Thoraxtrauma S.Zaheri

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1 Thoraxtrauma S.Zaheri Abt.f.Kinder und Jugendchirurgie Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

2 Thorax Was ist anders beim Kind Anatomie Thoraxwand ist sehr elastisch Rippenfrakturen sind selten Geringerer Schutz der intrathorakalen Organe Auch ohne Rippenfraktur schwerste Organverletzungen möglich!

3 Was ist anders bei Kindern Physiologie Andere physiologische Reaktion auf ein schweres Polytrauma: auch bei 25-30% Blutverlust behalten sie fast normale Blutdrücke Avarello JT, Cantor RM. Review Pediatric major trauma: an approach to evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007, 25:803-36

4 Thoraxtrauma Penetrierendes und stumpfes Thoraxtrauma Spannungspneu Erkennen Nach Intubation häufiger Thoraxdrainage (Minimal Invasiv) Herzbeuteltamponade Erkennen Therapie? Blutung

5 Thoraxtrauma Überlebensraten bei HKS durch Thoraxtrauma und Reanimation Vor Ort n=10 0 0% Auf den Weg n= % Im Schockraum n= % Bei Kinder 10% Überlebensrate bei penetrierenden 0% Überlebensrate bei stumpfen Thoraxtrauma Präklinische Thorakotomie??? P.Puchwein PräklinischeThorakotomie beim traumat.hks ÖGU 2014

6 Thoraxtrauma Präklinische Thorakotomie??? Keine Leitlinie Bei penetrierenden Thoraxtrauma Wenn Einsatzort 15min entfernt ist Bei stumpfen Thoraxtrauma Wenn Einsatzort 10min entfernt ist Zurückhaltende Indikation

7 Geschichtlicher Überblick Hippokrates ( v.chr.) Behandlung überlebter Thoraxverletzungen mit Brenneisen, Docht, Spülungen und rückgekürztem Zinnrohr Celsus (25 v.chr-50 n.chr) Beschrieb Thoraxverletzungen mit Blut- und Luft- Austritt

8 Geschichtlicher Überblick Guy de Chauliac ( ) Prüfte Luftaustritt mit Kerzenflamme und Federflaum Andre Pare ( ) Beschreibung des Hautemphysems und neuerlich der Paracentese

9 Geschichtlicher Überblick William Hewson ( ) Beschrieb den Pneumothorax und stellte fest, daß Verwachsungen die Entstehung verhindern

10 Geschichtlicher Überblick Behandlungsformen im Laufe der Zeit Altertum: Abdichten von frischen Verletzungen Mittelalter: Offene Behandlung oder Verschluß mit Naht Im 17. Jhd. : Bei Thoraxverletzung Aussaugen und Einlage einer Metallröhre Im 19. Jhd.: Umstechende Naht und konservative Therapie

11 Geschichtlicher Überblick Das Überleben bei frischen Thoraxverletzungen war eine Frage des Glücks

12 Geschichtlicher Überblick Gotthard Bülau ( ) Für die Heber-Drainage bei Behandlung des Empyems. Zeitschrift für klinische Medicin, Berlin, 1891 Einlage einer Drainage mit Wasserschloß im 3-5 ICR vordere-mittlere Axillarlinie

13 Geschichtlicher Überblick Ferdinand Sauerbruch ( ) Entwickelte das Druckdifferenzverfahren in der Thoraxchirurgie (Unterduckkammer) Monaldi Vincenzo ( ) Einlage einer Drainage im 2. ICR in der Medioklavikularlinie

14 Definition Der Pneumothorax ist definiert durch das Vorhandensein von Luft in der Pleurahöhle als Resultat dreier pathophysiologischer Prozesse

15 Definition Verbindung zwischen der Pleurahöhle und den Alveolen (Defekt an der Pleura visceralis, geschlossener Pneumothorax) Verbindung zwischen der Außenluft und der Pleurahöhle (Defekt an der Pleura parietalis, offener Pneumothorax) Gasproduktion im Pleuraspalt selbst

16 Definition Als Hämatothorax wird eine Blutansammlung zwischen Pleura parietalis und Pleura visceralis bezeichnet Spannungspneumothorax Wird verursacht durch intrapleurale Drucksteigerung aufgrund eines Ventilmechanismus

17 Einteilung Spontaner/Primärer/Idiopathischer Pt Meist junge, schlanke, große Männer Raucher Meist Ruptur einer subpleuralen Emphysemblase Rezidivrate (30% nach 1.Mal, 60% nach 2.Mal) Katamenialer / Menstruations Pt Endometriose

18 Einteilung Sekundärer Pneumothorax Folge einer bestehenden Lungenerkrankung COPD Asthma TBC Cystische Fibrose Bronchus Ca Α1-Antitrypsinmangel

19 Einteilung Traumatischer Pneumothorax 30% Hämato- und Pneumothorax Perforierende Verletzungen des Thorax Rippenfraktur, Stich- und Schußverletzungen, iatrogen (ZVK, Akupunktur, Quaddeln, Reanimation,etc) Barotrauma Überdruckbeatmung, Tauchunfall, Explosion

20 Präklinische Diagnostik Anamnese Unfallmechanismus Perforierende Thoraxverletzungen Thoraxprellung, -quetschung Barotraumen Vorerkrankungen Risikofaktoren

21 Präklinische Diagnostik Physikalische Untersuchung Auskultation Geräuschpegel Perkussion Kleidung Inspektion

22 Präklinische Diagnostik Symptome Thorakaler Schmerz Hypersonorer Klopfschall Einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, Husten Instabiler Thorax, Krepitieren Asymetrische Atemexkursionen

23 Präklinische Diagnostik Symptome Hautemphysem Tachykardie, Hypotonie Halsvenenstauung Steigerung des Beatmungsdruckes

24 Präklinische Diagnostik Monitoring Pulsoxymetrie O² Sättigung fällt Tachykardie Beatmungsdruck zunehmend Blutdruck Hypotension

25 Risiken und Folgen eines Pt Progredienz eines anfänglich asymptomatischen Pneumothorax Entwicklung eines Spannungspneus Beatmete Patienten haben ein größeres Risiko einen Spannungspneu zu entwickeln Prolongierte Stabilisierungsphase

26 Diagnose Spannungspneu Einseitig fehlendes Atemgeräusch bei korrekter Tubuslage Schwere respiratorische Störungen (SaO² ) Obere Einflußstauung Tachykardie, arterielle Hypotension Steigender Beatmungsdruck

27 Großzügigere Indikationsstellung bei Lufttransport Indikationen zur präklinischen Pleuradekompression Pneumothorax alleine ist keine Indikation Diagnostizierter Spannungspneumothorax ist eine absolute Indikation Diagnostizierter Pneumothorax bei beatmeten Patienten

28 Arten der Pleuradekompression Nadeldekompression Minithorakotomie Thoraxdrainage

29 Nadeldekompression Schnell durchführbar Punktionsort? Im 2-3 ICR mittlere Klavikularlinie Dünnere Thoraxwand Herz, Gefäße in der Nähe Im 2-5 ICR mittlere Axillarlinie Dickere Thoraxwand Größeres Risiko von Lungenpunktion wegen Verklebungen

30 Nadeldekompression Länge der Nadel? 4,5cm zu kurz in ~19%, ~35% Längere Nadel höheres Risiko von Herz- und Gefäßverletzungen Zuwenig Daten für Empfehlung

31 Nadeldekompression Komplikationen Erfolgsquote nur ca 68% Nicht erreichen der Pleurahöhle Sekundäre Nadeldislokation Herzbeuteltamponade Ungenügende Wirksamkeit

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33 Minithorakotomie

34 Thoraxdrainage Erfolgsquote 79~95% Versagensrate 5-21% Punktionsort Im 2-5 ICR vordere-mittlere Axillarlinie

35 Komplikationen Thoraxdrainage Subkutane Fehllage ~2,53% Intrapulmonale Fehllage ~1,37% Intraabdominale Fehllage ~0,87% Perforation Herz,Lunge,Leber,Magen,Colon,Ösophagus

36 Minithorakotomie 93% Erfolgsquote Punktionsort Im 2-5 ICR mittlere Axillarlinie Einlage eines 8er Tubus Komplikationen Keine Schwerwiegenden

37 Pitfalls Diagnostik Eingeschränkte Möglichkeiten Erschwert durch Umweltbedingungen Schnelle Verschlechterung möglich

38 Pitfalls Pleuradekompression Indikation Mehrere Methoden Invasiv Gravierende Komplikationen

39 Tipps Abwarten und Transportpriorität Patient bei Bewußtsein Nicht intubiert Gut zu überwachen Kein eindeutiger Spannungsthorax Jederzeitige Möglichkeit zur Pleuradekompression

40 Tipps Zur Indikation für die Pleuradekompression Intubierter Patient Cardio-repiratorische Verschlechterung Beatmungsdruck steigt Tubuslage korrekt Halsvenenstauung Spannungspneu Eingreifen während des Transports nicht möglich

41 Tipps Vor Pleuradekompression Patient intubieren Minithorakotomie zu bevorzugen Ausreichend großer Zugang Falls kein Erfolg, Kontrolle ob Pleura eröffnet, falls ja, auf der anderen Seite dekompremieren Bei starker Blutung Drain klemmen

42 Conclusio Die Minithorakotomie ist ein sicheres lebensrettendes Verfahren um einen Spannungspneu oder einen cardiorespiratorisch relevanten Pneumothorax am intubierten Patienten präklinisch zu behandeln

43 Fallbeispiel A.A Sturz in einem unbeaufsichtigten Moment aus dem 5 Stock Am Unfallort intial reanimiert Nadeldekompression vor Ort links Akut Ct

44 Fallbeispiel A.A Diagnosen Femur Fraktur bds Humerus Fraktur rechts Fraktur 1. Rippe rechts und Scapula links undisloziert Kompressionsfrakturen 3-5 (Proc. Spinosus 3-6) Fraktur Os Pubis bds Lungenkontusionen beidseits sowie 6-7 mm tiefer ventraler Pneuspalt links Keine größeren Blutungen Geringgradige Traumatische Subarachnoidal Blutung. VP- Shunts

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48 Fallbeispiel A.A Weiteres geplantes Vorgehen Anlage einer ICP-Sonde Stabilisierung der 2 Oberschenkelbrücke, Stabilisierung Oberarm. Des Weiteren Durchleuchtung der Wirbelsäule

49 Fallbeispiel A.A Nach Anlage der ICP Sonde kam es zu einer massiven Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Kindes. Es zeigt sich eine massive unstillbare Lungenblutung. Es werden beidseits Bülaudrainagen angelegt. Durchgehende chemische mechanische Dauerreanimation. Eine EKMO-Anlage ist aufgrund der Schwere der Verletzungen - Polytrauma mit hämorrhagischer Schocks - leider nicht indiziert. Schlussendlich kommt es nach ca. 30 Minuten durchgehender Reanimation zum Abbruch aller Reanimationsmaßnahmenngenblutung

50 DANKE