Thoraxchirurgische Notfälle Kardioblock

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1 Thoraxchirurgische Notfälle Kardioblock Jena Sektion Thoraxchirurgie M. Steinert

2 Probleme: Thoraxtraumata Pneumo- und Hämatothorax Pleuraempyem Hämoptoe mediastinale Perforationen mediastinales Emphysem Fremdkörperextraktion

3 Thoraxtrauma isoliert oder in Kombination Stumpfe Thoraxverletzung ca. 70% Thoraxwand ca. 20 % Lungenverletzungen ca % Verletzung von Herz, Oesophagus, Zwerchfell, intrathorakaler Aorta, größere Gefäße 20% Folgezustände wie Pneumo- und/ oder Hämatothorax Blunt chest injuries in 1696 patients Galan, G et al. Eur J Cardiothorac Surg. 1992; 6

4 Thoraxtrauma isoliert oder in Kombination Stumpfe Thoraxverletzung OP-Indikation (sehr selten) anhaltende Blutung aus Drainagen (Hb- und Hk- wirksam) Herztamponade, Gefäßverletzung Trachea- oder Bronchusruptur Zwerchfelldefekt, Oesophagusruptur Blunt thoracic trauma: flait chest, pulmonary contusion, and blust injury Wanek, S et al. Crit Care Clin. 2004; 1

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6 Thoraxtrauma isoliert oder in Kombination offene Thoraxverletzung meist Stich- oder Schußverletzung 50% Folgezustände wie Pneumo- und/ oder Hämatothorax OP-Indikation (sehr selten) ca. in 25% Thorakotomie notwendig Laparotomie bei Verletzung der unteren Thoraxapertur Emergency management of thoracic trauma Stahel, P F et al. Orthopäde 2005; 34, 9

7 Thoraxtrauma isoliert oder in Kombination Erstbehandlung: Sicherung der vitalen Funktionen 1. Intubation 2. Volumenzufuhr 3. Akut lebensbedrohliche Situation kupieren Spannungspneumothorax Herztamponade offener Pneumothorax ( sucking wound )

8 Thoraxtrauma isoliert oder in Kombination Erstbehandlung: klinische Diagnostik 1. Anamnese 2. Inspektion 3. Palpation 4. Perkussion 5. Auskultation paraklinische Diagnostik Rö-Thorax-Übersicht im Liegen Blutgasanalyse Ultraschall-Untersuchung Bronchoskopie weiterführende Diagnostik: Ganzkörper-CT

9 Stumpfes Thoraxtrauma von rechts Zerreissung des Ansatzes des M. serratus anterior Fraktur der Rippe Kontusion ML + S6 Br.intermedius-Ruptur

10 ML-Bronchus medial lateral S6-Bronchus

11 ML- Resektion mit Br.intermedius- Manschette Anastomose des UL-Bronchus an den proximale Intermedius - Bronchus

12 S7-10- Bronchus OL-Bronchus S6-Bronchus

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18 Probleme: Pneumo- und Hämatothorax Pleuraempyem Hämoptoe mediastinale Perforationen mediastinales Emphysem Fremdkörperextraktion

19 Pneumothorax Mantelpneumothorax Spontanpneumothorax Spannungspneumothorax (Ventilpneumothorax) Klinik: Schmerz Atemnot Tachykardie Halsvenenfüllung Nasenflügelatmung

20 Pneumothorax

21 Pneumothorax

22 Pneumothorax Spontanpneumothorax - Ursachen und Klassifikation 1. Primärer Spontanpneumothorax juvenil, idiopathisch Blebs apikal und subpleural solitäre Bulla apikal S1 und S6

23 Pneumothorax Spontanpneumothorax - Ursachen und Klassifikation 2. Sekundärer Spontanpneumothorax symptomatisch Bullöse Erkrankungen Zystische Fibrose Lymphangioleimyomatose Histiozytose X Katamenial Abszedierende Pneumonie Eosinophiles Granulom Swyer-James-Syndrom

24 Pneumothorax Spontanpneumothorax - Stadieneinteilung in Anlehnung an Vanderschueren 1990, Lung, Stadieneinteilung I. Normale Lunge II. Pneumothorax mit pleuropulmonalen Adhäsionen III. Bläschen und Bullae < 2 cm IV. Zahlreiche Bullae > 4 cm

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28 Pneumothorax Spontanpneumothorax - operative Technik Drainagebehandlung: 1. Luftevakuation mit Reexpansion der Lunge 2. Induktion aseptischer Pleurareizung mit lokaler Verklebung Drainageort: - 2. oder 3. ICR medioclavikular - 4. oder 5. ICR mittlere Axillarlinie - Massen-Lage? Drainagegrösse: 24 Charr-Drainage Sog: - 20 cm H 2 0-Wassersäule

29 Pneumothorax

30 Pneumothorax Spontanpneumothorax- Rezidiv - operative Technik Standard: VATS (Thorakoskopie) 1. Bullektomie 2. Komplettierende partielle parietale Pleurektomie Rezidive nach OP: bis ca. 5% sekundärer Pneumothorax? Schwerpunktaufgabe!

31 Spontanpneumothorax- operative Technik

32 Hämatothorax Blutansammlung im Hemithorax Drainageeinlage Entlastung auch durch VATS in Einlumentechnik möglich Thorakotomie oder VATS nur wenn > 500 ml/ h meist Interkostalarterienblutung

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35 Hämatothorax VATS and chest injuries Lieber, A et al. Chirurg 2006; 18

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39 Probleme: Pleuraempyem Hämoptoe mediastinale Perforationen mediastinales Emphysem Fremdkörperextraktion

40 Pleuraempyem Sekret- und/oder Eiteransammlung im Hemithorax Morphologie 3 Stadien: exsudative, fibro-purulente Phase, Verschwielung Ätiologisch: metapneumonisch, infektiös, posttraumatisch und iatrogen postoperativ

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42 Pleuraempyem Diagnostik: Rö-Thorax, CT- Thorax und Ultraschall Spül-Saug-Doppellumendraineinlage Entlastung durch VATS bis max. Stadium II mit instrumentellem Debridement der Pleurablätter potenzielle Möglichkeit zum offenen Verfahren erwägen

43 Probleme: Hämoptoe mediastinale Perforationen mediastinales Emphysem Fremdkörperextraktion

44 Ursachen für Hämoptysen / Hämoptoe / massive Hämoptoe Bronchialkarzinom Kavernen / Aspergillome / Tbc Bronchiektasen Pneumonie, chronisch, nekrotisierend Arteriovenöse Malformation Arterielles Aneurysma Malformationen Bronchitis Good- Pasture- Syndrom Trauma (stumpf, perforierend) Iatrogen (Pulmonaliskatheter, Radiotherapie) DD: gastrointestinale Blutung

45 Quelle der Hämoptoe Bronchialarterien Pulmonalarterie Pulmonalvene Aorta und supraaortale Arterien Hohlvenen Herz

46 Hämoptoe ca. 600 ml / 24h Diagnostik Anamnese Röntgen-Thorax CT-Thorax Starre BSK Angiographie konservativ Behandlung Okklusion Doppellumentubus, BSK Chirurgische Exklusion Embolisation Resektion Radiotherapie Chemotherapie

47 Angiographie der Bronchialarterien Pulmonalisangiographie

48 Hämoptoe bei Tumorinfiltration

49 Ösophaguskarzinom mit ösophagotrachealer Fistel Freitag- Dynamic- Stent

50 Ösophaguskarzinom beschichteter Metallgitter- Stent eitrige Sekretion

51 Probleme: mediastinale Perforationen mediastinales Emphysem Fremdkörperextraktion

52 Mediastinale Perforation Oesophagus - und Tracheaperforationen insgesamt selten Oesophagusläsionen gefährlicher akute Mediastinitis Zeichen: Fieber, Tachykardie, Leukozytose, Dyspnoe Haut- und Weichteilemphysem Rö- Thorax- ÜB sowie CT- Thorax intensivmedizinische Betreuung

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54 Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen Ursachen für Oesophagusverletzungen Diagnostische Oesophaguskopie Therapeutische Endoskopie Tumorperforation perforiende Verletzungen Thoraxtrauma Säure, Laugen, Fremdkörper Magensonden Trachealtuben Barotrauma Läsionen intraoperativ Boerhaave-Syndrom

55 Diagnostisches Management von Oesophagusrupturen Klinik: Dysphagie, Schmerz Emphysem der Weichteile Breischluck mit wasserlöslichem KM Oesophagogastroskopie? Rö- Thorax CT- Thorax

56 Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen

57 Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen

58 Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen

59 Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen starre Endoskopie veraltete Oesophagusläsion ca. 72 Stunden Oesophagektomie

60 Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen Therapieoptionen (zeitabhängig): direkte Naht, Plastik Rupturstellenresektion, Anastomose Modifizierte Urschel- Operation

61 Diagnostisches Management von Trachealäsionen Klinik: gering Pneumomediastinum, Emphysem der Weichteile Tracheoskopie, Einriss der Pars membranacea Rö- Thorax CT- Thorax

62 Therapeutisches Management und Ergebnisse von Trachealäsionen

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64 Therapeutisches Management von Trachealäsionen OP-Indikation Primäre Naht, Debridement elektiv möglich Tracheoskopie zur Kontrolle konservativer Therapieansatz möglich Intubation, Antibiose, klinische Kontrolle

65 Probleme: Fremdkörperextraktion

66 Fremdkörperextraktion meist in Hand von Pneumologen/ Thoraxchirurgie rasches Handeln Sicherung der Atemwege Notfall, Anästhesie-Bereitschaft selten pulmonale Insuffizienz wenn Zeit: Rö- Thorax rasche BSK (fexibel oder starr)

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68 Technik bei Erwachsenen

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70 Probleme 1 2

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72 Schwerpunkte: Universitätslungenzentrum Onkologische Chirurgie impliziert Lungenkarzinome, Metastasen, mediastinale Tumore, Oesophagus, Trachea, HITHOC Innovationen impliziert videoassitierte Thoraxchirurgie, Diodenlaser Stringente interdisziplinäre Zusammenarbeit

73 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Universitätslungenzentrum