Master-Thesis Studiengang Public Health Fachbereich Pflege und Gesundheit

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1 Master-Thesis Studiengang Public Health Fachbereich Pflege und Gesundheit Eine quantitative Datenerhebung über Erfahrungen und Einstellungen von im Krankenhaus tätigen Ärztinnen und Ärzten zu häuslicher Gewalt gegen Frauen Drei hessische Kliniken im Vergleich Kerstin Krüger Eichbergweg 28 Ortsteil Marbach Petersberg Matrikelnummer: Referentin: Prof. Dr. phil. Beate Blättner Ko-Referentin: Prof. Dr. phil. Simone Kreher Fulda, d

2 Zusammenfassung Zusammenfassung Hintergrund: Im Rahmen des Projektes A.U.S.W.E.G. 1, wurde eine Vollerhebung bei hessischen Ärztinnen und Ärzten durchgeführt, um den Nutzen des hessischen Dokumentationsbogens aus ärztlicher Sicht zu evaluieren. Aufgrund des geringen Rücklaufs insgesamt und der Tatsache, dass der stationäre Bereich nahezu nicht vertreten war, ist die vorliegende Master-Thesis diesem gewidmet. Mittels des überarbeiteten Fragebogens aus der hessenweiten Befragung werden die Medizinerinnen und Mediziner in drei hessischen Kliniken zu ihren Erfahrungen und Einstellungen hinsichtlich häuslicher Gewalt gegen Frauen und deren gerichtsverwertbaren Dokumentation befragt. Methode: Eine systematische Recherche in den Datenbanken MEDLINE, EMBASE, CINAHL und der Cochrane Library soll den Stand der internationalen Forschung aufarbeiten. Die eigenständige quantitative Datenerhebung der drei Kliniken wird mit SPSS deskriptiv ausgewertet und mit der hessenweiten Befragung vergleichend dargestellt. Die Signifikanztests werden mit dem U-Test von Mann und Whitney und dem H-Test nach Kruskal und Wallis durchgeführt. Ergebnisse: Von allen drei Kliniken konnten insgesamt 56 Fragebögen ausgewertet werden, was einer Rücklaufquote von ca. 13% entspricht. Da die Antworten unterschiedlichen Abteilungen entstammen, wird eine Vergleichbarkeit zwischen den Kliniken erschwert. In diesem Zusammenhang können lediglich Tendenzen aufzeigt werden, eine Übertragbarkeit auf die Grundgesamtheit der drei Kliniken ist nicht gegeben. Abschließend werden in der Synopse die herausgearbeiteten Tendenzen international vergleichend dargestellt. Als ein relevantes Ergebnis kann die Implementierung kontinuierlich stattfindender Schulungsprogramme identifiziert werden, einmalige Schulungen wirken anscheinend eher kontraproduktiv. Schlüsselwörter: häusliche Gewalt gegen Frauen, ärztliche Dokumentation, Einstellungen von Klinikerinnen und Klinikern, Erfahrungen von Medizinerinnen und Medizinern, Genderforschung 1 A.U.S.W.E.G.: Aerztliche Dokumentation häuslicher Gewalt und Sensibilisierung der Gesundheitsversorgung wissenschaftliche Evaluierung in der Gewaltprävention - 2 -

3 Summary Summary Background: A complete survey of physicians in Hesse has been conducted within the project A.U.S.W.E.G. 2 in order to evaluate the benefits of the Hessian documentation protocols about domestic violence and physical abuse for the medical profession. Due to a low response rate and the fact that the stationary sector has almost not been included, the master thesis is focusing on this aspect. The experiences and attitudes of physicians in three hessian clinics concerning domestic violence against women and the medical documentation usable in court are analyzed by using a revised version of the questionnaire from the hessianwide survey. Method: A systematic literature review using the databases MEDLINE, EMBASE, CINAHL and the Cochrane has been carried out in order to display the current international research on this topic. The quantitative survey of the three clinics is analyzed in a descriptive manner by using SPSS and is then compared to the Hessianwide quantitive survey. Significance tests have been conducted using the U-test of Mann and Whitney and the H-test of Kruskal and Wallis. Results: A total number of 56 questionnaires of the three clinics could be analyzed, leading to a response rate of 13%. As answers have been given by different departments a comparison between the clinics is difficult. Due to this issue it is only possible to depict tendencies; transferability to the survey population of the three clinics is therefore not given. In a following synopsis the tendencies are compared with international results. A relevant outcome has been the identification of the implementation of continuous training programs; singular courses of instruction seem to be rather counterproductive. Keywords: domestic violence against women, documentation protocols for physicians, intimate partner violence, attitude of clinicians, experience of physicians, gender research 2 A.U.S.W.E.G.: Aerztliche Dokumentation häuslicher Gewalt und Sensibilisierung der Gesundheitsversorgung wissenschaftliche Evaluierung in der Gewaltprävention, engl: Medical Documentation of Domestic Violence and Sensitization of the Health Care Sector Evaluation of Violence Prevention - 3 -

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung Summary Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Häusliche Gewalt Das Phänomen der häuslichen Gewalt Prävalenz von häuslicher Gewalt Relevanz von Public Health im Kampf gegen häusliche Gewalt Gesundheitliche Auswirkungen durch häusliche Gewalt Die Schlüsselstellung des Gesundheitsbereiches Forschungskontext der Studie Forschungsstand Datenbankrecherche Ergebnisse Interventionsstudien im Längsschnittdesign Studien im Querschnittdesign ohne Interventionen Systematic Review zum Screening Schlussfolgerungen Forschungsdesign Datenerhebung und Feldzugang Methodische Vorgehensweise bei der Datenauswertung Kritische Reflexion der Methode Ergebnisse der Datenerhebung Soziodemografische Daten Deskriptive Ergebnisdarstellung der drei Kliniken Wahrnehmungen der Gewalterfahrung von Patientinnen

5 Inhaltsverzeichnis Physische und psychische Symptome von häuslicher Gewalt Ärztinnen und Ärzte als informierte Ansprechpartnerinnen und -partner Vorgehensweise bei Verdacht auf häusliche Gewalt Konstruktive Unterstützung bei von Gewalt betroffenen Patientinnen Bekanntheitsgrad des Dokumentationsbogens Differenzen zur Gesamthessenauswertung Signifikante Unterschiede zwischen den Kliniken Signifikante Abweichungen durch Teilnahme an Fortbildungen Diskussion der Ergebnisse Konklusion Synopse Fazit und Empfehlungen Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Literaturverzeichnis Anhangsverzeichnis

6 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis A AIDS Anmerk. A.U.S.W.E.G. BMFSFJ CINAHL CRD DIMDI EMBASE GiG-net H HIV HMO ICD MEDLINE n NHS NLH OEG p PubMed RCT SPSS STIs WHO Anhang acquired immune deficiency syndrome Anmerkung Aerztliche Dokumentation häuslicher Gewalt und Sensibilisierung der Gesundheitsversorgung wissenschaftliche Evaluierung in der Gewaltprävention Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature Centre for Reviews and Dissemination Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Excerpta Medica DataBASE Forschungsnetz Gewalt im Geschlechterverhältnis Hypothese Human Immunodeficiency Virus Health Maintenance Organization International Classification of Disease Medizinische Literaturdatenbank Anzahl National Health Service National Library for Health Opferentschädigungsgesetz Irrtumswahrscheinlichkeit A service of the U.S. National Library of Medicine and the National Institutes of Health Randomized Controlled Trial Statistical Package for the Social Sciences Sexually Transmitted Infections World Health Organization - 6 -

7 Häusliche Gewalt 1 Häusliche Gewalt 1.1 Das Phänomen der häuslichen Gewalt Gewalt ist ein komplexes Phänomen, da es in jedem Lebenskontext unabhängig vom Geschlecht, Alter, sozioökonomischen oökonomischen Status und kulturellen Hintergrund in unterschiedlicher Weise auftreten kann. Die Definition der Weltgesundheitsorganisation unterteilt beispielsweise in zwischenmenschliche und kollektive Gewalt sowie suizidales Verhalten: The intentional use of physical force or power, threatened or actual, against oneself, another person, or against a group or community, that either results in or has a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment or deprivation. (Butchart, Brown et al. 2008: 5) Ausgehend davon, wer die Gewalt verübt, teilt die WHO (2003: 6f.) den Gewaltbegriff in drei Kategorien ein. Einerseits gibt es Gewalt, die von der Person selbst ausgeht und gegen sich selbst gerichtet ist (self-directed); andererseits könnte sich das Gewaltpotenzial auf oder innerhalb nerhalb einer kleineren Personengruppe konzentrieren (interpersonal). Darüber hinaus kann Gewalt auch von übergeordneten Strukturen ausgehen (collective). Abbildung 1: Eine Typologie der Gewalt Gewalt auf sich selbst gerichtete zwischenmenschliche kollektive suizidales Verhalten Selbst- Verletzung Familie / Partner Gemeinschaft soziale politische ökonomische Kind Partner Ältere Bekannte(r) Fremde(r) Quelle: in Anlehnung an (WHO 2003: 7) - 7 -

8 Häusliche Gewalt Die Abbildung 1 verdeutlicht unter anderem die Verortung der zwischenmenschlichen Gewalt mit den einzelnen Untergruppen und zeigt auf, welche Form der Gewalt in der vorliegenden Ausarbeitung Gegenstand sein wird. Die zwischenmenschliche Gewalt kann sich auf nicht miteinander verwandte oder bekannte Personen beziehen und findet zumeist nicht im häuslichen Umfeld statt. Ebenso ist die Gewalt innerhalb der Familie und zwischen Intimpartnern angesprochen und vollzieht sich hauptsächlich im häuslichen Bereich (WHO 2003: 7). Männer und Frauen können von beiden Ausprägungen betroffen sein, jedoch scheinen sich die Gewalterfahrungen von Männern stärker in der Öffentlichkeit und im Rahmen von Gruppenprozessen abzuspielen. Sind Männer im häuslichen Umfeld betroffen, dann geht die Gewalt eher von Eltern oder Geschwistern aus (GiG-net 2008: 30; vgl. Keller 2008: 60). Demgegenüber spielt die Gewalt gegen Frauen in der Öffentlichkeit eine untergeordnete Rolle, denn erheblich mehr Frauen erfahren Gewalt im häuslichen Nahraum durch aktuelle oder frühere meist männliche Beziehungspartner (GiG-net 2008: 45; vgl. BMFSFJ 2004: 156f.). Auch die deutschlandweite Untersuchung von Müller und Schröttle (2004: 15) [ ] bestätigt insgesamt, dass Gewalt gegen Frauen überwiegend häusliche Gewalt durch männliche Beziehungspartner ist. Nach GiG-net (2008: 19) ist die Definition von Gewalt abhängig von den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, den subjektiven Einschätzungen der Betroffenen, den Wahrnehmungen in der Umgebung und der Sensibilisierung für differente Formen von Gewalt. Keller (2008: 15) spricht indessen bei häuslicher Gewalt von einem unscharfen Begriff und Mark (2001: 14) betont, dass die unterschiedlichen Formen von Gewalt häufig ineinander übergehen und die Abgrenzungen eher auf theoretischen Annahmen basieren. Zu den einzelnen Formen von Gewalt gehören die physische bzw. körperliche, die sexuelle, die psychische bzw. emotionale, die ökonomische und die soziale Gewalt (vgl. Mark 2001: 14; vgl. Brandau and Ronge 1997: 3)

9 Häusliche Gewalt 1.2 Prävalenz von häuslicher Gewalt Einer der gefährlichsten Orte für Frauen ist das eigene Zuhause. (Baumgarten and Erdelmann 2002: 4) Schätzungen zufolge werden weltweit 20 bis 50% aller Frauen Opfer häuslicher Gewalt oder einer Vergewaltigung. Zum Täterkreis zählen in den meisten Fällen Verwandte und Freunde (Baumgarten and Erdelmann 2002: 4). Auch nach Heise und Ellsberg et al. (1999: 4; vgl. WHO 2003: 20) erfahren 10 bis 69% aller Frauen aus den unterschiedlichsten Teilen der Welt Gewalt durch einen männlichen Intimpartner. Dieses Ergebnis resultiert aus 48 Bevölkerungserhebungen. Beispielsweise gaben 10% der Frauen auf den Philippinen im Jahr 1993 und 69% der Frauen in Nikaragua im Jahr 1995 an, jemals in einer Beziehung von ihrem Intimpartner Gewalt erfahren zu haben. Die WHO Multi-Country Study on Women s Health and Domestic Violence against Women (Garcia-Moreno, Jansen et al. 2005: xiif.) analysierte Daten von über Frauen in zehn Ländern aus verschiedenen kulturellen, geografischen und städtischen bzw. ländlichen Settings. Die Studie basiert auf standardisierten Haushaltsbefragungen. Das Ergebnis auf die Frage, jemals physische Gewalt erfahren zu haben, erstreckt sich von 13% in Japan bis zu 61% in Peru. Garcia- Moreno und Jansen et al. (2005: 43) weisen darauf hin, dass landesspezifisch gesehen zwischen 19 und 76% der Frauen physische oder sexuelle Gewalt seit ihrem 16. Lebensjahr erlebt haben, wobei die Tat überwiegend vom eigenen Partner ausgeführt wurde. 19 bis 55% der Befragten gaben an, bereits in ihrem Leben physisch von ihrem Partner misshandelt worden zu sein. In sieben der 15 Befragungsstandorte berichteten über 20% der Frauen von wiederholten Verletzungen (Garcia-Moreno, Jansen et al. 2005: 55). Ein statistischer Bericht des Innenministeriums von England und Wales (Hoare and Jansson 2008: 58) zeigt auf, dass Frauen häufiger von allen Arten der Gewalt betroffen sind als Männer. Zu den Arten von Gewalt wurden hier der Missbrauch zwischen Partnern, innerhalb der Familie, sexuelle Angriffe und Stalking gezählt (Hoare and Jansson 2008: 58). In den Jahren 2006/07 wurden 33% der Frauen, im Alter von 16 bis 59 Jahren, Opfer von häuslichem Missbrauch. Massive Gewalt - 9 -

10 Häusliche Gewalt durch den Partner mussten 14% der Frauen erleiden (Hoare and Jansson 2008: 80f.). Eine in Deutschland durchgeführte repräsentative Untersuchung basiert auf Interviews mit in der Bundesrepublik lebenden Frauen im Alter von 16 bis 85 Jahren. Die Datenerhebung erfolgte von Februar bis Oktober Aus den Ergebnissen der Querschnittsstudie lassen sich Einschätzungen zur Lebenszeitprävalenz von Gewalterfahrungen für Frauen treffen. 37% aller Befragten haben seit dem 16. Lebensjahr körperliche Gewalt erfahren, 42% psychische Gewalt. Durch aktuelle oder frühere Beziehungspartnerinnen oder partner erfuhren rund 25% der Befragten körperliche und / oder sexuelle Gewalt, wobei 99% der Betroffenen angaben, dass die Gewalt von einem männlichen Beziehungspartner ausgeübt wurde (Müller and Schröttle 2004: 7ff.). Im Jahr 2002 wurde erstmals ein hessenweiter Jahresbericht über häusliche Gewalt erstellt. Die Grundlage hierfür bildete der Erlass des Hessischen Ministeriums des Inneren und für Sport vom sowie ein speziell entwickeltes Formblatt für häusliche Gewalt (Hessisches Landeskriminalamt 2002: 1). Seitdem steigen die polizeilich registrierten Straftaten von häuslicher Gewalt stetig an. Während im Jahr 2002 (Hessisches Landeskriminalamt 2003: 2) noch Fälle registriert wurden, waren es im darauffolgenden Jahr schon Fälle. Die Zunahme um 20% wird mit der gestiegenen Anzeigenbereitschaft in der Bevölkerung, durch eine Erhöhung der polizeilichen Informationen und einer Umsetzung der polizeilichen Handlungsleitlinien erklärt. Das Hessische Landeskriminalamt (2005: 4) meldete Fälle für das Jahr 2004 und Fälle für das Folgejahr, wodurch eine Steigerung um 39% erreicht wurde. Diese Erhöhung resultiert aus einer verbesserten Erfassungsqualität der Daten in der polizeilichen Kriminalstatistik und der damit verbundenen Optimierung der Meldewege. Die Veränderungen lassen keinen direkten Vergleich mit den vorausgegangenen Jahresberichten zu. Trotzdem trägt eine kontinuierliche Aufhellung des Dunkelfeldes zur Steigerung der registrierten Straftaten von häuslicher Gewalt bei (Hessisches Landeskriminalamt 2005: 2ff.). Im Jahr 2005 wurden 86,7% weibliche Opfer und 13,3% männliche Opfer gemeldet, das heißt, 88,9% der Straftaten häuslicher Gewalt wurden von männlichen Tatverdächtigen begangen (Hessisches Landeskriminalamt 2005: 6)

11 Häusliche Gewalt 1.3 Relevanz von Public Health im Kampf gegen häusliche Gewalt Bei der Prävention und Bekämpfung von häuslicher Gewalt treffen mehrere institutionale Kompetenzbereiche aufeinander. Insbesondere handelt es sich hierbei um das Sozial-, Justiz- und Innenministerium. Durch die vernetzte Zusammenarbeit und vor dem Hintergrund der hohen Prävalenz von häuslicher Gewalt sowie deren Folgen auf die Gesundheit der Betroffenen, aber auch aus der gegebenen Komplexität des Gewaltphänomens, ergibt sich ein breites Aufgabenfeld für den Public-Health-Sektor. Nach Franzkowiak (2003: 123) möchten die Gesundheitswissenschaften / Public Health die Erkenntnisse gesundheitsbezogener Einzeldisziplinen, die bisher isoliert voneinander forschten, zusammenführen und gemeinsame Fragen formulieren. Zum einen beanspruchen sie, [ ] eine interdisziplinäre, gegenstandsbezogene Querschnittsdisziplin mit Integrationswirkung zwischen dem medizinisch-naturwissenschaftlichen und dem sozialverhaltenswissenschaftlichen Paradigma zu sein. (Franzkowiak 2003: 123) Zum anderen werden die drei verbundenen Großbereiche der Populationsforschung, die Gesundheitssystemforschung und die Politikberatung sowie steuerung bearbeitetet (Franzkowiak 2003: 123). Wie bereits Kreher (2008: 35) betont, lassen sich immer mehr Fragestellungen in der Forschung [ ] nicht per se als naturwissenschaftliche oder sozial- und geisteswissenschaftliche definieren und aus der Perspektive einer einzigen Fachdisziplin bearbeiten [ ]. In diesem Zusammenhang wird die Entwicklung multisektoraler Strategien zu einer der Hauptaufgaben von Public-Health. Gewalt wird von der WHO (2003: 2) weltweit vornehmlich zu einem Public-Health- Problem erklärt. Public Health konzentriert sich auf die Gesundheit ganzer Bevölkerungen und auf besonders gefährdete Gruppen (WHO 2003: 4). Sie legt Wert darauf zu verhindern, dass Krankheiten oder Verletzungen überhaupt vorkommen oder wieder auftreten, und beschäftigt sich weniger mit der Behandlung ihrer gesundheitlichen Folgen. (WHO 2003: 4) Auch Baumgarten aus dem europäischen WHO-Büro in Kopenhagen (Brzank, Hahn et al. 2006: 828 f.) unterstreicht in ihrem Vortrag im Rahmen eines Expertengesprächs im Robert

12 Häusliche Gewalt Koch-Institut Berlin, dass die Thematik der häuslichen Gewalt gegen Frauen bei der WHO eine sehr hohe Priorität besitzt. Angesichts des großen Ausmaßes und der gesellschaftlichen Kosten stellt sich die Frage nach der Prävention von Gewalt und ihren Folgen. (Brzank, Hahn et al. 2006: 829) Die Gesundheitsversorgungsund auch andere Kosten können durch effektive Präventionsstrategien gesenkt werden. Erfolg versprechende Maßnahmen stellen die Surveillance und die Routinebefragungen dar. Nach Studien der WHO in industrialisierten Ländern kann eine verbesserte Traumaversorgung die Mortalitätsrate nach Gewalterfahrungen sowie möglicher Verletzungsfolgen um 30% senken (Brzank, Hahn et al. 2006: 829). Die Public-Health-Aktionsbereiche zur Prävention von Gewalt und Verletzungen werden in der Abbildung 2 verdeutlicht. Abbildung 2: Mögliche Public-Health-Aktionsfelder zur Prävention von Gewalt und Verletzungen Quelle: (Brzank, Hahn et al. 2006: 829) Wissenschaftlich fundiert ist der Public-Health-Ansatz, vom Erkennen des Problemausmaßes, über die Ermittlung der Problemursachen und die Bewältigungsmöglichkeiten bis hin zu den eigentlichen Maßnahmen. Es wird disziplinübergreifend gearbeitet, Wissen wird aus allen notwendigen Bereichen zusammengetragen. Zum Beispiel arbeitet das öffentliche Gesundheitswesen mit

13 Häusliche Gewalt Organisationen zusammen, aber auch Wissen aus den Bereichen der Medizin, der Psychologie, der Epidemiologie, der Kriminologie, der Soziologie, der Bildung und der Wirtschaft werden genutzt. In der Public-Health-Praxis wird davon ausgegangen, dass sich Gewalt und deren Folgen verhindern lassen, wobei der Public-Health-Ansatz kein Ersatz für bisherige Aktivitäten darstellt, sondern eher als Ergänzung betrachtet werden sollte (WHO 2003: 5). Die WHO (2003: 4) postuliert, das Problem der Gewalt umfassend zu bekämpfen, was mit einer partnerschaftlichen Kooperation aller Personen auf den verschiedenen Ebenen korreliert, um somit eine effektive Gegenwehr aufbauen zu können. Durch das im Jahr 2002 in Kraft getretene Gewaltschutzgesetz ist bereits ein wesentlicher institutioneller Meilenstein gesetzt worden, indem die Rechte der von Gewalt betroffenen Frauen gestärkt und eine Wegweisung des Aggressors ermöglicht wurde (Beratungsstelle Frauennotruf - Frankfurt am Main 2005: 4). 1.4 Gesundheitliche Auswirkungen durch häusliche Gewalt Der in Kapitel 1.3 aufgeführte Public-Health-Ansatz konnte bereits im Kampf gegen andere umwelt- und verhaltensbedingte Gesundheitsprobleme, wie Herzkrankheiten, Rauchen und HIV/Aids erfolgreich eingesetzt werden (WHO 2003: 1). Vor diesem Hintergrund wird dem Einsatz von Public-Health-Strategien bei der Bekämpfung der Ursachen von Gewalt eine große Bedeutung beigemessen, denn Gewalt verursacht hohe ökonomische, gesundheitliche und soziale (Folge-) Kosten. Zu den ökonomischen Auswirkungen zählt neben der Versorgung der Gewaltverletzungen auch die häufig unentschuldigte Abwesenheit von der Arbeit. Zu den das Wohlbefinden und den allgemeinen Gesundheitszustand beeinträchtigenden Faktoren gehören direkte und indirekte chronische Morbiditäten, gesteigerte Depressionen, aber auch niedrige Geburtsgewichte und Sterblichkeit der Kinder, wenn Frauen während der Schwangerschaft ständiger Gewalttätigkeit ausgesetzt waren (Duvvury, Grown et al. 2004: 4; vgl. Miller, Cohen et al. 1993: 196; vgl. Perttu and Kaselitz 2006: 7f.)

14 Häusliche Gewalt Abbildung 3: Health Care System Quelle: (Duvvury, Grown et al. 2004: 30) Die Abbildung 3 verdeutlicht, an welchen Stellen im Gesundheitssystem Kosten aufgrund von Gewaltfolgen entstehen können. Baumgarten (Brzank, Hahn et al. 2006: 829) teilt mit, dass allein in Westeuropa die Kosten für die Versorgung der Verletzungen auf etwa 189 Mrd. geschätzt werden. Hellbernd und Wieners (2002: 140f.) deuten auf die Unter-, Über-- und Fehlversorgung hin, wenn der Thematik der Gewalt im Kontext der Behandlung nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt wird. Eine Fehlversorgung kann zu zusätzlichen Kosten führen. Die hohen Kosten bestätigen sich auch in den Ergebnissen der WHO Multi- Country Study on Women s Health and Domestic Violence against Women (Garcia-Moreno, Jansen et al. 2005: 16). Frauen, die unter Gewalt des Partners leiden, weisen rund um die Welt gleiche psychische Probleme, emotionale Verzweiflung und suizidales Verhalten auf. Sowohl in Entwicklungsländern als auch in Industrieländern sind von Gewalt betroffene Frauen psychisch und physisch in ihrem Gesundheitszustand unter dem der Frauen ohne Gewalterfahrungen. Frauen, die kontinuierlichen Misshandlungen ausgesetzt waren, hatten beispielsweise Probleme beim Gehen, bei dem Verrichten täglicher Aktivitäten, Schmerzen, Amnesien, Schwindelanfälle und vaginalen Ausfluss (Garcia-Moreno, Jansen et al. 2005: 15)

15 Häusliche Gewalt Im internationalen Bereich erforschten bereits Heise und Ellsberg et al. (1999: 18) die Gesundheitsfolgen von Gewalt gegen Frauen. Abbildung 4 stellt ihre Untersuchungsergebnisse in Bezug auf den Missbrauch durch Partner, Vergewaltigungen sowie Vergewaltigungen bei Kindern dar. Abbildung 4: Health Outcomes of Violence Against Women Partner Abuse Sexual Assault Child Sexual Abuse Fatal Outcomes Nonfatal Outcomes Homicide Physical Health Suicide Injury Maternal mortality Functional AIDS - related impairment Poor subjective health Permanent disability Severe obesity Negative Health Behaviors Smoking Alcohol and drug abuse Sexual risk-taking Physical inactivity Overeating Quelle: (Heise, Ellsberg et al. 1999: 18) Chronic Conditions Chronic pain syndromes Irritable bowel syndrome Gastrointestinal disorders Somatic complaints Fibromyalgia Reproductive Health Unwanted pregnancy STIs/HIV Gynecological disorders Unsafe abortion Pregnancy complications Miscarriage/low birth weight Pelvic inflammatory disease Mental Health Post-traumatic traumatic stress Depression Anxiety Phobias / panic disorder Eating disorders Sexual dysfunction Low self-esteemesteem Substance abuse Zu erheblichen psychischen, psychosozialen und gesundheitlichen Folgen können generell alle Formen der Gewalt führen. Zum Beispiel haben 55% 5% von Gewalt betroffene Frauen körperliche Verletzungen davongetragen. Dazu gehören blaue Flecken, körperliche Schmerzen, Verstauchungen, offene Wunden,

16 Häusliche Gewalt Knochenbrüche und Verletzungen im Bereich des Kopfes oder des Gesichtes. Die Verletzungsfolgen waren in etwa bei einem Drittel der Frauen so schwer, dass sie medizinische Hilfe in Anspruch nehmen mussten (Müller and Schröttle 2004: 15). Tabelle 1: Psychische Folgen von Gewalthandlungen genannt? (% von Betroffenen dieser Gewaltform) Gewaltformen Ja Nein Keine Angabe Durchschnittliche Anzahl der Nennungen Körperliche Gewalt (schlimmste/einzige Situation) Sexuelle Gewalt (schlimmste/einzige Situation) Sexuelle Belästigung (zusammenfassend für alle Situationen) Psychische Gewalt (zusammenfassend für alle Situationen) 64% 35% 1% 3,6 79% 18% 3% 3,8 56% 43% 1% 3,2 83% 17% 0% 4,2 Quelle: (Müller and Schröttle 2004: 16) Aus der Tabelle 1 ist ersichtlich, dass die aufgeführten Formen der Gewalt bzw. sexuelle Belästigung sehr häufig zu psychischen Folgebeschwerden führen können, wie zum Beispiel Schlafstörungen, erhöhte Ängste, vermindertes Selbstwertgefühl, Niedergeschlagenheit, Depressionen, Selbstmordgedanken, Selbstverletzungen oder Essstörungen (Müller and Schröttle 2004: 15). Wie Müller und Schröttle (2004: 17) betonen, können alle Formen von Gewalteinwirkungen zu langfristigen sozialen und psychosozialen Folgen für die betroffenen Frauen führen. Es wurde festgestellt, dass der Tabak-, Alkohol- und Medikamentenkonsum bei von Gewalt betroffenen Frauen erhöht ist. Heise und Ellsberg et al. (1999: 22) entwickelten Warnzeichen zur Erkennung von häuslicher Gewalt und nannten diese Red Flags. Hagemann-White und Bohne (2003: 33) übersetzten und ergänzten diese: 1. chronische Beschwerden, die keine offensichtliche physische Ursachen haben 2. Verletzungen, die nicht mit der Erklärung, wie sie entstanden sind, übereinstimmen 3. Verschiedene Verletzungen in unterschiedlichem Heilungsstadium

17 Häusliche Gewalt 4. Partner, der übermäßig aufmerksam ist, kontrolliert und nicht von der Seite der Frau weichen will 5. physische Verletzungen während der Schwangerschaft 6. spätes Beginnen der Schwangerschaftsvorsorge 7. häufige Fehlgeburten 8. häufige Suizidversuche und -gedanken 9. Verzögerungen zwischen Zeitpunkt der Verletzung und Aufsuchen der Behandlung 10. chronische reizbare Darmstörungen 11. chronische Beckenschmerzen 1.5 Die Schlüsselstellung des Gesundheitsbereiches Der Gesundheitssektor hat ein besonderes Interesse an der Verhütung von Gewalt, zugleich kommt ihm dabei aber auch eine Schlüsselrolle zu. (WHO 2003: 4) Nach Maschewsky-Schneider und Hellbernd et al. (2001: 774) ist die Versorgungssituation Gewalt betroffener Frauen durch eine Unter- und Fehlversorgung gekennzeichnet. Eine Fehlversorgung liegt dann vor, wenn die Ursachen bei Verletzungen und Erkrankungen, die auf Gewalteinwirkungen zurückgehen, nicht erkannt werden und sich dadurch die gesundheitlichen Folgen chronifizieren (GiG-net 2008: 77). Vor diesem Hintergrund nehmen medizinische Versorgungseinrichtungen als Anlaufstellen für die misshandelten Frauen und zentrale Orte für Präventions- und Interventionsansätze eine bedeutende Rolle ein (Maschewsky-Schneider, Hellbernd et al. 2001: 774). Für die Umsetzung von Präventions- und Interventionsstrategien bei häuslicher Gewalt befinden sich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Gesundheitswesens - hierzu zählen insbesondere Ärztinnen und Ärzte, Pflegefachkräfte oder Hebammen - einer exponierten Position, da sie grundsätzlich zentrale Ansprechpersonen für betroffene Frauen darstellen. Häufig sind sie die ersten und manchmal sogar die einzigen, die die Symptome häuslicher Gewalt erkennen können (GiG-net 2008: 78). Auf Seiten der Frauen fällt es häufig schwer, ihre Gewalterfahrungen mitzuteilen. Im Kontext ärztlicher bzw. pflegerischer Hilfe erscheint es leichter zu sein, über

18 Häusliche Gewalt diesbezügliche Verletzungen oder Beschwerden zu sprechen. Dazu bedarf es jedoch einer gewissen Sensibilität sowie einem aktiven Nachfragen von ärztlicher und pflegerischer Seite (GiG-net 2008: 78). Gesundheitskräfte haben somit die Möglichkeit, gewaltverursachte Verletzungen und Beschwerden zu erkennen und zu einem frühen Zeitpunkt die Patientin auf erlittene Misshandlungen anzusprechen, Hilfe anzubieten und beim Abbau von Gewaltfolgen mitzuwirken. (GiG-net 2008: 78) Von daher stellen die Gesundheitseinrichtungen einen niedrigschwelligen Interventionsbereich bei häuslicher Gewalt dar. Sie bilden eine wichtige Schnittstelle zwischen den von Gewalt betroffenen Frauen und den individuellen Unterstützungsangeboten, wobei den dort tätigen Gesundheitsfachkräften die Aufgabe obliegt, diese zu vermitteln (GiG-net 2008: 79; vgl. Schirrmacher 2003: 9). Somit werden die Gesundheitsfachkräfte mit zwei wichtigen Aufgaben konfrontiert: Einerseits sieht der medizinische Auftrag die Klärung der eigentlichen Verletzungsursachen bzw. folgen vor, andererseits sollten durch die Weiterleitung an geeignete Unterstützungsangebote erneute Übergriffe verhindert werden (GiG-net 2008: 78). Voraussetzung für eine bedarfs- und bedürfnisgerechte Versorgung sind flächendeckende aussagefähige Daten über das Vorkommen, die gesundheitlichen Folgen und die Verlaufsformen häuslicher Gewalt. Eine große Hilfe dabei könnte der Klassifikationsschlüssel ICD-10 darstellen, den die Ärztinnen und Ärzte bei der Diagnosestellung verwenden (vgl. Butler and Eckel 2006: 20). ICD ist die Abkürzung für International Classification of Disease und wurde für die Vergleichbarkeit der Statistiken zwischen den einzelnen Ländern eingeführt. Der ICD-10 der WHO bedeutet grundsätzlich für die Epidemiologie und die Prävention eine große Verbesserung, weil dadurch eine Erweiterung der Zweitkodierung prinzipiell möglich ist. Neben den externen Ursachen, wie zum Beispiel bestimmte Verletzungen, können auch die eventuelle Täterschaft oder der Ort des Geschehens angegeben werden (Butler and Eckel 2006: 20). Aus einer Verwendung der empfohlenen WHO-Kodierung könnten gezielt Präventionsstrategien und -angebote für die Betroffenen entwickelt werden. Die Realität in Deutschland sieht jedoch anders aus. Erstens sind für die Abrechnung der Ärztinnen und Ärzte ausschließlich die Folgen der Verletzungen relevant und nicht Angaben, die Täter, Ort und Hergang des Geschehens betreffen. Zweitens

19 Häusliche Gewalt ergibt sich eine Problematik aus der Zusammenführung der ICD-Systematik für die ambulante und stationäre Abrechnung seit Durch die Implementierung des sogenannten ICD-10 GM (German Modification) wurden Differenzierungsmöglichkeiten bei der Kodierung der Ursachen von Gewalt abgeschafft, um vermeintliche Datenschutzbedenken auszuräumen und einer mangelnden Abrechnungsrelevanz entgegen zu wirken (Butler and Eckel 2006: 20f.). Butler und Eckel (2006: 21) heben in diesem Kontext eine besondere Paradoxität hervor. Die ungekürzte WHO-Version des ICD-10 wird in Deutschland bei der Kodierung in Bezug auf die Todesursachen weiterhin verwendet. Hier wird scheinbar auf eine internationale Vergleichbarkeit Wert gelegt, ohne den Datenschutzbedenken Vorrang zu geben. Dagegen wird in der Version ICD-10 GM nur noch die allgemeine Kodierung verwendet: Y09.9!: Tätlicher Angriff auf nicht näher bezeichneter Art und Weise nicht näher bezeichneter Ort des Ereignis [sic]. 3 (Butler and Eckel 2006: 22) Butler und Eckel (2006: 22) zufolge kann jetzt bei der Rubrik Tätlicher Angriff weder zwischen den unterschiedlichen Arten des Angriffs, noch zwischen den Örtlichkeiten oder der Täterschaft unterschieden werden. Um die Erkenntnisse für die Prävention oder die Versorgung von Betroffenen nutzbar zu machen, wäre eine Auswertung dieser Informationen aber Grundvoraussetzung. Dagegen argumentiert Vogel vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in Köln (Brzank, Hahn et al. 2006: 827) in einem Expertengespräch im Robert-Koch-Institut in Berlin, dass der Datenschutz die Zweckbindung für die Erfassung von Daten fordert, wie in diesem Fall aus abrechnungstechnischen Gründen. Die Zweckbindung ist zumindest aus seiner Sicht - im Rahmen häuslicher Gewalt scheinbar nicht gegeben. Vor diesem Hintergrund lassen sich also zusammenfassend zwei Schlüsselbedeutungen des Gesundheitswesens herausarbeiten: Auf der einen Seite gibt es keine andere Institution, die einen entsprechend großen Einfluss auf präventive Maßnahmen und gleichzeitig ein so starkes institutionelles Interesse daran besitzt. Schließlich möchte der Gesundheitssektor die Kosten und 3 Ausschnitte aus der sehr differenzierteren WHO-Version befinden sich im Anhang (A1.1, A1.2)

20 Häusliche Gewalt Anstrengungen langwieriger Behandlungen vermeiden. Auf der anderen Seite gehört zum Aufgabengebiet der Medizin und aller Heilbehandlungen eine wirksame Intervention zur Bewältigung und Heilung von Auswirkungen der Gewalt (vgl. Hagemann-White and Bohne 2003: 35). Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Gesundheitswesens nehmen eine weitere Sonderstellung bei der Prävention und Intervention ein, weil sie der Schweigepflicht unterliegen. Ihnen wird von der Bevölkerung ein hohes Maß an Vertrauen entgegengebracht (GiG-net 2008: 78). Bestimmte Umstände rechtfertigen aber ein Brechen der Schweigepflicht 4, nach 138 StGB besteht sogar eine Pflicht zur Anzeige 5. Eine Schweigepflichtentbindung der Ärztin oder des Arztes sollte gut durchdacht sein, da der richtige Zeitpunkt entscheidend ist. Die Ambivalenz besteht darin, dass zum einen eine polizeiliche Anzeige erst Jahre später erfolgen kann, woraus eine Wiederholung der Schweigepflichtentbindung resultieren würde. Zum anderen kann sie eine Überforderung für die Patientin darstellen, da sie bei einem verfrühten Zeitpunkt ihre Entscheidung noch nicht vollständig überblicken kann (Blättner, Frerick et al. 2008: A26). Eine Entbindung von der Schweigepflicht erlangt Relevanz, wenn über mögliche rechtliche Schritte nachgedacht wird. Da häusliche Gewalt oftmals ohne Zeugen vonstattengeht, spielt die Dokumentation von Verletzungen und Beschwerden eine zunehmende Rolle (vgl. GiG-net 2008: 79). Auch hier nimmt der Gesundheitsbereich eine Schlüsselstellung ein. Wie Lambe und Gage-Lindner (2007: 1) sowie Blättner, Georgy et al. (2008: 1) betonen, gehört in vielen Ländern bereits heute dieses Aufgabenfeld zur Forensic Nursing. Zum Beispiel sind Pflegende in den USA als Expertinnen und Experten tätig und können Folgen sexueller Gewalt untersuchen und gerichtsverwertbar dokumentieren (Blättner, Georgy et al. 2008: 5). 4 Nach Grahl (Beratungsstelle Frauennotruf - Frankfurt am Main 2005: 4) besteht eine Befugnis (keine Pflicht) dazu, wenn nach gründlicher Abwägung ein Bruch der Schweigepflicht angemessen erscheint, um zum Beispiel eine Gefahr für Leib und Leben abzuwenden. Eine Schweigepflichtverletzung liegt nur bei Geheimnissen vor, nicht wenn es sich um eine allgemein erkennbare Tatsache handelt (Brandwunde auf dem Handrücken) und eine unbefugte Offenbarung erfolgte. 5 Eine Anzeigenpflicht nach 138 StGB (Beratungsstelle Frauennotruf - Frankfurt am Main 2005: 4) besteht unter anderem bei: schwerem Menschenhandel, Zwangsprostitution von Ausländerinnen, Mord, Totschlag, Menschenraub, Verschleppung, erpresserischem Menschenraub, Geiselnahme, wenn glaubhaft von einer bevorstehenden Tat erfahren und Abwendung möglich ist. Straffreiheit besteht bei ernsthaften Bemühungen zur Abwendung der Tat oder des Erfolgseintritts; (Beratungsstelle Frauennotruf - Frankfurt am Main 2005: 4)

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