Thoraxverletzungen. Priv.-Doz. Dr. med. M. Löhnert Chefarzt der Chirurgischen Klinik Städtische Kliniken Bielefeld - Rosenhöhe
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- Petra Bach
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1 Priv.-Doz. Dr. med. M. Löhnert Chefarzt der Chirurgischen Klinik Städtische Kliniken Bielefeld - Rosenhöhe Notärztefortbildung vom
2 Thoraxtrauma => Risiken für Patient: Störung der Respiration Störung der Hämodynamik Cave: Auch wenn Herz und Lunge nicht unmitttelbar verletzt sind, können sie durch Störung des Gasaustausches und des Strömungsvolumens funktionell in Mitleidenschaft gezogen werden!
3 Thoraxtrauma => Risiken für Patient: Störung der Respiration Störung der Hämodynamik Daraus folgt: Oberstes Ziel = Normalisierung / Aufrechterhaltung der kardiopulmonalen Funktion
4 Stumpfes Thoraxtrauma Penetrierendes Thoraxtrauma
5 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Def.: Stumpfe Verletzung des Thorax ohne knöcherne Beteiligung Durch Schlag oder Anprall Bei 79% initial KEINE äußeren Verletzungszeichen, später Prellmarken Druckschmerz im betroffenen Areal Atemabhängige Schmerzen, Schonatmung = Klinische Diagnose nach Ausschluss weiterer Erkrankungen
6 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) EKG (Contusio Cordis?) Moderate O 2 -Gabe Cave: Spannungspneu bei Intubation! Klinische Einlieferung zwingend notwendig Röntgen Thorax zum Ausschluss weiterer Verletzungen, gegebenenfalls CT Thorax Therapie: Analgesie, Pneumonieprophylaxe
7 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Def.: Thoraxwandverletzung unter Mitbeteiligung intrathorakaler Organe, meist Rippenfrakturen mit Lungenkontusion Schlag oder Anprall mit starker Gewalteinwirkung Häufigste Begleitverletzung: Lungenkontusion (= Läsionen des Lungenparenchyms mit nachfolgendem interstitiellem Lungenödem) Dyspnoe bis hin zur Ateminsuffizienz
8 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Cave: Bei Kindern Lungenkontusion oft ohne begleitende Rippenfrakturen (elastischer Thorax) Sonderform: Compressio thoracis = Perthes- Syndrom Reflektor. Glottisverschluß=> intrathorakaler Druckanstieg=> Fortleitung über klappenlose Venen=> Petechiale Einblutungen am Hals und Kopf, besonders Retina und Glaskörper
9 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2 -Gabe Intubation vor Lufttransport, cave: Spannungspneumothorax Stationäre Einlieferung Diagnosesicherung: Rö-Thorax, besser: Thorax-CT Gegebenenfalls intensivmed. Betreuung Pneumonieprophylaxe / Antibiose
10 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Rippenfrakturen Unterscheidung: Fraktur obere / untere Rippen Rippenserienfraktur (2 in Folge / 3 einer Seite) Rippenstückbruch (1 Rippe mehrfach fraktur.) Separation (Fraktur Knorpel-Knochenübergang
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12 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Rippenfrakturen Schwere von unkompliziert bis zum instabilen Thorax mit Ateminsuffizienz möglich Atemabhängige Schmerzen Nachschleppende Atembewegungen betr. Seite Instabiler Thorax: Paradoxe Atmung (= inspirator. Einziehung, exspirator. Auswärtsbewegung)=> Pendelluft=> Totraumvolumen steigt=> Ateminsuff
13 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Rippenfrakturen Begleitverletzungen bei oberen Rippenfrakturen (1-3): Plexusschäden (sensor./ motor. Ausfälle?) Gefäßverletzungen (Puls obere Extremität?) Rupturen des Tracheobronchialbaumes (Hämatothorax/ Pneumothorax/ Mediastinalemphysem?)
14 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Rippenfrakturen Begleitverletzungen bei unteren Rippenfrakturen: Leber-/ Milz-/ Nierenverletzungen Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2 -Gabe Intubation mit PEEP bei instabilem Thorax, cave: Spannungspneumothorax Bei Pneumo-/ Hämatothorax: Bülaudrainage Stationäre Einlieferung
15 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Rippenfrakturen Diagnosesicherung: Rö-Thorax, besser: Thorax-CT Angiographie bei fehlendem Puls obere Extremität, rasch zunehmender Hämatothorax, sensible/ motor. Ausfälle Sonographie Abdomen Urinsediment
16 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Rippenfrakturen Sternumfraktur Meist durch direktes Trauma auf das Brustbein (Autounfall!) Cave: Contusio cordis=> Rhythmusstörungen! Heftiger Druckschmerz über der Fraktur, atemabhängige Schmerzen Oft gleichzeitige Rippen-/ Knorpelverletzungen
17 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Rippenfrakturen Sternumfraktur Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2 -Gabe Stationäre Einlieferung Diagnosesicherung: Rö-Thorax, Sternum seitl, ev. Thorax-CT EKG und Herzenzyme (CK-MB, GOT, LDH) Zwingend: Stationäre Überwachung!
18 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Rippenfrakturen Sternumfraktur Lungenkontusion Hämorrhag. Durchsetzung des Lungengewebes=> Permeabilitätsstörung=> interstitielles und alveoläres Ödem=> Mikroatelektasen=> intrapulmonaler rechts-links-shunt=> arterielle Hypoxie=> respiratorische Insuffizienz
19 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Rippenfrakturen Sternumfraktur Lungenkontusion Einteilung: Einfach = nur radiologische Zeichen Mit respirat. Insuff. = po 2 Abfall Beschwerden abhängig von Schweregrad und Begleitverletzungen, oft zunächst stumm
20 Stumpfes Thoraxtrauma Thoraxprellung (Commotio thoracis) Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Rippenfrakturen Sternumfraktur Lungenkontusion Cave: Rö-Thorax oft primär o.b=> bei Verdacht: CT-Thorax oder engmaschige konv. Kontrollen BGA, Kontrolle bei Normalbefunden! Pneumonieprophylaxe (Gefahr ARDS) Intubation und Beatmung mit PEEP
21 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Innerer Pneumothorax: Verletzung Pleura visceralis Äußerer Pneumothorax: Verletzung Pleura parietalis Geschlossener Pneumothorax: Keine Verbindung zur Außenluft mehr vorhanden=> Parenchymkollaps=> Oxygenierung sinkt=> rechts-links-shunt; Bei Pneuspalt 3 cm: Lungenvolumen ca. um 50% reduziert
22 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Innerer Pneumothorax: Verletzung Pleura visceralis Äußerer Pneumothorax: Verletzung Pleura parietalis Geschlossener Pneumothorax: Keine Verbindung zur Außenluft mehr vorhanden Offener Pneumothorax: Dauernde Verbindung Pleurahöhle / Außenluft=> Komplettkollaps=> Pendelluft=> Mediastinalflattern=> Abknickung Cava inf.=> Herz-Kreislaufinsuffizienz
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24 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Sonderform Spannungspneumothorax: Ventilmechanismus saugt Luft in Pleurahöhle Bei Exspiration schließt sich Defekt=> Intrapleuraler Überdruck Mediastinalverschiebung zur gesunden Seite Kompression des Herzen, Reduktion des Rückflusses zum Herzen durch Cavaverlagerung Herz-Kreislauf-Versagen
25 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Symptome: Einfacher Pneumothorax: Dyspnoe, atemabhängige Schmerzen auf betroffener Seite, aufgehobenes/ abgeschwächtes AG, po 2 - Sättigung erniedrigt, ev. respirator. Insuffizienz Spannungspneumothorax: zusätzlich obere venöse Einflussstauung, zunehmende Zyanose, Tachykardie, Herz-Kreislauf-Versagen
26 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Therapie: Vitalfunktionen sichern, Monitoring, O 2 -Gabe Bei V.a. Spannungspneumothorax: Minimaltherapie: In offenen Pneu umwandeln Dicklumige Kanüle 2. ICR vordere MCL Tiegel-Kanüle (Fingerling) Def. Therapie: Bülau-Drainage, Sog 20 cm H 2 O Keine Beatmung vor Behebung des Spannungspneus!
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29 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Therapie: Vitalfunktionen sichern, Monitoring, O 2 -Gabe Bei V.a. Spannungspneumothorax: Minimaltherapie: In offenen Pneu umwandeln Dicklumige Kanüle 2. ICR vordere MCL Tiegel-Kanüle (Fingerling) Def. Therapie: Bülau-Drainage, Sog 20 cm H 2 O Keine Beatmung vor Behebung des Spannungspneus! Stationäre Einlieferung
30 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Durch Verletzung von Lunge, Pleura, Thoraxwand etc. Dyspnoe, atemabhängige Schmerzen AG abgeschwächt Je nach Ausmaß der Blutung hämorrhag. Schock Bei klinischen Problemen: Dicklumige Bülaudrainage, cave: Wenn > 1000 ml abgeflossen: Nicht weiter saugen, abklemmen, Volumen, schneller Transport in nächste Klinik!
31 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax: Fast immer Verletzung des D. thoracicus oder der Cysterna chyli, meist iatrogen Bei großen Chylusmengen Dyspnoe Punktion: milchig-trübe Flüssigkeit, Eiweißgehalt bis 30%, nachweis von Lymphozyten
32 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem: Oft Zeichen einer Verletzung von Lunge oder Tracheobronchialbaum
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34 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Meist nach Ösophagus-, Bronchus- oder Trachealruptur Hautemphysem, Dyspnoe, Einflussstauung
35 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Therapie: Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2 -Gabe Vorsicht bei Intubation und Beatmung: Gefahr der Verstärkung der Einflußstauung Stationäre Einlieferung möglichst zügig Bei V.a. Pneumothorax: Thoraxdrainage
36 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Definitive Therapie: Bei kleinen Defekte abwarten, breit antibiotisch abdecken Bei Mediastinitis=> Mediastinoskopie und Drainage Bei großen Defekten primäre OP
37 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur Meist durch direkte Gewalteinwirkung / penetrierende Verletzung, oft in Kombination mit Hämato- und Pneumothorax Ateminsuffizienz, oft Schock Hämoptysen bei Tracheal-/ Bronchialbeteiligung
38 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2 -Gabe Vor Intubation Spannungspneu ausschließen, nach Intubation auf Entstehung eines Spannungspneu achten! Stationäre Einlieferung möglichst schnell
39 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur Rö-Thorax, besser: Thorax-CT Def. Therapie: Bülau-Drainage (gegebenenfalls mehrere) Breit antibiotisch abdecken Ev. Langzeitbeatmung
40 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur OP- Indikation gegeben bei: Anhaltender Blutung (Hb-Abfall, konstante blutige Drainageverluste > 1000 ml / 24 h) Persistierendem Lungenkollaps trotz adäquater Drainage Thorakalen Schußverletzungen
41 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur Explosionstrauma Meist Kombinationsverletzung Lungenzerreißung/ -ruptur und Lungenkontusion durch Druckwelle Dyspnoe, resp. Insuffizienz, Hämoptysen, Lungenödem, Pneumo- oder Hämatothorax
42 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur Explosionstrauma Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2 -Gabe Vor Intubation Spannungspneu ausschließen, nach Intubation auf Entstehung eines Spannungspneu achten! Stationäre Einlieferung möglichst schnell
43 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur Explosionstrauma Diagnostik: Rö-Thorax, besser: Thorax-CT Therapie in Abhängigkeit vom Schwerebild Muster der Verletzungen
44 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur Explosionstrauma Trachea- und Bronchusverletzungen Rupturen meist bei sehr schweren stumpfen Thoraxtraumen, bes. bei Kindern und Jugendlichen (elast. Thorax!)
45 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur Explosionstrauma Trachea- und Bronchusverletzungen Trachea- und Bronchusverletzungen selten isoliert=> Symptome variabel und vielfältig=> dran denken und ausschließen!
46 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur Explosionstrauma Trachea- und Bronchusverletzungen Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2 -Gabe Vor Intubation Spannungspneu ausschließen, nach Intubation auf Entstehung eines Spannungspneu achten Stationäre Einlieferung möglichst schnell
47 Penetrierendes Thoraxtrauma Traumatischer Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Hautemphysem Mediastinalemphysem Lungenruptur Explosionstrauma Trachea- und Bronchusverletzungen Rö-Thorax, besser: Thorax-CT Bronchoskopie bei jeden Verdacht! Bei Einriß: Naht Bei Ruptur: Reanastomosierung
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