Gelenkspunktion / -injektion

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1 Gelenkspunktion / -injektion Indikation Gelenksergüsse unklarer Genese (zu diagnostischen Zwecken) Posttraumatische, ausgeprägte Gelenksergüsse (bei relevanter, ergussbedingter Bewegungseinschränkung oder Schmerzen; Indikation sehr zurückhaltend zu stellen und immer in Absprache mit OA/LA) therapeutische Medikamenteninjektion in ein Gelenk (z.b. Cortison) Kontraindikation Infekte, Hautläsionen in der Nähe der Punktionsstelle; bei dringendem Infektverdacht ist die Kontraindikation relativ, die Punktion sollte aber entfernt von der Hautläsion erfolgen Räumliche Anforderungen Gelenkspunktionen sollen nach Möglichkeit im Interventionsraum (U1) erfolgen. Alternative: OP Vorbereitung Anwesendes Personal sollte auf das notwendigste beschränkt werden Patientenvorbereitung Patientenaufklärung Kleider um den Punktionsort entfernen Störende Haare gegebenenfalls kürzen (Schere oder Clipper), aber nicht rasieren Desinfektion analog OP-Desinfektion und immer mit alkoholischem Desinfektionsmittel (Betaseptic, Braunoderm), wässrige Desinfizienzien sind verboten. Bei Jod-Allergie kann Kodan farblos verwendet werden.

2 Arzt und Assistenz Hygienische Spitalkleidung, Arztkittel ablegen Händedesinfektion, sterile Handschuhe, Mundschutz und Haube Gespräche auf Minimum beschränken Vorbereitung der Punktion ggf. Vorbereiten des BV und Bereitstellen von Kontrastmittel Sterile Abdeckung mit Lochtuch Sterile Punktionskanüle und Spritze 2 sterile Röhrchen (roter Deckel) Monovette rot EDTA K 10 ml Nativröhrchen Monovette weiss Punktion Knie: in der Regel lateraler Recessus suprapatellaris auf Höhe Patellaoberrand bei grossen Ergüssen, bei kleinen Ergüssen alternativ 1 Querfinger unterhalb Patella auf Gelenkshöhe (s.bild) Kniepunktion anterolateral (Höhe Gelenksspalt)

3 Hüfte: Einstichstelle ist der Schnittpunkt der nach distal verlängerten vertikalen Linie durch die Spina iliaca anterior superior und der horizontalen Linie durch die Oberkante des Trochanter majors. Sie liegt immer deutlich lateral der palpablen A. femoralis. Die Punktionsnadel wird ca. 30 nach medial geneigt und zielt auf den ventralen Schenkelhals-Hüftkopf-Übergang. Die Punktion erfolgt unter BV-Kontrolle und die intraartikuläre Lage der Kanülenspitze wird mit vorgängiger Kontrastmittelinjektion (Ultravist) bestätigt. Hüftpunktion OSG: Punktion unter BV -Kontrolle entweder in das anteromediale oder das anterolaterale Gelenkseck. OSG Punktion anteromedial

4 OSG Punktion anterolateral Schulter: Punktion entweder von anterior ( je 1 cm lateral und caudal der Coracoidspitze leicht nach medial) oder von posterior ( je 2 cm caudal und medial der dorsalen Akromionspitze) Schulterpunktion anterior Schulterpunktion posterior Formulare und Behälter Bestimmung Formular Behälter

5 Mikrobiologie: Gram-Präparat, Bakteriologie, evt. Mykobakterien Zellzahl Kristalle PCR (eubakterielle PCR bei anbehandelten Patienten, Borellien-PCR bei entsprechender Anamnese), kann nachbestellt werden Histologie Gesamtprotein Mikrobiologie Morphologie: Punktate Morphologie: Punktate Mikrobiologie Pathologie Chemie: Urin/Andere: Rückseite Steriles Röhrchen (roter Deckel) 8-18 Uhr, WE bis 12 Uhr Mikrobio (3459), Nachts über Hämat Monovette rot EDTA K 10 ml Nativröhrchen Steriles Röhrchen (roter Deckel) Steriles Röhrchen (roter Deckel) mit Formalin Monovette weiss wichtige Infos zum Ausfüllen der Formulare siehe Anhang Interpretation des Gelenkspunktates Messung Normal Nicht entzündlich Entzündlich-nicht infektiös Septisch-infektiös Hämorrhagisch Farbe gelblich, klar gelb, klar gelb-opaque, (leicht) trüb gelb bis grün, stark trüb rot, bei Frakturen mit Fettaugen Viskosität hoch hoch tief unterschiedlich unterschiedlich

6 Zellzahl /ul < `000 2`000-10`000 >100`000 sicher >20`000 möglich +++ (Erythrozyten) akt. Zellzahl % Granulozyten <25 <25 Arthrose >50 Chondrocalcinose >90 <25 >75 cp, Gicht Kultur negativ negativ negativ oft positiv negativ Gesamtprotein g/dl Indikation für arthroskopische Spülung Bei fundiertem Hinweis für eine septische Arthritis (lokale Infektzeichen, erhöhtes CRP, lokaler Schmerz, Ausschluss anderer Infektherde: Lunge, Harnwege, Hautläsionen) Redondrain h bei ausgedehnter Abszedierung und/oder ausgedehntem Débridement mit voraussichtlich hohem Risiko eines Hämarthros postoperativ: geplanter Second-Look nach 24-48h Arthroskopische Spülungen sollten nur durch entsprechend kompetentes Personal durchgeführt werden und sollte mit dem orthopädischen Hintergrunddienst abgesprochen werden. Therapie bei Infekt Immer erst nach Punktion und Bakteriologie Beginn mit einer empirischen Antibiotikatherapie (LINK) Anpassung der Antibiotikatherapie nach Erhalt der Probenresultate / Resistogramm i.r. mit Infektiologie Literatur 1. Margaretten ME, Kohlwes J et al. Does this adult have septic arthritis? JAMA 2007; 297 (13): Anhang

7 Die mikrobiologischen Befunde gehen an den Auftraggeber. Das ist bei stationären Patienten die Station des Patienten oder wenn der behandelnde Arzt leserlich unterschreibt (oder stempelt) eben der. Wenn nur die Klinik bekannt ist, geht der Befund an den Chef. NEU: Wird bei Kopie an (siehe Anhang) auf dem Anforderungsbogen unsere Klinik angegeben, wird durch die Mikrobiologie zusätzlich eine Kopie an unserer Sekretariat geschickt. Das Sekretariat leitet dann je eine Kopie an den verantwortlichen Operateur (respektive Punkteur ) sowie, falls gegeben, an den Stationsarzt weiter. Somit wird sicher gestellt, dass mindestens 2, meist sogar 3 Personen den Befund sehen. Dies gilt natürlich auch für die Langzeitbebrütungen. Im OP sind in den Sälen, die wir regelmässig nutzen, sowie am Supervising Stempel mit Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie bereit gestellt. Die OP Pflege ist instruiert und so freundlich mit an das bestempeln zu denken. WICHTIG: bei Kopie an stempeln und NICHT bei Auftraggeber. Handschriftlich geht natürlich auch.