Perforiertes Thoraxtrauma. Prof. H. Rupprecht Chirurgische Klinik I

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1 Perforiertes Thoraxtrauma Prof. H. Rupprecht Chirurgische Klinik I 7. Nürnberger Adventssymposium,

2 Allgemeines Im Gegensatz zu anderen Länder ( USA, Südafrika) sind penetrierende Thoraxtraumen bei uns (noch) eher die Ausnahme (4-5%). Vergleich: Trauma Unit Kapstadt 2000 Schuss - verletzungen pro Jahr

3 Früher Überwiegend Jagd-, und Arbeitsunfälle, sehr selten kriminelle Aktionen. Gerüststurz Eisenstange

4 Heute Stetige Zunahme der Gewalt, u.a. durch Terror! Eifersuchtsdrama Thoraxzerreissung

5 Fehleinschätzung des Traumas Kleine Eintrittswunde bedeutet nicht kleine Verletzung! Komplett destruierter Lungenlappen Kleiner Einschuss supramamillär

6 Fehleinschätzung des Traumas Nur Inspektion der Eintrittspforte? Übersehen der größeren Austrittswunde! Einschuss Ausschuss

7 Fehleinschätzung Trauma Die Eintrittswunde sagt nichts aus über die Lage des Projektils ( Querschläger!) Einschuss Hals

8 Problem: Querschläger mehrere Blutungsquellen Querschnittslähmung Zwerchfelldurchschuss In die Leber Zerfetzte Milz Wirbelkörperzertrümmerung

9 Tödliches Duo Spannungspneumothorax Blutungsschock

10 Spannungspneu - Klassische Zeichen Zyanose Halsvenenstauung Cave: Bewußtseinstrübung = auch Zeichen des schweren Volumenmangels Schock

11 Wann fehlen klassische Spannungspneu- Zeichen? (TED) Hypothermie Hyperkapnie Hypoxie Blutungsschock zusätzliches SHT Nur eine Antwort ist richtig

12 Cave: Keine Spannungspneuzeichen! Bei massiver Blutung Erschwert durch (übersehene) kleine Eintrittswunde od. scheinbar schwere Verletzung Unklarer Schock Volumenzufuhr O2-Sättigung O2-Zufuhr ggf. Beatmung Trotzdem zunehmende Verschlechterung?!

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14 Plötzlich Herzstillstand! Herzverlagerung Herzdruckmassage sinnlos!

15 Merke! Prinzipiell benötigt jedes penetrierende Thoraxtrauma eine Pleuradrainage! Auf alle Fälle, wenn neben den klassischen (Spannungs)pneu-Zeichen folgende Symptome vorliegen: Bluthusten Dyspnoe Hautemphysem Atemgeräusch od. Atemfrequenz Notwendige Beatmung (z.b. Polytrauma) Rupprecht H. Handbuch der Thorax-Traumatologie 2007 Hämoptyse nach Messerstich

16 Achtung Bei entsprechender Symptomatik und notwendiger Intubation, muss vor dieser der Thorax entlastet werden (Drain), ansonsten droht Kammerflimmern! Hautemphysem nach Intubation

17 Vitale Maßnahme Bei drohender Dekompensation u. widrigen äußeren Umständen genügt vorerst die digitale Pleuraeröffnung ohne Drainage. Rettung aus Kampfgebiet

18 Punktion = insuffizient! Hämatothorax : Koagel okkludieren die Kanüle!

19 Alternativmaßnahme Sucking wound AP - Beutel

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21 Blutstillungsmaßnahmen Großlumige Drainage(n), d.h. 28 Ch. Selbsttamponade der Lunge. Permissive Hypotension (nur beim isolierten Thoraxtrauma); RR systol. ~ mm Hg Pop the clot

22 Blutstillungsmaßnahmen Fremdkörper belassen! Blutexplosion

23 Blutstillungsmaßnahmen Tamponade Schrot-Einschuss Rupprecht H. et al. GMS 2017 Tamponade immer zusätzlich Drainage, sonst iatrogener Spannungspneu!

24 Blutstillungsmaßnahmen Großzügige Indikation zur Intubation + Narkose (Ketanest S ) Pathophysiologie: Schmerz Tachykardie rasches Leerpumpen und Abspülen von gefäßabdichtenden Blutkoageln. Tranexamsäure (Cyclokapron ): 1g / 10 min.

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26 Sonderfall: Herzverletzung Spannungspneu-Zeichen nehmen trotz Drainage(n) zu und/oder volumenresistenter Schock! Frontaler Schrotschuss Drainagen Cardiac box

27 Rupprecht H. in: Handbuch der Thorax-Traumatologie 2007 Rupprecht H. in: Expertise Thoraxchirurgie 2015 Präfinale Maßnahme Bradykardie! Subxyphoidale Perikardpunktion Notfall-Thorakotomie

28 Transport Engmaschiges Monitoring (Pulsoxymetrie, 12-Kanal-Ekg, Kapnometrie, RR in 2 min.-intervall etc.). Wärmeerhalt (Hypothermie Koagulopathie); Vakuummatratze Zielklinik mit entsprechender Logistik vorverständigen! Vakuummatratze: Wirbelsäulenfraktur Trauma-Team Sandwich-Technik O negativ

29 Schockraum Laufende Reanimation volumenresistenter Schock (v.a. mit Fremdkörper!). Nur Sonografie (Abdomen, Lunge, Perikard) sofort Thorakotomie

30 Thorakotomie-Technik Clemshell-Thorakotomie Laterale Thorakotomie Rupprecht H. in: Expertise Thoraxchirurgie 2015

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32 Operative Taktik Blutungskontrolle Digitale Kompression des Lungenhilus und Abklemmen Stets Perikardiotomie: Tamponadentlastung, direkte Herzdruckmassage, Kompression einer Myokardläsion Rupprecht H. et al. Eur Surg. 2016

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35 Blutungskontrolle Blasenkatheter li. Ventrikel Durchgreifende Myokardnaht Atypische Lungenresektion Tamponade der Pleurahöhle

36 Rupprecht H. in: Handbuch der Thorax-Traumatologie 2007 Exemplarische Fälle

37 FALL 2 45-Magnum; > 1200 Joule; v= 370 m / sec Einschuss linker Ventrikel Rupprecht H. et al. Eur Surg Jahr postop.

38 Zusammenfassung Selbst schwere penetrierende Thoraxtraumata können überlebt werden; entscheidend ist die aggressive, bereits präklinische Bekämpfung der beiden Haupt-Killer Spannungspneumothorax und Schock. Die großlumige Pleuradrainage ist dabei das wichtigste Notfallinstrument. Huber-Wagner S. et al., Resuscitation 2007 Leigh-Smith S. et al., Emerg Med J 2005 Rupprecht H., Expertise Thoraxchirurgie 2015 Rupprecht H., Eur Surg 2016

39 In memoriam: Denton Cooley. Texas Heart Institute, Houston