Psychotherapiemotivation und Therapieerfolg in der medizinisch psychiatrischen Rehabilitation

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1 Psychotherapiemotivation und Therapieerfolg in der medizinisch psychiatrischen Rehabilitation Birgit Senft & Thomas Platz Vortrag Fachtagung Praxisorientierte Psychotherapieforschung. Verfahrensübergreifende, patientenoriente Aspekte und Kompetenzentwicklung 7. und 8. November 2014, Wien

2 Hintergrund 1 Nübling (1992), Dissertation: Psychotherapiemotivation und Krankheitskonzept Psychotherapiemotivation drückt sich aus starker psychischer, real bedingter Leidensdruck geringer sekundärer Krankheitsgewinn Wunsch über Gefühle, Regungen, Konflikte zu sprechen (Selbstreflexion) Bewusstsein und Bereitschaft zu Veränderung, Opferbereitschaft aktive Einstellung zur Behandlung, Informationsbeschaffung geringe Angst vor negativen Konsequenzen (z.b. Stigmatisierung) Wissen über Psychotherapie Hoffnung bzw. Optimismus Vom Patienten attribuierte Ursachen seiner Beschwerden Erwartungen bzw. Vorstellungen

3 Hintergrund 2 Nübling (1992), Dissertation: Psychotherapiemotivation und Krankheitskonzept Konklusio: Geringe Psychotherapiemotivation bzw. organfixiertes Krankheitskonzept als Problem für die stationär-psychosomatische Rehabilitation Unmotivierte Patient(inn)en als besondere therapeutische Herausforderung gering motivierte Patient(inn)en durch ein Risikoprofil identifizierbar Wirksamkeit von Motivierungsmaßnahmen noch nicht untersucht

4 Hintergrund 3 Hubble, Duncan & Miller (2001) Menschen zeigen negative emotionale Reaktionen bei Behinderung der Zielerreichung und erleben positive emotionale Reaktionen wenn sie in der Lage sind Ziele zu verfolgen Enttäuschung nach eigenen Problemlöseversuchen Frühe Besserung im Therapieverlauf nach Erstgesprächen, 40 % bis 60 % berichten von positiven behandlungsbezogenen Effekten vor der ersten Sitzung (bis 70 % Varianz der Gesamtveränderung) Wirksamkeit von Placebos ist auf das Vermögen zurückzuführen, bei Patient(inn)en Erwartungen auf Besserung zu mobilisieren Ausmaß an Besserung und Erwartung korrelieren positiv

5 Hintergrund 3 Peters et al. (2000): geringere Psychotherapiemotivation bei größerer Streuung bei älteren Patient(inn)en in einer Rehabilitationsklinik Psychotherapiemotivation korreliert positiv mit einem multiplen Ergebniskriterium Schmitz-Buhl et al. (1999): Fremdeinschätzung der Therapiemotivation korreliert positiv mit selbst eingeschätzter Veränderung Behandlungsmotivation und Leidensdruck korrelieren nicht Rumpold et al. (2005): Einführung einer prä-therapeutischen Phase (bis zu 6 Einheiten) bei ambulanten Patient(inn)en Innsbruck: bessere therapeutische Beziehung und Motivation sowie höhere Zufriedenheit mit Ergebnis, weniger positives Rating durch Therapeut(inn)en (HAQ)

6 Rehabilitations-Klientel Männer (35 %) Frauen (65 %) durchschnittlich 44 Jahre alt 29 % aus Kärnten Rehabilitand(inn)en in Klagenfurt in 10 Jahren Chronifizierungsgrad: durchschnittlich 10 Jahre gleichbleibend 54 % aus der Diagnosegruppe F3 35 % aus der Gruppe F4 11 % andere Diagnosen

7 Charakteristika Eigene Vorstudie Platz, T. & Senft, B. (2009). Kann die Psychotherapiemotivation im Kontext stationärer psychiatrischer Rehabilitation prädiktiv erhoben werden? Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie, 10 (2), Analyse von FMP-Daten: Fragebogen zur Messung der der Psychotherapiemotivation Optimale Operationalisierung des Konstrukts Psychotherapiemotivation mit FMP noch nicht gelungen geringe Reliabilität des Verfahren Wenig Differenzierungsmöglichkeit bei sehr geringer Streuung kaum Vorhersagekraft in Bezug auf Behandlungserfolg Frage nach Stabilität des Merkmals Tendenziell Frauen und höher gebildete besser motiviert negative Korrelation mit Rentenbegehren Höhere Behandlungserwartung bei Berufstätigen Fazit: Diagnostik (und Steigerung) der Therapiemotivation eher über die Erfassung der Bedürfnisse der Patient(inn)en im Gespräch als psychometrische Erfassung möglich

8 Eigene Analyse 2012 Belastung und Therapieeffekt 1,8 Ausgangsbelastung im BSI und Effektgröße (Aufnahme-Entlassung) 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Jahr 2002 Jahr 2003 Jahr 2004 Jahr 2005 Jahr 2006 Jahr 2007 Jahr 2008 Jahr 2009 Jahr 2010 Jahr 2011 Gesamt GSI Aufnahme 1,42 1,55 1,45 1,59 1,35 1,46 1,48 1,44 1,37 1,46 1,44 Effektgröße 0,31 0,47 0,53 0,53 0,45 0,41 0,32 0,35 0,52 0,37 0,41

9 Eigene Analyse - Dissertation Zusammenhänge zwischen Motivation & Ausgangsbelastung und den Qualitätsdimensionen nach Donabedian (2005) BSI WHO-QOL-BREF ICF-3F-AT PATHEV Strukturqualität Ausgangsbelastung und Motivation (fast) kein ZSH Prozessqualität Ergebnisqualität

10 Eigene Analyse Dissertation Spearman s rho PATHEV: Mittelwert Skala Hoffnung auf Besserung PATHEV: Mittelwert Skala Furcht vor Veränderung PATHEV: Mittelwert Skala Passung Symptombelastung Statistics Aufnahme Correlation Coefficient 0,113 Sig. (2-tailed) 0,005 N 605 Correlation Coefficient -0,096 Sig. (2-tailed) 0,019 N 603 Correlation Coefficient 0,102 Sig. (2-tailed) 0,012 N 605

11 Forschungsfragen Für die aktuelle Studie wurden folgende forschungsleitenden Fragestellungen bearbeitet: 1. Wie hängen Ausgangsbelastung und Therapiemotivation zusammen? 2. Wie sind Beziehungs- und Erfolgszufriedenheit ausgeprägt (HAQ)? 3. Wie hängen Therapiemotivation und HAQ zusammen? 4. Wie hängen Ausgangsbelastung und HAQ zusammen? 5. Wie hängen Symptomreduktion (BSI) und Therapiemotivation zusammen?

12 Methoden - Datenerhebung Standardmäßige Vorgabe psychometrischer Testverfahren: BSI: Brief Symptom Inventory (Franke, 2000) WHO-QOL-BREF: Erfassung der Lebensqualität (Angermeyer et al., 2000) nicht Bestandteil dieser Studie PATHEV: Patientenfragebogen zur Therapieerwartung und Therapieevaluation (Schulte, 2005) HAQ: Helping Alliance Questionnaire (Bassler et al., 1995)

13 PATHEV (Schulte, 2005)

14 95% CI PATHEV (Schulte, 2005) 5 PATHEV - Mittelwerte Hoffnung auf Besserung Furcht vor Veränderung Passung Statistics N Mean 4,05 2,09 4,12 Median 4,25 2 4,25 Mode SD 0,77 0,91 0,67 Minimum Maximum Hoffnung auf Besserung Furcht vor Veränderung Passung Vergleichswerte Schulte, 2005: Hoffnung auf Besserung: M = 3,82 Furcht vor Veränderung: M = 1,94 Passung: M = 4,08

15 1. Wie hängen Ausgangsbelastung und Therapiemotivation zusammen? Skala Spearman A: GSI PATHEV: Hoffnung auf Besserung PATHEV: Furcht vor Veränderung PATHEV: Passung Korrelation -0,245 Sig. (2-tailed) <0,001 N Korrelation 0,299 Sig. (2-tailed) <0,001 N Korrelation -0,092 Sig. (2-tailed) <0,001 N Je höher die Symptombelastung, desto weniger Hoffnung auf Besserung Und desto mehr Furcht vor Veränderung Kein Zusammenhang zwischen Passung und Symptombelastung

16 2. Wie sind Beziehungs- und Erfolgszufriedenheit ausgeprägt (HAQ)? Unterschied zwischen den HAQ-Skalen: Höchst signifikant p < 0,001 ES = 1,07 (CI: 1,0 bis 1,14) Bassler et al., 1995: Beziehungszufriedenheit: M = 29,7 Erfolgszufriedenheit: M = 23,3

17 3. Wie hängen Therapiemotivation und HAQ zusammen? Skala HAQ: Beziehungszufriedenheit HAQ: Erfolgszufriedenheit Statistik PATHEV: Hoffnung auf Besserung PATHEV: Furcht vor Veränderung PATHEV: Passung Korrelation 0,210-0,082 0,246 Sig. (2-tailed) <0,001 <0,001 <0,001 N Korrelation 0,263-0,143 0,225 Sig. (2-tailed) <0,001 <0,001 <0,001 N Je höher die Hoffnung auf Besserung, desto höher Beziehungszufriedenheit und Erfolgszufriedenheit Kein Zusammenhang zwischen Furcht vor Veränderung und HAQ Je höher die Passung, desto höher fallen Erfolgs- und Beziehungszufriedenheit aus

18 4. Wie hängen Ausgangsbelastung und HAQ zusammen? Skala Spearman A: GSI Korrelation -0,099 HAQ: Sig. (2-tailed) <0,001 Beziehungszufriedenheit N HAQ: Erfolgszufriedenheit Korrelation -0,341 Sig. (2-tailed) <0,001 N Je höher die Symptombelastung bei Reha-Beginn ausgeprägt ist, desto geringer fällt die Erfolgszufriedenheit aus Kein Zusammenhang zwischen Ausgangsbelastung und Beziehungszufriedenheit

19 5. Wie hängen Therapiemotivation (PATHEV) und Symptomreduktion (BSI) zusammen? Skala Spearman BSI: Aufnahmewert minus Entlassungswert PATHEV: Hoffnung auf Besserung PATHEV: Furcht vor Veränderung PATHEV: Passung Korrelation 0,173 Sig. (2-tailed) <0,001 N Korrelation -0,116 Sig. (2-tailed) <0,001 N Korrelation 0,148 Sig. (2-tailed) <0,001 N Therapiemotivation und Reduktion der Symptombelastung zwischen Aufnahme und Entlassung hängen nicht zusammen

20 Faktoren, die Motivation moderieren Tukey B a,b PATHEV: Mittelwert Skala Hoffnung auf Besserung A: Beruf licher Status zum Zeitpunkt des Reha-Beginns Pens. Antrag Pensionsempf arbeitslos beruf stätig 315 3, ,8167 Subset f or alpha =.05 N , ,2446 Means for groups in homogeneous subsets are display ed. a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 646,805. b. The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed. PATHEV: Mittelwert Skala Furcht vor Veränderung Tukey B a,b A: Beruf licher Status zum Zeitpunkt des Reha-Beginns beruf st ätig arbeitslos Pensionsempf Pens. Antrag Subset f or alpha =.05 N , , , ,2590 Means f or groups in homogeneous subsets are display ed. a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 645,032. b. The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed. Tukey B a,b A: Beruf licher Status zum Zeitpunkt des Reha-Beginns Pens. Antrag Pensionsempf arbeitslos beruf stätig PATHEV: Mittelwert Skala Passung Subset f or alpha =.05 N , , , ,2252 Means for groups in homogeneous subsets are display ed. a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 647,799. b. The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed.

21 Faktoren, die Prozess und Erfolg moderieren Tukey B a,b A: Beruf licher Status zum Zeitpunkt des Reha-Beginns beruf stätig arbeitslos Pensionsempf Pens. Antrag A: GSI ,1995 Subset f or alpha =.05 N , , ,6841 Means for groups in homogeneous subsets are display ed. a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 1342,929. b. The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed. Tukey B a,b A: Beruf licher Status zum Zeitpunkt des Reha-Beginns Pensionsempf Pens. Antrag arbeitslos beruf stätig BSI: Aufnahmewert minus Entlassungswert ,29 Subset f or alpha =.05 N , , ,47 Means for groups in homogeneous subsets are display ed. a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 1275,204. b. The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed. Tukey B a,b HAQ: Beziehungszufriedenheit A: Beruf licher Status zum Zeitpunkt des Reha-Beginns Pens. Antrag Pensionsempf arbeitslos andere beruf stätig Subset f or alpha =.05 N , , , , ,1411 Means for groups in homogeneous subsets are display ed. a. Uses Harmonic HAQ: Erfolgszufriedenheit Mean Sample Size = 128,695. Tukey b. BThe a,b group sizes are unequal. The harmonic mean A: Beruf of licher the group Statussizes is used. Ty pe I error lev els are Subset f or alpha =.05 zum Zeitpunkt not guaranteed. des Reha-Beginns N 1 2 Pens. Antrag 180 3,3528 Pensionsempf arbeitslos andere beruf stätig 556 3, ,7211 3, , ,0487 Means for groups in homogeneous subsets are display ed. a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 128,675. b. The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed.

22 Fazit 1. Stärker belastete Patient(inn)en weisen einen höheren Grad an Resignation und Erschöpfung auf und dadurch eine geringere Therapiemotivation Kanfer et al. (2006): Motivation durch die Reduktion von Demoralisierung und Resignation als Baustein der Therapie 2. Bisherige Bemühungen zur Verbesserung haben möglicherweise noch nicht zum gewünschten Erfolg geführt - ein wahrscheinlich nicht zu unterschätzender Prädiktor für Motivation und aktive Beteiligung (Peters et al., 2000) 3. Bei Rentenbegehren können sich Patient(inn)en aus nachvollziehbaren Gründen nicht besser in Passung und Rehabilitationserfolg präsentieren dissonanztheoretisch verstehbar (Schmitz-Buhl et al., 1999) 4. Dass die Behandlung erfolgreich ist, lässt sich aber aus der hohen Zufriedenheit mit dem Prozess/mit den Therapeut(inn)en erschließen 5. Kein direkter Zusammenhang zwischen Motivation und Therapie-Outcome

23 Fazit 6. Kein Zusammenhang zwischen Alter und Motivation 7. Befunde der ersten Berechnungen wurden widerlegt geringe Zusammenhänge zwischen Symptombelastung bei Reha-Beginn und Motivation bestehen 8. Psychotherapeutische Ansätze können die Entwicklung des Auswegdenkens in Richtung auf ein gewünschtes Ziel fördern Schulenspezifische Unterschiede sind nicht zu erwarten (Hubble et al., 2001) 9. Patient(inn)en Hoffnung zu vermitteln sehen wir als eine unserer zentralen Aufgaben in unserem Falle der Reha-Klinik in einem multiprofessionellen Team

24 Fazit Ausgangsbelastung BSI PATHEV Hoffnung auf Besserung HAQ Beziehungszufriedenheit PATHEV Furcht vor Veränderung HAQ Erfolgszufriedenheit PATHEV Passung Differenz BSI Aufnahme - Entlassung Beruflicher Status

25 Literatur Angermeyer, M., Kilian, R. & Matschinger, H. (2000). WHOQOL und WHOQOL - BREF. Handbuch für die deutschsprachige Version der WHO Instrumente zur Erfassung von Lebensqualität. Göttingen u.a.: Hogrefe. Bassler, M., Potratz, B. & Krauthauser, H. (1995). Der "Helping Alliance Questionnaire" (HAQ) von Luborsky. Möglichkeiten zur Evaluation des therapeutischen Prozesses von stationärer Psychotherapie. Psychotherapeut, 40, Donabedian, A. (2005). Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quarterly, 83 (4), Franke, G. H. (2000). BSI Brief Symptom Inventory von L.R. Derogatis (Kurzform der SCL-90-R) - Deutsche Version -. Manual. Göttingen: Beltz. Hubble, M. A., Duncan, B. L. & Miller, S. D. (Hrsg.). (2001). So wirkt Psychotherapie. Empirische Ergebnisse und praktische Folgerungen. Dortmund: Modernes Lernen. Kanfer, F. H., Reinecker, H. & Schmelzer, D. (2006). Selbstmanagement-Therapie (4. Aufl.). Heidelberg: Springer. Peters, M. von, Lange, C. & Radebold, H. (2000). Psychotherapiemotivation älterer Patienten in der Rehabilitationsklinik - Eine empirische Studie. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 46 (3), Platz, T. & Senft, B. (2009). Kann die Psychotherapiemotivation im Kontext stationärer psychiatrischer Rehabilitation prädiktiv erhoben werden? Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie, 10 (2), Rumpold, G., Doering, S., Smrekar, U., Schubert, C., Koza, R., Schatz, D. S. et al. (2005). Changes in motivation and the therapeutic alliance during a pretherapy diagnostic and motivation-enhancing phase among psychotherapy outpatients. Psychotherapy Research, 15 (1-2), Schmitz-Buhl, S., Kriebel, R. & Paar, G. H. (1999). Zeitsensitive Therapie: Zusammenhänge zwischen Therapiedauer, Therapiemotivation, Beschwerdenstärke und Behandlungserfolg in der stationären psychosomatischen Rehabilitation. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 45, Schneider, W. & Basler, H.-D. & Beisenherz, B. (1989). FMP Fragebogen zur Messung der Psychotherapiemotivation. Weinheim: Beltz. Schulte, D. (2005). Messung der Therapieerwartung und Therapieevaluation von Patienten (PATHEV). Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 34 (3), Senft, B. (2013). Therapieziele in der Evaluation medizinisch-psychiatrischer Rehabilitation. Effekte eines Therapieziel-Inventars sowie Zusammenhänge der Zielerreichung mit Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Dissertation, Alpen-Adria-Universität. Klagenfurt. Verfügbar unter

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