HIV und HCV in der Hausarztmedizin

Transkript

1 HIV und HCV in der Hausarztmedizin PD Dr. med. Philip Bruggmann Chefarzt Innere Medizin, Arud Zentren für Suchtmedizin, Zürich Leiter Schweizerische Hepatitis Strategie Research Fellow Institut für Hausarztmedizin Zürich

2 Elimination von HIV und Hepatitis C

3 An den Folgen welcher Krankheit sterben in der Schweiz mehr Personen pro Jahr? A B Hepatitis C HIV

4 Sterblichkeit in Zusammenhang mit HIV, Hepatitis B und C Schweiz, 2000 bis 2014 Keiser O et al, Journal of Viral Hepatitis, 2017

5 Fallbeispiel 45 jähriger Geschäftsführer Lebt in eingetragener Partnerschaft Fühlt sich müde, Leistungsknick, seit mehreren Monaten Letzte Konsultation vor 6 Jahren wegen grippalem Infekt, keine Dauerdiagnosen

6 HIV

7 HIV Versorgungs-Situation WHO Ziele: - 90% diagnostiziert - 90% in Behandlung - 90% Virus unterdrückt

8 Testen Bei Risikosituationen Sexuell Blut Bei AIDS definierenden Erkrankungen Bei Symptomen der frühen HIV Erkrankung: Fieber, Durchfall, Schwäche, Lymphknotenschwellungen

9 HIV Hometest Ergänzt das bisherige Testangebot Niederschwellig

10 Fallbeispiel 45 jähriger Mann Hepatitis C Ak negativ HIV positiv Viruslast IU/ml CD 4 Zellen: 231 Partner auch HIV positiv CD 4 Zellen: 195

11 Late presenter bei HIV Diagnose Hachfeld et al, JIAS 2015

12 Wer qualifiziert für eine HIV Behandlung A) alle HIV Infizierten B) akute Infektionen plus Patienten mit hoher Viruslast C)akute Infektionen plus Patienten mit tiefen CD4 Zellen D)tiefe CD 4 Zellen (<350) u/o hohe Viruslast (>20 000)

13 Therapie-Kombinationen

14 Letztendlich entscheidet der HIV Therapie Patient

15 PrEP: Prä-Expositionsprophylaxe

16 Langzeitfolgen HIV und/oder Medikamenten-bedingt Kardiovaskuläre Niereninsuffizienz Metabolisch Osteoporose neurokognitiv

17 Take home HIV: Schweiz ist ein Länder Champion bezüglich HIV Versorgung Beim Testen gibt s noch Lücken: Bei grippalen Symptomen and HIV Primoinfektion denken Bei Risikofaktoren grosszügig testen Hometesting und PrEP als neue Präventionstools

18 HEPATITIS C

19 Versorgungssituation Hepatitis C General Population Patients in Opioid Agonist Treatment 50,000 45,000 39,500 40,000 35,000 30,000 24,400 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000-3,000 2,900 Viremic Infections Diagnosed Treated Cured Beginning of 2017 End of 2017 BAG: Situationsanalyse Hepatitis B und C in der Schweiz The CDA Foundation. Polaris Database: Bregenzer et al, SMW 2017

20 Jan '15 Feb '15 Mrz '15 Apr '15 Mai '15 Jun '15 July '15 Aug '15 Sep '15 Okt '15 Nov '15 Dez 15 Jan 16 Feb 16 Mrz 16 Apr 16 Mai 16 Jun 16 Jul 16 Aug 16 Sep 16 Okt 16 Nov 16 Dez 16 Jan 17 Feb 17 Mrz 17 Apr 17 Mai 17 Jun 17 Jul 17 Aug 17 Sep 17 Okt 17 Nov 17 Dez 17 Jan 18 Feb 18 Mrz 18 Apr 18 Mai 18 Jun 18 Jul 18 Aug 18 Sep 18 Okt 18 Nov 18 Dez 18 Behandlungszahlen Total 2015: 3,053 Total 2016: 2,209 Total 2017: 2,914 Total 2018: 3, Source: adjusted patient evolution and forecast based on IQVIA Solutions GmbH Market Units (APO + SD + SPI Channel, Jan15-Jul18)

21 Welche Aussage trifft NICHT zu? A: Eine Hepatitis C Ansteckung bei der Pedicure ist möglich B: Hepatitis C ist eine häufige Geschlechtskrankheit C: Hepatitis C Virus überlebt bis zu Wochen ausserhalb des Körpers

22 Ansteckung mit Hepatitis C Hepatitis C Virus: Grösse 50nm (1nm=1millionstel mm) Ansteckungswege: Drogenkonsum Bluttransfusionen vor 1990 (Zahn-)Medizinische Eingriffe/Untersuchungen Tattoos/Piercing/Pedicure/Manicure Barbier Sexuell

23 Number of cases Übertragungswege BAG Meldesystem (chronische Fälle, nach Meldeperiode) Exposure Injection drug transfusion sexual contact other contacts other exposures medical profession dialysis Unknown Missings Reporting period (years) Richard JL et al, BAG, personel communication, 06/2018

24 Coiffeur Suisse Magazin 2018

25 Hepatitis C: eine Frage des Jahrgangs? Richard JL et al, SMW 2018

26 Folgen der chronischen Hepatitis C HCV Akute Hepatitis 60-80% 5-20% in 20 Jahren Chronische Zirrhose Hepatitis Tod 2-4%/Jahr Leberkrebs 20 (-40%) Ausheilung

27 Video Dani vor Therapie Video mit freundlicher Genehmigung des Patienten und der Produzentin Patientube:

28 Folgen von Hepatitis C Leberzirrhose Leberkrebs Fatigue Leistungseinschränkung Arbeitsausfall Depression Diabetes mellitus II Arthritis Hauterkrankungen Glomerulonephritis Lymphdrüsen-Krebs Negro, 2015; Younossi 2016; Bruggmann 2016, Keiser 2017

29 Leberunabhängige Hepatitis C Symptome

30 Hepatitis C: indirekte Folgen Absence days 1 (Sick leave, short- &long-term disability, workers' compensation) +1.8x Indirect costs 1 (Sick leave, short- &long-term disability, workers' compensation) +1.5x Productivity losses 2 (lost to absenteeism and presentism) +1.9x Total absence days/year in US Hepatitis C patients: 9.02 Control: 4.87 Total indirect costs/year in US Hepatitis C patients: $1,424 Control: $934 Total productivity losses/year in US Hepatitis C patients: $10,316 Control: $5,469 1) Su J et al Hepatology ;52(2): ; 2) El Khoury AC et al Dig Dis Sci ;57(11): ; NOTE: Patient photos are representative and not actual patients.

31 Folgen von Hepatitis C Leberzirrhose Leberkrebs Fatigue Leistungseinschränkung Arbeitsausfall Depression Diabetes mellitus II Arthritis Hauterkrankungen Glomerulonephritis Lymphdrüsen-Krebs Stigmatisierung Negro, 2015; Younossi 2016; Bruggmann 2016, Keiser 2017

32 Video mit freundlicher Genehmigung der Patientin und der Produzentin Patientube:

33 Der Hepatitis C Test A ist als Schnelltest erhältlich B ist komplex und umfasst die Beurteilung mehrerer Antikörper/Antigenkonstellationen C ist nur bei erhöhten Leberwerten indiziert

34 Hepatitis C Screening Einmalige Blutentnahme Nachbestellen Hepatitis C Antikörper falls + HCV RNA + Genotyp

35 Normale Transaminasen und Hepatitis C Mehrheit von HCV Patienten mit normalen Transaminasen hat nachweisbare Leberschäden 20-30% signifikante Fibrosierung HCC in Einzelfällen Plötzliche Verschlechterung der Lebersituation auch nach Jahren möglich Puoti C, Dig Dis 2007;25: Shiffman M, et al. J Infect Dis 2000; 182: 1595

36 Wen soll ich testen? Personen mit Ansteckungsrisiko Personen mit folgenden Symptomen: Unklare Fatigue Unklare Glieder- /Gelenkschmerzen Unklare rechtseitige Abdominalschmerzen Unklare neurokognitive Symptome insbesondere falls Jahrgang (Check-Up, Kolonoskopie)

37 Bertisch et al PLOSone 2016

38 Heilungsrate (%) Komplexität Hepatitis C Therapie: ein Quantensprung since Adapted from Moradpour & Müllhaupt SMF 2015;15:367-70

39 Hepatitis C Therapie heute eine für alle 8 Wochen einmal täglich gut verträglich keine bedrohlichen Nebenwirkungen keine Einschränkungen

40 Neue Hepatitis C Medikamente Klasse Wirkstoff/Handelsname Wirksam bei Genotyp ** Simeprevir (Olysio ) 1 und 4 Paritaprevir (in Viekirax ) 1 und 4 Proteasehemmer Grazoprevir (in Zepatier ) 1, 4 und 6 Glecaprevir (in Maviret ) alle Genotypen Voxilaprevir (in Vosevi ) alle Genotypen NS5B Polymerasehemmer NS5A Hemmer Fixkombinationen Sofosbuvir (Sovaldi,Harvoni, Epclusa, Vosevi ) alle Genotypen Dasabuvir (Exviera ) 1 Daclatasvir (Daklinza) alle Genotypen Ombitasvir (in Viekirax ) 1 und 4 Ledipasvir (in Harvoni ) 1 und 4 Elbasvir (in Zepatier ) 1, 4 und 6 Velpatasvir (in Epclusa, Vosevi ) alle Genotypen Pibrentasvir (in Maviret ) alle Genotypen Paritaprevir/Ombitasvir/Ribavirin (Viekirax ) plus 1 und 4 Dasabuvir (Exviera ) Sofosbuvir/Ledipasvir(Harvoni ) 1 und 4 Grazoprevir/Elbasvir (Zepatier ) 1, 4 und 6 Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa ) alle Genotypen Glecaprevir/Pibrentasvir (Maviret ) alle Genotypen Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (Vosevi ) alle Genotypen nicht kassenpflichtig; ** kann vom Swissmedic Label abweichen

41 Wechselwirkungen

42 Nebenwirkungen Gehäuft: Müdigkeit, Schlafschwierigkeiten Kopfschmerzen Unwohlsein

43 Wirkungen Video Dani nach Therapie Video mit freundlicher Genehmigung des Patienten und der Produzentin Patientube:

44 Deuffic-Burban et al, J Hepat. 2018

45 HepCare Hepatitis-C-Therapie beim Hausarzt Hepatitis-C-Therapie direkt beim Hausarzt/bei der Hausärztin ermöglichen Unterstützung durch einen Spezialistenzirkel (Beratung, Rezeptausstellung) Ziel: Zugang zur Therapie soll niederschwelliger sein Hepatitis-C-Therapie als dankbare Aufgabe für die Hausärztin Eckpunkte: Informationsunterlagen und Schulungen von Hausärztinnen und ärzten Fokus auf substituierende Ärzte Start mit kantonalen Pilotprojekten im 2019

46 Take home Hepatitis C: Hepatitis C ist eine systemische Erkrankung Folgekrankheiten stellen eine erhebliche Herausforderung für die öffentliche Gesundheit dar Die moderne Hepatitis C Therapie ist eine äusserst dankbare Aufgabe und benötigt in den meisten Fällen den Spezialisten höchstens im Hintergrund Ziehen alle am selben Strick, kann Hepatitis C kann in den nächsten 12 Jahren in der Schweiz eliminiert werden

47 video produced by and available on patientube.com

48 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit