VATS bei Pleuraempyem und ein ungewöhnlicher klinischer Fall

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Heiko Heintze
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1 VATS bei Pleuraempyem und ein ungewöhnlicher klinischer Fall Lungen- und Thoraxzentrum Bamberg Priv.-Doz. Dr. Thomas Bohrer, M.A., staatl. examin. Krankenpfleger Lungen- und Thoraxzentrum Bamberg

3 Gotthard Bülau Internist (Hamburg ) Für die Heber-Drainage bei Behandlung des Empyems. Zeitschrift für klinische Medicin, Berlin, 1891, 18:

4 Anatomie des Pleuraraums Parietale Pleura Pleurahöhle Lunge Viszerale Pleura Lunge Pleurahöhle Hilum Sinus Phrenicocostalis Sinus Phrenicocostalis VORDER- ANSICHT Zwerchfell SEITEN- ANSICHT

5 Lunge Rippe Interkostalnerven und -gefäße Interkostalmuskeln Interkostalraum Freie Flüssigkeit (oder Luft) in der Pleurahöhle Interkostalraum Zwerchfell Zwerchfell

6 Anatomie des Pleuraraums Rippen Interkostalgefäße Interkostalraum Zwerchfell Kollabierte Lunge mpg

7 Fallvorstellung 34 jährige Patientin Diagnosen: Spontanpneumothorax Z.. Hepatitis B Z.n. Nikotingewöhnung Kachexie (Körpergewicht 43 kg)

8 Fallvorstellung Spontanpneumothorax 03/2014 konservative Therapieversuch nicht erfolgreich zusätzlich vor Aufnahme Fieber und Schüttelfrost sowie Hämoptysen. bei Fehlschlagen der konservativen Therapie und zunehmender Entzündungssymptomatik OP Indikation zur Operation

9 Fallvorstellung Therapie: Diagnostische, videoassistierte Thorakoskopie, Umstieg auf laterale Standardthorakotomie, Empyemausräumung mit Dekortikation viszeral und subtotal parietal, Empyemektomie, atypische Keilresektion Segment I des Oberlappens, therapeutische Lavage, intraoperative Schnellschnittuntersuchung, Anlage einer 32 Char. Thoraxdrainage in den dorsalen Recessus und einer 28 Char. Thoraxdrainage in den ventralen Recessus, intraoperative Bronchoskopie am

Oberlappens, therapeutische Lavage, intraoperative Schnellschnittuntersuchung, Anlage einer 32 Char.

10 Intraoperativer Situs

11 Dekortikation

12 Histologie Material: Oberlappenresektat (E7420/14) Resektat des rechten dorsalen Oberlappensegmentes mit einem Abszess auf dem Boden einer chronischen Pneumonie, eitrige Bronchitis, fibrinös eitrige Pleuritis. Synchron große rupturierte Emphysemblase. In der PAS-Reaktion kein Anhalt für mykotische Besiedelung. Material: rechts thorakale Resektate (E74321/14) I. Dicht granulozytär durchsetzte Fibrinmassen (Empyem nach klin. Angabe). II.,III. Fibrinös eitrige Pleuritis, kein Anhalt für Spezifität. Keine Malignität. Material: Pleurapunktat rechts (C66314/14) I. Tumorzellnegatives hämorrhagisches geringgradig granulozytär entzündlich überlagertes rechtsseitiges Pleurapunktat ohne Anhalt für Malignität oder Spezifität. II. Tumorzellnegatives hämorrhagisch tingiertes hochgradig granulozytär entzündlich überlagertes rechtsseitiges Pleurapunktat ohne Malignitäts- oder Spezifitätshinweis.

Dicht granulozytär durchsetzte Fibrinmassen (Empyem nach klin. Angabe). II.,III. Fibrinös eitrige Pleuritis, kein Anhalt für Spezifität. Keine Malignität. Material: Pleurapunktat rechts (C66314/14) I.

13 Inzidenz von Empyemen durch bakteriell verursachte Pneumonien Erreger Abklärung Operabilität Pleuraerguss(%) Inzidenz Empyem(%) aerob gram positiv Streptococcus pneumoniae Staphylokokkus aureus (Kinder) Staphylokokkus aureus (Erwachsene) gram negativ E. coli Pseudomonas < anaeorob McLaughlin S. J. et Krasna M. J.: Parapneuminc Empyema in Shields T.: General Thoracic Surgery 2014

(Kinder) Staphylokokkus aureus (Erwachsene) gram negativ E.

14 Zusammensetzung Pleuraflüssigkeit Volumen: 10ml ph>7,6 Protein: g/l Albumin: 60% [LDH]pleurafl. < 50%[LDH]plasma Zellen: Mesothelzellen 10-70% Monozyten 30-70% Lymphozyten 5-30% Granulozyten 10% Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

< 50%[LDH]plasma Zellen: Mesothelzellen 10-70% Monozyten

15 Pleuraerguss: Ätiologie Transsudat Herzinsuffizienz Volumenüberschuss Zirrhose Nephrotisches Syndrom Lungenembolie Hypalbuminämie Lungenkollaps Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

16 Pleuraerguss: Ätiologie Exsudat maligne (Bronchialkarzinom, Lymphom, Mesotheliom, Metastasen) infektiös (baktieriell/parapneumonisch, Tb, Pilzinfektion, viral, parasitär) kollagen-vaskulär (Rheumatoide Arthritis, M. Wegener, Lupus eryth., Churg-Strauss) abdominell (Ösophagusperforation, subphrenischer Abszess, Pankreatitis, Meigs Syndrom) andere (Chlylothorax, Urämie, Sarkoidose, post- ACB-OP, post-radiatio, Trauma, M. Dressler, Lungenembolie mit Infarkt, Asbestose) Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

17 Ätiologie Empyem Pneumonie (viral, bakteriell, Tb, mykotisch) Lungenabszess Trauma postoperativ subphrenischer Abszess Spontanpneumothorax Sepsis Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

18 Klassifikation Empyem (American Thoracic Society) Stadien Stadium I Stadium II Stadium III exsudativ, Pleuritis fibrinopululent mit ausgeprägten Fibrinablagerungen organisiert mit Fibroblasten und Kollagenumwandlung Andrews NC et al.: Am Rev Respir Dis, 1962

fibrinopululent mit ausgeprägten Fibrinablagerungen organisiert

19 Algorithmus Management Empyem Punktion/Drainage 1. Option (Punktion bis 2x) VATS 2. Option bei Stadium II Thorakotomie und Dekortikation, ggf. Thorakoplastik 3. Option bei Stadium III modifiziert nach Sabiston DC Jr. et Spencer FC: Surgery of the Chest, 1995

20 Behandlung von Empyemen: Mortalität abhängig von der Behandlung Therapie n(risikogruppe) n(verstorben) Mortalitätsrate 95% CI, % keine Drainage ,6 1,8; 16 Pleurapunktion ,3 6,2; 15,8 Thoraxdrainage ,8 6,3; 12,0 VATS ,8 0,6; 16,2 Thorakotomie ,9 0,6; 16,2 Colice Gl et. al.: Chest 2000; Shields T.: General Thoracic Surgery, 2006

18 10,3 6,2; 15,8 Thoraxdrainage 408 36 8,8 6,3; 12,0 VATS 42 2 4,8 0,6; 16,2 Thorakotomie

21 der ungewöhnliche Fall 49 jährige Patientin Urlaub in Mexiko bei Führung in Höhle ausgerutscht und gestürzt: Hyperextension der HWS

22 Anamnese initial leichter Schmerz HWS, schmerzhafte Bewegungseinschränkung nach links nach 8d starker Schmerz fossa supraclavicularis li. und Halsschwellung (Bild) am nächsten Nachlassen der Schwellung konsekutiv Dyspnoe und Schmerzen bei der Atmung nach weiteren 2d keine Halsschwellung mehr: jedoch Orthopnoe: notfallmäßige Aufnahme in Klinik in Mexiko

23 RöT bei Aufnahme

24 CT Diagnostik

25 interventionelle Diagnostik Pleurapunktion links: 220 ml milchiges Sekret Analyse: Triglyceride: 1085 U/L Glucose: Normbereich Albumin: Normbereich Diagnose?

26 Charakteristik Chylus milchiges Aussehen, Dreischichtung in Drainage Chylomikronen in Sudan III Färbung alkalisch, geruchlos steril, bakteriostatisch spezifisches Gewicht Gesamtfett 0,4-5,0 g/dl Cholesterin mg/dl Triglyzeride > 110 mg/dl Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

27 Therapie Nulldiät für 8 Tage darunter Abnahme der Pleuraergüsse Rückflug bei suffizienter Spontanatmung nach Deutschland

28 Diagnostik Sono Thorax: keine Pleuraergüsse bds. Sono Hals: kl. 11 x 9 x 13 mm gr. Zystische Läsion lateral der V. jugularis li. Halsregion MRT Hals und Thorax: o.p.b.

29 Diagnostik konventionelle Lymphangiographie: intakter Ductus thoracicus ohne Leckage im CT direkt danach: kl. zystische Struktur neben D. thoracicus im Halsbereich Labor: kein Hinweis auf Tropenerkrankung (parasitäre Erkrankung, M. Chagas etc.)

30 Verlauf zunächst Entlassung nach Hause 2 Monate später: erneute Dyspnoe und Schwellung li. Halsseite (spontan!)

31 Therapie Entfernung der Zyste in ITN durch HNO-Arzt intraop. Befund: kleine Leckage des D. thoracicus histologischer Befund: keine Cestoden, keine Filarien, keine Malignität

32 Ätiologie Chylothorax iatrogen (ZVK, postop., LK-Exstirp., Ösophagus-OP, Lobektomie) Neoplasien (Lymphom, Bronchialkarzinom, Metatstasen) Infektionen (Tbc, Mediastinitis, Lymphangitis, Chagas- Krankheit) andere: Lymphangioleiomyomatosis, Venenthrombose kongenital Trauma (stumpf/penetrierend) Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

33 Zusammenfassung Pleuraerkrankungen Bedeutung der Anamnese interdisziplinäre Herangehensweise differenzierte Diagnostik transdisziplinäre Therapie

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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