Anatomie des Ösophagus: Organe des Mediastinums, Ösophagusengen, Wandaufbau, Gefäßversorgung, Lymphabflussgebiet

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1 Ösophagus-Chirurgie Lernziele: Ösophaguskarzinom, Ösophagusdivertikel, Achalasie, Verletzungen des Ösophagus Lehrmedien: Tafel, Bilder, Patientenbefunde/ - Anamnese von Patienten Ablauf des Kurses: 1. Am Patientenbett (Patientenvorstellung, körperliche Untersuchung, Demo von Befunden) 2. Systematische interaktive Falldiskussion, theoretischer Teil Vorbereitung durch die Studierenden A: Allgemeines Anatomie des Ösophagus: Organe des Mediastinums, Ösophagusengen, Wandaufbau, Gefäßversorgung, Lymphabflussgebiet Pathophysiologie: Karzinomentstehung, Metastasierungsprozess, Entstehung von Divertikeln oder Stenosen Symptome: Schluckbeschwerden, Regurgitationen, Sodbrennen, Gewichtsverlust Untersuchungsmethoden: Klinisch: Beurteilung des AZ und EZ, Druckschmerz im Oberbauch, Anämiezeichen, tastbare supraclaviculäre Lymphknoten ( Virchow-Drüse ) Apparative Diagnostik: Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsieentnahme an mehreren Stellen (Tumor? Helicobacter-Urease-Test= HUT) und Foto-/Videodokumentation,

2 Endosonographie CT Thorax Gastrographin-Schluck Laboruntersuchung (Blutbild, Profil, Gerinnung, Tumormarker) Sonographie des Abdomens ph-metrie Manometrie

3 B: Spezieller Teil Ösophaguskarzinom Epidemiologie Inzidenz in Deutschland: 4-5 Neuerkrankungen/Jahr/ Einwohner Platz 11 der häufigsten Krebserkrankungen Histologisch v.a. Plattenepithelkarzinome (ca. 57%) und Adenokarzinome (ca. 39%) LK-Metastasierung in regionäre Lymphknoten (bei Plattenepithel-Ca sehr früh) bei proximalem Tumor nach cervical, bei mittigem Tu Richtung Trachealbifurkation, bei distalem Tumor Richtung Truncus coeliacus, Fernmetastasen entlang dem venösen Abfluss bei proximal gelegenem Primarius v.a. in die Lunge, bei distal gelegenem v.a. in die Leber; später Skelett- und andere Organmetastasen Symptome Dysphagie: bei Obstruktion über 2/3 des Lumens Gewichtsverlust Sodbrennen Schmerzen (Odynophagie) Atemnot Husten, Heiserkeit Hämatemesis Zervikale Lymphknotenschwellung

4 Diagnostik und Staging Obligatorische Untersuchungen: Endoskopie und Biopsie: Ausbreitung und Histologie Endosonographie: T-Stadium CT Thorax/Mediastinum: Ausbreitung, T-Stadium, LK- und Fernmetastasen Sono Abdomen: Lebermetastasen CT Abdomen: Fernmetastasen Im Einzelfall wichtige Untersuchungen: Bronchoskopie bei suprabifurkalem Tu: Infiltration von Trachea und Bifurkation Diagnostische Laparoskopie bei infrabifurkalem Tu: Ausschluß von Lebermetastasen und Peritonealkarzinose, ggf. zeitgleiche Anlage eines Portkatheters für eine Chemotherapie HNO-ärztliche Untersuchung bei cervicalen LK und V.a. Recurrensparese Skelettszintigraphie bei V.a. Knochenmetastasen Untersuchungen zur Abschätzung der Operabilität des Patienten: Labor: Gerinnung, Blutbild, Leberwerte Röntgen-Thorax Lufu: Pulmonale Funktion UKG, Belastungs-EKG bei V.a. KHK Anamnese, GGT, CDT: Aktuelle Alkoholabhängigkeit Endosonographie eines T3-Tumors

5 UICC 2002-Klassifikation T: Primärtumor Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0 Kein Anhalt für Primärtumor Tis Carcinoma in situ T1 Infiltriert Lamina propria oder Submucosa T2 Infiltriert Muscularis propria T3 Infiltriert Adventitia T4 Infiltriert Nachbarstrukturen N: Regionale Lymphknoten Nx Können nicht beurteilt werden N0 keine LK-Metastasen N1 Lymphknotenmetastasen M: Fernmetastasen Mx Können nicht beurteilt werden M0 Keine M1 Fernmetastasen M1a Bei Tu im oberen Ösophagusdrittel: Metastasen in cervicalen LK Bei Tu im unteren Ösophagusdrittel: Metastasen in zöliakalen LK M1b Metastasen in nichtregionären LK oder andere Fernmetastasen Stadium Primärtumor Lymphknoten Metastasen Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium IIA T2, T3 N0 M0 Stadium IIB T1, T2 N1 M0 Stadium III T3 T4 N1 Jedes N M0 M0 Stadium IVA Jedes T Jedes N M1a Stadium IVB Jedes T Jedes N M1b Plattenepithelkarzinom Häufung in Asien, Naher Osten Risikofaktoren: langjähriger Alkohol- und Nikotinabusus, Nitrosamine, Verätzungsstrikturen, Achalasie, in 10% synchrones PE-Karzinom der oberen Luftwege

6 Wachstum: in gesamter Speiseröhre, submukös infiltrierend und exulcerierend, in 15% multizentrisch Adenokarzinom, Barrett-Karzinom Krebs der westlichen Welt Risikofaktor: langjährige Refluxerkrankung (regelmäßige Kontrollendoskopien!), Metaplasie-Dysplasie-Karzinom-Sequenz Wachstum: im distalen Ösophagus, exophytisch Abgrenzung zum AEG: Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs: AEG Typ 1: Adeno-Ca des distalen Ösophagus AEG Typ 2: Kardiakarzinom AEG Typ 3: subkardiales Magenkarzinom Endoskopisches Bild einer Barrett-Metaplasie Therapie: Primäre Resektion: ut1 (beim Adeno-Ca limitierte Resektion) und ut2 (außer cervicale Lokalisation) Neoadjuvante Radiochemotherapie und sekundäre Resektion: ut3 und ut4, zervicales ut2; guter bis mäßiger AZ Definitive Radiochemotherapie: nicht-operable Patienten Palliation: bei Fernmetastasen oder Peritonealkarzinose, bei Fisteln zum Tracheobronchialsystem

7 Operative Möglichkeiten: Endoskopische Mukosaresektion: hochgradige Dysplasien, Tis, gut differenzierte sehr kleine Mukosakarzinome Limitierte transhiatale Resektion des distalen Ösophagus und proximalen Magens mit Jejunum-Interposition: Adenokarzinom des distalen Ösophagus, ut1 Subtotale Ösophagusresektion mit Hochzug eines Schlauchmagens und abdominale und mediastinale Lymphadenektomie: ut1 und ut2, mit intrathorakaler Anastomose, nach Möglichkeit laparoskopisch assistiert, 2-Höhlen-Eingriff Schema der Resektion Magenschlauch als Ösophagusersatz Operatives Vorgehen am Beispiel einer laparoskopisch assistierten subtotalen Ösophagusresektion mit Magenhochzug zur laparoskopischen Mobilisation Einbringen von vier Trokaren in das Abdomen Implantation einer jejunalen Ernährungssonde Durchtrennen des Omentum minus Spalten des peritonealen Überzugs am ösophagogastralen Übergang Zirkuläres Freilegen des abdominalen Ösophagus unter Darstellen der beiden Zwerchfellschenkel Eröffnung der Bursa omentalis durch Inzision des Ligamentum gastrocolicum in einem gefäßfreien Abschnitt Skelettierung der großen Magenkurvatur unter Erhalt der gastroepiploischen Arkade Absetzen des Magenfundus von der Milz mit Durchtrennung der Vasa gastricae breves Ligatur und Durchtrennung der A. gastrica sinistra und V. coronaria ventriculi

8 Distale Durchtrennung der A. gastrica dextra Partielle Mobilisation des Duodenums Durchtrennen der Zwerchfellvenen am Hiatus oesophageus zwischen Clips Erweiterung des Hiatus mit dem Ultraschalldissektor Mobilisieren des distalen Ösophagus bis ins Mediastinum hinein Bildung eines Schlauchmagens: Abstapeln der kleinen Magenkurvatur mit mehreren GIA- Magazinen von distal nach proximal bis kurz unter die Kardia Kontrolle der Bauchhöhle auf Bluttrockenheit Ablassen des Kapnopneumoperitoneums Entfernung der Trokare unter Sicht anterolaterale rechtsseitige Thorakotomie bei dem im Oberkörper nach links gedrehten Patienten Durchtrennen der V. azygos knapp vor der Einmündung in die V. cava inferior zwischen Clips Inzision der Pleura mediastinalis ventral und caudal des Ösophagus Anschlingen der Speiseröhre mit einem Silikonzügel Zirkuläre Mobilisation des distalen Ösophagus, bis er einschließlich Magen und noch anhängender abgestapelter kleiner Kurvatur durch den Hiatus oesophageus in den Thorax gezogen werden kann Mobilisierung des Ösophagus nach cranial mit dem Ultraschall-Dissektor samt anhängendem paraösophagealen Fettgewebe bis zur abgesetzten V. azygos Absetzen des Magenfundus mit einem GIA Anbringen einer Tabaksbeutelnaht an den proximalen Ösophagus nach Absetzen des selben (Schnellschnittuntersuchung der Absetzungskante!) Einbringen der Andruckplatte eines CEEA-Staplers in den proximalen Ösophagus Einführen des CEEA-Staplers in den Schlauchmagen von der lateralen Abnaht aus terminoterminale spannungsfreie Anastomosierung Entfernen des ausgelösten Staplers Verschluss der eröffneten Klammernahtreihe am Schlauchmagen, welche dann in ganzer Länge mit Einzelknopfnähten (PDS, 4-0) übernäht wird Übernähungen im Bereich aufeinandertreffender Klammernahtreihen an der Anastomose Mehrfache Spülung der Pleurahöhle Einbringen einer weichen Magensonde, Dichtetest der Anastomose und der Reverschluss-Naht mittels Methylenblau-Instillation Implantation zweier Drainagen (dorsal eine 28 Chr. Rohrdrainage, ventral eine Jackson-Prett- Drainage, die dorsal der Anastomose platziert wird) schichtgerechter Verschluss der Thorakotomie Klammernaht der Haut sowie der Trokarimplantationsstellen abdominal. Risiken Anastomoseninsuffizienz, Mediastinitis, ösophagotracheale Fisteln, Pneumonie Anastomosenstenosen Chylothorax Recurrensparesen Pulmonale Komplikationen Postoperative Behandlung Überwachung auf der Intensivstation Frühe Extubation! Analgesie mittels PDK Frühzeitige Mobilisierung

9 Atemgymnastik Ausgeglichene bis negative Flüssigkeitsbilanzierung Nahrungskarenz für 1 Woche, schluckweises Trinken erlaubt Parenterale Ernährung über ZVK, bzw. Sondenkost über Jejunofix-Katheter Nach 1 Woche Dichtigkeitsprobe der Anastomose mit Gastrographin-Röntgen Diskussion einer ev. adjuvanten Behandlung im interdisziplinären Tumorkolloquium Divertikel des Ösophagus Divertikel des Ösophagus 1. Zenker-Divertikel: Zenker war ein dt. Pathologe, der um Fälle beschrieb Pathophysiologie Schleimhautausstülpung im dorsal gelegenen muskelfreien Kilian-Dreieck im Hypopharynx oberhalb des horizontalen Muskelfaserbündels des M. cricopharyngeus bei Fehlfunktion des oberen Ösophagussphinkters und konsekutiver Druckerhöhung im Hypopharynx Stadien nach Bombart (1953) I Größe 2-3 mm II Größe bis 10 mm III größer al 10 mm ohne Kompression des Ösophagus

10 IV Kompression des Ösophagus durch großes, zwischen Ösophagus und Wirbelsäule gelegenes Divertikel Symptome Dysphagie, Regurgitation unverdauter Nahrungsreste, Globusgefühl, rezidivierende Aspirationen

11 Diagnostik Ösophagoskopie Röntgenkontrastuntersuchung in 2 Ebenen Ggf. Manometrie zur Feststellung von Fehlfunktionen des Ösophagussphinkters Ggf. ph-metrie bei schweren Refluxsymptomen Röntgenkontrastaufnahme bei einem epiphrenischen Ösophagusdivertikel Therapie Bei kleinen Divertikeln: Divertikelabtragung kombiniert mit zervikaler, extramuköser Myotomie der horizontalen Fasern des M. cricopharyngeus bzw. Divertikulopexie an der prävertebralen Faszie in Kombination kombiniert mit zervikaler, extramuköser Myotomie der horizontalen Fasern des M. cricopharyngeus Bei größeren Divertikeln (Bombart III-IV): transorale Spaltung der Schwelle zwischen Ösophagus und Divertikel mit einem Linearstapler oder Laser, Verbleiben des Divertikelsacks

12 2. Epiphrenisches Divertikel: Pathophysiologie Pulsionsdivertikel aufgrund des erhöhten intraluminalen Druckes bei Öffnungsstörung oder hypertensiven Funktionsstörungen des unteren Ösophagussphinkters Meist linkslaterale Ausstülpung bei dünnerer Muskulatur in diesem Bereich Symptome Schluckstörungen, Regurgitationen, retrosternale Schmerzen Diagnostik Ösophagoskopie Röntgenkontrastdarstellung Manometrie Therapie Bei kleinen Divertikeln: Myotomie bzw.bougierung des engen Ösophagussphinkters Bei großen Divertikeln: extramuköse Myotomie und Abtragung des Divertikels, Deckung mit Fundus-Zipfel (Thal-Fundoplastik, zur Abdichtung von etwaiger Mukosaläsion und Vermeidung von Vernarbung 3. Parabronchiale Traktionsdivertikel: Pathophysiologie Ausbuchtung der gesamten Ösophaguswand durch Zug von durch Entzündung adhärenten Lymphknoten, meist bei spezifischer Lymphadenopathie (Rückgang der Inzidenz seit Rückgang der Tuberkuloseinzidenz) oder durch Zug von fibrösen Gewebebrücken bei unvollständiger embryonaler Trennung von Ösophagus und Trachea

13 Symptomatik Meist asymptomatisch; selten Schluckstörungen, Regurgitationen, chronische Aspiration Diagnostik s.o. Therapie OP-Indikation nur bei symptomatischen Divertikeln bzw. bei ösophagobronchialen oder ösophagomediastinalen Fisteln Freilegung des Divertikels durch rechtsseitige Thorakotomie, Ligatur und einstülpende Naht, bei Fisteln Interposition eines Muskellappens Komplikationen nach Divertikel-Operationen Einseitige, meist reversible Recurrensparese Postoperative Fistelbildungen (1-2,5%) Rezidive (ohne Myotomie 16%, mit Myotomie 5%) Achalasie Definition/Pathophysiologie Progressive Dilatation des tubulären Ösophagus durch fehlende oder inkomplette schluckreflektorische Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters, der meist zusätzlich einen erhöhten Tonus aufweist; Aperistaltik des tubulären Ösophagus; unklarer Ätiologie DD sekundäre Achalasie oder Pseudoachalasie durch Malignome, Amyloidose, Sarkoidose, M. Parkinson, Neurofibromatose, Schwangerschaft, postvagotomie, hereditäre zerebelläre Ataxie Stadieneinteilung I keine Dilatation, tertiäre Peristaltik, normaler bis erhöhter Sphinktertonus, unkoordinierte und inkomplette Erschlaffung des Sphinkters

14 II deutliche Dilatation, Aperistaltik, normaler bis erhöhter Sphinktertonus, inkoplette Erschlaffung des Sphinkters III extreme Dilatation, Aperistaltik, inkomplette Erschlaffung eines hypertonen Sphinkters Symptomatik Dysphagie, Regurgitation, Gewichtsverlust, retrosternaler Schmerz, rezidivierender Husten durch Aspiration Röntgenkontrast bei Achalasie Diagnostik Rö Thorax (Verbreiterung des Mediastinums, Luft-/Flüssigkeitsspiegel, fehlende Fundusmagenblase, Folgen der Aspiration) Röntgenkontrastdarstellung (Dilatation, Flüssigkeitsspiegel, fehlende Peristaltik, verlangsamte Entleerung, epiphrenische Divertikel) Endoskopie zum Ausschluß der DD bzw. Diagnostik von Komplikationen (Stase-Ösophagitis, maligne Entartung) Ösophagusmanometrie ( Goldstandard ) Endosonographie/Computertomographie (Ausschluß von Malignomen)

15 Therapie 1. konservativ: Calciumantagonisten, Nitrate 2. endoskopisch: Pneumatisches Ballondilatation, Injektion von Botulinumtoxin, Erfolgsrate50-75%, bei jungen Patienten nur 30% 3. chirurgisch: Indikation bei jungen Patienten bzw. bei 2 primär oder sekundär erfolglosen Dilatationen/Injektionen Myotomie des unteren Ösophagussphinkters über 4-5 cm (offen bzw. lap.), ggf. kombiniert mit einer Anti-Reflux-OP (Thal-/Dor-Fundoplastik), Erfolgsrate 85-90% Komplikationen: Mukosaläsion (4%) Letalität 0,5% Therapiebedürftiger gastroösophagealer Reflux 25% ohne und 10% mit Antirefluxplastik Emetogene Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom) Pathophysiologie 80% männliche Patienten, zu 2/3 älter als 40 Jahre Intraluminales Barotrauma durch forciertes Erbrechen mit schnellem Druckanstieg und ev. reflektorischem Spasmus des unteren Ösophagussphinkters Defekt häufig schlitzförmig supradiaphragmal linkslateral bis dorsalseitig, unbehandelt 100% Letalität

16 Symptomatik Akuter, vernichtender thorakaler/epigastrischer Schmerz nach Episode forcierten Erbrechens, Mediastinal-/Hautemphysem; dann Dyspnoe, Zyanose, Sepsis, (Sero- )Pneumothorax, akutes Abdomen, später Mediastinitis, Peritonitis, Pleuraempyem Diagnostik Rö Thorax Röntgenkontrastdarstellung mit wasserlöslichem Kontrastmittel, möglichst in Linksseitenlage Computertomographie Endoskopie Therapie Gedeckte Ruptur und kleiner Defekt: Primäre Naht über transabdominellen, transhiatalen Zugang, Deckung mit Fundoplastik, Drainage von Pleura und Mediastinum, Antibiotikagabe, Magensonde oder Witzelfistel Größere Defekte bzw. freie Ruptur: transmediastinale Ösophagektomie mit zervikaler Speichelfistel und PEG, Drainage von Pleurae und Mediastinum, Antibiotikagabe, zweizeitige Rekonstruktion der Speisepassage nach Rekonvaleszenz