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Dieter Walter
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2 Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax??? Pneumothorax Keine Indikation für die internistische Thorakoskopie!? 2

3 Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax Klinische i Klassifikation des Spontanpneumothorax th Primärer Pneumothorax Ursache: emphysemähnliche Veränderungen in den Lungenspitzen in % der Fälle (emphysema like changes: ELC) Naunheim et al: Safety and efficacy of video-assisted- thoracic surgical techniques for the treatments t t of spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:

4 Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax Klinische i Klassifikation des Spontanpneumothorax th Sekundärer Pneumothorax Ursachen: COPD, zystische Fibrose, akutes schweres Asthma, pulmonale Infektionen, interstitielle Lungenerkrankungen, Autoimmuner-krankungen, Tumoren der Lunge Noppen, M. und F. Schramel: Pneumothorax. In: Pleural l diseases. Hrsg.: Loddenkemper and Antony. ERS Monogaph 22, Sept. (2002)

5 Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax Klinische Klassifikation des Spontanpneumothorax Katamenialer Pneumothorax 30-40jährige Frauen betreffend Std nach dem Beginn der Menstruation auftretend Ursache: nicht sicher bekannt Noppen, M. und F. Schramel: Pneumothorax. In: Pleural l diseases. Hrsg.: Loddenkemper and Antony. ERS Monogaph 22, Sept. (2002)

6 Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax Ziele der Pneumothoraxtherapie therapie Entfernung von Luft aus der Pleurahöhle und Reexpansion der Lunge Verhinderung von Rezidiven 6

7 Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax Internistische ti Thorakoskopie k beim Spontanpneumothorax- was kann die Methode leisten? Diagnostische Relevanz? Ableitung einer therapeutischen Konsequenz (Adhäsiolyse) aus dem Ergebnis der Thorakoskopie? Durchführung einer Therapie zur Verhinderung eines Rezidivs (Pleurodese)? 7

8 Pneumothorax- Ergebnisse klinischer Ursachendiagnostik (n=180/315) Ursache Bullae 64 Narben 36 Tuberkulose 30 Emphysem 17 Chronische h bronchopulmonale l Erkrank. k 14 Tumoren 10 Pneumonie 5 Silikose 4 n Reichl, E. und W. Wurbs: Z. Erkrank. Atm.-Org. 159 (1982)

9 Internistische Thorakoskopie beim Spontanpneumothorax th (persistierendes Airleck, Rezidiv) n=23 n=14 n=9 39,13% 60,87% ohne klärendes Ergebnis klärendes Ergebnis Heine (1985) 9

10 Thorakoskopiebefund beim Vorliegen eines Pneumothorax (n=294) Indikation Rezidiv Airleck Rezidiv+Airleck andere Häufigkeit 63 (22%) 189 (64%) 27 (9%) 15 (5%) % Histologischer Nachweis von emphysemartigen Läsionen und narbigen Veränderungen in allen Fällen! 72 24% 98 33% 61 21% normale Lunge Blebs Bullae Adhäsionen He eine, Fisc chbeck

11 Spontanpneumothorax- therapeutische Strategien Pneumothorax- Charakteristik Therapie Spontanpneumothorax- therapeutische Strategien Kleiner Spitzen- oder Abwarten Mantelpneumothorax Mäßiger Pneumothorax Punktion und Absaugung mittels DENEKE-Nadel Großer Pneumothorax Internistische Thorakoskopie? Drainageanlage Rezidivpneu oder VATS fehlender Erfolg der Drainagebehandlung 11

12 Rezidivquote bei unterschiedlicher Therapiestrategie (n=315) Therapiestrategie Erfolg/Rezidiv Abwarten (n=63) 75/53,5% Fraktioniertes Absaugen (n=199) 57/33% Drainage (n=46) 70/20% Thorakotomie (n=14) 3 Rezidive Reichl, E. und W. Wurbs: Z. Erkrank. Atm.-Org. 159 (1982)

13 Therapieeffizienz beim Spontanpneumothorax th Therapie Autor n Rezidivrate (%) Konservativ Wied (1983) Tetracyclin Light (1990) Talc slurry Baumann(1997) 29 8 Talc poudrage Andrivet (1995) VATS Schramel (1996) Offen vd Brande (1989) 997 1,5 chirurgisch 13

14 Pneumothorax- Effizienz der Pleurodese Almind et al: Spontaneous pneumothorax: compairison of simple drainage, g, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis. Thorax 1989; 44: Häufigkeit it von Rezidiven Talkum-Poudrage8% Tetracyclin-Pleurodese 13% Pleuradrainage 36% n=96/75x Thorakoskopie The thoracoscopic findings did not have any prognostic value in predicting future recurrences after treatment. 14

15 Personeller Aufwand bei Drainageanlage und Thorakoskopie k Drainageanlage Diensthabender Arzt der Klinik Schwester der Notaufnahme Notaufnahmeraum Thorakoskopie Arzt mit Erfahrung in der Thorakoskopie Endoskopieschwester mit THSK-Erfahrung oder OP-Schwester Unsterile Schwester Anästhesist Anästhesieschwester h t Operationssaal 15

16 Was spricht für die internistische Thorakoskopie k beim Pneumothorax? Klärendes Ergebnis (Ursache) in ca. 60% zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns g Möglichkeit der Lösung von Adhäsionen Talkumpleurodese im Einzelfall bei Rezidivpneumothorax und besonderen Voraussetzungen z.b. massive bullöse Lungenveränderungen, die einer OP nur schwer zugänglich sind. 16

17 Einteilung des Spontanpneumothorax nach Swierenga und Vanderschueren Lung (1990) Suppl 1122 Stadium I (40%) Stadium II (12%) Stadium III (31%) Stadium IV (17%) Idiopathischer Pneumothorax normale Lunge Pleurale Adhäsio- nen,gehäuft Hämatothorax Blasen und Bullae <2cm Bullae > 2cm SWIERENGA und VANDERSCHUEREN II 17

18 Bullae < 2cm SWIERENGA und VANDERSCHUEREN III 18

19 Was spricht gegen die internistische Thorakoskopie beim Pneumothorax? Aufwand und Kosten der Thorakoskopie k (Personal, OP-Kapazität, Kosten für Abdeckmaterial, Bezüge für Videokamera etc.) größer als bei Drainageanlage allein Thorakoskopiebefund nicht entscheidend für weitere Strategie t (außer VATS) Ergebnisse der chemischen Pleurodese unabhängig von Thorakoskopiebefund Bessere Möglichkeiten/Ergebnisse der VATS 19

20 Möglichkeiten der VATS/Operative Technik Videoassistierte Thorakoskopie: Komplette Inspektion der Lunge Übernähung der Leckagestelle bzw. Entfernung der blasentragenden Lungenareale Partielle parietale Pleurektomie oder Pleurodese (mechanisch, Argon-Beamer etc.) Postoperativ: anfangs Sog mit -20 cm Wassersäule, ggf. Wasserschloss Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie 20

21 Möglichkeiten der VATS/Operative Technik 21

22 Möglichkeiten der VATS/Operative Technik 22

23 Internistische Thorakoskopie beim Pneumothorax? Fazit Einzelfallentscheidung in Abstimmung mit dem Chirurgen, falls Poudrage sinnvoll ist! 23

24 Pneumothorax- eigene Strategie Thoraxdrainage (24-28 Charr) im 2. ICR (Medioklavikularlinie) 48 Std. Saugung mit 20 cm WS 24 Std Wasserschloß Entfernung des Drains bei entfalteter Lunge 24

25 Fehlende Lungenausdehnung weitere 48 Std. Saugung mit 20 cm WS 24 Std. Wasserschloß Drainentfernung bei ausgedehnter Lunge VATS bei fehlender Ausdehnung der Lunge oder Rezidivpneu 25

26 Bergschenke (ehemals PALT) Poliklinische Abteilung für Lungenkrankheiten und Tuberkulose 26

27 Pneumothorax- aktueller Fall 27

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