Lebensqualitätsmessung in der psychiatrischen Rehabilitation Effekte und messtheoretische Überlegungen

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1 Lebensqualitätsmessung in der psychiatrischen Rehabilitation Effekte und messtheoretische Überlegungen Birgit Senft, Alexandra Schosser, Rainer Leonhart

2 Lebensqualität als multidimensionales Konstrukt Lebensqualität ist die individuelle Wahrnehmung der eigenen Lebenssituation im Kontext der jeweiligen Kultur und des jeweiligen Wertesystems und in Bezug auf die eigenen Ziele, Erwartungen, Beurteilungsmaßstäbe und Interessen (WHOQOL-Group, zit. nach Angermeyer et al., 2000)

3 Inhalt Hintergrund Gesundheitsbezogene Lebensqualitätsmessung WHODAS 2.0 Zielsetzung Methodik Stichprobe & ambulante psychiatrische Rehabilitation in Österreich Ergebnisse Diskussion und Ausblick

4 Lebensqualitätsmessung Zustand umfassenden physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens (WHO) hoher Stellenwert bei der Versorgung chronisch Kranker subjektive Sichtweise der Patienten generisch und (indikations-)spezifisch selbstberichtet vs. Fremdeinschätzung Interview oder Fragebogen Gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) krankheitsbedingte körperliche Beschwerden psychische Verfassung erkrankungsbedingte funktionale Einschränkungen zwischenmenschliche Beziehungen/soz. Interaktionen (Schuhmacher et al., 2003, zit. n. Renneberg & Lippke, 2006)

5 Lebensqualitätsmessung in der Rehabilitation LQ wird bei den generischen Instrumenten unter Funktionszustand/Wohlbefinden genannt (Biefang & Schuntermann, 2000) Diagnostik von Lebensqualität und Ressourcen: SF-36 & IRES (Mestel, 2015, Koch et al., 2007) MESTA-Studie: 4 von 65 Studien mit SF-36 (Steffanowski et al., 2007) wenig in der Zeitschrift für Rehabilitation gesundheitsökonomische Instrumente: EQ-5D (EuroQol), SF-36

6 The WHO Disability Assessment Schedule - WHODAS 2.0 is a practical instrument to measure general health and disability levels WHOQOL-BREF (Angermeyer et al., 2000) WHODAS 2.0 (Üstün et al., 2005) SF36 Fragebogen zum Gesundheitszustand (Morfeld et al., 2011) Körperliche Funktionsfähigkeit Körperliche Rollenfunktion Körperliche Schmerzen Allg. Gesundheitswahrnehmung Vitalität Soziale Funktionsfähigkeit, Emotionale Rollenfunktion Psychisches Wohlbefinden

7 WHODAS 2.0 (Üstün et al., 2010) WHO Disability Assessment Schedule patient reported outcomes: globaler Gesundheitszustand generisch ICF-Orientierung 12 oder 36 Items Versionen für Selbstbeurteilung Angehörige Interview (auch 24 Items) in 47 Sprachen

8 Messtheoretische Überlegungen: Messinvarianz Summenwerte oder Mittelwerte in der Beurteilung von Ausprägungen und Veränderungen als gängige Methoden latente Dimensionen als Repräsentanten von Konstrukten measurement invariance bei allen Mitgliedern einer Population wird zu allen Messzeitpunkten immer das qualitativ gleiche Konstrukt gemessen Unterschiede sind ausschließlich quantitativer Natur, und nicht z.b. im Verständnis des Konstrukts begründet bei fehlender Messinvarianz können Unterschiede nicht ohne weiteres sinnvoll interpretiert werden Schuler & Jelitte, 2012

9 Zielsetzungen und Fragestellungen Veränderungen prä post Prüfung der Faktorenstruktur des WHODAS 2.0 Prüfung der Messinvarianz nach beruflichem Status Zusammenhänge mit Ergebnissen der anderen Assessments

10 Medizinisch-psychiatrische Rehabilitation in Österreich Phase II nach WHO seit 2002 stationär 6 Wochen seit 2010 ambulant (stationär ersetzend) Phase III nach WHO anschließend an stationäre/ambulante Phase II seit 2002 in BBRZ MED Leopoldau 100 Therapieeinheiten in max. 1 Jahr ø 2 bis 6 Wochenstunden Anteil ambulanter Heilbehandlungen ~10% 2014/ ambulante Therapieplätze Soll ambulante Therapieplätze 2014/ Bettenäquivalente Soll Bettenäquivalente Rehabilitationsplan 2016

11 Stichprobe (N=2.214) 62% weiblich ø 43,8 Jahre alt (SD=9,8) Diagnose nach ICD10 66,5% affektive Störung 22,4% neurotische-, Belastungs- oder somatoforme Störung 11,1% sonstige Diagnosen Beruflicher Status 28% berufstätig 60% arbeitslos 8% Reha-Geld Datenspezifische Angaben und Auswertung: Ausschluss von Patienten mit >3 fehlenden Werte (N=510/18,7%) Ausschluss der Items zum Arbeits-/Schulalltag multiple Imputation mit SPSS 24/AMOS 24: CFA, Graphische Darstellungen: tableau 10.5

12 Assessment Vorgabe und Durchführung P A E K Z Messinstrument selbst erstellt Soziodemographie berufsbez. und krankheitsbez. Daten vor Beginn ø 6 Wochen Beginn Ende 6 Monate nach Ende 1 Jahr nach Ende X X X X BDI Beck Depressionsinventar X X X X X BSI- 18 Brief Symptom Inventory (Mini-SCL) X X X X X WHODAS 2.0 Lebensqualität X X X X X ICF 3F AT Aktivitäten und Teilhabe X X X X X Reha-Ziele Zielerreichung X ZUF-8 Zufriedenheit + weitere X GAF Global Ass. of functioning X X ICD-10 Diagnostik X Mini ICF APP X

13 Veränderungen im WHODAS 2.0 D1: d=0,23 D2: d=0,13 D3: d=0,15 D4: d=0,22 D5: d=0,12 D6: d=0,22 BDI: d=.58 GSI: nicht d=.32 keine geringe mäßige starke sehr starke/ möglich

14 Berufstätige: D1: d=0,35 Arbeitslose: D1: d=0,19 D2: d=0,21 D2: d=0,12 D3: d=0,19 D3: d=0,16 D4: d=0,28 D4: d=0,21 D5: d=0,19 D5: d=0,10 D6: d=0,29 D6: d=0,20 BDI: B: d=.70/a: d=.56 GSI: A: d=.39/a: d=.31 keine geringe mäßige starke sehr starke/ nicht möglich

15 Globalfaktor-modell rot = Manual,94,99,95,91,97,93 CMIN= , df=446, p<.001, CMIN/df=8.31, GFI=.896, NFI=.915, CFI=.924, TLI=.916, RMSEA=.057

16 Konstrukt/Mindestanforderung Indikator Nr Indikator- Reliabilität Ergebnisse zur Messinvarianz D1 Cognition Verständnis und Kommunikation D2 Mobility Mobilität D3 Self Care Selbstversorgung D4 Getting along Umgang mit anderen Menschen D5 Life activities Tätigkeiten des allt. Lebens (ohne Arbeit) D6 Participation Teilnahme am gesellschaftlichen Leben D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D Faktor- Reliabilität DEV >.4 >.6 >

17 Multigruppenvergleich- Prüfung der Messinvarianz Model Χ 2 df p Χ 2 /df TLI CFI RMSEA Unconstrained < Measurement weights < Structural weights < Structural covariances < Structural residuals < Measurement residuals < Model diff df diff Χ 2 p NFI IFI RFI TLI Delta-1 Delta-2 rho-1 rho2 Measurement weights < Structural weights < Structural covariances < Structural residuals < Measurement residuals <

18 ,29,53,52,53,73,72,73 rot = arbeitslos (N=1.328),80 schwarz = berufstätig (N=620),60,51,78,61,26,60,37,54,49,74,70,64,90,77,78,74,61,55,32,22,29,41,37,53,54,61,72,74,69,68,82,68,46,82,90,93,92,67,82,87,85,47,28,47,50,66,83,36,71,81,91,60,34,41,64,93,86,69,52,47,65,64,63,62,67,27,22,43,41,39,39,29,28,18,12,45 Χ 2 = , df=446, p<.001, Χ 2 /df=4.192, GFI=.884, NFI=.915, CFI=.924, TLI=.915, RMSEA=.041

19 Zusammenhänge mit Symptomskalen Domäne Statistik A: BDI A: GSI A D1: Verständnis und Kommunikation A D2 Mobilität A D3 0 Selbstversorgung A D4 Umgang mit anderen Menschen A D5 Tätigkeiten des alltäglichen Lebens Haushalt A D5 Tätigkeiten des alltäglichen Lebens Arbeit A D6 Teilnahme am gesellschaftlichen Leben Pearson Korr ,688 p <.001 <.001 N Pearson Korr p <.001 <.001 N Pearson Korr p <.001 <.001 N Pearson Korr p <.001 <.001 N Pearson Korr p <.001 <.001 N Pearson Korr p <.001 <.001 N Pearson Korr p <.001 <.001 N

20 Zusammenhänge mit anderen Skalen keine geringe mäßige starke sehr starke/ nicht möglich

21 Zusammenhänge mit anderen Skalen keine geringe mäßige starke sehr starke/ nicht möglich

22 Diskussion und Ausblick Stärken des Instruments WHODAS 2.0 Grundsätzlich guter Modell-Fit für das Verfahren (ohne Arbeit) lizenzfrei (User Agreement) in vielen Sprachen verfügbar/interkulturell einsetzbar Problematische Eigenschaften fehlende Messinvarianz Bodeneffekte je nach Indikationsgruppe keine Cutoffs oder kritischen Differenzen Verständlichkeit für Patienten bei einzelnen Items nicht sicher Mögliche Gründe für Messinvarianz Unterschiede im Konstrukt der allgemeinen Lebensqualität zwischen Nationalitäten sind bekannt statistische Gründe (z.b. Verteilung, fehlende Werte, Ausreißer) die Beantwortung von Items könnte von gruppenspezifischen Eigenheiten abhängen (Schuler & Jelitte, 2012)

23 Schlussfolgerungen Verschiebung des Fokus von klassischer Lebensqualität und Behinderung hin zu Functioning/Performance (WHODAS 2.0) Deutliches Maß an Überschneidung mit Symptomskalen Das bessere Modell mit Faktor 2. Ordnung spricht für die Anwendung eines Global-Scores bei Evaluationen Prüfung der Messinvarianz sollte Routine in der Datenanalyse werden und Mittelwertsvergleichen vorgeschaltet werden (Schuler & Jelitte, 2012) Besonders bei dimensionaler Invarianz sind Erwartungen auf Mittelwertsunterschiede zu erwarten, wenn z.b. die latenten Konstrukte nicht durch dieselben Items gespeist werden. im Kontext der jeweiligen Kultur und des jeweiligen Wertesystems und in Bezug auf die eigenen Ziele, Erwartungen, Beurteilungsmaßstäbe und Interessen

24 Referenzen Angermeyer, M., Kilian, R. & Matschinger, H. (2000). WHOQOL und WHOQOL - BREF. Handbuch für die deutschsprachige Version der WHO Instrumente zur Erfassung von Lebensqualität. Göttingen u.a.: Hogrefe. Backhaus, K., Erichson, B., Wulff, P. & Weiber, R. (2011). Multivariate Analysemethoden. Eine anwendungsorientierte Einführung (13. Aufl.). Berlin [u.a.]: Springer. Biefang, S. & Schuntermann, M. E. (2000). Diagnostik und Assessment in der Rehabilitation. In J. Bengel & U. Koch (Hrsg.), Grundlagen der Rehabilitationswissenschaften. Themen, Strategien und Methoden der Rehabilitationsforschung (S ). Berlin u.a.: Springer. Federici, S., Bracalenti, M., Meloni, F. & Luciano, J. V. (2017). World Health Organization disability assessment schedule 2.0. An international systematic review. Disability and rehabilitation, 39 (23), Franke, G. H., Jaeger, S., Glaesmer, H., Barkmann, C., Petrowski, K. & Braehler, E. (2017). Psychometric analysis of the brief symptom inventory 18 (BSI-18) in a representative German sample. BMC medical research methodology, 17 (1), 14. Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H. & Keller, F. (2001). Beck-Depressions-Inventar. Testhandbuch (2. Aufl.). Bern: Huber. Koch, U., Bengel, J., Morfeld, M. & Bergelt, C. (2007). Psychosoziale Belastungen, psychologische Diagnostik und Interventionen in der Rehabilitation. In M. Morfeld (Hrsg.), Querschnitt Rehabilitation, physikalische Medizin und Naturheilverfahren (1. Aufl., S ). München: Elsevier Urban & Fischer. Mestel, R. (2015). Psychometrische, klassifikatorische Diagnostik und Dokumentation. In G. Schmid-Ott, S. Wiegand -Grefe, C. Jacobi, G. H. Paar, R. Meermann & F. Lam (Hrsg.), Rehabilitation in der Psychosomatik. Versorgungs -strukturen; Behandlungsangebote ; Qualitätsmanagement (2. Aufl., S ). Stuttgart: Schattauer. Renneberg, B. & Lippke, S. (2006). Lebensqualität. In B. Renneberg & P. Hammelstein (Hrsg.), Gesundheitspsychologie (S ). Berlin u.a.: Springer. Schuler, M. & Jelitte, M. (2012). Messen wir bei allen Personen das Gleiche? Zur Invarianz von Messungen und Response Shift in der Rehabilitation - Teil 1. Die Rehabilitation, 51 (5), Steffanowski, A., Löschmann, C., Schmidt, J., Wittmann, W. W. & Nübling, R. (2007). Meta-Analyse der Effekte stationärer psychosomatischer Rehabilitation. Mesta-Studie (Arbeiten zur Theorie und Praxis der Rehabilitation in Medizin, Psychologie und Sonderpädagogik, Bd. 48, 1. Aufl.). Bern u.a.: Huber. Üstün, T. B., Kostanjsek, N., Chatterji, S. & Rehm, J. (2010). Measuring health and disability. Manual for WHO disability assessment schedule ; WHODAS 2.0. Geneva. Weiber, R. & Mühlhaus, D. (2010). Strukturgleichungsmodellierung. Eine anwendungsorientierte Einführung in die Kausalanalyse mit Hilfe von AMOS, SmartPLS und SPSS. Berlin u.a.: Springer.

25 CFA WHODAS 2.0 Modell-Fit: hinreichend: CMIN= , df=440, p<.001, CMIN/df=9.204, GFI=.886, NFI=.907, CFI=.916, TLI=.905, RMSEA=.061. Lokale Fitmaße: Indikator-Reliabilitäten: 23 von 32 >.4 Faktor-Reliabilitäten: alle >.7 DEV: D6 & D3 <.5 Diskriminante Validität: Fornel Larcker <1 nur D5 Domänen nicht hinreichend trennbar