11 Sofortrekonstruktion der Brust

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1 251 Abb Sofortrekonstruktion der Brust. Durch weitgehenden Erhalt der Brusthaut müssen lediglich resezierte Anteile des Mamillen-Areola- Komplexes und das Brustvolumen ersetzt werden. Dadurch sind hervorragende Rekonstruktionsergebnisse möglich.

2 Einleitung Durch die Einführung der brusterhaltenden Therapie ist die Erwartungshaltung der Patientinnen auch in Hinsicht auf ein gutes ästhetisches Resultat einer Brustrekonstruktion gestiegen. Daher ist es von großer Bedeutung, dass Patientinnen, die aufgrund der Tumorbiologie einer Mastektomie bedürfen, sofortige Hilfe angeboten werden kann. Eine Sofortrekonstruktion kann dazu beitragen, der Patientin das psychische Trauma einer Brustamputation zu ersparen. Die Patientin sieht sich mit dem Problem der Verunstaltung nicht allein gelassen, sondern kann von Anfang an Hoffnung auf Wiederherstellung auch ihres äußeren Erscheinungsbildes schöpfen. Diese Gesichtspunkte spielen bei der Indikationsstellung zur Sofortrekonstruktion eine wesentliche Rolle. Indikationsstellung zur Sofortrekonstruktion Nachdem die ästhetischen Ergebnisse durch Einführung der Sofortrekonstruktion deutlich verbessert werden konnten, und in zahlreichen Langzeituntersuchungen sich keine Nachteile bezüglich des Krankheitsverlaufes ergaben, hat sich auch die Einstellung zum Zeitpunkt der Rekonstruktion erheblich gewandelt. In zunehmendem Maße werden heute psychische und ästhetische Gesichtspunkte bei der Behandlung des Mammakarzinoms beachtet, wenn dadurch onkologische Erfordernisse nicht beeinträchtigt werden. Letztlich hat sich aus diesen Bemühungen auch die brusterhaltende Therapie entwickelt, von der heutzutage ca. 2 /3 aller Mammakarzinom-Patientinnen profitieren. Nach wie vor muss allerdings bei ca. 1 /3 der Patientinnen eine (modifiziert radikale) Mastektomie durchgeführt werden. Wird die Indikation zur Mastektomie gestellt, sollte heutzutage das rekonstruktive Element von Anfang an in den Therapieplan mit einbezogen werden. Auch wenn nicht alle mastektomierten Patientinnen einer Rekonstruktion bedürfen, sollte bedacht werden, dass die frühzeitige Integration einer rekonstruktiven Maßnahme in den Therapieplan hilfreich für die Vermeidung psychischer und sozialer Folgeerscheinungen ist. Voraussetzung für die Sofortrekonstruktion ist in jedem Fall der intensive Wunsch der Patientin und eine realistische Einschätzung der Behandlung und vor allem des zu erwartenden Ergebnisses. Während die Sofortrekonstruktion früher nur Patientinnen mit kleineren Tumoren ohne klinisch erkennbaren Lymphknotenbefall angeboten wurde, ist die Indikation in den letzten Jahren zunehmend erweitert worden, mit Ausnahme weit fortgeschrittener oder inflammatorischer Tumoren. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass durch prospektive kontrollierte Studien der Nachweis geführt werden konnte, dass Patientinnen mit Sofortrekonstruktion im Vergleich zu Kontrollgruppen keine Unterschiede hinsichtlich der Überlebenszeiten oder der Lokalrezidivrate aufwiesen. In letzter Zeit hat sich das Bild allerdings erneut gewandelt, da in verschiedenen Studien durch eine Nachbestrahlung der Thoraxwand ein Benefit nicht nur hinsichtlich Lokalrezidivfreiheit, sondern vor allem auch bezüglich des Gesamtüberlebens für mastektomierte Patientinnen auftrat, die über 3 5 cm große Tumoren und/oder einen Befall von über 3 axillären Lymphknoten aufwiesen. Eine Nachbestrahlung hat allerdings erhebliche Wirkungen auf die verschiedenen Verfahren der Sofortrekonstruktion. Durch die zu erwartende radiogene Kapselfibrose muss eine Implantatrekonstruktion eigentlich als obsolet betrachtet werden. Gegen eine temporäre Implantateinlage (zur Vermeidung von Hautschrumpfung) spricht die unumgängliche Gewebetraumatisierung (M. pectoralis major u. a.) und auch der wirtschaftliche Aspekt (Operations-, Implantatkosten u. a.). Auch Eigengewebsrekonstruktionen leiden unter einer Nachbestrahlung: Neben einem Radioderm können Fettgewebsnekrosen und diffuse Gewebsfibrosierungen auftreten, die nicht nur das ästhetische Resultat ruinieren, sondern auch schmerzhafte Narbenstränge verursachen. Der Latissmus-Lappen wird aufgrund seiner Muskelmasse als weniger strahlensensibel angesehen; dennoch sind auch hier radiogene Folgen nicht selten. Die Folgen für die Patientin sind in zweierlei Hinsicht fatal: Zum einen wird ihr das primär gute Rekonstruktionsergebnis wieder genommen, und zum zweiten muss für ein befriedigendes Korrekturergebnis eine erneute Eigengewebsverpflanzung (operativer Aufwand, Hebedefekt, Komplikationen, Ängste der Patientin) durchgeführt werden. Die Quintessenz ist, dass die Mehrheit der Brustchirurgen bei einer Nachbestrahlungsindikation heute von einer Sofortrekonstruktion der Brust abrät. Hautsparende Mastektomie Man muss sich vergegenwärtigen, dass für ein optimales Rekonstruktionsergebnis die Art der Mastektomie und die Rekonstruktion Hand in Hand gehen müssen. Während in den Anfängen eine normale Mastektomie (mit spindelförmiger Schnittführung um den Mamillen-Areola-Komplex) lediglich zeitmäßig mit einer Rekonstruktion kombiniert wurde, ergaben sich im Laufe der Zeit Rückwirkungen auf die Art der Hautresektion bei der Mastektomie. Die Erfahrung lehrte, dass mit zunehmendem Hauterhalt eine Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses zu erzielen war. Dieses ist leicht nachvollziehbar, da die Form der Brust im Wesentlichen durch den Hautmantel definiert wird; daneben muss die Lage der Submammarfalte erhalten oder rekonstruiert werden. Im Idealfall der kompletten Brusthauterhaltung ähnlich einer subkutanen Mastektomie müsste nur der Drüsenkörper volumenmäßig ersetzt werden, um ein perfektes Ergebnis erzielen zu können. Daher setzte sich im Rahmen einer Sofortrekonstruktion die so genannte hautsparende Mastektomie durch, wobei bis heute keine einheitliche Definition für diesen Terminus technicus existiert. Die Variation reicht von sparsam ausgeführter spindelförmiger Schnittführung über periareoläre Inzisionen bis zum Erhalt der gesamten Brusthaut inklusive Areola (Abb ), aber exklusive Mamille, oder auch inklusive des Mamillen-Areola-Komplexes (Abb. 11.2). Dementsprechend schwierig sind vergleichende Studien zur Bewertung der verschiedenen Verfahren. Gegner der hautspa-

3 Mastektomie mit Mamillenerhalt 253 renden Mastektomie befürchten die Inkaufnahme onkologischer Risiken zugunsten eines guten ästhetischen Ergebnisses. Das darf selbstverständlich nicht sein. Viele Nachuntersuchungen haben demzufolge auch belegt, dass die Hauterhaltung nicht mit einer höheren Lokalrezidivrate belastet ist. Natürlich muss die Indikation zur Radikalität der ablativen Maßnahme in Abhängigkeit vom Lokalbefund gestellt werden: Bei Vorliegen einer Hautinfiltration darf die Haut nicht erhalten werden. Ein DCIS hingegen kann komplett brusthauterhaltend reseziert werden, bei ausreichendem Sicherheitsabstand von 1 1,5 cm von der Mamille und adäquater Operationstechnik der Aushöhlung der Brustwarze auch unter Erhalt des Mamillen- Areola-Komplexes. Hautsparende Mastektomien sind kein Anfängereingriff und können auch nicht standardmäßig indiziert werden. Dies darf jedoch keinen Ausschluss der Methode bedeuten. Aus oben Gesagtem ist verständlich, dass im Idealfall Mastektomie und Rekonstruktion in einer Hand lägen. Denn natürlich ist eine z. B. durch eine allein periareoläre Inzision durchgeführte Mastektomie technisch schwieriger als mit üblicher spindelförmiger, lang über die Brusthaut ziehender Schnittführung. Diese Mühen nimmt man nur in Kauf, wenn das Rekonstruktionsergebnis den Aufwand lohnt. Wenn onkologische und rekonstruktive Chirurgie getrennt durchgeführt werden, sollte zumindest eine enge Absprache der beteiligten Disziplinen erfolgen. Hauterhaltende, periareoläre Mastektomie Eine komplette Mastektomie analog einer modifiziert radikalen Mastektomie (MRM) kann ohne onkologische Einbußen über eine zirkuläre, periareoläre Schnittführung, also mit Resektion des Mamillen-Areola-Komplexes durchgeführt werden (Abb. 11.3). Falls erforderlich, kann auch die Axilladissektion der Level I und II en bloc über einen üblichen axillären Zugang angeschlossen werden (Abb. 11.2b). Bei der Sofortrekonstruktion mit Haut- oder Haut-Muskel-Lappen wird dann die resezierte Areola durch eine runde Hautinsel ersetzt, aus der später der Mamillen-Areola-Komplex rekonstruiert werden kann (Abb ). Bei einer Implantatrekonstruktion kann der runde Hautdefekt mit einer Tabaksbeutelnaht zugezogen werden. Die dadurch hier entstehende Narbe wird im Rahmen Mamillen-Areola-Rekonstruktion mit einem Vollhauttransplantat verdeckt (Abb. 11.9). Mit diesem Verfahren sind sehr gute ästhetische Ergebnisse bei gleich hoher onkologischer Sicherheit wie bei einer Mastektomie mit herkömmlicher Schnittführung möglich. Mastektomie mit Mamillenresektion und Erhaltung der Areola Eine Steigerung der Hauterhaltung ist die Bewahrung der Areola, während die Mamille reseziert wird. Befürworter dieses Verfahrens argumentieren, dass der Warzenhof kein Drüsengewebe enthält und daher wie die Brusthaut erhalten werden kann. Die Hautinzision wird demzufolge rund um die Mamille geführt und muss dann quer durch die Areola verlängert werden. Die Schnitterweiterung kann nach allen Richtungen erfolgen, vorzugsweise nach kaudal. Eine als Monitorinsel eingesetzte Hautspindel kann dann später für die Rekonstruktion der Mamille benutzt werden. Die Autoren haben keine Erfahrung mit diesem Vorgehen. Ein Beispiel für dieses Verfahren ist dem Kapitel SGAP-Lappen zu entnehmen (Abb ). Mastektomie mit Mamillenerhalt Bei Vorliegen besonderer Kriterien kann auch der gesamte Mamillen-Areola-Komplex erhalten werden. In erster Linie muss der Abstand Tumor Mamille mindestens 1 cm betragen. Daneben sollte ein intraoperativer Schnellschnitt Tumorfreiheit im retromamillären Parenchym bestätigen. Unter diesen Bedingungen sind auch duktale Prozesse onkologisch sicher zu resezieren. Obwohl die Operationstechnik primär einer subkutanen Mastektomie ähnelt, ist die Resektionsebene deutlich aggressiver, nämlich entsprechend der totalen Mastektomie in der oberflächlichen Subkutanschicht. Darüber hinaus wird ein Aushöhlen der Mamille durchgeführt, was zwar regelmäßig zu Mamillenspitzennekrosen führt (die aber spontan gut abheilen), jedoch eine weitestgehende Resektion der terminalen Drüsengänge erlaubt. Die Schnittführung zu diesem Verfahren ist abhängig von der Art der Rekonstruktion: Bei Implantatverfahren empfiehlt sich eine semizirkuläre Areolainzision, ggf. mit lateraler Extension (Abb. 11.8). Den Zugang von der Brustfalte aus können wir nicht empfehlen, da gerade in diesem Bereich die muskuläre Abdeckung des Implantates mangelhaft ist. Oberflächliche Wundheilungsstörungen können dann rasch auf das Implantat übergreifen, wohingegen die Muskelabdeckung im Bereich der Mamille sehr gut ist. Bei mikrochirurgischen Eingriffen, die einen Anschluss an die Mammariagefäße bedingen, ist ein großzügiger bogenförmiger Schnitt ober- oder unterhalb der Areola günstig, um eine gute Exposition der II. oder III. Rippe zu ermöglichen (11.15). Problematisch können Durchblutungsstörungen der Hautlappen bzw. des gesamten Mamillen-Areola-Komplexes sein. Während dies bei Eigengewebsrekonstruktionen keine erheblichen Folgen hat, kann dadurch bei Implantatverfahren eine Infektion ausgelöst werden. Dann ist möglicherweise eine sekundäre Areolaresektion notwendig. Andererseits sind mit dem Verfahren der kompletten Brusthauterhaltung hervorragende Rekonstruktionsergebnisse möglich. Die Patientin ist darauf hinzuweisen, dass trotz der äußerlich erhaltenen Mamille die Sensibilität im Mamillen-Areola- Komplex verloren geht.

4 254 Abb a c Vergleich der Hautresektion bei Mastektomie. a Z. n. üblicher modifiziert radikaler Mastektomie mit weiter spindelförmiger Umschneidung des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK). a Abb. 11.2b Z. n. periareolärer Mastektomie, bei der über die Inzision für die Resektion des MAK die gesamte Mastektomie durchgeführt wurde. Separate Inzision für die Axilladissektion Level I und II. b Abb. 11.2c Z. n. Mastektomie mit Erhalt des MAK über einen bogenförmigen Schnitt über dem ehemaligen Tumorsitz und Inzision für Sentinel-Lymphknotendissektion bzw. Darstellung der Thorakodorsalgefäße für die simultane Latissimus-Rekonstruktion. c

5 Hautsparende Mastektomie 255 Abb a f Periareoläre Mastektomie links wegen DCIS (Patientin s. Abb ). a periareoläre Inzision. a Abb. 11.3b Das Operationsgebiet lässt sich bei Verwendung einer Kopflampe sehr übersichtlich darstellen. b Abb. 11.3c Das Mastektomiepräparat inkl. Mamillen- Areola-Komplex wird gewogen und kann exakt durch Eigengewebe (in diesem Fall freier TRAM) ersetzt werden. c Abb d f

6 256 Abb d f d Abb. 11.3d, e Situation nach Mastektomie. e Abb. 11.3f freier TRAM Lappen für den Ersatz des Drüsengewebes und der Areola. f

7 Mastektomie mit Mamillenerhalt 257 Abb a e Mastektomie mit Mamillenerhalt bei 42- jähriger Patientin mit bifokalem Mammakarzinom der rechten Brust unten außen. a Bogenförmige Hautinzision außen für Mastektomie, die nach retromamillärem Schnellschnitt zum Nachweis der Tumorfreiheit mamillenerhaltend durchgeführt wurde. a Abb. 11.4b Resektion des retromamillären Drüsengewebes wird durch Eversion der Mamille erleichtert. Infolge der aggressiven Dissektion sind Perfusionsstörungen unumgänglich. Die Abheilungstendenz in diesem Bereich ist aber sehr gut. b Abb. 11.4c Trotz der kleinen Inzision ist mit Kopflicht eine gute Übersicht zu erreichen (Fäden in der Brustfalte fixieren dieselbe; ein Draht im Drüsengewebe markiert einen nicht tastbaren Befund). c Abb. 11.4d, e

8 258 Abb. 11.4d, e d markiertes Mastektomiepräparat (210 g). d Abb. 11.4e Auch der limitierte Zugang erlaubt eine onkologisch komplette Mastektomie. Rekonstruktion erfolgt mit Eigengewebs-M.-latissimus-dorsi-Lappen. e Verfahrenswahl Die schwierigste Entscheidung betrifft die Art der Brustrekonstruktion. Prinzipiell können alle Verfahren der sekundären Rekonstruktion auch im Rahmen der Sofortrekonstruktion eingesetzt werden. Die Indikationsstellung muss gerade hier individuell angepasst sowohl an den körperlichen Befund als auch an die onkologische Situation erfolgen. Die Vorbedingungen für eine Sofortrekonstruktion sind demzufolge ganz andere als bei einer Sekundärrekonstruktion, da man hier sowohl für den operativen Eingriff als auch im postoperativen Verlauf für eine häufig einzuleitende adjuvante Chemotherapie unter Zeitdruck steht. Eine infolge der Operation entstehende Schwächung oder Wundheilungsstörung und deren Konsequenzen müssen ins Kalkül gezogen und offen mit der Patientin diskutiert werden. Natürlich sind auch im Rahmen der Sofortrekonstruktion die Eigengewebsverfahren hinsichtlich der Langzeitergebnisse prinzipiell einer Implantatrekonstruktion überlegen. Dennoch gebietet gerade die Situation der Sofortrekonstruktion einen besonders verantwortlichen Umgang mit den Eigengewebsverfahren, da es hier häufiger als bei den einfachen Implantatrekonstruktionen zu auch schwerwiegenden Komplikationen kommen kann. Diese können die Einleitung einer adjuvanten Therapie verzögern. Fremdblutgaben können möglicherweise auch zu einer Verschlechterung der onkologischen Situation führen.

9 Anatomische Gesichtspunkte bei der Implantat-Sofortrekonstruktion nach Mastektomie 259 Darüber hinaus müssen Patientinnen sich zu einem Zeitpunkt für oder gegen ein rekonstruktives Verfahren entscheiden, an dem sie durch die Diagnose Brustkrebs erheblich psychisch belastet sind, sodass eine rationale Beschäftigung mit diesem Nebenthema kaum möglich ist. Auf all diese Belange muss der Brustchirurg eingehen können und versuchen, möglichst sensibel im Einklang mit der Patientin die individuell richtige Entscheidung zu finden. Im Folgenden wird versucht einige wesentliche Elemente der Indikationsstellung herauszuarbeiten: 1. Der Wunsch der Patientin muss gegeben sein. Niemals die Patientin überreden! 2. Die Folgen einer Implantatrekonstruktion sind reversibel, die der Eigengewebsverfahren nicht. 3. Eigengewebsverfahren belasten die Patientin deutlich mehr. 4. Implantatrekonstruktionen sind technisch einfach und schnell durchführbar, ergeben aber häufig schlechte ästhetische Ergebnisse. Korrekturoperationen sind absehbar. 5. Invasive Tumoren bedürfen häufig einer möglichst zügigen Einleitung einer Chemotherapie, was eher gegen aufwändige mikrochirurgische Verfahren spricht. 6. Intraduktale Tumoren werden in der Regel durch die Mastektomie geheilt, wodurch der Zeitdruck für eine Nachbehandlung entfällt. Dieses spricht eher für aufwändigere Verfahren. 7. Bei Absehbarkeit einer Nachbestrahlung der Thoraxwand (Tumorgröße über 3 5 cm, mehr als 3 befallene axilläre Lymphknoten) ist generell von einer Sofortrekonstruktion abzuraten (s. oben). 8. Starker Nikotinkonsum spricht eher für Eigengewebsverfahren, da die Hautlappen nach Mastektomie häufig nicht gut perfundiert sind. 9. Falls eine Patientin sich nicht für ein Eigengewebsverfahren entscheiden kann, obwohl sie tendenziell dazu neigt, kann eine quasi temporäre Implantatrekonstruktion angeboten werden. Nach Abschluss der Primärbehandlung kann dann der Verfahrenswechsel elektiv geplant und durchgeführt werden. Wirtschaftlich ist diese Vorgehensweise nicht. 10. Im Zweifelsfall sollte auf die Sofortrekonstruktion verzichtet werden. Bezüglich weiterer Details zu den einzelnen Verfahren wird auf das Kapitel 6 verwiesen Sofortrekonstruktion mit Implantaten Die Vorteile einer Implantatrekonstruktion liegen in dem geringen Zeitaufwand von ca Minuten sowie in der Vermeidung zusätzlicher Narben oder eines Hebedefektes. Außerdem ist das Verfahren weitgehend reversibel. Diese Gesichtspunkte sind im Rahmen einer Sofortrekonstruktion von größerer Bedeutung als bei der Sekundärrekonstruktion, da die Patientin unter psychischer und zeitlicher Belastung ihre Entscheidung treffen muss. Eine Implantatsofortrekonstruktion unterscheidet sich wesentlich von einem sekundären Wiederaufbau, da bei einem primären Implantateinsatz eine komplette Muskelabdeckung erfolgen sollte. Die durch die Mastektomie beanspruchten Hautlappen können keine stabile Abdeckung für ein Implantat bieten. Diese Problematik betrifft vor allem die äußeren und den unteren inneren Quadranten der Brust, also alle Bereiche, die der M. pectoralis major nicht ausreichend abdecken kann. Daher müssen die an den Pectoralis major angrenzenden Muskeln in die Präparation mit einbezogen werden. Daraus ist auch zu folgern, dass der möglichst weitgehende Erhalt der anatomischen Integrität der Brustmuskulatur Voraussetzung ist für den Einsatz eines Implantates. Da andererseits Muskelinfiltrationen fast immer eine Nachbestrahlung indizieren, und eine solche wiederum einen Implantateinsatz kontraindiziert, ist diese Problemstellung eher theoretischer Natur. Vor der Ära der hautsparenden Mastektomie war ein Hauptproblem der simultanen Rekonstruktion der Wundverschluss, da bei sofortigem Einsetzen eines großen, definitiven Implantates erhebliche Spannung an den Wundrändern entstand. Die Entwicklung der Expander-Implantate löste diese Schwierigkeit. Durch die Einführung der hautsparenden Mastektomie, bei der im Extremfall der gesamte Hautmantel erhalten bleibt, können heutzutage auch Implantatrekonstruktionen in einem Operationsschritt durchgeführt werden. Insofern wird das früher gängige Verfahren der primären Expandereinlage, gefolgt von einem sekundären Implantatwechsel mit Formkorrektur zumindest in den Händen der Autoren nicht mehr oder nur noch selten durchgeführt. Anatomische Gesichtspunkte bei der Sofortrekonstruktion nach Mastektomie Im Rahmen der totalen Mastektomie kann üblicherweise die gesamte Brustmuskulatur erhalten werden. Dann ist es möglich, eine Implantatrekonstruktion der Brust durchzuführen. Der M. pectoralis major ist der wesentliche Muskel, unter den das Implantat eingesetzt wird. Leider reicht die Ausdehnung des Muskels nicht aus, um ein Implantat komplett bedecken zu können. Weder reicht er bis in die Brustfalte, noch weit genug bis in die äußeren Quadranten. Darüber hinaus verkürzt das subpektoral liegende Implantat noch die Strecke des normalerweise dem Thorax anliegenden Muskels.