Ergebnisqualität in der medizinischen Versorgung. Prof. Dr. Hans-Konrad Selbmann IMI Tübingen

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1 1. Forum Qualitätsmanagement des Sanitätsführungskommandos Koblenz, 9. März 2006 Ergebnisqualität in der medizinischen Versorgung Prof. Dr. Hans-Konrad Selbmann IMI Tübingen 1

2 SGB V 135a: Verpflichtung zur Qualitätssicherung (2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen ( 111a) sind nach Maßgabe der 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. 2

3 Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschuss ( ) C III Bewertung medizinischer Methoden Bewertungsverfahren 18 Bewertung und Klassifizierung der Unterlagen (7) Bei der Bewertung sollen insbesondere auch die Verwendung patienten-relevanter Zielgrößen (wie z.b. Mortalität, Morbidität, Lebensqualität), Versorgungsaspekte von Alter, biologischem und sozialem Geschlecht sowie lebenslagenspezifischen Besonderheiten, besondere Belange behinderter und chronisch kranker Menschen und die eingesetzten Maßnahmen zur Vermeidung von verzerrten Studienergebnissen berücksichtigt werden. 3

4 Qualität im Gesundheitswesen II (Triade nach Donabedian 1966) ( ) Strukturqualität die richtigen Vorraussetzungen haben (Ausstattung, Fähigkeiten, Fachkunde) Prozessqualität das Richtige richtig tun (Konformität mit anerkannten Leitlinien) Ergebnisqualität den erreichbaren Zustand erreichen 4

5 Partner im Gesundheitswesen und ihre Interessensschwerpunkte Qualitäts- Agenten Qualitäts- Dimensionen Qualitäts- Management- Ziele Beitrag zum QM Selbmann, Geraedts in Analogie zu J. Ovretveit: Health Service Quality. Oxford

6 Qualität im Gesundheitswesen (hier: Ergebnisqualität) Ergebnisqualität 1. Klinische Qualität (z.b. vermeidbare Letalität und Komplikationen (früh und spät), Veränderung von Schmerzen, Surrogat-Parametern wie Blutdruck, HbA 1c ) 2. Veränderung der Funktionalität und der Lebensqualität (z.b. EQ-5D, SF 36) 3. Zufriedenheit (z.b. mit Erreichbarkeit, Wartezeiten, Kommunikation, Respekt, Fürsorge) 4. Kosten-Effektivität: Einsparung bzw. Verbrauch von Ressourcen im Verhältnis zum Nutzen - Behandlung, Investitionen, soziale Kosten - Fehlerkosten - Qualitätskontroll- und -sicherungskosten 6

7 Krankenhausqualität ist kein guter Qualitätsindikator Einführung von DRG 1983 in USA (Medicare, >65, Herzinsuffizienz, Infarkt, Schlaganfall, Pneumonie, Hüft- Op, Depression) 1981/ /86 Differenz n= n= Liegezeit 14,4 T. 11,0 T. -3,4 T. Krankenhausmortalität 30 Tage- Mortalität 180-Tage- Mortalität 16,1% 12,8% -3,3% 16,7% 15,7% -1,0% 29,6% 29,2% -0,4% Quelle: Rand 3931-HCFA

8 Herzchirurgie in New Jersey (Auszug aus der Website des Philadelphia Inquirer). Die Daten beziehen sich auf Chirurgen, die in 1994 und 95 mindestens 100 Bypass-Operationen an den Koronararterien in einem einzigen Krankenhaus durchgeführt haben Krankenhaus / Chirurg* Deborah Heart and Lung Center M. A. W. A. G. L. L. B. M. St. Joseph s Hospital-Medical Center D. B. A. J. Zahl der Operationen Zahl der Todesfälle Risiko-adjustierte Mortalitätsraten** in % 3,90 5,75 1,89 3,81 4,09 6,42 1,97 H. M. Total, einschließlich der nicht aufgelisteten Krankenhäuser ,75 * Auf der Internet-Seite sind die Namen der Chirurgen ausgeschrieben ** Die risiko-adjustierten Mortalitätsraten geben die Zahl der Todesfälle bezogen auf 100 Operationen wieder, nachdem 11 potentielle Einflußfaktoren wie Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen statistisch eliminiert wurden. 8

9 Wirksamkeit der hyperbaren Sauerstofftherapie bei Schädel-Hirn-Trauma-Patienten Nach einem Jahr HbO- Gruppe Kontrollen Mortalität (0.04) 14 (17%) 26 (32%) Schwere Morbidität 26 (31%) 12 (14%) Gut erholt bzw. leicht behindert (0.99) 44 (52%) 44 (54%) 100% Rockswold et al.: Results of a prospective randomized trial for treatment of severely brain-injured patients with hyperbaric oxygen. J Neurosurg., 1992,

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11 BQS-Qualitätsindikatoren 2004 (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) 31 Module mit und ohne Sanktionen (überwiegend operative Krankheitsbilder + Geburtshilfe + Dekubitus) Qualitätsindikatoren in Fachgruppen mit methodischer Unterstützung entwickelt, so wenig Indikatoren wie möglich pro Modul 304 Qualitätsindikatoren, davon 212 mit Sanktionen bewehrt davon 144 Ergebnis-Indikatoren (47%) z.b. Eingriffsspezifische Komplikationen Wundinfektionen Nervenläsionen Reinterventionen Letalität 11

12 BQS-Qualitätsreport 2003 Qualitätsindikator: Anteil von Einlingen mit Azidose (ph< 7,00) an allen reifen lebendgeborenen Einlingen (37+0 bis unter 42+0 Wochen) mit Nabelarterien-pH- Bestimmung Referenzbereich: 0,3% Gesamtrate: 0,2% 12

13 BAQ: periphere Nervenläsionen nach Karotis-TEA, Bayern

14 Definitionsvariabilität bei Komplikationen Beispiel: Anastomoseninsuffizienz 97 prospektive Studien; 56 verschiedene Definitionen Oberer Gastrointestinaltrakt Hepatobiliäres System Unterer Gastrointestinaltrakt 13 Definitionen 14 Definitionen 29 Definitionen Bruce et al. : Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. British Journal of Surgery (2001) 88:

15 Erfassungsvariabilität bei Komplikationen Zu erhebende nosokomiale Infektionen nach dem Infektionsschutzgesetz 23 Abs.1 IfSG (davon mindestens eine) postoperative Wundinfektion (der häufigsten, mit einem nosokomialen Infektionsrisiko belasteten Operation) katheterassoziierte Septikämie beatmungsassoziierte Pneumonie katheterassoziierte Harnwegsinfektion (Bundesgesundheitsbl 2000; 43: ) 15

16 Qualitätsindikatoren -Verzeichnisse für Krankenhäuser (Beispiele) Externe Qualitätssicherung der BQS Qualitätsmodell Krankenhaus (QMK) International Quality Indicator Project (Maryland) Verein Outcome, Zürich ORYX der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 16

17 Indicator Clearinghouses National Quality Measurers Clearinghouse (früher CONQUEST) 606 Indikatoren von 34 meist nordamerikanischen Produzenten Deutsches Clearinghouse für Indikatoren Links zu internationalen Katalogen 17

18 Qualität im Gesundheitswesen (hier: Ergebnisqualität) Ergebnisqualität 1. Klinische Qualität (z.b. vermeidbare Letalität und Komplikationen (früh und spät), Veränderung von Schmerzen, Surrogat-Parametern wie Blutdruck, HbA 1c ) 2. Veränderung der Funktionalität und der Lebensqualität (z.b. EQ-5D, SF 36) 3. Zufriedenheit (z.b. mit Erreichbarkeit, Wartezeiten, Kommunikation, Respekt, Fürsorge) 4. Kosten-Effektivität: Einsparung bzw. Verbrauch von Ressourcen im Verhältnis zum Nutzen - Behandlung, Investitionen, soziale Kosten - Fehlerkosten - Qualitätskontroll- und -sicherungskosten 18

19 Funktioneller Status, Bsp. Barthel-Index Index (max. 100, min. 0) zur Messung der Funktionalität vor / nach Behandlung und zur Abschätzung des Pflegebedarfs (Behinderung) Fremdeinschätzung durch Therapeuten oder anderen Beobachter Zeitaufwand: 30 Sekunden (Mahoney FI, Barthel DW. Maryland State Med J 1965;14:61-65) 19

20 Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gemessene Gesundheitsaspekte Profil* (Dimensionen) Aggregation Index* (eine Zahl) generisch SF-36 EQ-5D krankheitsspezifisch z.b. Seattle Angina Questionnaire z.b. Psoriasis Disability Index Gesundheitsprofile beschreiben einzelne Gesundheitsaspekte und fassen diese ggf. zu Dimensionen zusammen Gesundheitsindizes integrieren alle Komponenten nach einem vorgegebenen Verrechnungsschema in einer Zahl 20

21 SF-36 (Medical Outcome Study 36-Item Short Form Survey) 8 Dimensionen (36 Items): körperliche Funktionsfähigkeit (10) körperliche Rollenfunktion (4) körperliche Schmerzen (2) allgemeine Gesundheitswahrnehmung (5) Vitalität (4) soziale Funktionsfähigkeit (2) emotionale Rollenfunktion (3) psychisches Wohlbefinden (5) 1 Zusatzfrage zum aktuellen Gesundheitszustand Zeitbezug der Fragen: die letzten 4 Wochen vor der Befragung Antwortmöglichkeiten je Item: 2er / 3er / 5er / 6er Skalen vorgegebene Gewichtung für die Auswertung Aggregation je Dimension: Mittelwertbildung Befragungsart: schriftlich Zeitaufwand: 10 Minuten deutschsprachige Version 21

22 SF-36 im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 SF-36 und Morbidität (Krankheiten in den letzten 4 Wochen) Gesunde Frauen Gesunde Männer Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (Bellach BM et al., Bundesgesundheitsbl 2000;43: ) Psychisches Wohlbefinden 22

23 Qualität im Gesundheitswesen (hier: Ergebnisqualität) Ergebnisqualität 1. Klinische Qualität (z.b. vermeidbare Letalität und Komplikationen (früh und spät), Veränderung von Schmerzen, Surrogat-Parametern wie Blutdruck, HbA 1c ) 2. Veränderung der Funktionalität und der Lebensqualität (z.b. EQ-5D, SF 36) 3. Zufriedenheit (z.b. mit Erreichbarkeit, Wartezeiten, Kommunikation, Respekt, Fürsorge) 4. Kosten-Effektivität: Einsparung bzw. Verbrauch von Ressourcen im Verhältnis zum Nutzen - Behandlung, Investitionen, soziale Kosten - Fehlerkosten - Qualitätskontroll- und -sicherungskosten 23

24 Was unseren Patienten am wichtigsten ist Medizinisch-pflegerische Versorgung: Fachliche Kompetenz der Ärztinnen/Ärzte 1,15 Einfühlungsvermögen der Ärztinnen/Ärzte 1,33 2. Patienteninformierung Information über die Erkrankung durch die Ärztinnen und Ärzte 1,23 Informationen über die geplante Operation 1,25 3. Patientenaufklärung Erklärung der Ergebnisse von Untersuchungen 1,26 und ggf. der Operation durch Ärztinnen/Ärzte 1,28 Erklärung der geplanten medizin.therapie 1,29 24

25 Wo unsere Patienten unsere besonderen Stärken sehen... höchste Zufriedenheit und Wichtigkeit (< 2) : Fachliche Kompetenz der Ärztinnen und Ärzte Zufriedenheit (12 Kliniken) Median 1,42 (Spannw.1,34-1,55) Freundlicher Empfang bei Aufnahme durch Pflege Median 1,43 (1,32-1,66) Information über geplante Operation und Narkose Median 1,48 (1,38-1,63) / Median 1,55 (1,32-1,71) Respektvolle Behandlung durch Ärztinnen und Ärzte Median 1,58 (1,47-1,68) Aufmerksame respektvolle Behandlung durch Pflege Median 1,61 (1,45-1,70) 25

26 Wo unsere Patienten noch Verbesserungspotenziale sehen... verbesserungswürdige Zufriedenheit und Wichtigkeit (< 2) : Information über verabreichte Medikamente durch die Ärztinnen und Ärzte Median 2,14 (1,89-2,31 / 11 Kliniken > 2,00) Informationen über genesungsförderndesverhalten zu Hause Median 2,17 (1,87-2,36 / 10 Kliniken > 2,00) Qualität der Speisen am Klinikum Median 2,21 (1,90-2,57 / 11 Kliniken > 2,00) 26

27 Befragung des Commonwealth Fund 2005 Sawicki P.T. Med. Klin. 2005; 100: Subjektive Gesundheit sehr gut bis exzellent GW so schlecht, dass es renoviert werden muss Am Tag der Erkrankung ärztliche Hilfe bekommen Schwierig, zu besonderen Zeiten Arzt zu erreichen Wartezeit < 1 Woche auf Facharzttermin Fehlen diagnostischer Daten bei Arztbesuch/Kh Wiederaufnahme wegen Komplikationen Au CDN D NZ GB USA 25% 27% 11% 37% 19% 19% 26% 17% 31% 20% 14% 30% 23-49% 23-49% 56% 58% 23-49% 23-49% 59% 53% 25% 28% 38% 61% 11% 10% 27% 17% 11% 20% 12% 19% 11% 16% 16% 23% 20% 16% 10% 15% 17% 14% 27

28 Mögliche Probleme beim Gebrauch von Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatoren könnten u.a.: nur leicht messbare Aspekte der Versorgung bewerten. die fragmentierte Betrachtung der Medizin begünstigen. schwer interpretierbar sein. Z.B. könnten scheinbare Versorgungsunterschiede eher mit willkürlichen Schwankungen oder Fälleverteilungen (case-mix) zusammenhängen. kostspielig und zeitaufwändig in der Erstellung sein. auf zweifelhaften Qualitätsdaten und Informationen beruhen. (Szecsenyi et al. 2003) 28