Psychosoziale Arbeitsbelastungen, Patientenversorgung und betriebliche Gesundheitsförderung im Krankenhaus

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1 Psychosoziale Arbeitsbelastungen, Patientenversorgung und betriebliche Gesundheitsförderung im Krankenhaus - Eine Befragung von Ärzten und Krankenhäusern - Projekt der Hans-Böckler-Stiftung Düsseldorf, Hamburg, im Januar 2009 Projektdurchführung: Prof. Dr. Olaf von dem Knesebeck, Kirstin Grosse Frie, Jens Klein, Institut für Medizin-Soziologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Dr. Karl Blum, Deutsches Krankenhausinstitut e.v., Düsseldorf Prof. Dr. Johannes Siegrist, Institut für Medizinische Soziologie, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

2 2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 6 I. Arztbefragung - Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung I.1 Fragestellungen...10 I.2 Hintergrund und Forschungsstand...10 I.2.1 Psychosoziale Arbeitsbelastungen: Theoretische Modelle I.2.2 Psychosoziale Arbeitsbelastungen in Gesundheitsberufen I.2.3 Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung I.2.4 Zusammenfassung I.3 Methode...28 I.3.1 Stichprobe I.3.2 Datenerhebung I.3.3 Erhebungsinstrumente I Angaben zur Person I Allgemeine Berufsangaben I Gesundheit und Wohlbefinden I Arbeitssituation und psychosoziale Arbeitsbelastungen I Ärztliches Handeln und Patientenversorgung I.3.4 Analysemethoden I.4 Ergebnisse...41 I.4.1 Verteilung relevanter Variablen und Konstrukte I Angaben zur Person I Allgemeine Berufsangaben I Gesundheit und Wohlbefinden I Arbeitssituation und psychosoziale Arbeitsbelastungen I Ärztliches Handeln und Patientenversorgung I.4.2 Einflussfaktoren psychosozialer Arbeitsbelastungen Seite

3 3 I.4.3 Psychosoziale Arbeitsbelastungen und gesundheitliche Befindlichkeit I.4.4 Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung I.4.5 Kombination beider Modelle psychosozialer Arbeitsbelastungen I.4.6 Exkurs: Kombination von Befragungsdaten und Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung I.5 Zusammenfassung und Diskussion...78 II. II.1 Krankenhausbefragung - Gesundheitsförderung und Qualitätsmanagement Grundlagen...83 II.1.1 Gesundheitsförderung im Krankenhaus II.1.2 Qualitätsmanagement im Krankenhaus II.2 Fragestellungen II.3 Methodik II.3.1 Erhebungsinstrument II.3.2 Ablauf der Erhebung II.3.3 Stichprobe II.3.4 Auswertung II.4 Betriebliche Gesundheitsförderung II.4.1 Strategien der betrieblichen Gesundheitsförderung II.4.2 Analyseinstrumente der betrieblichen Gesundheitsförderung II.4.3 Verhaltensprävention II.4.4 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen II.4.5 Verhältnisprävention im Ärztlichen Dienst II.4.6 Verhältnisprävention im Pflegedienst II.5 Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen II.5.1 Häufigkeit von Gefährdungsbeurteilungen II.5.2 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

4 4 II.6 Personalentwicklung II.6.1 Personalentwicklung im Pflegedienst II.6.2 Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst II.6.3 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen II.7 Qualitätsmanagement II.7.1 Qualitätsbewertungen II.7.2 Maßnahmen des Qualitätsmanagements II.7.3 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen II.8 Gesundheits- und Qualitätsmanagement nach Krankenhausmerkmalen II.8.1 Skalenbildung II.8.2 Skalenkorrelationen II.8.3 Krankenhausgröße II.8.4 Krankenhausträgerschaft II.8.5 Ost-West-Vergleich II.8.6 KTQ-Zertifizierung II.8.7 DNGFK-Mitgliedschaft II.9 Kontinuierliche Verbesserung nach Krankenhausmerkmalen II.9.1 Krankenhausgröße II.9.2 Krankenhausträgerschaft II.9.3 Ost-West-Vergleich II.9.4 KTQ-Zertifizierung II.9.5 DNGFK-Mitgliedschaft II.10 Rolle der Mitarbeitervertretungen II.10.1 Struktur der Mitarbeitervertretungen II.10.2 Beteiligung am Gesundheits- und Qualitätsmanagement II.10.3 Beteiligung nach Krankenhausmerkmalen

5 5 II.11 Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung II.11.1 Vorgehensweise II.11.2 Arbeitsbelastungen und betriebliches Gesundheits- und Qualitätsmanagement II.11.3 Gesundheit und betriebliches Gesundheits- und Qualitätsmanagement II.11.4 Patientenversorgung und betriebliches Gesundheits- und Qualitätsmanagement II.11.5 Fazit zum Matching II.12 Zusammenfassung III. Diskussion III.1 Methodendiskussion III.1.1 Arztbefragung III.1.2 Krankenhausbefragung III.2 Praktische Schlussfolgerungen Literaturverzeichnis Anhang 1 Arztfragebogen Anhang 2 Krankenhausfragebogen Anhang 3 Liste der Vorträge Anhang 4 Projektbeirat

6 6 Einleitung Die Beschäftigtenzahl in Krankenhäusern beträgt umgerechnet in Vollzeitkräfte in Deutschland etwa (Statistisches Bundesamt 2005). Die Versorgung der jährlich rund 16,8 Millionen Krankenhauspatienten wird maßgeblich u.a. von etwa Beschäftigten im Pflegedienst und über Ärzten getragen. Aus diesen Zahlen wird der wirtschaftliche und beschäftigungspolitische Stellenwert des Krankenhauses deutlich. Dabei ist die Arbeitssituation des Krankenhauspersonals gekennzeichnet durch steigende Patientenzahlen und eine Leistungsverdichtung infolge sinkender Verweildauern (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2003). Vor diesem Hintergrund besteht ein verstärkter Bedarf, sich mit den beruflichen Anforderungen und Belastungen des Krankenhauspersonals auseinander zu setzen. Dieser Forschungsbedarf bildet den Ausgangspunkt für diese von der Hans-Böckler-Stiftung geförderte Studie, die aus zwei Teilprojekten besteht: 1. Eine bundesweite Befragung von Krankenhausärzten, die das Ziel verfolgt, psychosoziale Arbeitsbelastungen im Zusammenhang mit der Patientenversorgung und der gesundheitlichen Befindlichkeit der Ärzte zu analysieren. Die Konzentration auf Krankenhausärzte wurde zum einen aus forschungsstrategischen Gründen vollzogen, da die Einbeziehung von Pflegekräften und Ärzten die methodische Umsetzung einer solchen Befragung deutlich erschwert hätte. Zudem war die Befundlage zu psychosozialen Belastungen und ihren Auswirkungen bei Krankenhausärzten deutlich defizitärer als beim Krankenpflegepersonal. In den letzten Jahren sind verschiedene nationale und internationale Studien zu psychosozialen Arbeitsbelastungen des Pflegepersonals und deren Auswirkungen durchgeführt worden, wohingegen es nur wenige Studien zu psychosozialen Arbeitsbelastungen bei Ärzten gibt, die generalisierbare Aussagen zulassen (Clade 2002, Kaiser 2002, Glaser und Höge 2005, siehe auch Kapitel I.2: Hintergrund und Forschungsstand). Darüber hinaus ist der Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung bisher weitgehend unerforscht geblieben (Shanafelt et al. 2002). Es ist zu vermuten, dass die Qualität der Arbeitsbedingungen im Krankenhaus nicht nur ein bedeutsamer Faktor für Wohlbefinden, Gesundheit und Persönlichkeitsentwicklung der Beschäftigten ist, sondern zugleich eine potentielle Einflussgröße für die Qualität der Patientenversorgung darstellt.

7 7 2. Eine Krankenhausbefragung, die sich mit dem Stand der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanagements in den Krankenhäusern befasst. Ziel dieses Teilprojektes ist es, Maßnahmen und Instrumente der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanagements in deutschen Krankenhäusern systematisch zu beschreiben. Während vor allem für patientenorientierte Aspekte des Qualitätsmanagements teilweise Ergebnisse aus früheren Studien vorliegen, gibt es bislang keine umfassenden oder repräsentativen Untersuchungen zum mitarbeiterorientierten Qualitätsmanagement bzw. zur betrieblichen Gesundheitsförderung im Krankenhaus. Das betrifft gleichermaßen ihre Verbreitung, ihren Umsetzungs- oder Institutionalisierungsgrad sowie ihre Wirksamkeit mit Blick auf die Gesundheit und Zufriedenheit der Krankenhausbelegschaft. Vor diesem Hintergrund soll die vorliegende Studie aufzeigen, wie die Krankenhäuser die Arbeitsbelastungen ihrer Mitarbeiter zu regulieren und damit ihre Gesundheit und Zufriedenheit zu fördern versuchen. Die Effektivität dieser Maßnahmen soll schließlich über ein Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung zumindest ansatzweise evaluiert werden: Konkret sollen durch eine Zusammenführung der beiden Befragungen Hinweise zur Beantwortung der Frage gegeben werden, wie Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanagements im Krankenhaus auf der einen Seite und Arbeitsbelastungen, die Patientenversorgung sowie die Gesundheit der Krankenhausärzte auf der anderen Seite zusammenhängen. Neben Aussagen zur Verbreitung und Wirksamkeit von Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanagements im Krankenhaus soll das Projekt darüber hinaus Impulse für gesundheitspolitische Diskussionen geben. In diesen spielt die Forderung nach mehr Patientenorientierung und Versorgungsqualität eine große Rolle (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003). Die Analyse des Zusammenhanges zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung bei Krankenhausärzten trägt zur Beantwortung der Frage bei, inwieweit eine Realisierung von mehr Patientenorientierung und Versorgungsqualität an eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen des Krankenhauspersonals gebunden ist. Entsprechend der Aufteilung in zwei Teilprojekte ist der Bericht in zwei Teile gegliedert. Kapitel I beschäftigt sich mit dem Teilprojekt zur Befragung von Krankenhausärzten zu psycho-

8 8 sozialen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung, in Kapitel II wird auf die Krankenhausbefragung zum betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagement eingegangen. Unter I.1 werden zunächst die Fragestellungen des ersten Teilprojektes detailliert aufgeführt. Folgend werden in Kapitel I.2 der theoretische Hintergrund und der Forschungsstand zu psychosozialen Arbeitsbelastungen zusammengetragen, wobei der Schwerpunkt auf theoretische Modelle zu psychosozialen Arbeitsbelastungen (I.2.1), auf psychosoziale Arbeitsbelastungen in Gesundheitsberufen (I.2.2) und den Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung (I.2.3) gelegt wird. In Kapitel I.3 werden dann die Methoden des ersten Teilprojektes dargestellt. Dafür wird in Kapitel I.3.1 zunächst die Stichprobe der Krankenhausärztebefragung und unter I.3.2 die Datenerhebung beschrieben, während in Kapitel I.3.3 detailliert auf das Erhebungsinstrument eingegangen wird. In Kapitel I.3.4 sind die zur Anwendung kommenden Analysemethoden zu wiedergegeben. Im Ergebnisteil (Kapitel I.4) wird zunächst die Verteilung relevanter Variablen und Konstrukte (I.4.1) dargestellt. In Kapitel I.4.2 werden mit multivariaten Verfahren die Einflussfaktoren psychosozialer Arbeitsbelastungen untersucht, während unter I.4.3 der Zusammenhang von psychosozialen Arbeitsbelastungen und gesundheitlicher Befindlichkeit und unter I.4.4 der Zusammenhang von psychosozialen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung analysiert wird. In Kapitel I.4.5 werden die beiden für das erste Teilprojekt wesentlichen theoretischen Modelle zu psychosozialen Arbeitsbelastungen, das Anforderungs-Kontroll-Modell und das Modell beruflicher Gratifikationskrisen für Zusammenhangsanalysen kombiniert. In einem darauf folgenden Exkurs (Kapitel I.4.6) werden die Befragungsdaten mit Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung kombiniert, um zu untersuchen, ob Krankenhausärzte, die unter psychosozialen Arbeitsbelastungen leiden, häufiger in Krankenhäusern arbeiten, die nach den Daten der Bundesgeschäftstelle Qualitätssicherung auffällig sind, d.h. eine eingeschränkte Qualität aufweisen. In Kapitel 1.5 werden die wichtigsten Ergebnisse des ersten Teilprojektes im Hinblick auf die unter I.1 vorgestellten Fragestellungen zusammengefasst und diskutiert. Kapitel II zum Teilprojekt der Krankenhausbefragung führt zunächst in die theoretischen bzw. konzeptionellen Grundlagen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements ein (II.1). Darauf basierend werden die zentralen Fragestellungen dieses Projektmoduls formuliert (II.2). In Kapitel II.3 wird dann die Methodik des zweiten Teilprojekts dargestellt. Die Kapitel II.4-II.7 beschreiben die Verbreitung und den Umsetzungsgrad verschiedener Dimensionen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements, im Einzelnen der betriebli-

9 9 chen Gesundheitsförderung, von Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen, der Personalentwicklung und dem Qualitätsmanagement. Die Kapitel II.8 und II.9 untersuchen Verbreitung und Umsetzung des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements nach ausgewählten Krankenhausmerkmalen (wie Krankenhausgröße, -trägerschaft, regionale Lage etc.). Kapitel II.10 befasst sich mit der Rolle der Mitarbeitervertretungen mit Blick auf die Gesundheitsförderung und das Qualitätsmanagement im Krankenhaus. Das Kapitel II schließt mit dem Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung, um etwaige Zusammenhänge zwischen Individual- und Organisationsmerkmalen zu ermitteln. Der Bericht endet mit einer Diskussion der Ergebnisse beider Teilprojekte (Kapitel III), wobei der Schwerpunkt auf methodischen Aspekten und praktischen Implikationen liegt. Bei gemeinsamer Projektverantwortung und -durchführung lag die Federführung für die Arztbefragung der Studie beim Institut für Medizin-Soziologie des UKE Hamburg (Prof. von dem Knesebeck), die Federführung für die Krankenhausbefragung hatte das Deutsche Krankenhausinstitut (Dr. Blum). Die Projektverantwortlichen danken der Hans-Böckler-Stiftung herzlich für die finanzielle Förderung des Projektes. Beim Projektbeirat der Hans-Böckler-Stiftung möchten wir uns für die konstruktive Begleitung der Studie bedanken (vgl. Anhang 4). Unser besonderer Dank gilt den Krankenhäusern und Krankenhausärzten für die Befragungsteilnahme.

10 10 I. Arztbefragung - Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung I.1 Fragestellungen Ein Ziel des Projektes bestand darin, durch eine bundesweite Befragung von chirurgisch tätigen Krankenhausärzten psychosoziale Arbeitsbelastungen im Zusammenhang mit der Patientenversorgung und der gesundheitlichen Befindlichkeit der Ärzte zu analysieren. Dabei sollten im Einzelnen folgende Fragestellungen untersucht werden: Wie stark sind psychosoziale Arbeitsbelastungen bei Krankenhausärzten in Deutschland ausgeprägt? Gibt es Unterschiede in den psychosozialen Arbeitsbelastungen im Hinblick auf soziodemografische, berufsbezogene oder arbeitsplatzbezogene Merkmale? Inwieweit hängen psychosoziale Arbeitsbelastungen und Indikatoren der gesundheitlichen Befindlichkeit bei Krankenhausärzten zusammen? Gibt es einen Zusammenhang zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und ausgewählten Aspekten der Patientenversorgung? Bei der Beantwortung dieser Frage werden neben den zu erhebenden Befragungsdaten Daten der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung herangezogen. Variiert die Stärke des Zusammenhangs zwischen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung in Abhängigkeit von soziodemografischen, berufsbezogenen oder arbeitsplatzbezogenen Merkmalen? I.2 Hintergrund und Forschungsstand I.2.1 Psychosoziale Arbeitsbelastungen: Theoretische Modelle In Amerika war die Stressforschung in den 60 und 70er Jahren geprägt von der Role Stress Theory (Kahn et al. 1964), die sich auf subjektive Charakteristika der Personen bezog. Aufgrund dieses hoch individuellen Ansatzes in der Stressforschung blieben politische Bezüge außer acht (Newton et al. 1995). In Skandinavien hingegen bestand ein anderer Ansatz in der Stressforschung, der sich in einem anderen politischen Kontext bewegte. Im Zuge einer sozialdemokratischen Arbeitsreform, die von der Gewerkschaftsbewegung und der Regie-

11 11 rung unterstützt wurde, standen Arbeitsbedingungen und Gesundheit der Arbeitnehmer im Vordergrund. Die Stressforschung war nicht ausschließlich auf die Steigerung der Produktivität ausgerichtet, sondern hatte zum Ziel, Arbeitsbedingungen und Arbeitsmoral zu verbessern (Calnan 2000). Eine wichtige Person in der Stressforschung in Skandinavien war Bertil Gardell (Gardell 1971), der in einer vom Swedish National Board of Occupational Safety and Health geförderten Studie zur Untersuchung der Arbeitsbedingungen in der Sägemühlen- Industrie zeigte, dass Arbeiter, die über Monotonie, hohe Aufmerksamkeitsanforderungen und psychologischen Stress berichteten, häufiger psychosomatische Erkrankungen und Fehlzeiten hatten (Frankenhauser und Gardell 1976). Aufgrund der technischen Entwicklungen und der Veränderungen im wirtschaftlichen Bereich, die eine erhöhte Beschäftigung im tertiären Sektor mit sich brachten, veränderten sich die Arbeitsbedingungen. Die physischen Anforderungen an die Beschäftigten sanken in vielen Bereichen, während dafür psychische Anforderungen in den Vordergrund rückten. Bis heute werden von den meisten Beschäftigten vor allem geistige und emotionale Fähigkeiten gefordert und es ist nicht verwunderlich, dass andauernde Überforderung in diesen Bereichen zu psychischen Beeinträchtigungen führen kann. Mehrere Studien belegen den Einfluss von psychischer Überlastung am Arbeitsplatz auf Burnout (Schaufeli et al. 1993), Depressionen (Karasek 1979) und psychosomatische Erkrankungen, wie Erkrankungen des Immunsystems (Vaernes et al. 1991), Magen-/Darmerkrankungen (Johnson 1996), Herzkreislauferkrankungen (Siegrist 1996a) und Erkrankungen des Bewegungsapparats (Bongers 1993). In 44 % der Fälle, in der die Diagnose "Psychologische Beeinträchtigung" gestellt wird, kann dies auf psychosoziale Arbeitsbelastungen zurückgeführt werden (Schellart 1993). Wichtige modelltheoretische Entwicklungen auf dem Gebiet der Arbeitsstressforschung stammen insbesondere von Karasek und Theorell (1990) mit dem Anforderungs- Kontroll-Modell und von Siegrist (1996b) mit dem Modell beruflicher Gratifikationskrisen. Beide Modelle werden im Weiteren ausführlicher vorgestellt. Das Anforderungs-Kontroll-Modell In der so genannten "job-redesign tradition" in den 60er und 70er Jahren, die sich auf Motivationsdefizite im industriellen Sektor gründete, wurden Arbeitsbedingungen umgestaltet, um die Arbeitsmotivation, Arbeitszufriedenheit und Arbeitsleistung zu verbessern. Hierbei kam der "Autonomie" im Arbeitsalltag eine große Rolle zu, was dazu führte, dass "job control" auch in Untersuchungen zu psychosozialen Arbeitsbelastungen und Gesundheit eine wichti-

12 12 ge Rolle einnahm (de Jonge 1995). Doch bis in die späten 1970er Jahre beruhten theoretische Annahmen zur Entstehung psychosozialer Belastungen am Arbeitsplatz entweder nur auf spezifischen Arbeitsbedingungen oder nur auf der Autonomie am Arbeitsplatz (Söderfeldt et al. 1996). Ende der 70er wurde das Anforderungs-Kontroll-Modell entwickelt (Karasek 1979), durch das sich beide Annahmen theoretisch miteinander verbinden lassen. Das Anforderungs-Kontroll-Modell lässt sich auf zweidimensionaler Ebene veranschaulichen (Abbildung 1). Arbeitsanforderung gering hoch B Entscheidungsfreiheit hoch gering geringe Belastung 3 4 passiv aktiv 2 1 hohe Belastung A Abb. 1: Das Anforderungs-Kontroll-Modell (Karasek 1979) Das Modell beinhaltet sowohl die psychosozialen Anforderungen, als auch die Entscheidungsfreiheit am Arbeitsplatz. Psychosoziale Anforderungen werden von Karasek definiert als psychologische Stressoren am Arbeitsplatz, wie z.b. Zeitdruck, hohes Arbeitsaufkommen, schwere und geistig anstrengende Arbeit. Entscheidungsfreiheit definiert er als die mögliche Kontrolle über die eigenen Arbeitsaufgaben und über das Verhalten während der Arbeit (Karasek 1979). Entscheidungsfreiheit umfasst dabei zwei theoretische Annahmen: zum einen die Autonomie der Arbeiter, Entscheidungen bezüglich der Arbeit selbst treffen zu

13 13 können, und zum anderen den Umfang von Fertigkeiten, die vom Arbeiter am Arbeitsplatz gefordert sind. Das Anforderungs-Kontroll-Modell selbst beruht auf zwei zentralen Annahmen. Die erste Annahme (Diagonale A) besagt, dass psychosozialer Stress, der sich als mentale Müdigkeit oder in kardiovaskulären Erkrankungen ausdrücken kann, durch hohe psychische Anforderungen und geringe Entscheidungsfreiheit entsteht. Eine solche Arbeitssituation ist in Quadrant 1 in Abbildung 1 dargestellt. Die Effekte psychischer Anforderungen variieren nach dem Grad der Entscheidungsfreiheit, die ein Arbeitsplatz bietet, so dass die zweite zentrale Annahme (Diagonale B) des Modells lautet: Motivation, Lernen und Weiterentwicklung von Fähigkeiten sind dann möglich, wenn sowohl Anforderungen als auch die Entscheidungsfreiheit hoch sind (Quadrant 2). Das Gegenteil findet sich, wenn sowohl Anforderungen als auch Entscheidungsfreiheit gering sind (Quadrant 4). In solch einer "passiven" Arbeitssituation kann es dazu kommen, dass schon geringe Arbeitsanforderungen Stress auslösen und die Arbeitsaktivität dadurch abnimmt. Psychische Anforderungen und Entscheidungsfreiheit am Arbeitsplatz haben damit Einfluss auf psychische Mechanismen, die zum einen die Gesundheit der Arbeiter beeinflussen und zum anderen Einfluss auf die Arbeitsmotivation, wahrgenommene Sinnhaftigkeit und das Lernen am Arbeitsplatz haben. In einer erweiterten Version wurde die Dimension "social support" aufgenommen, die beschrieben werden kann als das Ausmaß an hilfreicher Unterstützung am Arbeitsplatz. Um diese theoretischen Annahmen zu untersuchen, wurde der so genannte Job Content Questionnaire (JCQ) von Karasek und Theorell entwickelt (Karasek 1990, 1998). Die ursprüngliche Version des Fragebogens enthielt 49 Fragen, die die Dimensionen "Entscheidungsspielraum", "psychische Anforderungen und geistige Arbeitsbelastung", "soziale Unterstützung", "physische Anforderungen" und "Unsicherheit am Arbeitsplatz" messen sollten. Die Skalen wurden verwendet, um z.b. das relative Risiko einzelner Arbeiter für Stress, Herzkrankheiten oder Erkrankungen des Bewegungsapparats vorherzusagen. Außerdem konnten Hypothesen zur Arbeitsmotivation und Arbeitszufriedenheit generiert und getestet werden, indem die neuen Skalen bisherige Dimensionen wie Arbeitszeit, Bezahlung und andere Bezüge ergänzten. Der JCQ wurde in mehrere Sprachen übersetzt und ist ein international standardisiertes und validiertes Instrument für verschiedene Berufe.

14 14 Die Hypothesen, die mit dem JCQ untersucht werden, lassen sich sowohl auf soziologische als auch psychologische Fragestellungen und Methoden zurückführen. Der JCQ ist soziologisch, weil er auf der Annahme beruht, dass subjektives Wohlbefinden und Verhalten auf objektivierbare soziale Begebenheiten zurückzuführen sind wie z.b. institutionelle Bedingungen, große Bevölkerungsgruppen oder Kovarianzen mit demografischen Kategorien. Er unterscheidet sich aber von klassischen soziologischen Ansätzen, indem es ein alternatives, psychosoziales Modell integriert, welches besser als bisherige Modelle geeignet scheint, Gesundheit vorherzusagen (Karasek 1998). Außerdem erlaubt das Modell Einsichten in soziale und technische Strukturen im Produktionsprozess, was wiederum Assoziationen zu Humankapital und ökonomischen Entwicklungen ermöglicht. Die psychologischen Aspekte des JCQ beziehen sich vor allem auf die Verhaltensebene, auf der psychologischer Stress, psychosomatische Erkrankungen und Verhaltensänderungen in sozialen Situationen stattfinden. Dabei wird davon ausgegangen, dass die psychosozialen Erfahrungen Einfluss auf Gesundheit und Wohlbefinden haben, und zwar über neuropsychologische Mechanismen und individuelle Verhaltensvorgänge. Das Modell beruht damit auf der so genannten Reiz- Reaktions-Theorie und geht davon aus, dass Verhalten größtenteils durch soziale Bedingungen und Zwänge außerhalb des Individuums gesteuert wird. Emotionale Reaktionen werden daher oft als abhängige Variabeln interpretiert, die sich aus den Arbeitsanforderungen ergeben. Zudem ergeben sich enge Verbindungen zur klassischen psychophysiologischen Forschung, die als Reaktion auf soziale Situationen und emotionale Reaktionen bestimmte Adrenalin- und Cortisolveränderungen messen konnte (Frankenhauser 1986). Anzumerken ist hier, dass sich das Anforderungs-Kontroll-Modell auf chronische und nicht einmalige oder zufällige Stressbedingungen bezieht. Bei der Entwicklung des Job-Content-Questionnaires wurde darauf Wert gelegt, dass er in seiner Standardlänge ein reliables Instrument ist, dass er eine breite Abdeckung hat, dass Skalenlänge und Skalenanzahl ökonomisch und spezifische Arbeitsinhalte interpretierbar sind. Es sollten mit einer kleinstmöglichen Anzahl von Skalen die wichtigsten Aspekte qualitativer Arbeitssituationen gemessen werden und dabei die Interaktionen der Skalen plausibel bleiben. Die Fragen sollten dabei standardisiert sein. Der Anspruch, spezifische Arbeitsinhalte interpretieren zu können, widerspricht zum Teil der Anforderung an die Reliabilität, die unterstellt, eine theoretische Annahme durch bestimmte Fragen zu bemessen (Karasek 1998).

15 15 De Jonge und Kompier (1997) fassen einige der häufigsten Kritikpunkte am Anforderungs- Kontroll-Modell zusammen und schließen ihre Untersuchung damit, dass diese Kritikpunkte sich oft nicht nur auf dieses Modell, sondern allgemein auf Modelle zu Arbeit und Gesundheit beziehen. Trotz der Kritiken bleibt daher die Hauptthese des Modells, die besagt, dass negativer Stress am stärksten durch hohe psychische Anforderungen und geringen Entscheidungsspielraum bedingt wird, bestehen. Dies gilt auch, wenn es zahlreiche weitere stressbedingende Faktoren gibt, die durch das Modell ignoriert werden, wie z.b. persönliche Faktoren oder spezifische Arbeitsbedingungen. Für zukünftige Arbeiten wird empfohlen, weitere stressbedingende Faktoren am Arbeitsplatz einzubeziehen. Zudem sollte die Untersuchungsgruppe homogen und nur in Bezug auf die Exposition heterogen sein. Auch sollte der Aktiv- und Passiv-Hypothese mehr Beachtung geschenkt werden sowie auch ein Beitrag zu der Frage geleistet werden, ob die Diagonale B wirklich ein unabhängiges psychologisches Konstrukt ist, oder wie von Kritikern behauptet, nur die andere Seite der Diagonalen A. Letztlich sollten die zu verwendenden statistischen Verfahren berücksichtigen, dass psychische Anforderungen und Entscheidungsfreiheit nicht unbedingt einen linearen Zusammenhang zu Stress darstellen und zudem auf verschiedenen Ebenen (Individuum, Gruppe, Institution) anders wirken können. Modell beruflicher Gratifikationskrisen Das von Johannes Siegrist entwickelte Modell beruflicher Gratifikationskrisen (Effort-reward imbalance model, ERI) berücksichtigt, im Unterschied zum Anforderungs-Kontroll-Modell bei der Messung psychosozialer Arbeitsbelastungen, neben der strukturellen Ebene auch subjektive psychologische Merkmale wie beispielsweise individuelle Bewältigungs- und Bewertungsmuster (Abb. 2). Zudem fließen Rahmenbedingungen wie Arbeitsplatzunsicherheit und Flexibilisierung in das Modell von Siegrist mit ein (Siegrist 1996a, 1996b, Calnan et al. 2000). Die dem Modell beruflicher Gratifikationskrisen zugrunde liegende Theorie geht von dem im Arbeitsvertrag angelegten Prinzip der sozialen Reziprozität, d.h. der Tauschbeziehung von Verausgabung/Leistung (Effort) und Belohnung (Reward) aus. Ein Ungleichgewicht zwischen beiden Komponenten bzw. eine Verletzung dieser sozialen Reziprozität führt zu negativen Emotionen und nachhaltiger Belastung, was wiederum eine erhöhte Anfälligkeit für Krankheiten zur Folge hat. Somit begünstigt ein nachteiliges psychosoziales Arbeitsumfeld ungleiche Gesundheitsbelastungen auf signifikante Art und Weise (Siegrist et al. 2004).

16 16 Unter drei spezifischen Bedingungen wird der Zustand von hoher Verausgabung und geringer Belohnung aufrechterhalten: Erstens ist das bei fehlender Alternative auf dem Arbeitsmarkt der Fall, zweitens akzeptieren Arbeitnehmer aus rein strategischen Gründen in Hinblick auf mögliche zukünftige Karrierechancen dieses Ungleichgewicht und drittens tragen spezifische psychische Bewältigungsmuster zur Aufrechterhaltung dieses Zustandes bei. Unter diesen Bewältigungsmustern werden insbesondere ein großes Bedürfnis nach Annerkennung und eine übersteigerte berufliche Verausgabungsneigung (Overcommitment) verstanden. Derartige psychische Bewältigungsmuster können selbst ohne das Auftreten von Gratifikationskrisen ein Risikofaktor für eine Erkrankung sein. Darüber hinaus gilt die Annahme, dass die psychische Veranlagung einer übersteigerten Verausgabungsneigung den negativen Effekt von hoher Verausgabung und niedriger Belohnung auf die Gesundheit zusätzlich verstärkt. Auch deshalb erfährt diese intrinsische Komponente neben den beiden extrinsischen Komponenten Verausgabung und Belohnung im Modell beruflicher Gratifikationskrisen besondere Berücksichtigung. In diesem Zusammenhang veränderte Siegrist sein Modell von 1996, indem die intrinsische Komponente der übersteigerten beruflichen Verausgabungsneigung nicht mehr der Dimension der Verausgabung zugeteilt wurde, sondern als eigenständiges Konzept Einfluss auf die Verausgabung, die Belohnung und, wie bereits angesprochen, direkt auf die Gesundheit haben kann (Siegrist et al. 2004, van Vegchel et al. 2005). Zu Beginn diente das Modell zur Vorhersage und Erklärung kardiovaskulärer Erkrankungen und wurde im Laufe der Zeit auch angewendet, um andere Erkrankungen wie Erschöpfungssyndrome und beeinträchtigtes psychisches Wohlbefinden zu untersuchen. Der Wandel der Erwerbsarbeit und der beruflichen Belastungserfahrungen abnehmende physische Arbeitsbelastung/ vermehrte psychomentale und sozioemotionale Belastung waren wichtige Vorüberlegungen bei der Entwicklung des Modells. In diesem Modell ist die Arbeitsrolle als Ziel wichtiger gesellschaftlicher Sozialisationsprozesse dabei ausschlaggebend, um die Notwendigkeit der individuellen Selbst-Regulation zu vollziehen. Über die Erwerbsarbeit bekommt das Individuum die Möglichkeit, Selbstwirksamkeit, Selbstwertgefühl und Selbsteinbindung zu erfahren. Bei einer Verletzung der sozialen Reziprozität sind diese selbstregulativen Bedürfnisse bedroht und in Folge dessen auch die eigene Gesundheit (Siegrist 1996a, 1996b, van Vegchel et al. 2005).

17 17 Für das Modell beruflicher Gratifikationskrisen postuliert Siegrist drei Hypothesen (Siegrist 1996a, 1996b, van Vegchel et al. 2005). Die extrinsische ERI-Hypothese (ERI) besagt, dass ein Ungleichgewicht zwischen (hoher) extrinsischer Verausgabung und (niedriger) Belohnung das Krankheitsrisiko erhöht. Die intrinsische Overcommitment-Hypothese (OVC) geht davon aus, dass ein hoher Grad an übersteigerter beruflicher Verausgabungsneigung, welche aus der Kombination übertriebener Verausgabung mit enttäuschender Belohnung resultieren kann, ebenfalls das Krankheitsrisiko erhöht, sogar wenn ein extrinsisches Ungleichgewicht nicht vorhanden ist. Als Drittes wird die Interaktionshypothese (ERI x OVC) formuliert mit der Annahme, dass ein extrinsisches Ungleichgewicht zwischen Verausgabung und Belohnung in Kombination mit einem hohen Grad an übersteigerter beruflicher Verausgabungsneigung zu einem noch höheren Risiko einer Erkrankung führt. Um alle drei Komponenten Verausgabung, Belohnung und übersteigerte Verausgabungsneigung zu messen, entwickelte Siegrist den Fragebogen zur Messung beruflicher Gratifikationskrisen (ERI-Questionnaire). Bei dem für die vorliegende Studie verwendeten Fragebogen handelt es sich um eine verkürzte Fassung des ursprünglichen Fragebogens, welcher zu der Modellkomponente der übersteigerten beruflichen Verausgabungsneigung noch 29 Items vorsah, die jetzt auf 6 Items reduziert wurden (Siegrist et al. 2004, Rödel et al. 2004). Neben der Erfassung von Verausgabung (quantitative und qualitative Belastungen), Belohnung unterteilt in die drei Subskalen Bezahlung (Lohn/Gehalt), Wertschätzung, Arbeitsplatzsicherheit bzw. beruflicher Aufstieg und der übersteigerten beruflichen Verausgabungsneigung wird der Verausgabungs-Belohnungs-Quotient (Effort-reward ratio) ermittelt. Darin werden beide Modellkomponenten zusammengeführt, um die Stärke des Ungleichgewichtes in einem Zahlenwert darstellen zu können. Im Methodenkapitel wird detaillierter auf die Bildung der Indikatoren eingegangen.

18 18 - Anforderungen - Verpflichtungen - Lohn, Gehalt - Wertschätzung - Aufstiegsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit Verausgabung Belohnung Erwartungen ( übersteigerte Verausgabungsneigung ) Ungleichgewicht aufrechterhalten bei: Erwartungen ( übersteigerte Verausgabungsneigung ) fehlender Arbeitsplatzalternative strategischem Verhalten psychischer Disposition: übersteigerte Verausgabungsneigung Abb. 2: Das Modell beruflicher Gratifikationskrisen (Siegrist 1996b) I.2.2 Psychosoziale Arbeitsbelastungen in Gesundheitsberufen Die mit dem Arztberuf verbundenen Belastungen und die daraus resultierenden Konsequenzen wie Burnout, Unzufriedenheit und gesundheitliche Risiken sind mehrfach beschrieben worden (Frank und Dingle 1999, Clade 2002, Herschbach 2002, Kaiser 2002, Bergner 2004, Buddeberg-Fischer et al. 2005a, 2005b). Zwar sind darunter auch empirische Studien, die sich mit Arbeitsbelastungen von Krankenhausärzten beschäftigen, jedoch stammen diese nicht aus Deutschland oder sind regional begrenzt. Die Ergebnisse zeigen, dass Zeitdruck, ungünstige Arbeitszeiten, zunehmende administrative Tätigkeiten, Arbeitsunterbrechungen, Arbeitsplatzunsicherheit, ungenügende Aufstiegsmöglichkeiten sowie emotionale Belastungen im Umgang mit Patienten zu den Hauptbelastungsfaktoren zählen (Glaser und Höge 2005).

19 19 Anforderungs-Kontroll-Modell Das Anforderungs-Kontroll-Modell wurde bereits in zahlreichen Studien getestet, und erwies sich auch als geeignet, psychosoziale Arbeitsbelastungen in Gesundheitsberufen zu messen (Sale 2002, Eum 2007). Die meisten Studien untersuchten bisher Arbeitsbelastungen und deren Auswirkungen beim Pflegepersonal und nur sehr wenige Studien beschäftigten sich mit den Arbeitsbelastungen bei Ärzten. Häufig wurde mit unterschiedlichen Skalen zur Messung des Anforderungs-Kontroll-Modells gearbeitet, die aber alle dazu dienten, die theoretischen Annahmen des Modells zu untersuchen. Im Folgenden werden aktuelle Forschungsergebnisse präsentiert, in denen psychosoziale Arbeitsbelastungen mittels der Komponenten hoher Anforderungen, geringer Kontrolle und/oder "social support" bei Gesundheitsberufen untersucht wurden. Zunächst werden Studien präsentiert, die Arbeitsbelastungen bei Pflegekräften untersuchten, gefolgt von den Studien, die neben anderen Berufen auch Ärzte untersuchten, und zuletzt die Studien, in denen nur Ärzte analysiert wurden. Der Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastungen und krankheitsbedingtem Fehlen bei Pflegekräften in Kanada konnte in der Studie von Bourbonnais et al. (2001) nachgewiesen werden. So hatte hoher Job Strain, d.h. hohe Anforderungen und geringer Entscheidungsspielraum, einen signifikanten Einfluss auf die Häufigkeit von krankheitsbedingten Arbeitsausfällen. Für kurze und längere Arbeitsausfälle war außerdem eine geringe soziale Unterstützung signifikant. Bei Pflegepersonal in Norwegen untersuchte Eriksen (2008) den Einfluss von Job Strain auf Schlafstörungen und konnte zeigen, dass die beiden höchsten Quintile des Ratios aus Anforderungen und Kontrolle signifikant mit den subjektiven Angaben zur Qualität des Schlafes zusammenhingen. In einer Studie bei Pflegekräften in psychiatrischen Krankenhäusern in Australien zeigte sich ein signifikanter Einfluss von hohen Anforderungen und geringer Kontrolle auf die subjektive Gesundheit und die Zufriedenheit der Befragten (Munro et al. 1998). Allerdings konnte der Interaktionseffekt von hohen Anforderungen und geringer Kontrolle, also hohem Job Strain, hier nicht nachgewiesen werden. Auch Park et al. (2007) konnte den Einfluss sowohl von Anforderungen, Kontrolle und sozialer Unterstützung auf Depressionen in einem Krankenhaus in den USA nachweisen, wohingegen die Interaktionseffekte auch hier keine Rolle für das Auftreten von Depressionen spielten. Bei einer Stichprobe der Deutschen Angestellten Krankenkasse zeigte sich, dass Pflegekräfte, die von hohem Job Strain betroffen waren, ein mehr als doppelt so hohes Risiko für einen Unfall am Arbeitsplatz hatten (Nolting et al. 2002).

20 20 In der Studie von Calnan (2001) wurden gleichzeitig verschiedene Berufsgruppen in Allgemeinarztpraxen untersucht, unter anderem auch Ärzte. Im Vergleich zu den anderen Berufgruppen zeigten Ärzte ein hohes Maß an Anforderungen und ein mittleres an Kontrolle und sozialer Unterstützung. Calnan zeigte für alle Berufsgruppen zusammen, dass hohe Anforderungen, geringe Kontrolle und geringe soziale Unterstützung Einfluss auf eine schlechtere psychische Gesundheit hatten. In einer multivariaten Analyse der unterschiedlichen Berufsgruppen zeigten aber u.a. Ärzte die geringste Wahrscheinlichkeit, unter schlechter psychischer Gesundheit zu leiden. In einer anderen Studie wurde der Einfluss von Anforderungen und Kontrolle auf Burnout bei spanischen Notfallärzten und Pflegepersonal gemessen (Escribà-Agüir et al. 2004). Geringe Kontrolle am Arbeitsplatz hatte einen signifikanten Einfluss auf "Personal accomplishment" und "Emotional exhaustion, zwei Dimensionen des Maslach Burnout Inventory. Auf "Emotional exhaustion" hatten außerdem hohe psychische Anforderungen einen signifikanten Einfluss. Es wurden keine großen Unterschiede in den Effekten von psychosozialen Arbeitsbelastungen auf Burnout bei Ärzten und Pflegepersonal festgestellt, dennoch zeigte geringe Kontrolle nur einen signifikanten Einfluss auf "Personal accomplishment" bei Ärzten. Die Autoren vermuten, dass dies mit den spezifischen Arbeitscharakteristika der Ärzte zusammenhängt, so dass diese ein höheres Maß an Kontrolle benötigen, um ihre Arbeit gut erledigen zu können. Eine der Studien, die psychosoziale Arbeitsbelastungen mit dem Anforderungs-Kontroll- Modell nur bei Ärzten untersuchte, wurde von Magnavita et al. (2008) bei italienischen Radiologen durchgeführt. Die gemessenen Arbeitsanforderungen in der Studie waren sehr hoch, allerdings auch die Kontrolle am Arbeitsplatz und die soziale Unterstützung. Der Mittelwert des Ratios betrug 1,18 und zeigte, dass die Werte für Anforderungen durchschnittlich höher waren als die für Kontrolle. In Bezug auf die mit dem "General Health Questionnaire" gemessenen Dimensionen zeigte hoher Job Strain keine signifikanten Zusammenhänge. In einer Studie bei chinesischen Ärzten (Li et al. 2006) wurde der Einfluss von Anforderung und Kontrolle auf die psychische und physische Gesundheit der Ärzte geschlechtsspezifisch analysiert. Bezüglich der Ausprägungen von Anforderung, Kontrolle und sozialer Unterstützung gab es nur im Hinblick auf die Kontrolle Unterschiede bei den Geschlechtern, d.h. Männer hatten höhere Werte. Der Einfluss von hohem Job Strain auf die Gesundheit wirkte sich außerdem bei den Geschlechtern unterschiedlich aus. So war ein hoher Job Strain signifikant

21 21 mit einer schlechteren physischen Gesundheit bei Männern assoziiert und mit einer schlechteren psychischen Gesundheit bei Frauen. Berufliche Gratifikationskrisen Die Messung psychosozialer Arbeitsbelastungen von Angestellten im Gesundheitswesen unter Anwendung des Modells beruflicher Gratifikationskrisen (ERI-Modell) konzentrierte sich bisher hauptsächlich auf Arbeitnehmer, die in der Pflege und im Servicebereich tätig sind. Die Anzahl von Studien ärztlicher Arbeitsbelastungen ist dagegen vergleichsweise gering. In einer Studie mit deutschen Pflegern an Universitätskrankenhäusern konnte ein signifikanter Zusammenhang von beruflichen Gratifikationskrisen und Burnout-Symptomen festgestellt werden (Bakker et al. 2000). Auch eine auf Interventionsmaßnahmen zielende Studie untersuchte zweimal im Abstand von 12 Monaten u.a. berufliche Gratifikationskrisen des Pflegepersonals in Krankenhäusern und stellte fest, dass ein Defizit zwischen Verausgabung und Belohnung mit Distress verbunden ist (Bourbonnais et al. 2006a, 2006b). Der ein Jahr später durchgeführte zweite Teil der Studie ergab dann geringere ERI-Werte, was als Folge gezielter Interventionsmaßnahmen gewertet wurde. In der NEXT-Studie wurde das Pflegepersonal sieben europäischer Staaten nach beruflichen Gratifikationskrisen, Burnout-Symptomen und der Absicht, den Beruf zu wechseln, befragt (Hasselhorn et al. 2004). Auch die übersteigerte berufliche Verausgabungsneigung wurde gemessen. Für Deutschland ergaben sich hohe Werte jeweils für ERI (22,8 % ERI> 1) und Overcommitment (MW = 14,3). Ebenso waren in Polen die Mitarbeiter mit 22,2% bzw. 14,3% stark belastet. In anderen teilnehmenden Staaten wie Italien (18,3%), Frankreich (8,8%), Slowakei (13,2%) und Belgien (5,6%) sind die errechneten Werte vergleichsweise gering. Besonders die Werte für den Faktor Verausgabung waren für Deutschland sehr hoch. Die Overcommitment-Werte unterschieden sich zwischen den Staaten nur sehr wenig, einzig die Niederlande wiesen hier einen geringeren Wert auf. Sowohl für Deutschland als auch für andere Staaten zeigte sich ein Zusammenhang zwischen hohen ERI-Quotienten und Burnout-Symptomen sowie beruflichen Wechselabsichten. Ebenfalls auf Basis der NEXT-Studie wurde der Zusammenhang von psychosozialen sowie physischen Risikofaktoren und Nacken- und Rückenbeschwerden bzw. Arbeitsfähigkeit untersucht (Simon et al. 2008). Der dominante Risikofaktor war ein mit dem ERI-Modell gemessenes Ungleichgewicht zwischen Verausgabung und Belohnung jeweils in Krankenhäusern, Pflegeheimen und in der häuslichen Pflege. Der Trend galt für alle in die Studie einbezogenen Länder. Die Finnish Hospital Study zeigte auf, dass hohe ERI-Quotienten der Kran-

22 22 kenhausmitarbeiter mit Ungerechtigkeit am Arbeitsplatz, selbst eingeschätzter Gesundheit, dem allgemeinen Gesundheitszustand und arztdiagnostizierter Depression assoziieren (Kivimäki et al. 2007). Ähnliches ergab sich aus einer weiteren in den Niederlanden durchgeführtem Studie mit Mitarbeitern in Pflegeheimen (van Vegchel et al. 2002). Hier hingen psychosomatische und physische Beschwerden sowie Erschöpfungssymptome signifikant mit beruflichen Gratifikationskrisen zusammen, wobei besonders starke Effekte beim Belohnungsindikator Wertschätzung auftraten. Beim Test der dänischen Version des ERI- Fragebogens wurden psychosoziale Arbeitsbelastungen bei Krankenschwestern in Verbindung mit selbst eingeschätzter Gesundheit analysiert (Weyers et al. 2006). Sowohl die ERI- Quotienten als auch die Overcommitment-Werte im oberen Tertil waren mit einem erhöhten Risiko assoziiert, die eigene Gesundheit als mangelhaft zu bewerten. Auch die Überprüfung, ob eine übersteigerte Verausgabungsneigung den Effekt der Gratifikationskrise verstärkt, ergab einen positiven Befund. Bei fünf von den insgesamt sechs Gesundheitsindikatoren verstärkte sich dieser Effekt. Vorliegende Studien, die mit dem Modell beruflicher Gratifikationskrisen psychosoziale Arbeitsbelastung bei Ärzten untersuchten, sind nicht nur, wie erwähnt, selten, sondern konzentrierten sich häufig auf junge Ärzte in den ersten Berufsjahren. Eine Längsschnittstudie untersuchte junge Schweizer Ärzte im Praktikum und befragte die Teilnehmer jeweils im zweiten und im vierten Jahr des Praktikums nach Abschluss des Studiums nach ihren Erfahrungen am Arbeitsplatz (Buddeberg-Fischer et al. 2005a, 2005b, 2008). In der nach den ersten zwei Jahren durchgeführten Untersuchung ergab sich für 16,3% der Befragten ein ERI-Wert über eins, insgesamt traten höhere Werte in größeren Krankenhäusern und chirurgischen Abteilungen auf. Die Overcommitment-Werte bewegten sich bei beiden Geschlechtern zwischen 13 und 14 bei einem theoretisch möglichen Höchstwert von 24. Unter den Chirurgen erhöhte sich die Prävalenz von Werten über eins auf 22,2% (Buddeberg-Fischer et al. 2005a). Darüber hinaus hatten Personen mit hoher Verausgabungsneigung und Distanzierungsunfähigkeit, die zudem mangelhafte Annerkennung erfuhren, ein signifikant höheres Risiko für eine schlechte physische und psychische Befindlichkeit. Auch die Ausbildung von Angst- und Depressionssymptomen, ein schlechtes gesundheitliches Wohlbefinden und geringere Lebenszufriedenheit wurde von diesen Teilnehmern häufiger angegeben (Buddeberg-Fischer et al. 2005b).

23 23 Im vierten Jahr nach dem Berufseinstieg wurde die gleiche Stichprobe erneut nach Arbeitsbelastung, Arbeitszeit, selbst eingeschätzter Gesundheit und Lebenszufriedenheit befragt und die daraus resultierenden Werte für ERI und beruflicher Verausgabungsneigung wurden mit der vorangegangenen Stichprobe verglichen (Buddeberg-Fischer et al. 2008). Hinsichtlich beruflicher Gratifikationskrisen erfuhren 15% der Teilnehmer einen Belastungsanstieg in den vergangenen zwei Jahren und 10% gaben einen konstant hohen Wert an. Die übersteigerte berufliche Verausgabungsneigung stieg bei 9% der Mediziner an und hatte bei 8% einen konstant hohen Wert. Die Gruppen mit ansteigenden bzw. konstant hohen extrinsischen und intrinsischen Belastungserfahrungen wiesen eine signifikant schlechtere Gesundheit und Lebenszufriedenheit auf. Allerdings konnte der Interaktionseffekt zwischen beruflicher Gratifikationskrise (ERI) und übersteigerter beruflicher Verausgabungsneigung (OC) nicht festgestellt werden. Die Effekte waren lediglich additiv. Eine japanische Studie konzentrierte sich ebenfalls auf Ärzte in den ersten zwei Jahren des Praktikums (Wada et al. 2008). Gemessen wurden ERI und soziale Unterstützung jeweils in Zusammenhang mit chronischer Müdigkeit. Demnach sind ERI und allerdings nur bei Männern Overcommitment positiv mit chronischer Müdigkeit assoziiert. Eine weitere Untersuchung prüfte die Lebenszufriedenheit von Absolventen der Medizin im Vergleich zu Gleichaltrigen, wobei auch das Modell beruflicher Gratifikationskrisen angewendet wurde (Rockenbauch et al. 2006). Auf ERI bezogen empfanden die Befragten besonders Zeitdruck und unangemessene finanzielle Vergütung als belastend. Das Abschalten von der Arbeit, als ein Indikator der übersteigerten Verausgabungsneigung, fiel ca. der Hälfte der Teilnehmer schwer. Personen mit niedrigen ERI-Quotienten und OC-Werten waren zufriedener mit ihrem Leben und im Vergleich zu Gleichaltrigen wiesen Medizinabsolventen insgesamt eine geringere Lebenszufriedenheit auf. Eine chinesische Querschnittstudie befasste sich mit der Messung beruflicher Gratifikationskrisen von Ärzten (Li et al. 2006). Im Fokus standen hier nicht explizit Berufsanfänger, das Durchschnittsalter der Stichprobe betrug dennoch lediglich 32,6 Jahre. Überprüft wurde dabei, inwiefern ERI mit dem gesundheitlichen Wohlbefinden zusammenhing. Die Ergebnisse zeigten einen starken Zusammenhang zwischen beruflicher Gratifikationskrise und beeinträchtigter physischer bzw. psychischer Gesundheit. Ebenso galt ein solcher Zusammenhang für hohe Overcommitmentwerte, wobei auch hier die Ausprägung bei Männern stärker

24 24 war. Insgesamt zeigten die Ergebnisse des ERI-Modells stärkere und konsistentere Effekte für beide Gesundheitsindikatoren und Geschlechter im Vergleich zu dem auch in dieser Studie angewandten Anforderungs-Kontroll-Modell, dessen Aussagekraft allerdings auch befriedigend war. Bereits ein Jahr zuvor veröffentlichten Li et al. eine Studie, in der sie für eine Stichprobe aller stationären Mitarbeiter ca. 50 % davon Ärzte den Zusammenhang zwischen ERI und Arbeitsunzufriedenheit untersuchten (Li et al. 2005). Der ERI-Quotient (nur für die Ärzte) lag durchschnittlich bei ca. 0,65, der Overcommitment-Wert belief sich auf ca. 16. Insgesamt liefert auch diese Studie signifikante Ergebnisse, welche die Thesen des ERI- Modells stützen und den statistischen Zusammenhang von beruflicher Gratifikationskrise und Unzufriedenheit am Arbeitsplatz belegen. Eine der jüngsten hier vorgestellten Studien untersuchte die Arbeitsbelastungen bei italienischen Radiologen (Magnavita et al. 2008). Bezüglich beruflicher Gratifikationskrisen ergab sich eine Prävalenz von 28%, wobei 80% der Betroffenen ebenso eine übersteigerte Verausgabungsneigung angaben. Jüngere Ärzte erfuhren häufiger Stressbelastungen als ihre älteren und erfahrenen Kollegen. Darüber hinaus ergaben sich signifikante Zusammenhänge zwischen Arbeitsbelastungen und gesundheitlichem Wohlbefinden. Die hier zusammengetragenen Ergebnisse verdeutlichen, dass es sich bei Ärzten um eine hoch belastete Berufsgruppe handelt. Dies wird auch deutlich, wenn man die Mittelwerte der ERI-Quotienten anderer Studien, in denen keine Ärzte untersucht wurden, mit den hier aufgeführten Studien vergleicht. Die Studie von Buddeberg-Fischer et al. (2005a) ergab für junge Chirurgen einen Mittelwert von 0,84 (Prävalenz von Werten über eins: 22,2%), bei Magnavita et al. (2008) für Radiologen sogar einen Wert von 0,88 (28%). Für die ebenfalls stark belastete Gruppe der Lehrer wurde in einer Studie von Unterbrink et al. (2007) ein Mittelwert von 0,81 (21,6%) errechnet. Das Pflegepersonal in Deutschland erreichte in der NEXT-Studie einen Quotienten von 0,82 (22,8%). Larisch et al. (2003) kamen bei Beschäftigten des öffentlichen Personennahverkehrs in Nordrhein-Westfalen auf eine Prävalenz von 16,3%. Zwei weitere Untersuchungen arbeiteten mit einem Querschnitt der deutschen Erwerbsbevölkerung. Bei Siegrist et al. (2006) betrug der Mittelwert 0,59 bei einer Altersspanne von Jahren. Dragano et al. (2008) errechneten in ihrer Studie (Altersspanne 45-74) einen Median von 0,50. Des Weiteren veranschaulicht der bisherige Forschungsstand, dass es an Untersuchungen zu psychosozialen Arbeitsbelastungen bei Krankenhausärzten mangelt. Insbesondere in Deutschland besteht diesbezüglich noch erheblicher Nachholbedarf.

25 25 I.2.3 Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung Ausgesprochen selten finden sich Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastungen und Merkmalen der Patientenversorgung (Bergner 2004). Unseres Wissens liegt bislang keine empirische Studie aus Deutschland vor, in welcher der Zusammenhang zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung bei Krankenhausärzten systematisch analysiert wurde. In Studien, in denen allgemein die Versorgungsqualität im Krankenhaus untersucht wurde, wurden sowohl unterschiedliche Bereiche der Versorgungsqualität als auch verschiedene Methoden angewendet. Häufiger finden sich Studien, die die Versorgungsqualität aus Sicht der Patienten untersuchten, seltener solche, die dies mit objektiven Bedingungen oder Angaben vom Versorgungspersonal in Zusammenhang brachten: In einigen Studien wurde die Versorgungsqualität objektiv an unterschiedlichen Parametern gemessen (z.b. Mortalität) und mit Rahmenbedingungen des Krankenhauses in Beziehung gesetzt. Die Versorgungsqualität aus Sicht der Ärzte wurde insgesamt selten untersucht. In einer amerikanischen Untersuchung schätzten junge Krankenhausärzte mit Burnout die Qualität ihrer Patientenversorgung deutlich schlechter ein als Ärzte, die nicht unter Burnout litten (Shanafelt et al. 2002). In einer weiteren Studie wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen Stressfaktoren wie Müdigkeit, Zeitdruck, Überarbeitung, Depression etc. und eingeschränkter Versorgungsqualität nachgewiesen (Firth-Cozens und Greenhalgh 1997). Hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen psychosozialen Faktoren und der Häufigkeit medizinischer Fehler besteht ebenso noch erheblicher Forschungsbedarf, zumal sich die bisherigen Studien methodisch zum Teil sehr unterscheiden und Vergleiche dadurch erschwert werden. In einer jüngeren Studie begingen von Depression und Burnout betroffene Ärzte sechsmal häufiger Medikationsfehler als nicht davon Betroffene (Fahrenkopf et al. 2008). West et al. (2006) fanden heraus, dass psychosoziale Faktoren (Burnout, Depression, verringerte Empathie) mit vorangegangenen oder nachfolgenden Fehlern zusammenhängen. Studien dieser Art weisen allerdings verschiedene methodische Schwierigkeiten auf (z.b. keine standardisierten Messmethoden, keine einheitliche Definition von Fehlern, sehr kleine Stichproben). Ebenso hinderlich sind die Null-Fehler-Annahme, ein traditionelles Selbstverständnis der Profession sowie ein unterschiedliches Fehlerverständnis, denn Fehler sind in diesen Fällen kein individuelles Versagen, sondern der letzte Schritt einer Fehlerkette, so