigen sowohl die Ergebnisse zum primären Endpunkt Lebensqualität (Qol-AD) als auch zu den beiden sekundären Endpunkten Lebensqualität und herausforderndes Verhalten (QUALI- DEM, NPI-NH) für die Entwicklung in den Gruppen im Projektverlauf ein tendenziell homogenes Ergebnis. Die tendenzielle Verbesserung der Lebensqualität in Gruppe C ist ein erster positiver Hinweis für die Wirkung einer standardisierten regelmäßigen Lebensqualitätseinschätzung. Diese sollte allerdings weiter untersucht werden, da hierzu bisher international keine vergleichbaren Untersuchungen vorliegen. Daneben müssen diese Ergebnisse vor dem Hintergrund des mangelnden Implementierungserfolgs in allen drei Fällen der Gruppe C sehr vorsichtig interpretiert werden. 5.2 Diskussion der Prozessevaluation Einheitliches Ergebnis zu den primären und sekundären Endpunkten spricht für die Gültigkeit der Ergebnisse Ergebnisse der Effektivitätsevaluation in Gruppe C müssen vorsichtig interpretiert werden. Die Ergebnisse der Prozessevaluation zeigen, dass die Implementierung der Interventionen in den verschiedenen teilnehmenden Einrichtungen unterschiedlich verlaufen ist. Dies führte zu einem variierenden Implementierungserfolg, der durch ganz unterschiedliche Einflussfaktoren bedingt wurde. Leben-QDII Abschlussbericht

75 [5] Diskussion Diskussion Implementierungserfolg Lediglich vier der neun Wohnbereiche konnten die Implementierung der Intervention wie im Studienprotokoll vorgesehen realisieren. Entsprechend gab es fünf Wohnbereiche, bei denen Abweichungen auf unterschiedlichen Ebenen und in unterschiedlicher Ausprägung von der im Studienprotokoll vorgesehenen Intervention zu beobachten waren. Dieses Ergebnis mag ein erster Erklärungsansatz dafür sein, dass es im Rahmen der Studie nicht möglich war, die Effektivität von DCM im Hinblick auf die angestrebten Endpunkte von Bewohnerinnen und Mitarbeiterinnen nachzuweisen. Denn eine Intervention, die das Praxissetting nicht wie vorgesehen erreicht hat, ist kaum dazu in der Lage, angestrebte Veränderungen zu bewirken. Leider ist ein Vergleich der Ergebnisse der Prozessevaluation mit den Ergebnissen der vorher genannten Studien nicht möglich, da in deren Rahmen keine Prozessevaluation durchgeführt wurde (Chenoweth, et al., 2009a; Rokstad, et al., 2013a; van de Ven, et al., 2013b). Deren Relevanz wurde aber erkannt und für zukünftige Studien gefordert (van de Ven, et al., 2013b) Obwohl ein Problembewusstsein im Hinblick auf die Implementierung komplexer Interventionen, wie DCM, in der Praxis offensichtlich vorhanden ist, ist die Leben-QD II-Studie bislang die einzige DCM- Studie, die sich diesen Fragestellungen systematisch widmete. In Leben-QD II wurden sowohl die Effektivität der Intervention als auch der Implementierungsprozess der Intervention untersucht. Mit diesem Vorgehen greift die Studie nicht nur Erfahrungen aus vorangegangenen DCM-Studien auf, sondern entspricht vielmehr auch allgemeinen Forderungen zur Untersuchung komplexer Interventionen (Craig, et al., 2008; Oakley et al., 2006; Voigt-Radloff et al., 2013) Diskussion fördernde und hemmende Faktoren In der Leben-QD II Studie wurde nicht nur der Frage nachgegangen, inwieweit die Umsetzung der Intervention gelungen ist, sondern es wurden darüber hinaus auch die Gründe für den jeweiligen Umsetzungserfolg untersucht. Hierzu wurde mit dem sehr breit an- Mögliche Erklärung für fehlende Effekte des DCM: eingeschränkte Implementierung Vergleich der Ergebnisse zum Implementierungserfolg mit anderen Studien nicht möglich LebenQD II die einzige Studie, die Aussagen dazu macht. Leben-QDII Abschlussbericht

76 [5] Diskussion gelegten CFIR (Damschroder, et al., 2009b) als theoretischem Modell gearbeitet, das eine Vielzahl potenzieller Einflussfaktoren umfasst. Auf dieser Grundlage konnte eine begrenzte Anzahl von Faktoren identifiziert werden, die im Zusammenhang mit der Implementierung der unterschiedlichen Interventionen deutlich einflussnehmend wirkten. Es ließen sich daraus folgende Bedingungen ableiten, die für die Implementierung hilfreich sind: ein stabiles, gut funktionierendes Team, flache Hierarchien, gute Kommunikationsstrukturen eine demenzfreundliche Kultur/ein demenzfreundliches Versorgungsverständnis demenzfreundliche/flexible Strukturen eine positive/wertschätzende Haltung der Mitarbeiterinnen zur Intervention eine gute Vorstrukturierung/präzise Planung der Intervention und ihrer Implementierung das Vorhandensein von Champions /die Einbindung qualifizierten Personals eine geschulte/erfahrene Projektleitung Bislang wurde der Implementierungsprozess von DCM kaum untersucht. Die hier benannten Bedingungen bieten folglich erste Anhaltspunkte für die Ausgestaltung einer gelungenen Implementierung von DCM. Die Ergebnisse unterstreichen die Erfahrungen und Empfehlungen aus publizierten Praxisprojekten. So legt etwa Scurfield-Walton (2003) in einem Beitrag zur DCM Anwendung dar, dass DCM als isolierte Intervention nicht dazu in der Lage sein wird, eine personzentrierte Versorgungspraxis zu bewirken und zu etablieren. Vielmehr argumentiert sie, dass die DCM-Methode hierzu in einen umfassenden und präzisen Implementierungsplan integriert sein muss, der unterschiedlichste Aspekte der Teamentwicklung berücksichtigt. Heller (2003) befasst sich ebenfalls in einem Praxisbeitrag mit der Frage, welche Rolle die Kultur des Versorgungssettings für die erfolgreiche Anwendung von DCM zur Entwicklung person-zentrierter Versorgung hat. Sie hebt hervor, dass DCM nicht wertfrei ist, son- Hilfreiche Bedingungen für die Implementierung der Interventionen DCM nicht isoliert implementieren Kultur der Einrichtung muss berücksichtig werden Leben-QDII Abschlussbericht

77 [5] Diskussion dern vielmehr deutlich ein Versorgungsverständnis der Personzentriertheit vertritt. Entsprechend müssten die unterschiedlichen kulturellen Gegebenheiten und Vorbedingungen des jeweiligen Settings in der Anwendung von DCM berücksichtigt werden. Der Zusammenhang zwischen Kultur und erfolgreicher Implementierung person-zentrierter Versorgung durch DCM wird auch durch die Ergebnisse einer qualitativen Studie zur DCM-Anwendung von Rokstad et al. (2013b) unterstrichen. Sie stellten fest, dass die Implementierung von person-zentrierter Versorgung mithilfe von DCM nur schlecht gelingt, wenn dieses Versorgungsverständnis nicht mit den grundsätzlichen Versorgungszielen und Werten der Organisation korrelieren. Des Weiteren befassten sie sich in ihrer Studie vor allem mit der Rolle von Führungskräften im DCM-Prozess. Hierbei konnten sie zeigen, dass die Implementierung personzentrierter Pflege durch DCM besser gelingt, wenn sich Führungskräfte aktiv in den Prozess der Implementierung einbringen und die Mitarbeiterinnen im Prozess unterstützen. In diesem Zusammenhang greifen sie das Modell von Damschroder (Damschroder, et al., 2009b) auf und betonen die Bedeutung von Champions und anderen am Implementierungsprozess beteiligten Personen für die erfolgreiche Umsetzung der DCM-Methode. Die Ergebnisse der Prozessevaluation in der Leben-QD II Studie bestätigen also Erfahrungen und Erkenntnisse aus vorangegangenen Praxisprojekten und Studien. Erstmalig bieten sie jedoch einen Überblick über ganz unterschiedliche Einflussfaktoren der DCM- Implementierung. Zusätzlich zeigen sie anhand der beiden Interventionsgruppen A und B auch Gemeinsamkeiten und Unterschiede in Abhängigkeit zur Erfahrung mit der DCM Methode. Sie bieten auf diese Weise eine Grundlage für die Vorbereitung und kontinuierliche Begleitung der Implementierung von DCM. 5.3 Limitationen der Studie Versorgungsziele und Werte der Organisation müssen klar definiert sein Aktive Rolle von Führungskräfte ist notwendig Champions sind erforderlich Die Grundlage für die Untersuchung der Effektivität war eine gegebene Stichprobe von 9 Wohnbereichen stationärer Altenpflegeeinrichtungen sowie den damit verbundenen Bewohnerinnen und Mitarbeiterinnen. Dies führt dazu, dass die Ergebnisse der Leben-QD II Leben-QDII Abschlussbericht

78 [5] Diskussion auf einer deutlich kleineren Stichprobe beruhen als die der zitierten Vergleichsstudien. Daneben erfolgte die Zuteilung zu den drei Interventionsgruppen nicht zufällig, sondern auf Basis einer Zuordnung durch den Einrichtungsträger. Folglich müssen die Studienergebnisse vor dem Hintergrund dieser beiden Limitationen vorsichtig interpretiert werden. Daneben ist es im Rahmen der Leben-QD II Studie nicht gelungen, eine ausreichend große Anzahl an Mitarbeiterinnen zu gewinnen, die sich über alle drei Erhebungszeitpunkte hinweg an der Befragung beteiligten. Hiervon ausgehend wurden die Daten auf Mitarbeiterinnenebene nur deskriptiv analysiert. Die wechselnde Beteiligung der Mitarbeiterinnen bei insgesamt durchaus zufriedenstellenden Rücklaufquoten zu allen Messzeitpunkten ist eine Herausforderung, deren Lösung bei Langzeitstudien mit einer 18 monatigen Interventionszeit bei gleichzeitig hoher Mitarbeiterinnenfluktuation und einem grundsätzlichen Personalmangel in der stationären Altenpflege äußerst schwierig ist. Trotz einer umfassenden Informationskampagne (Kick-Off Veranstaltungen, Informationsposter, Newsletter etc.) zur Relevanz der Mitarbeiterinnenbefragung und einzelnen zentralen Aspekten (z.b. Frage der Anonymität) konnte diese Herausforderung im Rahmen der Leben-QD II Studie nicht zufriedenstellend gelöst werden. Die Ergebnisse zur Effektivität der Interventionen auf Mitarbeiterinnenebene sowie die auf den Daten der Mitarbeiterinnenbefragung beruhenden Ergebnissen der Prozessevaluation sind entsprechend sorgsam zu interpretieren. Zur Optimierung der Reliabilität und Validität erfolgten die quantitativen Bewohnerdatenerhebungen stets in standardisierter Form. Dies bedeutet, dass bei jeder Bewohnerinnendatenerhebung eine geschulte Studienassistentin anwesend war, die die Pflegenden bei der Beantwortung der Fragen anleitete und evtl. Fragen beantwortete. Daneben wurde für alle eingesetzten quantitativen Instrumente die Interne Konsistenz als Maß der Reliabilität bestimmt. Nur ab einem Wert von Cronbachs Alpha < 0,7 wurden die ermittelten Werte in die beschriebenen Analysen einbezogen. Da in einem Projekt wie Leben-QD II jedoch nicht jede testtheoretische Eigenschaft der Limitationen der Effektivitätsuntrsuchung Leben-QDII Abschlussbericht

79 [5] Diskussion eingesetzten Instrumente untersucht werden kann, kann nicht für jedes Instrument von einer absoluten Messgenauigkeit ausgegangen werden. Wie bereits beschrieben, spricht jedoch die Homogenität der Ergebnisse für die Validität der erhobenen Daten. Für die Prozessevaluation wurde ein explorativer Mixed Methods Ansatz gewählt, um vor dem Hintergrund weniger zur Verfügung stehender Forschungsergebnisse zur Implementierung von DCM einen möglichst offenen und breiten Blick auf den Prozess zu gewährleisten. Richtungsweisend für den Forschungsprozess waren theoretische Konzepte (Damschroder, et al., 2009b; Dusenbury, et al., 2003), die diese offene Herangehensweise unterstützen. Gleichzeitig stellte dieses Vorgehen in methodischer Hinsicht zahlreiche Herausforderungen. Aufgrund der unterschiedlichen Datenmaterialien kamen ganz unterschiedliche Methoden der Erhebung und der Analyse zum Einsatz. Diese mussten für die abschließende Interpretation zusammengeführt werden. Dieser Prozess wurde zum einen durch den intensiven Bezug aller Ergebnisse auf die theoretischen Modelle gewährleistet. Gleichzeitig wurden im Studienprozess methodische Herausforderungen ebenso wie die Interpretation der Ergebnisse immer wieder im Projektteam diskutiert und das Vorgehen entsprechend angepasst. Mit dem gewählten offenen Vorgehen konnte ein breiter Überblick über Einflussfaktoren im Implementierungsprozess von DCM gewonnen werden. Gleichzeitig schloss dieses offene Vorgehen jedoch eine vertiefte Auseinandersetzung mit einzelnen Einflussfaktoren aus. Für weitere Studien wäre es daher wünschenswert, sich detaillierter mit der Wirkungsweise einzelner Einflussfaktoren zu befassen. So wäre beispielsweise eine Studie sinnvoll, die den Fokus ausschließlich auf den Einfluss der beteiligten Personen im Implementierungsprozess legt und die diesen Einfluss systematisch untersucht. Zur Studie ist weiterhin anzumerken, dass der Implementierungsprozess weitestgehend durch den Träger und die einzelnen Einrichtungen gestaltet wurde. Der Implementierungsprozess war somit Limitationen Prozessevaluation Wirkung der einzelnen Implementierungsfaktoren bleibt unklar Leben-QDII Abschlussbericht

80 [5] Diskussion nicht durch das DZNE als Forschungsinstitut standardisiert und gesteuert. Vor dem Hintergrund einer ersten explorativen Untersuchung des Implementierungsprozesses von DCM in einem Real-Life Setting konnten auf diese Weise zwar wertvolle Informationen über die verschiedenen Verläufe in den einzelnen Einrichtungen gesammelt werden. Für kommende Forschungsprojekte zur Implementierung von DCM empfiehlt es sich jedoch, eine standardisierte und kontrollierte Implementierungsstrategie zu entwickeln, die sicherstellt, dass DCM das jeweilige Praxissetting in vergleichbarer Weise erreicht. Ergebnisse der Leben-QD II Studie können als Grundlage zur Entwicklung einer solchen Implementierungsstrategie genutzt werden. Standardisierung von Implementierungsplänen für weitere Studien sinnvoll Leben-QDII Abschlussbericht

81 [6] Schlussfolgerungen 6 Schlussfolgerungen Abschließend kann festgehalten werden, dass die DCM-Methode so wie sie im Rahmen des Projektes Leben-QD angewendet wurde nicht wirksam in Bezug auf eine Steigerung Lebensqualität sowie eine Reduzierung des herausforderndes Verhaltens war. Obwohl es sich bei Leben-QD II nicht um eine randomisierte kontrollierte Studie handelt, kann vor dem Hintergrund der Ergebnisse parallel erfolgter internationaler Studien davon ausgegangen werden, dass die Ergebnisse eine hohe Gültigkeit besitzen. Hierbei ist jedoch ausdrücklich zu beachten, dass die Ergebnisse sich nur auf eine Anwendung der DCM-Methode ohne externe Begleitung der Implementierung und ohne vorherige Auswahl von stationären Altenpflegeeinrichtungen nach definierten Kriterien beziehen. Die naheliegende Erklärung für diese fehlende Wirksamkeit der DCM-Methode liefern die Ergebnisse der Prozessevaluation. Hier konnte gezeigt werden, dass nur in vier von sechs DCM Fällen die Intervention erfolgreich umgesetzt wurde. Gleichzeitig zeigte sich eine mangelnde Umsetzung einer regelmäßigen Lebensqualitätseinschätzung in allen drei Fällen, weshalb die Ergebnisse in Gruppe C nicht zwangsläufig und ausschließlich im Zusammenhang mit der Intervention gesehen werden sollten. Für eine gelungene Implementierung ist daher ein weitaus systematischeres Vorgehen auf der Grundlage einer Implementierungsstrategie, die nicht nur die jeweilige Intervention beschreibt, sondern die die jeweilige Intervention in eine umfassende Strategie einbettet, zu empfehlen. Zur Entwicklung einer solchen Strategie können Ergebnisse der Prozessevaluation der Leben-QD II Studie genutzt werden. So ist etwa denkbar in die Implementierungsstrategie eine Ist-Stand-Erhebung zu den identifizierten Einflussfaktoren zu integrieren, um bereits vor Beginn der Intervention zu ermitteln, welche Potenziale im Rahmen der Implementierung genutzt werden können, bzw. welche Herausforderungen vor Beginn der Intervention gelöst werden müssen. Für eine neue Untersuchung der Effektivität von DCM könnte dies Schlussfolgerungen Effektivität Schlussfolgerungen Prozessevaluation: Implementierung nur teilweise gelungen unter den gegebenen Bedingungen Einbettung der Interventionen in einen größeren Kontext notwendig Vor der Implementierung den Ist-Zustand bestimmen Leben-QDII Abschlussbericht

82 [6] Schlussfolgerungen bedeuten, dass nur Einrichtungen bzw. Wohnbereiche, die diese Herausforderungen bereits erfüllen, in die Studie eingeschlossen werden. Ebenso könnte die Implementierungsstrategie vorsehen Personen, die in die Implementierung eingebunden werden, systematischer auszuwählen. Teilnehmende Einrichtungen könnten dabei unterstützt werden, Champions und Opinion Leader in ihrer Einrichtung zu identifizieren und aktiv in die Implementierung einzubinden. Im Projekt Leben-QD II lag die Auswahl dieser Personen ausschließlich in der Hand der teilnehmenden Einrichtungen/Wohnbereiche. In einer zukünftigen Untersuchung sollte die Auswahl gemeinsam von Seiten der Einrichtungen und des wissenschaftlichen Teams basierend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen erfolgen. Auch eine externe intensive Begleitung der Implementierung sollte realisiert werden, umso immer wieder fachliche Impulse und motivationale Reize von außen setzen zu können. Zu empfehlen ist also eine umfassende Implementierungsstrategie, basierend auf bereits vorhanden Erkenntnissen zur Implementierung der Intervention. Diese unterstützt die Implementierung in das jeweilige Praxissetting und wird im weiteren Verlauf basierend auf kontinuierlich neu gewonnenen Erkenntnissen und Erfahrungen weiterentwickelt. Personen, die in die Implementierung eingebunden werden systematisch auswählen Umfassende Implementierungsstrategie entwickeln Leben-QDII Abschlussbericht

83 [7] Abbildungsverzeichnis 7 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Leben-QD II Studiendesign Abbildung 2: Theoretisches Modell der Prozessevaluation Abbildung 3: Primärer Endpunkt Lebensqualität (QOL-AD) im Verlauf (ITT): Abbildung 4: Sekundärer Endpunkt Lebensqualität (QUALIDEM) im Verlauf (deskriptiv, ITT): Abbildung 5: Sekundärer Endpunkt herausforderndes Verhalten (NPI-NH) im Verlauf (deskriptiv, ITT): Abbildung 6: Primärer Endpunkt Einstellungen/Haltungen (ADQ) im Verlauf (deskriptiv): Abbildung 7: Sekundärer Endpunkt Arbeitszufriedenheit (COPSOQ) im Verlauf (deskriptiv): Abbildung 8: Sekundärer Endpunkt Burnout (CBI) im Verlauf (deskriptiv): Abbildung 9: Übersicht der stärksten Einflussfaktoren auf Interventions-Implementierung Abbildung 10: Anzahl neu eingestellter und ausgeschiedener Mitarbeiterinnen (in Köpfen) im Projektverlauf pro teilnehmenden Wohnbereich (Ergebnisse des DIQ) Abbildung 11: DMA - Summenscore Soziopsychologische Alltagsbegleitung im Fallvergleich Abbildung 12: Anzahl der Codings psychologischer Bedürfnisse in der Pflegeplanung 58 Abbildung 13: DMA - Summenscore "Räumliche Gestaltung" im Fallvergleich Leben-QDII Abschlussbericht

84 [8] Tabellenverzeichnis 8 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Bewohnerinnen Charakteristika Basisbefragung T0 Intention to treat Tabelle 2: Mitarbeiterinnen Charakteristika Basisbefragung, T0 n = 84 (alle Mitarbeiterinnen) Tabelle 3: Primäre und Sekundäre Endpunkte der Bewohnerinnen deskriptiv Intention to treat Analyse Tabelle 4: Primäre und Sekundäre Endpunkte der Mitarbeiterinnen deskriptiv Tabelle 5: Übersicht der strukturellen Merkmale der teilnehmenden Fälle Tabelle 6: Zusammenfassung der Ergebnisse zum Implementierungserfolg der DCM- Intervention Tabelle 7: Implementierungserfolg QUALIDEM-Fälle - Reaktion und Akzeptanz der Mitarbeiterinnen Tabelle 8: Implementierungserfolg der Fälle in Gruppe C Qualität der Durchführung 50 Tabelle 9: Zusammenfassung der Ergebnisse zum Implementierungserfolg in Gruppe C Tabelle 10: Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Eigenschaften von Netzwerken und Kommunikationsprozessen Tabelle 11: Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Aspekte von Kultur eines Wohnbereichs Tabelle 12: Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Aspekte im Hinblick auf die verfügbaren Ressourcen Tabelle 13: Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Aspekte im Hinblick auf die strukturellen Eigenschaften Tabelle 14: Übersicht der für den Implementierungsprozess förderlichen und hemmenden Aspekte im Hinblick auf Haltung, Einstellung und Wissen der Mitarbeiterinnen zur Intervention Tabelle 15: Übersicht über Unterschiede zwischen den Interventionen im Hinblick auf die Planung der Implementierung Tabelle 16: Übersicht über fördernde und hemmende Faktoren im Hinblick auf die Einbindung der Mitarbeiterinnen Leben-QDII Abschlussbericht

85 [9] Literaturverzeichnis 9 Literaturverzeichnis Bales, R. F., Cohen, S. P., & Williamson, S. A. (1982). SYMLOG ein System für die mehrstufige Beobachtung von Gruppen. Stuttgart: Klett-Cotta. Borritz, M., & Kristensen, T. (2001). Copenhagen Burnout Inventory: Normative data from a representative Danish population on Personal burnout and Results from the PUMA study on Personal Burnout, Work Burnout, and Client Burnout. Copenhagen: National Institute of Occupational Health. Brodaty, H., Draper, B., & Low, L. F. (2003). Nursing home staff attitudes towards residents with dementia: strain and satisfaction with work. J Adv Nurs, 44(6), Brooker, D. (2007). Person Centred Dementia Care: Making services better. London: Jessica Kingsley. BSI- British Standards Institution, & University of Bradford. (2010). PAS 800: Use of Dementia Care Mapping for improved person-centred care in a care provider organisation - Guide. London: BSI-British Standards Institution. Chenoweth, L., King, M. T., Jeon, Y. H., Brodaty, H., Stein-Parbury, J., Norman, R., et al. (2009a). Caring for Aged Dementia Care Resident Study (CADRES) of person-centred care, dementia-care mapping, and usual care in dementia: a cluster-randomised trial. Lancet Neurol, 8(4), Chenoweth, L., King, M. T., Jeon, Y. H., Brodaty, H., Stein-Parbury, J., Norman, R., et al. (2009b). Caring for Aged Dementia Care Resident Study (CADRES) of person-centred care, dementia-care mapping, and usual care in dementia: a cluster-randomised trial. Lancet Neurology, 8(4), Cohen-Mansfield, J., Marx, M. S., & Rosenthal, A. S. (1989). A description of agitation in a nursing home. J Gerontol, 44(3), M Cooper, C., Mukadam, N., Katona, C., Lyketsos, C. G., Ames, D., Rabins, P., et al. (2012). Systematic review of the effectiveness of non-pharmacological interventions to improve quality of life of people with dementia. Int Psychogeriatr, 24(6), Craig, P., Dieppe, P., Macintyre, S., Michie, S., Nazareth, I., & Petticrew, M. (2008). Developing and evaluating complex interventions: new guidance. London: MedicalResearchCouncil. Cummings, J. L. (1997). The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in dementia patients. Neurology, 48(5 Suppl 6), S Cummings, J. L., Mega, M., Gray, K., Rosenberg-Thompson, S., Carusi, D. A., & Gornbein, J. (1994). The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology, 44(12), Damschroder, L. J., Aron, D. C., Keith, R. E., Kirsh, S. R., Alexander, J. A., & Lowery, J. C. (2009a). ADDITIONAL FILE 3: CFIR Constructs with Short Definitions. Implement Sci, 4. Damschroder, L. J., Aron, D. C., Keith, R. E., Kirsh, S. R., Alexander, J. A., & Lowery, J. C. (2009b). Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for advancing implementation science. Implement Sci, 4, 50. Dichter, M., Bartholomeyczik, S., Nordheim, J., Achterberg, W., & Halek, M. (2011). Validity, reliability, and feasibility of a quality of life questionnaire for people with dementia. Z Gerontol Geriatr, 44(6), Dichter, M. N., Schwab, C. G., Meyer, G., Bartholomeyczik, S., Dortmann, O., & Halek, M. (2014). Measuring the quality of life in mild to very severe dementia: testing the inter- Leben-QDII Abschlussbericht

86 [9] Literaturverzeichnis rater and intra-rater reliability of the German version of the QUALIDEM. Int Psychogeriatr, 26(5), Dusenbury, L., Brannigan, R., Falco, M., & Hansen, W. B. (2003). A review of research on fidelity of implementation: implications for drug abuse prevention in school settings. Health Educ Res, 18(2), Edvardsson, D., & Innes, A. (2010). Measuring Person-centered Care: A Critical Comparative Review of Published Tools. Gerontologist, 50(6), Ettema, T. P., Droes, R. M., de Lange, J., Mellenbergh, G. J., & Ribbe, M. W. (2007). QUALIDEM: development and evaluation of a dementia specific quality of life instrument. Scalability, reliability and internal structure. Int J Geriatr Psychiatry, 22(6), Finkel, S. I., Lyons, J. S., & Anderson, R. L. (1993). A brief agitation rating scale (BARS) for nursing home elderly. [Research Support, U S Gov't, P H S]. J Am Geriatr Soc, 41(1), Heller, L. (2003). Using Dementia Care Mapping in Health and Social Care Settings. In A. Innes, Dementia Care Mapping: Applications Across Cultures. Maryland: Health Professional Press. Hennig, A., Riesner, C., Schlichting, R., & Zörkler, M. (2006). Quality development in nursing homes by Dementia Care Mapping? Experiences and findings from a three-year pilot project in Marburg-Biedenkopf. Saarbrücken: Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft (iso). Hoe, J., Hancock, G., Livingston, G., Woods, B., Challis, D., & Orrell, M. (2009). Changes in the quality of life of people with dementia living in care homes. Alzheimer Dis Assoc Disord, 23(3), Hurt, C., Bhattacharyya, S., Burns, A., Camus, V., Liperoti, R., Marriott, A., et al. (2008). Patient and caregiver perspectives of quality of life in dementia. An investigation of the relationship to behavioural and psychological symptoms in dementia. Dement Geriatr Cogn Disord, 26(2), Kaufer, D. I., Cummings, J. L., Ketchel, P., Smith, V., MacMillan, A., Shelley, T., et al. (2000). Validation of the NPI-Q, a brief clinical form of the Neuropsychiatric Inventory. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 12(2), Kitwood, T., & Bredin, K. (1992). A new approach to the evaluation of dementia care. Journal of Advances in Health and Nursing Care, 1(5), Kristensen, T. S., Hannerz, H., Hogh, A., & Borg, V. (2005). The Copenhagen Psychosocial Questionnaire--a tool for the assessment and improvement of the psychosocial work environment. Scand J Work Environ Health, 31(6), Lawton, M. P., & Brody, E. M. (1969). Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist, 9(3), Lintern, T., Woods, B., & Phair, L. (2000). Training is not enough to change care practice. Journal of dementia care, 8(2), Logsdon, R. G., Gibbons, L. E., McCurry, S. M., & Teri, L. (1999). Quality of life in Alzheimer's disease: Patient and caregiver reports. J Ment Health Aging, 5(1), McCormack, B. (2004). Person-centredness in gerontological nursing: an overview of the literature. J Clin Nurs, 13(3a), Oakley, A., Strange, V., Bonell, C., Allen, E., & Stephenson, J. (2006). Process evaluation in randomised controlled trials of complex interventions. BMJ, 332(7538), Penrod, J., Yu, F., Kolanowski, A., Fick, D. M., Loeb, S. J., & Hupcey, J. E. (2007). Reframing person-centered nursing care for persons with dementia. Res Theory Nurs Pract, 21(1), Leben-QDII Abschlussbericht

87 [9] Literaturverzeichnis Reisberg, B. (1988). Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacol Bull, 24(4), Rokstad, A. M. M., Røsvik, J., Kirkevold, Ø., Selbaek, G., Saltyte Benth, J., & Engedal, K. (2013a). The Effect of Person-Centred Dementia Care to Prevent Agitation and Other Neuropsychiatric Symptoms and Enhance Quality of Life in Nursing Home Patients: A 10-Month Randomized Controlled Trial. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 36(5-6), Rokstad, A. M. M., Vatne, S., Engedal, K., & Selbaek, G. (2013b). The role of leadership in the implementation of person-centred care using Dementia Care Mapping: a study in three nursing homes. Journal of Nursing Management, n/a. Rosvik, J., Kirkevold, M., Engedal, K., Brooker, D., & Kirkevold, O. (2011). A model for using the VIPS framework for person-centred care for persons with dementia in nursing homes: a qualitative evaluative study. Int J Older People Nurs, 6(3), Rowles, G., & Chaudhury, H. (Hrsg.). (2005). Home and Identity in late life: international perspectives. New York: Springer Publishing. Schäufele, M., Köhler, L., Lode, S., & Weyerer, S. (2009). [People with dementia in nursing homes: current care situation]. In U. Schneekloth & H. W. Wahl (Hrsg.), [Care need and situation in the elderly in nursing homes Dementia, family members and volunteers, examples of "good practice] (S ). Stuttgart: Kohlhammer Verlag. Schwab, C. G. G. (2013). Konstruktvalidität und interne Konsistenz des Instrumentes Belastungserleben im Umgang mit Demenz (BelaDem) in der stationären Altenhilfe. Unveröffentlichte Masterarbeit. Universität Witten/Herdecke, Witten. Scurfield-Walton, M. (2003). Dementia Care Mapping and Staff Development. In A. Innes, Dementia Care Mapping: Applications Across Cultures. Maryland: Health Professional Press. Seitz, D., Purandare, N., & Conn, D. (2010). Prevalence of psychiatric disorders among older adults in long-term care homes: a systematic review. Int Psychogeriatr, 22(7), Selwood, A., Thorgrimsen, L., & Orrell, M. (2005). Quality of life in dementia--a one-year follow-up study. Int J Geriatr Psychiatry, 20(3), van de Ven, G., Draskovic, I., Adang, E. M., Donders, R., Zuidema, S. U., Koopmans, R. T., et al. (2013a). Effects of dementia-care mapping on residents and staff of care homes: a pragmatic cluster-randomised controlled trial. PLoS One, 8(7), e van de Ven, G., Draskovic, I., Adang, E. M. M., Donders, R., Zuidema, S. U., Koopmans, R. T. C. M., et al. (2013b). Effects of Dementia-Care Mapping on Residents and Staff of Care Homes: A Pragmatic Cluster-Randomised Controlled Trial. PLoS ONE, 8(7), e Verbeek, H., Zwakhalen, S. M., van Rossum, E., Ambergen, T., Kempen, G. I., & Hamers, J. P. (2010). Dementia care redesigned: Effects of small-scale living facilities on residents, their family caregivers, and staff. J Am Med Dir Assoc, 11(9), Voigt-Radloff, S., Stemmer, R., Behrens, J., Horbach, A., Ayerle, G. M., Schäfers, R., et al. (2013). Forschung zu komplexen Interventionen in der Pflege- und Hebammenwissenschaft und in den therapeutischen Wissenschaften der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie : ein forschungsmethodischer Leitfaden zur Ermittlung, Evaluation und Implementation evidenzbasierter Innovationen (1. Ed.). Freiburg [Breisgau]. Weibler, U., & Zieres, G. (Hrsg.). (2005). Quality of care for the elderly - Inventory, Information, Guides. Nierstein: IATROS Verlag. Leben-QDII Abschlussbericht

88 [9] Literaturverzeichnis Weiner, M. F., Martin-Cook, K., Svetlik, D. A., Saine, K., Foster, B., & Fontaine, C. S. (2000). The quality of life in late-stage dementia (QUALID) scale. J Am Med Dir Assoc, 1(3), Leben-QDII Abschlussbericht

89 [10] Anhang 10 Anhang 10.1 Veränderung der DCM Daten in den Gruppen A und B Veränderung der DCM Daten in den Gruppen A und B - Methodisches Vorgehen Zur Beantwortung der 4. Forschungsfrage: Zeigen sich anhand der DCM Daten Veränderungen in den DCM Gruppen A und B? wurden die DCM Daten genutzt, die im Rahmen der DCM Intervention ermittelt wurden. Somit standen die DCM-Daten der 6 Fälle aus Gruppe A Zur Verfügung stehende DCM Daten und B zur Verfügung, die in jeweils drei DCM Beobachtungen durchgeführt wurden. Einbezogen wurden in die erste Beobachtung immer 5 Bewohner, in die zweite Beobachtung zwischen 5 und 7 Bewohner und in die dritte Beobachtung wiederum jeweils 5 Bewohner. Es wurde in der Regel zwischen 9.00 Uhr und Uhr beobachtet DCM Kodierung Mit DCM als Beobachtungsinstrument wird in fünfminütigen aufeinander folgenden Zeitabschnitten beobachtet. So ergeben sich Kodierungen für das Verhalten (BCC Behaviour Category Coding) und den Affekt und Kontakt (ME Wert) der beobachteten Bewohnerin im Zeitverlauf. Erfassung der DCM Daten: BCC und ME Einbezogene Beobachtungs-Konstrukte: BCC (Behaviour Category Coding) für das Verhalten einer Bewohnerin. Hier stehen 23 Verhaltens-Codes zur Verfügung. Die Verhaltenskategorien (BCC) in DCM werden in den Verläufen der drei Potentialstufen bezogen auf das Personsein untersucht. BCC mit hohem Potential enthalten 17 Verhaltensweisen, die deutlich mit Beschäftigung und Sozialkontakten in Verbindung stehen. Als Verhaltenskategorie mit mittlerem Potential wird Beobachten (BCC B) eingeschätzt. Geringes Potential haben die BCC Cool (kalt und eingefroren Leben-QDII Abschlussbericht

90 [10] Anhang sein), BCC Unbeantwortet (Stress ohne begleitenden Aktivität) und BCC Withstanding (repetitive, selbststimulierendes Verhalten). Im Rahmen des person-zentrierten Hintergrundes werden Verhaltensweisen mit hohem Potential positiver gewertet und Verhaltensweisen mit niedrigem Potential sollten im Verlauf der Entwicklung person-zentrierter Pflege abgebaut werden. ME Wert (Affekt & Kontakt) für den sichtbaren Affekt (Mimik, Körperhaltung, Körperbewegungen, Stimmlage u. a.) sowie der Kontakt zur Umwelt (wenig bis sehr konzentriert und absorbiert). ME Werte werden parallel zum Verhalten, also zu den BCC kodiert. Es stehen 6 Werte (+5; +3; +1; -1; - 3; -5) zur Verfügung. Höhere Werte stehen abstrahiert für ein höheres Wohlbefinden. Eine Verschiebung von Minuswerten zu Pluswerten ist ein Anzeichen für eine Entwicklung person-zentrierter Pflege. Der üblicherweise häufigste kodierte ME Wert +1 drückt einen Zustand aus, der zwischen sichtbarem Wohlbefinden und Unwohlsein liegt (Affekt-Basislinie): Affekte sind nicht Interpretationsregeln und Annahmen sichtbar und der Kontakt zur Umwelt ist nur gelegentlich vorhanden. Menschen mit (und ohne) Demenz verbringen ihre Zeit häufig in einem Zustand, in dem Affekte nicht zu sehen sind und in dem der Kontakt zur Umwelt nicht intensiv erscheint. Bei DCM Beobachtungen ist ein höherer Anteil des ME Wertes +1 für Menschen mit Demenz daher als vorhersehbar zu betrachten. Ebenso vorhersehbar ist das geringe Vorkommen der ME Werte +5 und -5, denn sie drücken Extremzustände aus. Die größte Menge der kodierten Daten bewegt sich also üblicherweise zwischen den ME Werten -3 und Datenanalyse Nach Übermittlung der Daten an das DZNE Witten in digitaler Form Leben-QDII Abschlussbericht

91 [10] Anhang erfolgten deskriptive Analysen der Daten. Im Detail wurden die folgenden Analysen durchgeführt: Häufigkeit der beobachteten Zeitabschnitte für alle drei Beobachtungszyklen Häufigkeit der Beobachtungskategorien mit hohem, mittleren und geringem Potential ME-Profil der Beobachtungszyklen Veränderung der DCM Daten in den Gruppen A und B - Ergebnisse Abbildung 14 zeigt, dass im ersten Zyklus etwas weniger kodiert wurde und dass in Gruppe A im gesamten Projektverlauf geringfügig mehr Daten kodiert wurden als in Gruppe C. Abbildung 14: Durchschnitt der beobachteten Zeitabschnitte getrennt nach den 3 Beobachtungszyklen Daten sind Prozentwerte (%). Die Anzahl der kodierten Zeitabschnitte unterscheidet sich zwischen Gruppe A (n=997) und Gruppe B (n=905) kaum. Die Verteilung der Kodierungen in den Potentialstufen zeigt geringe Unterschiede. BCC mit hohem Potential wurden in Gruppe A (n=81,2%) etwas mehr kodiert als in Gruppe C (n=72,3%). Die BCC mit mittlerem Potential unterscheiden sich eher nicht (Gruppe A n=14,2% zu Gruppe B n=16,1%). BCC mit geringem Potential verteilten sich mit 1,4% auf die Gruppe A und zu 3,4% auf Gruppe B. Die BCC N (Schlafen, Dösen) zeigt einen Unterschied von 3,1% in Gruppe A zu 8 % in Gruppe B. Die BCC Ergebnisse des 1. Beobachtungszyklus zeigen keine strukturellen Unterschiede, die auf eine Entwicklung person-zentrierter Pflege in der DCM Vergleichsgruppe hinweisen könnten. Gruppe A: mehr BCC mit hohen Potential Gruppe B: mehr BCC mit geringem Potential und mehr BCC N Keine Entwicklung in personzentrierten Pflege in Gruppe A Leben-QDII Abschlussbericht

92 [10] Anhang Die Unterschiede sind hierfür zu gering. Sie sind vielmehr als zufällig zu betrachten. ME Werte verteilen sich im 1. Zyklus in beiden Gruppen im Wesentlichen auf den ME Wert +1 (Gruppe A 72%, Gruppe B 70,9%). Der ME Wert -5 kommt nicht vor, ein ME Wert -3 wird kaum (Gruppe A 1%/Gruppe B 1,4%) kodiert und der ME wert +5 kommt nur geringfügig vor (Gruppe A 0,3%/Gruppe B 0,6%). In den beiden Gruppen zeigt sich ein Unterschied der Verteilung bei den ME Werten -1 und +3. Die Vergleichsgruppe hat einen um 3,5%-Punkte geringeren Anteil am MW Wert -1 als die Interventionsgruppe (Gruppe A 7,3%/Gruppe B 10,8%). Ebenso zeigt sich ein Unterschied im ME Wert +3, hier ist der Anteil der Gruppe A um 3,1% höher (Gruppe A 19,3%/Gruppe B 16,2%). Es liegt also eine leichte Entwicklung in Richtung positiverer ME Werte für Gruppe A vor, die sich in der Gruppe B nicht abzeichnet. Insgesamt zeigen die kodierten BCC wenig Unterschiede zwischen Gruppe A und B. Sie zeigen auch kaum Entwicklung im Projektverlauf. Beispielhaft soll dies an den BCC mit hohem Potential gezeigt werden (Abbildung 15). Hier zeigt sich lediglich ein Abfall von jeweils etwa 8% in beiden Gruppen vom zweiten bis zum dritten Beobachtungszyklus. Dies ist jedoch nicht als bedeutsam anzusehen. Geringfügige Unterschiede in den ME-Werten Keine Unterschiede im Verlauf der Zeit und zwischen Gruppe A und B in den DCM Verhaltenskategorien Titel Abbildung 15: Verhaltenskategorien mit hohem Potential Daten sind Prozentwerte (%). Leben-QDII Abschlussbericht

93 [10] Anhang Ähnlich geringe Veränderungen zeigten sich auch für die Verhaltenskategorien mit mittlerem Potential (Abbildung 16). Titel Abbildung 16: Verhaltenskategorien mit mittlerem Potential, BCC B Legende Auch für die Verhaltenskategorien mit geringem Potential zeigten sich keine bedeutsamen Veränderungen (Abbildung 17). Titel Abbildung 17: Verhaltenskategorien mit geringem Potential, BCC C, U, W Legende Vergleich der kodierten ME Werte in drei Zyklen In Tabelle 18 wird die prozentuale Verteilung der kodierten ME Werte als Profil gezeigt. In Leben-QD II wurden die ME Werte +5 und Leben-QDII Abschlussbericht

94 [10] Anhang auch -3 kaum kodiert, der ME Wert -5 kam nicht vor. Insgesamt zeigen die ME Werte eine deutliche Häufung im ME Wert +1, prozentuale Anteile liegen hier zwischen 69 % und 89 %. Ein Unterschied zwischen Gruppe A und B lässt sich nicht erkennen. Allerdings fällt auf, dass der ME Wert +1 in Gruppe A einer größeren Streuung unterliegt (siehe Spannweite der Werte in Klammern, Tabelle 18). Die Streuung gibt den kleinsten und den größten kodierten Wert an, zeigt also, wie die Datenlage sich in den beteiligten Wohngruppen unterscheidet. Es scheint in der Interventionsgruppe größere Unterschiede in der Kodierung des ME Wertes +1 gegeben zu haben als in der Vergleichsgruppe. Bezogen auf die Interventionsgruppe wird ebenfalls sichtbar, dass der ME Wert -1 im Verlauf des Projektes abnimmt. Tabelle 18: Prozentuale Verteilung der kodierten ME Werte Keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen im Hinblick auf ME-Werte ME Wert Profil n ( %) (range) ME + 5 ME +3 ME +1 ME -1 ME -3 ME -5 Gruppe 3 (0,3) 186 (19,3) 696 (72,0) 71 (7,3) 10 (1,0) A 1. (r 0-3) (r 43-82) (r ) (r 21-27) (r 2-6) 0 Gruppe Zyklus 5 (0,6) 135 (16,2) 591 (70,9) 90 (10,8) 12 (1,4) B (r 0-5) (r 33-61) (r ) (r 25-37) (r 0-9) 0 Gruppe 3 (0,3) 262 (24,3) 741 (68,9) 67 (6,2) 3 (0,3) A 2. (r 0,3) (r 81-92) (r ) (r 19-28) (r 0-2) 0 Gruppe Zyklus 7 (0,7) 225 (22,5) 738 (73,9) 26 (2,6) 2 (0,2) B (r 0-4) (r ) (r ) (7-10) (r 0-2) 0 Gruppe 154 (15,3) 751 (74,6) 99 (9,8) 3 (0,3) 0 A 3. (r 26-91) (r ) (r 27-43) (r 0-3) 0 Gruppe B Zyklus r = Spannweite. sind Die auf diesen Werten basierende grafische Darstellung der ME-Werte (-1, +1, +3) zeigt Abbildung 18. Hier zeigt sich in Gruppe B die kontinuierliche Abnahme des ME Wertes -1 im Projektverlauf. Im zweiten Beobachtungszyklus erhöhen sich die ME Werte +3, dies nimmt im 3. Beobachtungszyklus aber wieder ab. Diese Entwicklung zeigt sich in Gruppe A nicht, die Anteile der ME Werte -1, +1 und +3 bleiben mit kleinen Veränderungen bestehen. Die Abnahme der ME Werte -1 in Gruppe B kann mit den geringeren Anteilen von BCC mit geringem Potential in dieser Gruppe in Verbindung gebracht werden, denn diese BCC-Werte werden hauptsächlich mit negativen ME Werten kodiert (9,4) (r 13-47) 872 (89,3) (r ) 12 (1,2) (r 7-0) 0 0 Leben-QDII Abschlussbericht

95 [10] Anhang Abbildung 18: ME Profil für die Beobachtungszyklen 1-3 Legende i Leben-QDII Abschlussbericht