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Transkript

1 223. Ergäzug - SMBl. NW. - (Stad = MBl. NW. Nr. 65 eischl.) (5) Stempel de* A/ztes Zum Verbleib beim utersuchede Arzt 8051 Tag der Utersuchug Utersuchugsboge Eratuteuchug ach $ 32 Abi. 1 Jugedarbettaachutzgeealz (JArbScQ) Nam«. Vorame. Qeburtadatum de* Jugedliche Strafte. Hauaummer. PoeOeKzahl. Wohort Beabelchttcte berufliche TattgkeM Name. Vorame. Poetaachrffl dea Pereoeeorgebechtlgte (Tale abdeiched vo der Poetaachrlft dee Jugedtehe) Zutreffede«bitte l*j akreuze Erhebugsboge liegt vor ei ubekat Ja ' Alter dea Jugedliche (Jahre) l : l malich weiblich 1 FamHievorgeechlcrite ie Aamese iat vom utersuchede Arzt zu erhebe! auffällig Bei de Elter ud eschwister sid folgede Krakheite/Behideruge bekat: Allergie Asthma Hautkrakheite Zuckerkrakheit Bluthochdruck Herz-Krelslauf-Krakheita Afallsleide adere Krakheite 2 KrakheHsvorgeechichte dee Jugedliche auffällig 2.1 KraXheita/Behideruge Rheumatisches Fieber wiederholt Madeletzüduge wiederholt Brochttis Allergie Asthma ' w*che: Erläuteruge (Häufigkeit; Zeitpukt; iagose)

2 (5) 223. Ergäzug - SMBl. NW. - (Stad = MBl. NW. Nr. 65 eischl.) 8051 ei ubekat ja Erläuteruge (Häufigkeit: Zeitpukt; iagose) Zutreffedes bitte lul akreuze Hautkrakheite Augekrakheite Ohrekrakheite Mage-arm-Krakheite Blase-Niere-Krakheite Wirbelsaule-Krakheite adere Koche-elek-Krakheite Zuckerkrakheit Herz-Kreislauf-Krakheite Afallsleide adere Krakheite/Behideruge. 2.2 ageboree Schade/Behideruge 2.3 Operatioe 'och Beschwerde 2.4 Ufälle och Beschwerde/Folge 2.5 Häufige Beschwerde Huste/Auswurt Atemot Schwidel Ohmacht Kopfschmerz Übefcelt/Erbreche Schlafstöruge Allergische Reaktioe Hautausschlage sostig* b*i w*iblicli*fi Zyklusstoruge, erhebliche Mestruattosbeachwerde 2.6 Zur Zatt sostig* Beschwerde 2.7 Zur Zeit i ärztlicher Behadlug 2.8 Zur Z*H eigeommee Medikamete 2.9 Alkohoikosum 2.10 Rauche 2.11 roge 2.12 Ueigeschräkte Teilahme am Schulsport Ader* regehabjge sportlch* Betätigug Q eig«ilegetüichtlghch ei «««**. «** l~~l»mm»- mim- H i^im- 1 1 welc*>*- - ' - «*!<*. tß o H «Mich»- «f»«"- ««k**- ßiH imk-h.- m*r**- sp«h«rt ',

3 223. Ergäzug - SMBl. NW. - (Stad = MBl. NW. Nr. 65 eischl.) (6) Zum Verbleib beim utersuchede Arzt 8051 Name. Vomam* d«a Jugedliche Tao der Utersuchug Zutreffedes bitte B akreuze Nr. Befud Erläuteruge 3 Utersuchuge r ur «krauu. (Mm «jlajtf <t tm«m«*r ArtMta rar omudhm».. - Beurteilug - ZW»r 4.t ). 3.1 Metrische Agabe Erährugszustad _ 1 Etwicklugszustad 3.4 Muskulatur 3.5 Haut 3.6 Nahvisus Sahhilfe vorhade.mit Sehhilfe 3.7 Femvisus Sehhilfe vorhade mit Sehhilfe 3.8 Farbtüchtigkeit (pseudoisochromatische Farbetafel oder Testgerat) 3,9 1 _ 1 HOrvermöge Naseatmug 3.11 Zahe rö8e (cm) ewicht (teilbekleidet) (kg) alter». etspreched mitt6l ja ausreiched korrigiert ja ausreiched korrigiert adipös deutlich verfrüht kräftig Ekzem eigeschräkt ei eigeschräkt eigeschräkt ei eigeschräkt rot/grü gestört eigeschräkt behidert reduziert deutlich verspätet schwach Aka hahadtugshirih liks eigeschräkt liks igeschrakt liks eigeschräkt liks ' eigeschräkt ader* SIAig liks eigeschräkt.«uf.h.m. deviatto txkgm RhlBi* Schilddrüse 3.13 Brustkorb verädert verädert

4 (6) 223. Ergäzug - SMBl. NW. - (Stad = MBl. NW. Nr. 65 eischl.) 8051 AiHfeiieiiuee um* r - i «imruibii Nr. KMctwi imm tt OrdugvmmiiMrii ur wriimi. wt aufgrud dw *6*iuM*h«dc SWud» dw AuaObug Befud Erläuteruge «tthrdcd othtflwi wird ( AbKlui«4 - Bwrfeilut - ZHtar «10» Luge 3.15 Herz-Kreislauf Nebegeräusche <w$iig«* Phythmus- p*th,. soiges _., _,. Störuge eräusch Periphere urchblutug 3.17 Abdome 3.18 Leber 3.19 Urogeitalorgae 3.20 Wirbelsäule 3.21 Obere liedmaße 3.22 robe Kraft 3.23 Utere liedmabe 3.24 Periphere«ud ze- freies Nervesystem 3.25 leich gewichtssi (Romberg) 3.26 O Psyche 3.27 Uri (Teststreite) 3 78 H sostige wichtige Befude Puls im Sitze (o/r»!«) 1,,_ ' Blutdruck im SiitM (sy«<aliseh) (uhg) 1 1 Blutdruck Im Sfitze (diastolisch) (mmhg) f~ ' I gestört Kramptade»" ' ruckschmerz Bruch/-alage path. Resistez sostiges vergrößert ruckschmerz.. klopfempfidlich deformiert schmerlhaft Ri><«*giirj«-.,.,..,._, Eischräkug ««'9<xiert Be"*egMg* eischräkug. ' hmitrflchtigt verädert BMtiaguqs- _.. eischräkug auffällig Störug Störug grobe AuffUigka». E OS Z pos Ery. OS UB vermehrt Ergäzugsutersuchug erforderlich atum der Veralassug ei Ja Fachrichtug Arbeitsmedizi Augekrakheite Hala-Nase-Ohre-Heilkude Hautkrakheite Iere Medizi Nerveheilkude Orthopädie Q Bo«tig«i ebiet L~l

5 223. Ergäzug - SMBl. NW. - (Stad = MBl. NW. Nr. 65 eischl.) (7) Beurteflug Zum Verbleib beim utersuchede Arzt Erstutersuchug ach 32 Abs. 1 Jugedarbeitsschutzgesetz (JArbSch) 8051 Name. Vorame. atourtadatum dea JugedHcha BtraSe. Hauaummer. PoefleMzaM. Wohort Zutreffede* bttt* S akreuze Autgrud der Utersuchug halte Ich die esudheit de* Jugedliche durch die Ausübug achstehed agekreuzter Arbeite für gefährdet' Es ist zu erwarte. dab die«* Arbeite die esudheit 4.1 Arbeite überwieged im -Stehe -ehe -Sitze -Bücke - Hocke -Kie etfällt vorübergehed ja dauerd gefährde. 4.2 Arbeite mit häufigem Hebe, Trage oder Bewege vo Laste ohe mechaische Hilfsmittel 4.3 Arbeite, die die vo*e ebrauchefähigkeit beider - Häde - Arme -Bei* erforder. 4.4 Arbeite mit erhöhter Absturzgefahr 4.5 Arbeite Oberwieged bei -Kfllte -Hitz* - Nässe - Zugluft - starke Temperaturschwakuge Nach 40 Abs. 1 JArbSch darf der Jugedliche mit diese Arbeite icht beschäftigt werde:

6 (7) 223. Ergäzug - SMBl. NW. - (Stad = MBl. NW. Nr. 65 eischl.) 8051 Zutreffede* bitte ÜL akreuze 4.6 Arbeite uter Eiwirkug vo -Lärm - mechaische Schwiguge/Erschütteruge auf die Had* ud Arm* auf de gaze Körper 4.7 Arbeite mit besoderer Belastug der Haut 4.8 Arbeite mh besoderer Belastug der Schleimhäute der Atemwege durch Stäub*. as*. ämpf*. Rauch* 4.9 Arbeite, eil* - voll* Sehkra ohe SehhiHe - Farbtüchtlgkeit erforder Sostig. Afbtita: as wesetlich* Ergebis der Utersuchug ist vorübergehed ' Normbefud dauerd O ü ' Eie auberordetlich* Nachutersuchug ach % 35 Abs. 1 JArbSch wird ageordet ach Ablauf vo Moate spätestes bis zum Es wird empfohle. dab der Jugedliche sich möglichst bald wege ; eiem Arzt für..zaharzt vorstaflt Empfehluge: (Ort. thmi Out tachlmcdmi SMiMliua) ftjttrachrdl d. utomjchmiowi ATOM)