Formen der Angst. Was sind mögliche beobachtbare Angstsignale? Angststörungen im Kindes- und Jugendalter

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1 Was sind mögliche beobachtbare Angstsignale? Angststörungen im Kindes- und Jugendalter Dr. Nicole Bruning Lehrstuhl für Psychologie und Psychotherapie in Heilpädagogik und Rehabilitation KiJu Hochschulambulanz fehlender Blickkontakt "nervöse" Hand- und Fußbewegungen Vermeidung bestimmter Situationen Schweigen über körperliche Beschwerden klagen zittrige Stimme, Schwitzen Hände unter Tisch halten, starre Gestik sich hinter anderen verstecken aggressive Äußerungen Formen der Angst 1. Angst als Primäremotion 2. Dispositionelle Ängstlichkeit Zeitlich relativ stabiles Persönlichkeitsmerkmal (bei ängstlich-vermeidender Persönlichkeit Überlappung mit pathologischer Angst) 3. Pathologische Angst Angstreaktionen gehen in Bezug auf Häufigkeit, Intensität und/oder Dauer über das hinaus, was durch den Grad der Gefährdung gerechtfertigt ist. Die Angst und/oder das angstbedingte Vermeidungsverhalten führt zu bedeutsamen Leiden und/oder Beeinträchtigungen Klinisch relevante und behandlungsbedürftige Ängste...sind nicht passager...sind für die Entwicklungsphase meist untypisch...gehen mit starker anhaltender Beeinträchtigung einher...verhindern langfristig normale Entwicklung des Kindes...lösen Problem in Familien oder anderen Lebensbereichen aus (Schule, Sportverein...) Typische Symptome von Angststörungen Welche drei Angstebenen erkennen Sie? Herzklopfen Erröten Das ist gefährlich Das halt ich nicht aus Ich muss hier raus Schwindel Ich werde sterben Vermeidung Angst Schwitzen Wenn das die Leute sehen Kloß im Hals Flucht Übelkeit Zittern Suche nach Hilfe Typische Symptome von Angststörungen Das ist gefährlich Ich werde sterben Ich muss hier raus Kloß im Hals Herzklopfen Schwindel Gedanken Schwitzen Wenn das die Leute sehen Sicherheitsverhalten Körperreaktionen Angst Das halt ich nicht aus Erröten Zittern Verhalten Flucht Übelkeit Vermeidung Suche nach Hilfe Schweißausbrüche Atembeschwerden Sicherheitsverhalten Schweißausbrüche Atembeschwerden 1

2 Angststörung nach ICD-10 F 93 Emotionale Störungen des Kindesalters F93.0 emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters F93.1 phobische Störung des Kindesalters F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters F93.3 emotionale Störung mit Geschwisterrivalität F93.8 sonstige emotionale Störungen des Kindesalters F93.80 generalisierte Angststörung des Kindesalters F 40 Phobische Störungen F40.0 Agoraphobie F40.1 soziale Phobie F40.2 spezifische Phobie F40.8 sonstige phobische Störungen F40.9 nicht näher bezeichnete phobische Störung F 41 Andere Angststörungen F 41.0 Panikstörung F 41.1 Generalisierte Angststörung F 41.2 Angst und Depression, gemischt F 41.3 andere gemischte Angststörungen Emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit allgemeine Kennzeichen Unrealistische und unangemessene Befürchtungen, Ängste, Phobien, Rituale und depressive Verstimmungen als Reaktion auf vom Kind zu bewältigende Konflikte und Entwicklungsaufgaben Leid und Beeinträchtigungen Angstzustände im Kindesalter sind in der Regel situations- oder objektgebunden! F93.0 Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters Angst vor der Trennung von wichtigen Bezugspersonen außergewöhnlicher Schweregrad abnorme Dauer Beeinträchtigung kann einer Schulverweigerung zugrunde liegen Abb. aus Lauth, Linderkamp, Schneider & Brack, 2008 Trennungsangst - Kennzeichen Angst oder ängstliche Besorgnis bei Trennung von Bezugspersonen oder von zu Hause Ständiges Bedürfnis nach Nähe zur Bezugsperson Verschiedenen Schweregrade (situationsübergreifend oder spezifisch) breites Spektrum von Vermeidungsverhalten Akuter oder chronischer Beginn Psychosoziale und schulische Beeinträchtigung F93.1 Phobische Störung des Kindesalters Angst vor bestimmten Objekten oder Situationen starke körperliche, emotionale und gedankliche Angstreaktionen hervor Die Person weiß, dass die Angst übertrieben ist Vermeidung Beispiel: Kathrin, 10 Jahre alt, hat ständig Angst, sie könnte etwas Peinliches tun oder sagen, wenn sie unter Menschen ist. Besonders schlimm ist es auf Geburtstagen oder anderen Festen. Sie befürchtet nämlich, sie könnte beim Essen etwas fallen lassen und alle würden lachen. Deshalb geht Kathrin kaum noch auf Feste, obwohl sie das sehr traurig macht. (Essau et al., 2004, S.83) Soziale Ängste Intensive Gefühle der Furcht, Aufregung und Unsicherheit in Gegenwart anderer oder nicht vertrauter Personen Negative Erwartung an die eigenen sozialen Fähigkeiten im Umgang mit fremden Menschen Folge ausgeprägtes Vermeidungsverhalten Die klinisch relevante Diagnose der sozialen Angst ist die soziale Phobie 2

3 Störung mit sozialer Ängstlichkeit (F 93.2) (1) Anhaltende Ängstlichkeit in sozialen Situationen, in denen das Kind auf fremde Personen, auch Gleichaltrige, trifft, mit vermeidendem Verhalten. Befangenheit, Verlegenheit oder übertriebene Sorge über die Angemessenheit des Verhaltens Fremden gegenüber. Deutliche Beeinträchtigung und Reduktion sozialer Beziehungen (einschließlich zu Gleichaltrigen); in neuen oder erzwungenen sozialen Situationen deutliches Leiden und Unglücklichsein mit Weinen, Schweigen oder Rückzug aus der Situation Befriedigende soziale Beziehungen zu Familienmitgliedern und zu gut bekannten Gleichaltrigen. Störung mit sozialer Ängstlichkeit (F 93.2) (2) Die Störung beginnt im allgemeinen in der Entwicklungsphase, in der diese ängstlichen Reaktionen als angemessen angesehen werden. Die übermäßige Ausprägung, das zeitliche Überdauern und die begleitenden Beeinträchtigungen müssen vor dem sechsten Lebensjahr manifest werden Fehlen einer generalisierten Angststörung des Kindesalters (F 93.80) Die Störung tritt nicht im Rahmen einer umfassenden Störung der Emotionen, des Sozialverhaltens oder der Persönlichkeit auf oder bei einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer psychotischen Störung oder einer substanzbedingten Störung. Dauer mindestens vier Wochen. A B C D E F G H Diagnostische Kriterien für die Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (F93.2) Anhaltende Ängstlichkeit in sozialen Situationen, in denen das Kind auf fremde Personen, auch Gleichaltrige trifft, mit vermeidendem Verhalten Befangenheit, Verlegenheit oder übertriebene Sorge über die Angemessenheit des Verhaltens Fremden gegenüber. Deutliche Beeinträchtigung und Reduktion sozialer Beziehungen (einschließlich zu Gleichaltrigen), die infolgedessen vermindert sind; in neuen oder erzwungenen sozialen Situationen deutliches Leiden und Unglücklichsein mit Weinen, Schweigen oder Rückzug aus der Situation. Befriedigende soziale Beziehungen zu Familienmitgliedern und zu gut bekannten Gleichaltrigen. Die Störung beginnt im Allgemeinen in der Entwicklungsphase, in der diese ängstlichen Reaktionen als angemessen angesehen werden. Die übermäßige Ausprägung, das zeitliche Überdauern und die begleitenden Beeinträchtigungen müssen vor dem sechsten Lebensjahr manifest werden. Fehlen einer generalisierten Angststörung des Kindesalters. Die Störung tritt nicht im Rahmen einer umfassenden Störung der Emotionen, des Sozialverhaltens oder der Persönlichkeit auf oder bei einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer psychotischen Störung oder einer substanzbedingten Störung. Dauer mindestens vier Wochen. Kriterien der Sozialen Phobie nach ICD-10 (F40.1) Deutliche Furcht in sozialen Situationen im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder etwas zu tun, was peinlich sein könnte Deutliche Vermeidung von Situationen, in denen die Angst auftreten könnte. Symptome der Angst in den angstauslösenden Situationen Deutliche emotionale Belastung Einsicht, dass Symptome übertrieben sind Angst vor fremden, unvertrauten Personen Symptomatik der Sozialen Phobie (F40.1) Verweigerndes/vermeidendes Verhalten Sowohl vor Erwachsenen als auch Gleichaltrigen Gute Bindungsfähigkeit zu vertrauten Personen Angst vor sozialen Hervorhebungen und Bewertungen (Bewertungsangst) Häufig Beeinträchtigungen in der sozialen-emotionalen Entwicklung Fähigkeiten zur Kontaktanbahnung, soziale Problemlösekompetenz, Selbstbehauptungsvermögen nicht vorhanden oder defizitär A Entweder 1. oder Deutliche Furcht im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten; 2. Deutliche Vermeidung im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder von Situationen, in denen die Angst besteht, sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten B C D E Diagnostische Kriterien für soziale Phobien (F40.1) Mindestens zwei Angstsymptome in den gefürchteten Situationen mindestens einmal seit Auftreten der Störung, wie in F40.0, Kriterium B definiert, sowie zusätzlich mindestens eins der folgenden Symptome: 1. Erröten oder Zittern 2. Angst, zu erbrechen 3. Miktions- oder Defäkationsdrang bzw. Angst davor. Deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten. Einsicht, dass die Symptome oder Vermeidungsverhalten übertrieben und unvernünftig sind. Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder auf Gedanken an diese. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Symptome des Kriteriums A sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzinationen oder andere psychische Störungen, Schizophrenie, affektive Störungen oder eine Zwangsstörung oder sind nicht Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung. 3

4 Besonderheiten bei der Klassifikation (nach ICD-10) Neben der Störung mit sozialer Ängstlichkeit im Kindesalter darf auch die soziale Phobie klassifiziert werden Angst tritt vor dem 6. Lebensjahr auf Diagnose ist auf die Furcht vor Fremden beschränkt Diagnose Soziale Phobie ist umfassender, sie schließt die Angst vor Bewertung mit ein, die auch bei vertrauten Personen auftreten kann. Kinder sind nicht immer in der Lage, den Grund Ihrer Ängste zu benennen! Indikatoren einer sozialen Phobie im Kindesalter können sein: Abfall in den Schulleistungen Schulverweigerung Vermeidung von Altersangemessenen sozialen Aktivitäten Trotzreaktionen und Wutanfälle Kopf- oder Bauchschmerzen Fehlende Reaktionen in sozialen Situationen Kriterien einer Panikstörung nach ICD-10 ( F41.0) Wiederholte, zeitlich umgrenzte Angstanfälle (Körperliche Symptome) Von Umgebungseinflüssen unabhängig, deshalb unvorhersehbar Neben körperlichen Symptomen auch kognitive Symptome ( Angst verrückt zu werden ; Angst zu sterben ) Wann ist Angst Behandlungsbedürftig? Dauer der Angst Andauernd über mehrere Monate, nicht passager Zeitpunkt untypisch für die Entwicklungsphase Beeinträchtigung starke und anhaltende Beeinträchtigung des Alltags Starkes Vermeidungsverhalten Behinderung der normalen Entwicklung des Kindes Aufgabe für Sie: Was könnten entwicklungsangemessene Ängste sein? Sie haben 15 Minuten Zeit! Störung oder entwicklungsangemessene Ängste? Alter Typische Ängste Alter Typische Ängste 0-6 Monate Aversive Reize, plötzliche laute Geräusche, Lageveränderung 0-6 Monate 7-12 Monate 1-3 Jahre 4-7 Jahre 8-12 Jahre 13 Jahre und älter 7-12 Monate Fremde Personen, Konfrontation mit unerwarteten Reizen, Trennung von Bezugspersonen 1-3 Jahre Fremde Personen, Trennung von Bezugspersonen, Sauberkeitserziehung, Dunkelheit, Fantasiegestalten 4-7 Jahre Dunkelheit, Geister, physische Verletzung, Tiere, Sturm, Gewitter, Trennung der Eltern 8-12 Jahre Übernatürliche Wesen, physische Verletzung, Krankheit, Verlassen werden, Unfall, Tod, Arztbesuche, Sturm, Gewitter, Schulprobleme, soziale Zurückweisung, 13 Jahre und älter Misserfolge in der Schule, Versagen in sozialen Situationen, Ablehnung durch Gleichaltrige, Enttäuschung der Erwartungen anderer, physische Erkrankung, sexuelle Ängste in Anlehnung an Blanz et al.,

5 Altersbindung einiger Angststörungen (angelehnt an Steinhausen, 2002) Alter Typische Ängste Zusammenfassung: Angststörungen im KiJualter nach ICD-10 Säuglings- und Kleinkindalter (0-2 Jahre) Frühe und mittlere Kindheit (2-10 Jahre) Vorschulalter, mittlere Kindheit (5-10 Jahre) Mittlere Kindheit, frühe Adoleszenz (6-12 Jahre) Trennungsangst als altersunangemessene Reaktion auf die Abwesenheit einer Bezugsperson Soziale Ängstlichkeit: wiederkehrende (nicht mehr altersentsprechende) Furcht vor Fremden, Gleichaltrigen und/ oder Erwachsenen Trennungsangst als altersunangemessene Angst vor der Trennung von Mutter/Vater/Pflegeperson Tierphobie, Dunkelangst, Geräusche, Monster, Gespenster, Einbrecher, Räuber Schulphobie (Trennungsangst von zu Hause) Schulangst (als Angst vor dem Kontext Schule in Bezug auf Leistung, Bewertung und Peers) Frühe und mittlere Soziale Phobie als Angst vor sozialer Aufmerksamkeit Adoleszenz und später (ab 12 Jahren) Angst und Befürchtungen bezüglich vielfältiger alltäglicher Ereignisse? Panikattacke, die nicht in einer spezifischen Situation auftritt? Angst vor Kontrollverlust an Orten, an denen Flucht schwierig oder peinlich ist? Angst vor Trennung vor Bezugspersonen? F93.8 Generalisierte Angststörung des Kindesalters F41.1 Generalisierte Angststörung F41.0 Panikstörung F40.0 Agoraphobie F93.0 Emotionale Störung mit Trennungsangst Zusammenfassung: Angststörungen im KiJualter nach ICD-10 Exkurs: Zwangsstörungen Angst vor sozialen Situationen? F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters F40.1 Soziale Phobie Angst vor spezifischen Objekten oder Situationen? F93.1 Phobische Störung des Kindesalters F40.2 Spezifische Phobie Klinische bedeutsame Symptome die nicht die Kriterien für eine bestimmte Angststörung erfüllen? F93.8 Sonstige emotionale Störung des Kindesalters F41.8 Sonstige Angststörung Zwangsstörung (ICD 10: F 42) F 42.0 vorwiegend Zwangsgedanken und Grübelzwang F 42.1 vorwiegend Zwangshandlungen F 42.2 Zwangshandlungen und -gedanken gemischt F 42.8 sonstige Zwangsstörung F 42.9 nicht näher bezeichnete Zwangsstörung Zwangsstörung (ICD 10: F42) Entweder Zwangshandlungen oder Zwangsgedanken (oder beides) an den meisten Tagen über mind. 2 Wochen Leidensdruck Zwangsgedanken und Zwangshandlungen zeigen folgende Merkmale Werden als dem Betroffenen zugehörig erlebt Wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, werden als übertrieben und unsinnig anerkannt Die Betroffenen versuchen, Widerstand zu leisten Die Ausführung einer Zwangshandlung an sich wird nicht als angenehm erlebt 5

6 Zwangsgedanken Zwangshandlung Zwangsgedanken sind lästige und aufdringliche Gedanken, bildhafte Vorstellungen und dranghafte Impulse. Personen, die solche Intrusionen erleben, betrachten diese in der Regel als abstoßend, unannehmbar, sinnlos und schwer zu verscheuchen. Sie können durch eine Vielzahl von auslösenden Reizen provoziert werden. Die Inhalte von Zwangsgedanken betreffen in der Regel Themen, die mit der eigenen Persönlichkeit unvereinbar sind (z.b. Neugeborenes aus dem Fenster schmeißen) spiegeln häufig allgemeine besorgniserregende Themen der jeweiligen Zeit wider (z.b. BSE, Schweinegrippe) Ein Zwangsgedanke löst Angst aus, und wird mit einer Zwangshandlung neutralisiert negative Verstärkung Werden häufig stereotyp nach festgelegten Ritualen durchgeführt Es folgt eine kurze Angstreduktion. Der Patient ist der Überzeugung, dass das Unterlassen des Zwangsrituals zu einem Anstieg der Angst geführt hätte (was nicht widerlegt wird) Neutralisierende Zwangsverhaltensweisen können auch Gegengedanken einschließen Durch die Angstreduktion wird die Zwangshandlung negativ verstärkt Beispiele Inhalte von Zwangsgedanken und -handlungen Inhalte Zwangsgedanke Zwangshandlung Waschritual ausführen Waschritual ausführen Antizipierter Angstverlauf Physische Gewalt Sozial unangepasstes Verhalten Ich werde meinem Baby etwas antun Ich werde gleich etwas Obszönes rufen Nicht mehr mit dem Kind allein sein. Messer wegschließen Vermeidung sozialer Situationen Angst Gedanken, die Familie anzustecken Zeit Ordentlichkeit Wenn ich meine Zähne nicht in der richtigen Reihenfolge putze, muss ich wieder von vorne anfangen Wiederholung einer Handlung, bis es sich richtig anfühlt Exkurs: Posttraumatische Belastungsstörungen Reaktionen auf Belastungen ICD-10 F43.0: Akute Belastungsreaktion ICD-10 F43.2: Anpassungsstörung ICD-10 F43.1: Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) 6

7 Gemeinsame Charakteristika Akute Belastungsreaktion (F43.0) belastendes Ereignis als ausschlaggebender Kausalfaktor ohne Ereignis wäre die Störung nicht entstanden erhebliche Beeinträchtigung der sozialen Leistungsfähigkeit Zeitlicher Verlauf Auftreten Minuten bis Tage nach Belastung rasches spontanes Abklingen selten Übergang in PTBS Symptomatik Gefühl der Betäubung Bewusstseinseinengung Aufmerksamkeitsstörung Desorientiertheit sozialer Rückzug veg. Angstäquivalente (z. B.: Schwitzen, Erröten) Anpassungsstörungen (F 43.2) Auftreten nach entscheidenden, meist belastenden Lebensveränderungen (z.b.: Verlust durch Trennung, Tod, Emigration, schwere körperliche Erkrankung) Zeitliches Kriterium Beginn innerhalb eines Monats Dauer nicht länger als sechs Monate Anpassungsstörungen Einteilung nach Symptomatik kurze oder längere depressive Reaktion Angst und depressive Reaktion gemischt vorwiegend Beeinträchtigung anderer Gefühle wie z.b. Sorgen, Anspannung, Ärger vorwiegend Störung des Sozialverhaltens Posttraumatische Belastungsstörung (F 43.1) Symptome der PTB (ICD 10) Typ I - Traumen (kurzdauernde od. einmalige Ereignisse) - Unfälle (z.b. Verkehrsunfall) - Naturkatastrophen - Katastrophen (z.b. Explosion) - kriminelle Gewalttaten (z.b. Überfälle, Vergewaltigung) Typ II - Traumen (länger dauernde oder wiederholte Ereignisse) - wiederholten sexuelle u. / o. körperliche Gewalt - Geiselhaft (über mehrere Tage oder Wochen) - Kriegserlebnisse, Kriegsgefangenschaft, Folter Intensives Wiedererleben (Intrusion) Vermeidung traumabezogener Reize (Konstriktion) Erhöhtes Arousal (Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit) Beeinträchtigung von Alltagsfunktionen Dauer mindestens einen Monat! 7

8 Symptom: Intrusion Intrusion: Wiedererleben des Traumas durch ungewollt sich aufdrängende Gedanken Prävalenz sozialer Ängste im Kindes- und Jugendalter verschiedene epidemiologische Studien kommen zu sehr unterschiedlichen Prävalenzraten Insgesamt kann von einer Punktprävalenz von 1% und einer Lebenszeitprävalenz zwischen 1,6 und 5% ausgegangen werden. Subklinische soziale Ängste treten sehr viel häufiger auf (bis zu 50 %) Mädchen häufiger betroffen Verhältnis Mädchen zu Jungen: 3:2 (Beidel &Turner 1998) Prävalenz Angststörungen in Zahlen: BELLA-Studie - Elternurteil (DSM IV) 8 Jährige (6-Monats-P) jährige (1-Jahres-P) Spezifische Phobien 5,2 2,7 Trennungsangst 2,8? Störung mit Überängstlichkeit 1,4 0,2 Sozialphobie 0,4 1,4 Agoraphobie 0 2,7 Panikstörung 0 0,5 Federer, Schneider, Margraf & Herrle (2000). Zeitschrift für Klinische Psychologie/Psychotherapie Essau, Karpinski, Petermann & Conradt (1998). Verhaltenstherapie Klasen, F., et al. (2016). Verlauf psychischer Auffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen. Ergebnisse der BELLA-Kohortenstudie. Kindheit und Entwicklung, 25 (1), 10 20, doi: / /a Angststörungen in Zahlen: BELLA-Studie - Selbsturteil BELLA-Studie Klasen, F., et al. (2016). Verlauf psychischer Auffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen. Ergebnisse der BELLA-Kohortenstudie. Kindheit und Entwicklung, 25 (1), 10 20, doi: / /a Klasen, F., et al. (2016). Verlauf psychischer Auffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen. Ergebnisse der BELLA-Kohortenstudie. Kindheit und Entwicklung, 25 (1), 10 20, doi: / /a

9 Differentialdiagnose Komorbidität Angst vor fremden oder neuen Situationen, Teil einer normalen Entwicklung Abgrenzung zu Autismus-Spektrum-Störungen Mutismus als Subgruppe von sozialer Angst? Bei Schulverweigerung: Ist die Ursache wirklich soziale Angst? hohe Komorbidität innerhalb der Angststörungen (eine Angststörung kommt selten allein) Depression häufigste Komorbidität Somatoforme Störungen Störung durch Substanzmissbrauch Risikofaktoren für die Entwicklung einer Angststörung I Biologische Verletzlichkeit: Verarbeitung von Stress: Verhaltenshemmung, Schreckreaktion, Dysregulation Stresssystem Mädchen sind generell ängstlicher Sozialisation? (Jungen scheinen im Experiment ähnlich ängstlich, berichten aber weniger darüber im Fragebogen) Kognitive Faktoren: Geringe Kontrollüberzeugung Angstsensitivität (Ausgezeichnete Körperantennen ) Verzerrte Infoverarbeitung Aufmerksamkeitsverschiebung auf bedrohliche Reize Neigung, neutrale Reize als bedrohlich zu bewerten Bedrohliche Reize werden besser erinnert Risikofaktoren für die Entwicklung einer Angststörung II Elterlicher Erziehungsstil Mehr Kontrolle (Überbehütung), weniger emotionale Wärme, mehr Kritik = mehr Angst Eltern mit Angststörung 83% der Mütter von Kindern mit einer Störung mit Trennungsanst oder mit Überängstlichkeit hatten in ihrem Leben bereits eine Angststörung gehabt (Last et al., 1987 zit. in Schneider, 2004) Visual Cliff (siehe nächste Folie) Depression und Alkoholmissbrauch in der Familie Traumatische Erlebnisse Unsichere Bindung des Kindes an Eltern bzw. primäre Bezugsperson Einfluss sozialer Rückversicherung Ab 9 Monate Austausch über gemeinsames Referenzobjekt, emotionale Interaktion Rückversicherung in uneindeutigen Situationen Sorce und Kollegen (1985) 12 Monate alte Kleinkinder sollten visuelle Klippe überqueren, Fröhliches Gesicht der Mutter: dreiviertel der Kinder krabbeln über Klippe Ängstliches Gesicht der Mutter: kein Kind überquert den Abgrund Ähnliche Ergebnisse bei Interaktion mit fremden Personen beeinflussende Faktoren: mütterliche Ängstlichkeit und kindliches Temperament (Murray et al., 2008) Die drei Ebenen der Angst Gedanken/ Körper Gefühle Verhalten Körper Denken/Fühlen Verhalten Herzrasen es wird etwas schlimmes geschehen vermeiden Schwitzen ich muss hier raus flüchten ich bin verzweifelt Abb. aus Konrad & Fink,

10 Das autonome Nervensystem Sympatikus - Parasympatikus 2-Pfade der Angstaktivierung SYMPATIKUS FIGHT/ FLIGHT Alarmreaktion PARASYMPATIKUS Entspannung Hochautomatisierte vs. elaboriertere Reizverarbeitung Körperliche Aktiviertheit/ Erregung/ Arousal hoch Herzschlag hoch Blutdruck hoch Hautleitfähigkeit hoch Muskeldurchblutung hoch... Körperliche Aktiviertheit/ Erregung/ Arousal niedrig Herzschlag niedrig Blutdruck niedrig Hautleitfähigkeit niedrig Muskeldurchblutung niedrig Verdauungstätigkeit... Le Doux, 2001 Angstreaktion als Handlungsvorbereitung Geistige Aktivierung Erweiterte Pupillen Gehirn, Nerven, Blut: kurz- und längerfristige Stressreaktion Verstärkte Schweissbildung Ausschüttung von Zucker ins Blut Schneller, flacher Atem Adrenalinausschüttung, Blutdruck und Herzschlag Erhöhte Muskelanspannung Verstärkte Durchblutung in grossen Muskeln Verringerte Durchblutung der Peripherie Abb. aus Kaluza, 2007, S.23ff Schneller Weg über die Nerven Langsamer Weg über das Blut Carter, 2010 Amygdala, präfrontaler Cortex, Hippocampus Amygdala = Teil des emotionalen Gehirn, v.a. für die schnelle Wahrnehmung von Gefahr zuständig Präfrontaler Cortex = kreatives Problemlösen, Vernunft Hippocampus = spielt bei der Abspeicherung von Informationen ins Gedächtnis eine wichtige Rolle; speichert die Emotionen zusammen mit den Inhalten ab Amygdala = Alarmmesser des Sympathikus Spielt bei klassischer Konditionierung eine große Rolle Starke Aktivierung der Amygdala Hemmung Stirnhirn (präfrontaler Cortex) = kein kreatives Problemlösen möglich Massive Übererregung Amygdala Ablegen der Inhalte im Gedächtnis gerät durcheinander = diffuse, schwer verbalisierbare Erinnerungen, die mit großer Angst verbunden sind Abb. aus Carter,

11 Verschiedene Störungsmodelle der Angst Teufelskreis der Angst (Margraf & Schneider) Zwei-Faktoren-Theorie der Angst (Mowrer & Miller) Weiterentwicklung Three-PathwaysModell Kognitives Modell (Clark & Wells) Behaviorale Inhibition (Verhaltenshemmung) Preparedness Modelllernen Teufelskreis der Angst Aufrechterhaltung durch Vermeidung (nach Margraf und Schneider, 1990) Äußere Reize Äußere Reize Körperliche Empfindung Körperliche Empfindung Wahrnehmung Physiologische Veränderung Physiologische Veränderung Gedanken Gedanken Angst Angst Wahrnehmung Quelle: Berking, M. & Rief, W. (2012). Klinische Psychologie und Psychotherapie für Bachelor. Band I: Therapieverfahren. Heidelberg: Springer Verlag. des Foliensatzes: Prof. Dr. Matthias Berking Vermeidung Quelle: Berking, M. & Rief, W. (2012). Klinische Psychologie und Psychotherapie für Bachelor. Band I: Therapieverfahren. Heidelberg: Springer Verlag. des Foliensatzes: Prof. Dr. Matthias Berking Kognitionstheoretisches Angst Modell Lerntheoretisches Angst Modell Mowrers Zweifaktorentheorie (1960) 1. Klassische Konditionierung: die Angst wird in einer auslösenden Situation klassisch konditioniert 2. Operante Konditionierung: - die Vermeidung von Angstauslösern wird durch die Angstreduktion negativ verstärkt (- positive Verstärkung durch Aufmerksamkeit) Matthias liegt nachts im Bett. Er hört ein Klappern... Wie fühlt er sich? Was spürt er körperlich? Was denkt er? Aber: Es gab viel Kritik an der Zwei- Faktorentheorie, weil nicht immer ein klassisch konditionierter Angstauslöser vorhanden ist! 11

12 Wann wird die Angst zum Problem? Kognitive Prozesse: Beispiel ein Einbrecher + Herzklopfen Stell dir vor, du wachst mitten in der Nacht von einem Geräusch auf, du denkst... mein Bruder hat das Fenster aufgelassen und jetzt wache ich davon auf, na super + Anspannung Angst ist wie ein Monster, welches in uns nistet. Manchmal schwillt es an, wird dick und dicker und verdrängt unseren Mut. Es hindert uns, das zu tun, was wir für richtig halten und tun wollen (Martin Luther King zit. in Pölert- Klassen, 2005). es wird wohl unsere Katze gewesen sein + ENTspannung Preparedness Modell der Angst (Seligman, 1971) Angst verknüpft sich nur mit evolutionär relevanten Themen Der Mensch hat eine Prädisposition, eine übertriebene Angst vor bestimmten Objekten zu entwickeln Menschen zeigen speziell in den Situationen Angst, die für den prätechnischen Menschen Überlebensrelevanz besaßen Modelllernen Modelllernen: Teilprozesse = Beobachtungslernen = Soziale Lerntheorie vier Voraussetzungen sozialen Lernens: 1. Aufmerksamkeit 2. Behalten 3. Reproduktion 4. Motivation A. Bandura, geb Finden Sie ein (eigenes) Alltagsbeispiel für Lernen am Modell Finden Sie ein Beispiel für problematisches Verhalten und Lernen am Modell. 12

13 Experiment zum Beobachtungslernen Ein erwachsenes Modell zeigt eine Reihe aggressiver Handlungen an einer Stehauf Puppe. Negativbeispiel für Modelllernen: feature=endscreen 3 Gruppen: A : Erwachsenes Modell wird belohnt B : Erwachsenes Modell wird bestraft C : Keine Konsequenz Aggressives Verhalten der Kinder im Spiel mit Puppe: A mehr bzw. gleich viel aggressives Verhalten wie C A und C zeigen mehr aggressives Verhalten als B Australischer Werbespot zur Vorbildfunktion der Eltern: feature=endscreen Zweites Experiment: Kindern wird Belohnung in Aussicht gestellt, wenn sie das Verhalten des Erwachsenen imitieren fast alle Kinder zeigen aggressives Verhalten (unabhängig von Gruppe) feature=endscreen Trennungsangst spezifisches Entstehungsmodell (modifiziert nach Döpfner, 2000) Soziale Phobie spezifisches Erklärungsmodell Aus Petermann: Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie 2013 Hogrefe, Goẗtingen Aus Petermann: Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie 2013 Hogrefe, Goẗtingen Zusammenfassung Diathese Stress Modell Störung Biologische Faktoren Genetische Disposition Eltern Geschlecht Unsichere Bindung bei unaufmerksamer Physiologische Prädisposition Bezugsperson Verhaltenshemmung Interaktions- und Erziehungsverhalten Physiolog. Erregungsniveau Einstellungen, kognitiver Stil Schutzfaktoren Preparedness (Seligman) Psychische Störung (Angst, Depression) Biologische Disposition Psycho- Soziale Stressoren Risiko faktoren Kind Temperament Kognitive Stile und Informationsverarbeitung Soziale Kompetenz Psychosozialer Stress Zurückweisung durch Gleichaltrige Mobbingerfahrungen Lernprozesse Soziale Angst Klassisches Konditionieren Operantes Konditionieren Modellernen 13

14 Diagnostik Ängste Exploration und Anamnese mit den Eltern Exploration und Anamnese mit dem Kind Lehrerurteil (Telefonkontakt, TRF) Sozialphobie- und Angstinventar für Kinder und Jugendliche (SPAIK; Melfsen, 2001) FBB-ANG aus dem DISYPS Elternfragebogen zu sozialen Ängsten (ESAK) Phobiefragebogen für Kinder (PHOKI; Döpfner, Schnabel & Goletz, 2006) Verhaltensbeobachtung in der Stunde (Video) Selbstbeobachtung Diagnostisches Vorgehen (1) 1. Aufbau einer vertrauensvollen und tragfähigen Beziehung zum Patienten 2. Exploration der aktuellen Angstsymptomatik des Patienten unter Einbeziehung der Eltern 3. Exploration der Entstehung und des Verlaufs der Symptomatik 4. Exploration allgemeiner ängstlicher Verhaltenstendenzen des Patienten 5. Exploration anderer psychischer Störungen und Auffälligkeiten Diagnostisches Vorgehen (2) Diagnostischer Prozess 6. Intelligenz- und Leistungsdiagnostik (falls indiziert) 7. Exploration familiärer Beziehungen und psychischer Störungen anderer Familienmitglieder Organische Differenzialdiagnose Allgemeines Screening Allgemeines Explorationsschema EAZ Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen CBCL Fragebogen für Jugendliche YSR Fragebogen für Lehrer - TRF Bei Hinweis auf komorbide Störung 8. Erfassung der Symptomstärke 9. Exploration des Störungskonzeptes 10. Definition von Behandlungszielen und Behandlungsplanung Störungsspezifische Diagnostik SBB- und FBB-Angst PHOKI SPAIK ESAK Diagnostik komorbider Störungen SBB- und FBB-Depression DIKJ DAI und AFS Leistungsdiagnostik (orientierende) Autismus Screening (FSK,MBAS) Verhaltensbeobachtung Allgemeines Explorationsschema (EAZ- ANGST) Basisinformationen zu Familie und Ausbildungsstatus Vorstellungsanlass, spontan berichtete Problematik Symptom- und Verhaltensanalyse, Entwicklung und Verlauf Vorbehandlungen und eigene Bewältigungsversuche Andere psychische Auffälligkeiten Entwicklungsgeschichte des Patienten Kindergarten / Schule und Schulleistungen Familiärer und sozialer Hintergrund, Eltern, Bedingungen in Kindergarten/ Schule/ Ausbildungsplatz und in der Peer-Group Interessen, Aktivitäten, Kompetenzen und positive Eigenschaften Einstellungen zur Symptomatik und zur Therapie von Eltern, Kind und Lehrer Wichtigste Methoden Behaviorale und kognitive Methoden Methoden aus anderen therapeutischen Traditionen Elternarbeit und familientherapeutische Ansätze Pharmakotherapie Hauptempfehlung laut Wolpert et al. (1996): VT bzw. KVT 1. therapeutische Wahl für Kinder Eltern sollten in KVT einbezogen werden, wenn Kinder < 11 Jahre oder Angststörung bei Eltern vorliegt Aus: Suhr-Dachs & Döpfner (2005). THAZ-Leistungsängste. Hogrefe 14

15 Entwicklungsaspekte in der Behandlung Jüngere Kinder: Fokus auf operanten Verfahren in Kombination mit graduierter Konfrontation. Vermittlung von konkreten Techniken zur Angstbewältigung und von Kontrollmöglichkeiten in der Angstsituation (z.b. Monsterlampe ). Hoher relativer Anteil von Elterninterventionen in der Behandlung. Ältere Kinder und Jugendliche: Zunehmend Einsatz kognitiver Techniken möglich. Massierung der Expositionen bei ausreichender Motivation. Steigerung des relativen Anteils von kindzentrierten Interventionen in der Behandlung (z.b. Selbstexpositionen). Altersbezogener Einsatz kognitiv-verhaltenstherapeutischer Techniken (modifiziert nach Schneider, 2004) Alter Mögliche Angststörung Psychotherapeutische Arbeit mit den Eltern 2-5 Jahre 6-11 Jahre Jahre Trennungsangst Spezifische Phobien Trennungsangst Spezifische Phobien Soziale Phobie Generalisierte Angststörung Zwangsstörung Trennungsangst Spezifische Phobien Soziale Phobie Gen. Angststörung Panikstörung/Agoraphobie Psychoedukation Erstellen einer Angst- Hierarchie Vermittlung des Konfrontationsrationals Operante Techniken Psychoedukation Vermittlung des spezifischen Therapierationals Operante Techniken Psychoedukation Vermittlung des spezifischen Therapierationals Psychotherapieambulanz Zwangsstörung für Kinder und Jugendliche Psychotherapeutische Arbeit mit dem Kind Gestufte Konfrontation Aufbau von Sicherheitssignalen Psychoedukation Einfache Erklärungsmodelle Erstellen einer Angst-Hierarchie Gestufte Konfrontation Einfache kognitive Techniken Entspannungstraining Rollenspiele Psychoedukation KVT-Erklärungsmodell Graduierte Konfrontation Sokratischer Dialog Entspannungstraining Rollenspiele Kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme zur Behandlung von Angststörungen Coping Cat (Kendall, 1990) (Deutsche Übersetzung: Döpfner & Duda-Kirchhof) Freunde (Essau & Conradt, 2003) Gesundheit und Optimismus Go. Trainingsprogramm für Jugendliche (Junge et al., 2002) Kognitive Verhaltenstherapie bei Ängsten im Kindes- und Jugendalter. Ein Leitfaden für die Behandlung von Panikstörung, Agoraphobie, spezifischen Phobien und Trennungsangst (Schmidt-Traub, 2017) Training mit sozial unsicheren Kindern (Petermann & Petermann, 2015) Mutig werden mit Til Tiger (Trainingsprogramm für sozial unsichere Kinder) (Ahrens-Eipper et al., 2009) Gruppentraining für ängstliche und sozial unsichere Kinder und ihre Eltern (Maur-Lambert et al., 2003) Behandlung sozialer Ängste bei Kindern: Das Sei-kein-Frosch -Programm (Melfsen & Walitza, 2012) Soziales Kompetenztraining als Intervention für sozial unsichere Kinder (Lübben & Pfingsten, 1995) Soziale Ängste und soziale Angststörung im Kindes- und Jugendalter (Ein Therapiemanual) (Tuschen-Caffier et al., 2009) Behandlung der Sozialen Phobie bei Kindern und Jugendlichen (Joormann & Unnewehr, 2002) Soziale Phobie bei Jugendlichen. Behandlungsmanual für die Kognitive Therapie (Steil, et al., 2011) Cool mit Nic Panda (Muth-Seidel & Seidel, 2006) Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen THAZ (Döpfner & Suhr-Dachs, 2011, 2015) Generelle Ziele bei Kindern mit Angst Selbstbewusstsein aufbauen Stimmung verbessern, Aktivieren Sich schwierigen Situationen stellen Soziale Kompetenzen aufbauen Denkgewohnheiten verändern Entscheidend ist die Vermeidung aufzuheben! Die Angst wird durch die Vermeidung negativ verstärkt Angst + Vermeidung Angstverlauf bei Konfrontation Erwarteter Angstverlauf Antizipierter Angstverlauf Oft ist das Vermeidungsverhalten so stark ausgeprägt, dass gar keine Angst mehr vorhanden ist Die Frage nach den Angstsituationen kann also irreführend sein Angst Angstverlauf bei Vermeidung Zeit 15

16 Kognitive Methoden 1. Identifizierung dysfunktionaler kognitiver Prozesse 1. Dysfunktionale Kognitionen identifizieren & negativen Einfluss auf Verhalten erkennen 2. Modifikation in Richtung funktionaler Bewertungen die angstfreien Umgang erlauben; Erlernen positiver Selbstinstruktion 3. in realen Situationen überprüfen ob kognitive Veränderung Bewältigung ermöglicht Verstärkung neuer kognitiver Muster (Abb. aus Beyer & Lohaus, 2006) Irrationale Überzeugungen erkennen Fragen nach Bewertungen und Überzeugungen Bewertungen Lass uns mal annehmen, X wäre so: was würde das für dich bedeuten? Was heißt das für dich? Wie würdest du das für dich bewerten? Wie fändest du das? Was würdest du in diesem Fall über dich denken? Was würde das über dich aussagen? Was würdest du in diesem Moment von dir halten? Wie schlimm wäre das für dich? Wie gut könntest du das aushalten? Überzeugungen Welche Schlüsse ziehst du daraus? Es wäre so schlimm, weil Was ist so tragisch daran? Heißt das, es darf nicht sein/ Du darfst nicht Wie schätzt du solche Situationen generell ein? Welche Lebensphilosophie könnte dem zugrunde liegen? Von welchen inneren Befehl lässt du dich in dem Moment so unter Druck setzen? Irrationale Überzeugungen verändern Entstehung und Aufrechterhaltung von Problemverhalten Situationsbedingungen Funktionelle Verhaltensanalyse: 1. Was ist das konkrete Problemverhalten? 2. Welche Risikofaktoren bringt das Kind mit? 3. In welchen Situationen tritt der Problemverhalten auf? Gibt es Situationen, die leichter/ schwerer sind? 4. Welche Konsequenzen folgen (aus der Sicht des Kindes) auf das Problemverhalten? Kind Problemverhalten Konsequenzen Beispiel? 16

17 Behaviorale Methoden: Konfrontationsmethoden Systematische Desensibilisierung 1. Entspannungstraining Autogenes Training, PMR, Imaginationsübungen 2. Erstellung einer Angsthierarchie 3. Verbindung Entspannung mit Items aus der Angsthierarchie Konfrontationsmethoden: Exposition mit Reaktionsverhinderung/Habituationstraining 1. Vorbereitung Entwicklung Störungsmodell inkl. auslösender und aufrechterhaltender Faktoren Erarbeitung von Angstkurven Konzept Exposition mit Reaktionsverhinderung erläutern Erstellung einer Angsthierarchie Im Vorfeld Umgang mit Abbruchwünschen bzw. Reaktionsverhinderung besprechen 2. Verbindung Entspannung mit Items der Angsthierarchie Typischer Verlauf einer Angstkurve Wann wird Reizkonfrontation eingesetzt? Erwarteter Angstverlauf Bei jeglicher Art von Ängsten Angstverlauf bei Konfrontation Antizipierter Angstverlauf Systematische Desensibilisierung Exposition in sensu Exposition in vivo Angst Angstverlauf bei Vermeidung - Prüfungsangst - Vorbehalte gegen Exposition - Bei gefährlichen Situationen - Bei nicht herstellbaren Situationen - Trennungsangst - Phobien - Soziale Ängstlichkeit Aus: Schneider (2008) Zeit Regeln für die Exposition mit Kindern 1. Erste Konfrontation: Leicht bis mittelstark Angst auslösende Situationen wählen, welche gut kontrollierbar ist! 2. Wird erst von dem Therapeut begleitet 3. Situationen werden zügig aufgesucht 4. Genügend Zeit für die Übungen! 5. Kind für Ertragen von Angst verstärken! 6. Übungen schriftlich dokumentieren 7. Übungen müssen dicht aufeinander folgen, am besten jeden Tag mehrere Übungen! 8. Systematische Verlängerung der Expositionsdauer Exposition Beruht auf der Annahme der Habituation Exposition in sensu Exposition in vivo Graduelles versus massiertes Vorgehen 17

18 Konfrontationsmethoden: Exposition mit Reaktionsverhinderung/Habituationstraining 2. Durchführung Einplanung von ausreichend Zeit je nach Situation Patient schildert fortwährend Ausprägung der Angst Keine Ablenkung im Sinne von Trost oder Entlastung Erfolg bei Reduktion der Angst um 50 % (Faustregel) Belohnung ist wichtig! Dokumentation des erwünschten Verhaltens von Kind ausfüllen lassen Erwünschtes Verhalten so genau wie möglich beschreiben lassen Definition des erwünschten Verhaltens schriftlich festhalten Festhalten, welche Belohnungen mit Smilies gesammelt werden können Sicherstellen, dass das Kind weiß, wofür es belohnt wird Belohnungen müssen umsetzbar sein Kind belohnen, wenn es Verstärker erhält Belohnung unmittelbar nach erwünschtem Verhalten erfolgen Soziale Belohnungen (Zeit, Aufmerksamkeit) wertvoller als materielle Belohnungen Selbstbeobachtung 1. Zielverhalten genau festlegen 2. Definieren, wofür es welchen Punkt gibt 3. Ggf. externe Verstärkung festlegen Welchen Effekt erwarten Sie? Was könnten Vor- und Nachteile sein? Montag Dienstag Mittwoch Konfrontationsmethoden: Exposition mit Reaktionsverhinderung/Habituationstraining 3. Selbstkontrollphase/ Generalisierung Selbständige Durchführung der Konfrontation Situation und Häufigkeit genau festlegen Je nach Alter des Kindes Eltern oder andere Personen als Kotherapeuten einbinden Systematische Desensibilisierung Es wird versucht, sich in entspanntem Zustand mit dem Angst auslösenden Stimulus zu konfrontieren 1. Entspannung (Atemübungen...) 2. Vorstellung des Angst Stimulus 3. Angstanstieg 4. Wegnahme des Angst Stimulus 5. Entspannung... Vermuteter Mechanismus: Angst klassisch konditioniert Empirische Befunde: die Konfrontation mit dem Angst auslösenden Stimulus ist das Wirksame an der Methode Imaginationsübungen zur Verdeutlichung Zitronenübung Imaginationsübungen werden eingesetzt, um den Zusammenhang zwischen Kognitionen, Emotionen, physiologischen Reaktionen und Verhalten erlebbar zu machen feature=endscreen 18

19 THAZ - Therapieprogramm für Kinder mit Angst- und Zwangsstörungen (Döpfner & Suhr-Dachs, 2005) Therapieprogramm zur Behandlung von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen Multimodale Therapie von Kindern mit sozialen Ängsten mit dem Therapieprogramm für Angstund Zwangsstörungen THAZ Einzelne Module für verschiedene Störungen: Leistungsängste (erschienen) Soziale Ängste (erschienen) Spezifische Phobien Trennungsängste Zwangsstörungen THAZ - Therapieprogramm für Kinder mit Angstund Zwangsstörungen (Döpfner & Suhr-Dachs, 2005) Kindzentrierte Interventionen: Emotional/Physiologische Dimension: Exposition, Entspannung Kognitive Dimension: Psychoedukation, Umstrukturierung dysfunktionaler Gedanken Behaviorale Dimension: Aufbau von Kompetenzen Elternzentrierte Interventionen: Kognitive Dimension: Psychoedukation, Umstrukturierung von Einstellungen und dysfunktionalen Gedanken Behaviorale Dimension: Adäquater Umgang mit den Ängsten des Kindes Konzept des Moduls thaz - Soziale Ängste Einzeltherapiesetting Multimodales Behandlungskonzept Bausteinsystem Stärkerer Einbezug der Eltern und ggf. Lehrer Altergruppe 8-14 ( kindgerechte Materialien) Situationsgeleiteter Interventionsansatz Indikation von Einzeltherapie bei sozialer Angst Bei starken Ängsten Motivation an Teilnahme in Gruppe manchmal nicht möglich Soziale Angst kann sich sehr unterschiedlich zeigen, in der Gruppe kann es schwierig sein, dem einzelnen Kind gerecht zu werden In Einzeltherapie kann individueller auf Probleme eingegangen werden, insbesondere bei Hoher Komorbidität (andere Ängste, andere Probleme) Zusätzlicher Indikation für Elternarbeit (Überbehütung der Eltern) Gruppentherapie wird in D sehr wenig durchgeführt Gruppen schwierig zusammenzustellen (Alter, Geschlecht) Abrechnung aufwendig und schlecht vergütet Bausteine des Moduls (Kind) Psychoedukative und kognitive Interventionen Informationen über (Soziale) Angst Vermittlung eines Störungskonzeptes Exploration und Umstrukturierung von dysfunktionalen Gedanken Behaviorale Interventionen Training sozialer Fertigkeiten Integration in natürliche Gruppen Emotional-physiologische Interventionen Exposition und Bewältigung Sozialer Situationen 19

20 Wie komme ich an die angstauslösenden Situationen? Problem: Kinder können Angstsituation oft nicht benennen Einige Kinder spielen ihre Angst herunter Mögliches Vorgehen: Angstsituationen ganz genau explorieren; nach dem Verhalten fragen Sprache des Kindes übernehmen, z.b. Wie blöd ist das...? Wie schwierig ist das für Dich...? Eltern und Lehrer explorieren Ermittlung der Problemsituationen: Kontakte Bekannt Fremd ein Kind anrufen zu Hause ans Telefon gehen ein Kind fragen, ob man mitspielen Fremdes Kind fragen, ob man Einer darf mitspielen darf Jemanden einladen in einem Geschäft etwas fragen Bekannte Erwachsene anrufen oder etwas fragen Vor der Klasse sprechen Fremde Kinder auf dem Fußballplatz In der Pause andere Kinder fragen, ansprechen Mehrere ob man mitspielen darf Kindergeburtstag mit fremden Im Sportunterricht etwas vormachen Kindern Verwandtschaftstreffen Fremde Kinder im Urlaub kennen lernen Ermittlung der Problemsituationen: Konflikte Bekannt Fremd Sich einem bekannten Kind Vordrängler in der Warteschlange gegenüber durchsetzen zurückweisen Einer eine Bitte oder einen Gefallen gegenüber einem fremden Kind eine ablehnen Bitte ablehnen sich einem bekannten Kind gegenüber einem fremden Kind eine gegenüber wehren Bitte stellen Angstthermometer zur Erstellung einer Angsthierarchie 10 Fremde Gleichaltrige auf dem Spielplatz fragen, ob ich mitmachen darf Gleichaltrige nach der Uhrzeit fragen Erwachsene nach der Uhrzeit fragen In einem Laden etwas fragen Mehrere In einer Gruppe eine andere Meinung äußern In einer Gruppe Wünsche äußern Einer Gruppe einen Gefallen ablehnen / Nein sagen Vor der Klasse etwas sagen Meinen besten Freund anrufen Meine Ziele Das möchte ich schaffen! Mein Problem 1. Ich habe wenig Kontakte in der Klasse 2. Ich habe Angst, fremde Erwachsene anzusprechen 3. Ich sage oft nichts in der Klasse Mein Ziel 1. Mehr Freunde bekommen 2. Mutiger werden und auf der Straße oder in einem Laden fremde Leute ansprechen 3. Mich mehr melden Kindgerechtes Erarbeiten des Störungskonzeptes Mit Handpuppen oder dem Erzählen einer Geschichte Angst als Warnsignal 3 Gesichter der Angst: Malen eines Menschen und Einzeichnen von körperlichen Symptomen Angstgedanken Weglaufen und Vermeiden 4. Ich weiß nicht, was ich machen soll, wenn ich geärgert werde 4. lernen, mich mehr durchzusetzen und mich zu wehren 20

21 Teufelskreis sozialer Angst (Kind) Behandlungskonzept der Exposition Angst- Gedanken Weglaufen oder Vermeidung Angst im Körper Angstverlauf mit Legosteinen bauen Rollentausch: Das Kind als Experte Frage: Wie kann man es schaffen, weniger Angst zu haben? Was kann man machen, um mutiger zu werden? Eine Geschichte erzählen Mit Handpuppen arbeiten Was kann man tun, um mutiger zu werden? Situationsgeleitetes Vorgehen Angstgedanken entdecken und umwandeln in Angstkiller-Gedanken Schwierige Situationen üben Sich der Angst stellen, lernen, die Angst auszuhalten Das will ich schaffen Anstkiller finden Situation definieren Angstmacher explorieren und hinterfragen Ich trau mich im Rollenspiel üben Expositionen durchführen Ich hab s geschafft Verstärker implementieren Das kognitive Modell Nicht die Situation macht Angst, sondern die Gedanken, die Dir in der Situation durch den Kopf gehen! Angstauslösende Gedanken explorieren Was geht Dir durch den Kopf, wenn Du? Was denkst Du dann? Was könnte Schlimmes passieren? Was befürchtest Du, könnten die anderen machen, wenn Du 21

22 Angstkiller-Gedanken finden Training sozialer Fertigkeiten Wie wahrscheinlich ist das, dass die anderen lachen? Was ist so schlimm, daran, wenn das wirklich passiert? Was würde jemand anderes denken? Ist das schon mal passiert, dass die anderen gelacht haben? Üben der individuellen schwierigen sozialen Situationen in Rollenspielen Erarbeiten von Regeln selbstsicheren Verhaltens Videofeedback Transfer in den Alltag Kriterien für kompetentes, aggressives und unsicheres Verhalten (modifiziert nach Hinsch & Pfingsten (2002) selbstsicher unsicher aggressiv Blick Blickkontakt Blick auf den Boden gerichtet Gesichtsmimik Freundlich, lächelnd Mimik kaum vorhanden Körperhaltung und Gestik unterstreichend, lebhaft, entspannte Körperhaltung Schultern hängen lassen, verspannte oder nervöse Körperhaltung und Gestik Wütender Blick Wütender Gesichtsausdruck unkontrolliert, drohend, wild gestikulierend Stimme laut, klar, deutlich leise, zaghaft brüllend, schreiend Regeln sozial kompetenten Verhaltens Gucke Deinen Gesprächspartner an! Achte darauf, freundlich zu gucken! Achte auf Deine Körperhaltung: Steh gerade und lass die Schultern nicht hängen! Rede laut und deutlich Soziale Kompetenzen, um Kontakte zu knüpfen Grüßen Gespräche führen Freude zeigen Fertigkeiten, um sich anderen Gruppen anzuschließen Freundschaften schließen und aufrechterhalten Jemanden etwas fragen, eine Bitte stellen Telefonieren Soziale Kompetenzen, um Konflikte zu lösen Angemessene Selbstbehauptung, einen Gefallen ablehnen Forderungen stellen, Recht durchsetzten Ärger ausdrücken Umgang mit geärgert werden 22

23 Gespräche führen (1) Gespräche führen (2) Gespräch beginnen Überlege Dir, wann es eine günstige Gelegenheit ist, ein Gespräch zu beginnen Beginne das Gespräch mit einer Begrüßung Gesprächsthema finden Suche Dir ein Thema, über das ihr reden könnt (Hobbys, Schule, Gemeinsamkeiten, die ihr habt...). Du kannst dann beginnen, über das Thema zu reden, indem Du z. B. Eine Frage stellst Ein Kompliment machst Selber etwas erzählst Gespräch aufrechterhalten Wenn eine Pause entsteht, kannst Du Dir eine neue Frage überlegen, ein Kompliment machen oder selber etwas erzählen. Wenn Dir zu einem Thema nichts mehr einfällt, kannst Du Dir ein neues Thema suchen Gespräch beenden Verabschiede Dich und sag was Nettes Achte darauf, dass Du freundlich wirkst und beachte die Regeln selbstsicheren Verhaltens! Zu anderen Kindern Kontakt bekommen z.b. auf dem Spielplatz, in der Pause, im Schwimmbad oder auf einem Geburtstag In die Nähe der anderen gehen Die Tätigkeit oder das Spiel der anderen übernehmen Die anderen ansprechen, z.b. etwas fragen oder etwas erzählen oder ein Kompliment machen Fragen, ob man mitmachen kann Freude zeigen Sich verabschieden Eine Forderung durchsetzen (1) Es ist Dein Recht, eine Forderung zu stellen, wenn ein anderer etwas macht, was Dir nicht passt. Zum Beispiel Jemanden sagen, er solle aufhören zu ärgern Ein ausgeliehenes Buch oder Spiel zurückverlangen Beachte die Regeln selbstsicheren Verhaltens Gucke den Anderen freundlich an. Halte Blickkontakt und spreche laut und deutlich. Werde nicht aggressiv! Die Forderung stellen Sage klar und deutlich, was Du willst! Es ist Dein Recht. Rede nicht um den heißen Brei herum. Wenn Du magst, kannst Du dann begründen, warum Du das willst. Aber: Sage erst, was Du willst und dann warum Du es willst! Eine Forderung durchsetzen (2) Die Forderung durchsetzen Wenn der Andere nicht auf Deine Forderung eingeht oder Dich überreden will, wiederhole ganz ruhig und selbstsicher, Deine Forderung! Wiederhole die Forderung so oft, bis der Andere darauf eingeht. Du kannst mit der Stimme immer lauter werden und Deinen Ärger zeigen! Strategien im Umgang mit Geärgert werden Ignorieren Stopp, Hör auf oder Lass das sagen In die Nähe einer Aufsichtsperson gehen Mit der gleichen Waffe zurückschlagen Widersprechen seine eigene Meinung sagen Mit Humor reagieren WICHGTIG: Nicht wütend werden, ruhig bleiben! 23

24 Exposition in vivo Graduiertes Vorgehen Exposition mit individuell schwierigen Situationen mit dem Ziel der Habituation Body Check und Angstthermometer Situation so oft wiederholen, bis deutliche Habituation sichtbar Mögliche Situationen zur Exposition Nach der Uhrzeit fragen In einem Laden etwas fragen Fragen, wo der nächste Spielplatz ist Auf dem Spielplatz ein anderes Kind ansprechen; fragen, ob man mitmachen darf Etwas peinliches tun Geld fallen lassen Einen Joghurt im Supermarkt fallen lassen Laut rufen Transfer in den Alltag Wochenaufgabe: Ich möchte diese Woche Transfer auf reale Situationen in der Schule oder zu Hause Einbezug der Eltern und ggf. Lehrer Belohnerplan Entspannungsverfahren Progressive Muskelrelaxation (z.b. Bleib locker nach Lohaus & Klein Häßling) Fantasiereisen Autogenes Training (z.b. Capitän Nemo nach Petermann) Imagination zu Stärken (z.b. Reise zum Clever Modus nach Loose, 2015) Achtsamkeitsmeditation (z.b. Atemübungen) Elternzentrierte Interventionen Therapieanteil Relativer Anteil von eltern- bzw. kindbezogener Intervention in Abhängigkeit von der kognitiven Entwicklung des Kindes (Schneider, 2004) Elterninterventionen Vorschulalter Schulalter Kinderinterventionen Adoleszenz/ Jugendalter Elternarbeit Störungskonzept: Warum hat mein Kind Angst? Informationen zur Behandlung Abbau eines überbehütenden, überkritischen Erziehungsstils und Aufbau eines unterstützenden, autonomiefördernden Erziehungsstils Herausarbeiten eigener Ängste oder negativer Erwartungen in Bezug auf das Verhalten des Kindes Elternleitfaden zur Exposition Implementierung eines Belohnerplanes für mutiges Verhalten) 24